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& 新型农村合作医疗卡能报销核磁共振的费用吗
新型农村合作医疗卡能报销核磁共振的费用吗
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17:26:35小孩左手畸形并指,做手术可以报销吗? 回复人的回复
20:01:21你好，......
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问：病情描述:去年发现吃饭有点阻&；后来查出是食道癌&；现在还在治疗中曾经治疗情况和效果:&&手术前做了2次化疗；现在是第4次化疗想得......
答：病情分析：门诊医药费报销比例为：参加新型农村合作医疗者在一体化管理的紧密管理型卫生所、院所合一型社区卫生服务站就诊的，门诊医药费报销10%；在镇（街）卫生院（医院）就诊的，门诊医药费报销20%指导意见：门诊医药费报销比例为：参加新型农村合作医疗者在一......
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答：病情分析：您好，以上的情况是关节炎.可以进行关节镜手术来治疗指导意见：平时应当积极自我保健，注意减肥，适当锻炼，不严重的话可以进行游泳、骑自行车等运动。避免登山、长时间伏案等。保护关节，减少负重。&&......
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《新型农村合作医疗信息系统基本规范》是一则国家政府部门的相关机关下发的通知，针对通知中的主要矛盾给出了解决办法。发文时间二○○五年五月三十一日发布单位中华人民共和国卫生部办公厅
卫生部办公厅　关于印发《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》的通知
卫办农卫发[号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为了加强全国新型农村合作医疗试点地区信息管理工作，规范全国各地新型农村合作医疗信息系统的设计、开发和各地新型农村合作医疗信息平台的建设，促进信息系统与信息资源共享，我部制定了《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》，现印发给你们，请结合当地情况参照执行。
该规范应作为各级卫生主管部门在采购新型农村合作医疗信息系统软件或计算机企业开发相应软件时的基本技术标准。卫生部将按照本规范的要求建立全国新型农村合作医疗数据交换中心，同时要求各省依照本规范上报数据。
附件：新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）
中华人民共和国卫生部办公厅
二○○五年五月三十一日
新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）　《新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行)》是为适应全国新型农村合作医疗信息系统建设而编写的，主要用于规范全国各地新型农村合作医疗信息系统的设计和开发。本规范包括新型农村合作医疗信息系统平台建设规范、应用系统功能规范、基本数据集规范、数据代码规范、统计指标规范和数据传输规范六部分。本规范编写过程中，遵循了已经发布的相关的国家标准和行业标准，参考了部分国际标准。
卫生部将按照本规范的要求建立全国合作医疗数据交换中心，各省也要依照本规范的要求上报数据。各级卫生主管部门在采购新型农村合作医疗信息系统软件活动中，应将规范作为标书的基本技术标准。国内各地区计算机软件生产企业、经营单位在新型农村合作医疗信息系统软件和数据库设计、开发、生产等项工作中均应参照执行本规范。
本规范自公布之日起试行。由中华人民共和国卫生部解释。《新型农村合作医疗信息系统基本规范》使用说明. 1
第一部分 总则. 3
第二部分：《新型农村合作医疗信息系统》平台建设规范. 4
第一节 信息系统开发的基本原则. 4
第二节 数据库系统建设规范. 5
第三节 网络平台建设规范. 5
第四节 系统建设安全规范. 6
第三部分：《新型农村合作医疗信息系统》功能规范. 8
一、用户分类. 8
二、功能分类. 9
1、基本功能. 9
2、可选功能. 10
第四部分：《新型农村合作医疗信息系统》基本数据集规范. 12
一、相关机构数据D101 12
二、县/乡镇/村/组自然档案数据D201 13
三、家庭档案数据D301 14
四、农民个人基本数据D401 14
五、医疗补偿数据D501-502 16
1、门诊医疗补偿数据D501 16
2、住院医疗补偿数据D502 17
六、合作医疗基金管理数据D601-602 19
1、农民缴费及家庭帐户管理部分D601 19
2、合作医疗基金管理部分D602 20
