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市政府办公室关于印发宿迁市2015年新型农村合作医疗管理办法的通知
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市政府办公室
宿政办发〔2015〕34号
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市政府办公室关于印发宿迁市2015年新型农村合作医疗管理办法的通知
各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市2015年新型农村合作医疗管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市人民政府办公室
宿迁市2015年新型农村合作医疗管理办法
为认真贯彻落实国家和省关于深