七、财务管理、监督审计管理数据D701-702 20
1、财务管理数据D701 20
2、监督审计管理数据D702 21
第五部分：《新型农村合作医疗信息系统》数据代码规范. 22
一、标准引用、编写规则. 22
二、数据代码规范目录. 22
三、数据代码规范. 23
S101-01性别代码. 23
S101-02婚姻状况代码. 24
S101-03民族代码. 24
S101-04地区代码. 26
S101-05健康状况代码. 26
S101-06家庭关系代码. 27
S101-07职业分类代码. 27
S101-08专业技术职务代码. 27
S101-09行政职务代码. 28
S101-10户属性代码. 28
S101-11迁移标志代码. 29
S201-01卫生机构代码（编码说明）. 29
S201-02机构隶属关系代码. 29
S201-03机构经济类型代码. 30
S201-04诊疗科室代码. 30
S201-05机构类别代码. 34
S201-06定点医疗机构类型代码. 36
S201-07资助部门类型代码. 37
S201-08医疗机构级别代码. 37
S301-01疾病分类代码. 37
S301-02入院状态代码. 42
S301-03出院状态代码. 42
S301-04医疗服务项目代码（使用《全国医疗服务价格项目规范》）. 42
S301-05就诊类型代码. 42
S301-06补偿类别代码. 43
S301-07参合属性代码. 43
S301-08手术名称代码（参照ICD-9CM3）. 43
S301-09补偿帐户类别代码. 43
S401-01基本药品代码（见国家基本药物目录）. 43
第六部分：《新型农村合作医疗信息系统》统计指标规范. 44
一、分类. 44
二、指标项. 44
第七部分：《新型农村合作医疗信息系统》数据传输规范. 47
一、门诊医疗补偿数据传输规范T101 47
二、住院医疗补偿数据传输规范T102 48
三、季上报数据传输规范T200 50
四、年上报数据传输规范T300 51
《新型农村合作医疗信息系统基本规范》使用说明
一、本规范是为适应全国新型农村合作医疗信息系统建设而编写，主要用于规范全国各地新型农村合作医疗信息系统的设计和开发。
二、本规范包括新型农村合作医疗信息系统平台建设规范、应用系统功能规范、基本数据集规范、数据代码规范、统计指标规范和数据传输规范六部分。
三、平台建设规范规定了新型农村合作医疗信息系统平台建设的基本原则，各地进行本系统建设时应遵守本规范。
四、应用系统功能规范分为基本功能和可选功能两部分。基本功能是各地新型农村合作医疗信息系统中必须实现的功能，共分6大模块。其中会计核算模块在全国新型农村合作医疗会计制度公布之前暂不做统一要求。可选模块在新型农村合作医疗信息系统建设中可以有选择的使用。用户分类规范中用户分类可根据各地实际情况进行补充。
五、基本数据集是新型农村合作医疗信息系统中用于信息表达的基本数据。基本数据集具有以下含义：
1、作为新型农村合作医疗信息系统设计的基础数据必须在软件和数据库设计中给予体现；
2、作为新型农村合作医疗信息系统的规范化数据标准，在名称、定义、属性、表达方式等方面具有排他性；
3、基本数据集不包容所有在新型农村合作医疗信息系统中可能出现的数据，但都是其中最基本的数据；
4、行政主管部门设计新型农村合作医疗信息系统统计报表时的指标名称应遵循基本数据集的标准。
基本数据集设数据编码、数据名称、数据类型、长度、相关数据代码标准和备注六项。其中：数据编码为本规范给定的用于基本数据表达的唯一编码，该编码应与数据库表字段设计具有对照关系；数据长度中空格处为不指定长度；相关数据代码标准中均为本规范中数据代码规范的代号。
六、数据代码规范是对应于基本数据集的一些数据代码表达标准。数据代码规范中共列出5大类代码。数据代码规范的日常维护一般应由本规范编制机构统一进行。若出现有些信息无法表达的情况应先将该信息编入“其他”，然后及时将信息反馈给本规范编制机构。为方便使用者，本规范中收录了部分国家、行业标准的相关条目，其他未收录的相关标准请自行查阅有关文献。
七、统计指标是新型农村合作医疗工作管理和评价的主要依据。统计指标规范中定义了新型农村合作医疗信息系统7类常用指标。
八、数据传输规范规定了不同机构之间、不同系统之间数据传输的内容和格式。本规范中定义了目前新型农村合作医疗信息系统建设中最常用的四类数据传输规范。
第一部分 总则
第一条 为了使各地农村合作医疗信息系统建设能够实现“统一平台、网络互联、信息共享和数据挖掘”的目标，构建统一、规范、安全可信的全国农村合作医疗信息系统，特制定本规范。
第二条 本规范是在遵从现行国家有关标准规范和中国电子政务应用示范工程的有关规定的基础上，结合全国新型农村合作医疗工作的特定要求制订的。
第三条 新型农村合作医疗信息系统的定义：新型农村合作医疗信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对新型农村合作医疗工作中发生的有关信息进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总加工，从而为农村合作医疗工作提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。
第四条 新型农村合作医疗信息系统建设规范包括平台建设规范、应用系统功能规范、基本数据集规范、数据代码规范、统计指标规范以及数据传输规范六大部分。
第五条 新型农村合作医疗信息系统是在统一数据传输接口的基础上互联互通，达到信息共享的目的。其中，网络平台是可选部分，在条件不允许的情况下，可采用单机系统工作，定期将信息利用存储介质上报。
第六条 本规范中将统一使用以下代号命名规则：
第七条 本规范由卫生部负责解释。
第二部分：《新型农村合作医疗信息系统》
平台建设规范　
第一节 信息系统开发的基本原则
第一条 项目管理规范
工程项目的实施过程需要管理。项目管理是一个基本过程，管理必须对系统构建过程，包括开发过程、运行过程、维护过程和支持过程等进行管理。项目管理应该进行如下活动：
1、制定项目计划
2、项目的实施和对项目进行监控
3、项目的评审和评价
4、项目完成
第二条 系统开发过程规范
系统开发过程包括需求分析、设计、编码、集成、测试、软件安装和验收等活动。系统的开发过程包括如下内容：
1、系统需求分析
2、系统设计
3、软件需求分析
4、概要设计
5、详细设计
7、软件测试
8、系统集成
9、系统测试
10、系统验收、安装和支持
第三条 系统操作过程规范
系统的操作过程是指操作者所进行的活动和任务。系统操作过程包括如下内容：
1、系统操作
2、用户支持
第四条 系统维护过程规范
维护过程含有维护者的活动和任务。当系统由于错误、缺陷、问题，或需要改进和修改，从而要对代码和相关的文档进行修改时即进入此过程。其目的是在保持现有系统整体性的同时修改它。此过程以系统退役而终止。系统维护过程的具体活动有：
1、问题/修改的分析
2、实施修改
3、对维护的评审和验收
4、系统移植
5、系统退役
第五条 系统支持过程
系统支持过程包括以下6条：
1、文档开发过程
2、配置管理
3、验证和确认
4、改正和完善
6、环境的建立
以上任何一个支持过程都可以应用在获取、项目管理和保证、开发、操作或维护过程，或另一个支持过程中。
第二节 数据库系统建设规范
第一条 数据库应选择符合SQL语言标准的关系数据库。
第二条 新型农村合作医疗数据库的设计要符合本规范中有关基本数据集的规定以及统一统计报表对采集的信息所提出的要求（见本规范相应章节）。
第三条 新型农村合作医疗数据库管理系统应满足以下维护要求：
1、 数据输入：提供准确、快速、完整性的数据输入操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据。
2、 数据输出：提供各种输出方式，包括打印、导出成Excel或者txt文件。
3、 数据共享：必须按规定格式，提供系统数据共享功能，以便与其他系统实现接口连接。
4、 数据备份：具有数据备份的功能，包括自动定时数据备份、操作系统备份和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份。
5、 数据恢复：具有数据恢复的功能，包括操作系统恢复和手工操作恢复。
第三节 网络平台建设规范
第一条 网络的建设可根据各地的情况，因地制宜，但必须满足TCP/IP协议要求。
第二条 全国组网工作根据农村合作医疗信息化工作的进展由卫生部农村卫生管理司统一规划实施。
第三条 网络布线应采用结构化布线方式进行，应按照或参照国内国际以及行业的有关布线的标准和规范来进行设计，同时应使用符合标准的产品来进行安装。网络布线设计应满足实用性、先进性、安全性、可维护性、兼容性、可靠性和经济性的综合要求。
第四条 网络设备应具备良好的处理能力，设备结构上、性能上应具备高可用性、安全性、扩展性，支持多种WAN 通信协议。同时还应具备防火墙、NAT、DHCP、带宽管理等功能。
第四节 系统建设安全规范
第一条 物理安全
1、 实体设备安全。实体设备安全的方法有：防盗、门禁、身份识别、访问控制等措施。
2、 计算机房的安全防范。计算机房的安全防范包括：电源、空调、接地、自然灾害预防等。
3、 储存介质的安全保护。对存储介质进行妥善的保管。常用记录介质库的温、湿度应与主机房相同。其他记录介质应有专用介质库保存。
第二条 电磁安全
1、 设备的电磁泄漏防护。当无法避开强电磁场干扰时为保障计算机系统信息安全，可采取有效的电磁屏蔽措施。
2、 计算机房的屏蔽设计。主机房内无线电干扰场强，在频率为0.15～1,000MHz 时，不应大于126dB。主机房内磁场干扰环境场强不应大于800A/m。主机房地面及工作台面的静电泄漏电阻，应符合现行国家标准《计算机机房用活动地板技术条件》的规定。
3、 通信链路的电磁泄露防护。应定期对实体进行检查。特别是对文件服务器、光缆(或电缆)、终端及其他外设进行保密检查，防止非法侵入。
4、 加强对网络记录媒体的保护和管理。如对关键的涉密记录媒体要有防拷贝和信息加密措施，对废弃的磁盘要有专人销毁等。
第三条 网络安全
1、 边界网络的安全防护：为了使防火墙发挥效力，来自和发往Internet 的所有信息都必须经由防火墙出入。防火墙只允许授权信息通过，而防火墙本身不能被渗透。
2、 Intranet 的安全保护：内部安全域的划分通过接入认证交换机，把局域网划分成多个内部安全域，内部安全域与外部安全域相互独立。对自己的所有数据拥有绝对的管理权限。
3、 Extranet 的安全保护：可通过VPN虚拟专线在公众数据网络上建立属于本系统的私有数据网络。通过相应的加密和认证技术以确保用户的数据在公用网络上的传输安全，从而实现网络数据的专有性。
4、 网络层的安全漏洞扫描是网络安全防御中的一项重要技术，是一种花费低、效果好、见效快、与网络运行相对独立、安装运行简单的工具，它可以大规模减少安全管理员的手工劳动，有利于保持全网安全政策的统一和稳定。
第四条 信息安全
1、 基于PKI 信任服务体系的信息安全。基于PKI 信任服务体系架构，以公钥证书为载体，通过加密、解密、签名、认证等信息安全核心技术实现对数据信息机密性、完整性、不可抵赖性、身份验证的支持，提供全面的信任服务。
2、 基于PMI 授权服务体系的信息安全。基于PMI 授权服务体系架构，结合PKI 体系，以属性证书为载体，通过加解密、签名认证等技术实现对权限、属性等资源安全、可信、完整、统一管理的支持，提供全面的授权服务。
第五条 数据安全
1、 信息存储的安全防护。信息存储的安全防护办法有：数据的备份与恢复、安全数据库和安全操作系统等。
2、 信息使用的安全防护。信息使用的安全防护办法有：计算机病毒防治、数据操作的安全和数据传输过程的安全：加密、签名。
第六条 系统安全
1、 身份认证。身份认证的方式有：基于共享秘密的身份验证、基于物理特征的身份验证和基于密钥的身份认证等。
2、 访问控制。通过“自主访问控制”和“强制访问控制”的方法阻止非授权用户访问客体。
3、 入侵检测。应采用适当的入侵检测系统，对来历不明的访问进行检测。如果发现恶意入侵现象，应该自动报警。
第七条 人员安全
1、 安全管理原则。安全管理原则有：多人原则、任期有限原则、职责分离原则。
2、 任期有限原则。对计算机系统管理员，采取任期制，并且任期有限。每任管理员其任期过后，都应该对其进行适当的调整。
3、 职责分离原则。对系统的不同部分，应该由不同的管理员来管理，职责分离。避免个别人员的权力过大，防止不当的事情发生。
第三部分：《新型农村合作医疗信息系统》功能规范
第四部分：《新型农村合作医疗信息系统》基本数据集规范
第五部分：《新型农村合作医疗信息系统》数据代码规范
标准引用、编写规则
a) 凡已公布国家/行业标准的遵循国家/行业标准；
b) 无国家/行业标准的参考国际标准、外国国家标准；
c) 参考国内各地已经形成的标准、规范；
d) 本规范定义标准应首先考虑比较成熟的方案，优先考虑目前农村合作医疗信息系统中急用的和有数据交换需求的数据代码标准。
数据代码规范目录
第六部分：《新型农村合作医疗信息系统》统计指标规范I、 社会经济基本情况
II、 农民参加新型农村合作医疗情况
III、 新型农村合作医疗基金筹集情况
IV、 新型农村合作医疗基金使用情况
V、 新型农村合作医疗住院补偿情况
VI、 新型农村合作医疗门诊/体检补偿情况
VII、 合作医疗管理机构情况
新手上路我有疑问投诉建议参考资料 查看关于转发市卫生局等部门菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)的通知 -
- 关于转发市卫生局等部门菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)的通知__中顾法律网
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关于转发市卫生局等部门菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)的通知
时间: 23:09:34|
来源：中顾法律网
市卫生局、发展改革委、财政局、民政局《菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真组织实施。
　　各县区人民政府，市政府各部门,市属各企业,各大专院校：
　　市卫生局、发展改革委、财政局、民政局《菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真组织实施。
　　菏泽市人民政府办公室
　　菏泽市新型农村合作医疗
　　重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)
　　市卫生局市发展改革委市财政局市民政局
　　为做好我市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险(以下简称新农合大病保险)工作，按照“十二五”期间国家深化医药卫生体制改革的总体要求，根据《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》(鲁政办发〔2012〕65号)和山东省卫生厅等5部门《关于印发&山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)&的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕6号)的精神，制定本实施方案。
　　一、指导思想和目标任务
　　(一)指导思想。
　　以科学发展观为指导，坚持政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，收支平衡、保本微利，机制创新、管办分离的基本原则，实行省级统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式，在新型农村合作医疗(以下简称新农合)健康发展并使广大参合人员公平享有的基础上，按照重点保障的基本思路，将国家确定的20类重大疾病通过向商业保险机构购买大病保险的工作模式，提高重大疾病医疗保障水平，切实减轻重大疾病患者的医疗费用负担。
　　(二)目标任务。
　　建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式，在新农合医疗保障的基础上，探索建立稳定的重大疾病保障机制，逐步提高参合居民重大疾病保障水平，防止因病致贫、因病返贫。日启动实施新农合大病保险工作，人均筹资15元，对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担超过规定的合规医疗费用部分再次给予一定比例的补偿，个人最高年补偿限额20万元。落实新农合与大病保险补偿“一站式”服务，方便参合患者及时得到补偿。
　　二、资金筹集与拨付
　　各统筹地区新农合经办机构按照本地区参合人口数量和省确定的年度人均筹资标准核算当年度新农合大病保险资金额度，直接从新农合基金支出户中列支。2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元。资金原则上从新农合基金结余或年度新增政府补助中支出。
　　各统筹地区新农合经办机构于每年1月15日前将新农合大病保险资金的80%拨付至商业保险机构，剩余的20%经省卫生行政部门会同有关部门考核后于当年9月底前拨付。新农合大病保险资金财务列支和会计核算办法按照新农合基金财务会计制度有关规定执行。
　　三、保险病种
　　根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定。2013年大病保险具体病种如下：
　　(一)儿童白血病。指0～14周岁(含14周岁)儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。
　　(二)儿童先天性心脏病。指0～14周岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。
　　(三)终末期肾病。
　　(四)乳腺癌。
　　(五)宫颈癌。
　　(六)重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相(情感)障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。
　　(七)血友病。
　　(八)耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。
　　(九)艾滋病机会性感染。指1.细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等;2.病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等;3.寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等;4.真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。
　　(十)慢性粒细胞白血病。
　　(十一)唇腭裂。
　　(十二)肺癌。
　　(十三)食道癌。
　　(十四)胃癌。
　　(十五)I型糖尿病。
　　(十六)甲亢。
　　(十七)急性心肌梗塞。
　　(十八)脑梗死。
　　(十九)结肠癌。
　　(二十)直肠癌。
　　重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊，儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊，其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。
　　四、补偿对象、费用界定及补偿比例
　　(一)补偿对象。
　　新农合大病保险补偿的对象为患上述20类重大疾病的参合居民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。
　　(二)补偿费用。
　　参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用(合规医疗费用)再给予补偿。合规医疗费用按照省卫生厅、中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司《关于印发&20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)&的通知》(鲁卫农卫发〔2013〕2号)执行。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。
　　(三)补偿比例和补偿限额。
　　2013年，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内(含8000元)的合规医疗费用比例补偿为17%，个人最高年补偿限额20万元。
　　2014年起，新农合大病保险补偿比例由省卫生行政部门与承办保险服务的商业保险机构通过竞争性谈判或公开招标确定。
　　五、商业保险机构的确定和主要任务
　　省卫生厅、财政厅、发展改革委制定《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险招标评审办法》，实行政府公开招标确定具备准入条件、在各县区设有分支机构的商业保险机构。我市要严格执行省卫生厅与中标的商业保险机构统一签订新农合大病保险服务协议，各县区卫生行政部门与商业保险分支机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同原则上3年为一个周期。合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参合居民满意度为核心的考核办法。
　　商业保险机构在我市新农合大病保险服务的主要任务：
　　(一)严格执行新农合大病保险工作方案。
　　严格执行省卫生厅批准的山东省新型农村合作医疗大病保险工作方案。
　　(二)落实经办机构和人员。
　　在各县区设置新农合大病保险经办机构，并与县区新农合经办机构实现合署办公，实行一站式服务。大病保险经办机构须配备必要的场所、设施，制定工作制度和岗位职责，配备医学、财会等专业的人员队伍，确保工作的正常运行。
　　(三)设立新农合大病保险资金账户。
　　在省财政、卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合大病保险资金支出户，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，偿付能力。
　　(四)建立新农合大病保险信息网络系统。
　　加强与县区新农合经办服务的衔接，按照省级卫生行政部门卫生信息化建设的有关标准和要求，组建全省及其分支机构新农合大病保险补偿信息系统，实现省、市、县三级网络系统互联互通，与省、市级卫生信息资源综合平台和县区新农合信息平台实现有效对接，共享新农合大病保险补偿信息。
　　(五)做好与新农合经办机构和医疗机构的衔接。
　　在网络连接、工作场所、人员配置、报销流程等方面与县区新农合经办机构和定点医疗机构进行有效衔接，对纳入补偿范围的参合居民实行一站式补偿服务。主动公示大病保险资金补偿情况，自觉接受参合居民和社会各界监督，及时调查处理投诉举报案件。
　　(六)监督医疗机构服务行为。
　　发挥机制的作用，做好新农合大病保险补偿资格及合规医疗费用的审核，配合卫生行政部门，对医疗机构的服务行为和医疗费用进行监督。
　　(七)做好信息资料报送工作。
　　按照有关规定和要求，及时准确报送信息资料。
　　六、补偿流程
　　符合新农合大病保险补偿范围的参合居民在即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报。参合居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的，先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销，再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。具体报销补偿流程见附件1、2。
　　参合居民办理新农合大病保险补偿需要的材料包括：
　　(一)参合居民身份证或户口簿原件。
　　(二)参合证(卡)原件。
　　(三)医药费用明细清单。
　　(四)出院小结及诊断证明。
　　(五)新农合报销凭证。
　　(六)其他需要提供的证明材料。
　　参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险经办机构要即时办理补偿;材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度的方便参合居民补偿。
　　在新农合报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对贫困患者给予一定救助。做好新农合大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，逐步建立大病保险与医疗救助一站式服务平台，使贫困参合居民能够方便、快捷地获得新农合大病补偿和医疗救助。
　　七、保障措施
　　(一)明确职责，精心组织。各级各有关部门要充分认识开展新农合大病保险工作的重要性和必要性，高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。要各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。卫生、财政、发展改革部门要按照省卫生行政部门的要求，落实大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求。卫生、财政部门负责对商业保险机构新农合大病保险补偿情况进行监督检查，健全投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题。市卫生行政部门每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并将年度报告报送市医改领导小组，各县区医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析，监测评价等工作。
　　(二)严格监管，规范运作。各级卫生部门要会同有关部门制定对商业保险机构新农合大病保险补偿工作的考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作。要对商业保险机构补偿情况进行随机抽查，补偿案例抽查比例不低于10%。定期核查商业保险机构新农合大病保险资金的筹集、使用和结余等情况，进行分析和风险预警。考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出挂钩。考核不合格或新农合大病保险资金支付出现重大风险的，建议省卫生行政部门可提前终止协议。要严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，落实责任追究制度，严厉打击和查处新农合大病保险补偿过程中各种违法违纪行为，确保资金安全。
　　(三)加强联系，共享信息。各级新农合管理机构、商业保险机构要建立定期联系制度，加强沟通协调，共享信息资源，共同研究、及时解决新农合大病保险工作运行过程中出现的问题。要建立新农合大病保险信息报送制度，明确专人，落实责任，做好信息报送工作。每月6日前，统筹地区商业保险分支机构要将新农合大病保险补偿信息月报表(具体内容见附件3)分别报送至当地新农合管理机构、商业保险机构。每月6日前，各县区新农合管理机构将本辖区内新农合大病保险补偿信息汇审、汇总后报市新农合管理办公室，商业保险机构将各分支机构信息汇总后报市卫生局和市财政局。
　　(四)规范医疗行为，控制医药费用。各级卫生行政部门要通过开展新农合支付方式改革等多种方式加强医疗机构的监督管理，将次均费用、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标的增减变化情况纳入对定点医疗机构的考核和监测内容，规范医疗机构服务行为，确保服务质量。各统筹地区要结合实际，依据卫生部制定的临床路径和诊疗方案及当地医疗费用水平，科学测算确定新农合大病保险病种的收费限额标准，逐步对20类新农合大病保险病种的医疗费用实行限额管理。商业保险机构要充分发挥机制的作用，严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，提高新农合大病保险资金使用效益，确保参合居民最大程度受益。
　　(五)认真做好宣传工作。各级卫生、民政、财政部门、中国人寿保险、统筹地区新农合经办机构和救治医院要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线等多种方式，向广大参合人员宣传重大疾病医疗保险工作的相关政策。救治医院要利用复审、查房等机会，认真做好对每位参合病人家属的政策宣传，使其对重大疾病保险的确诊、转诊及补偿程序有充分了解，使这项惠及广大农民群众的政策，深入人心，为新农合大病保险工作顺利开展营造良好的社会氛围。
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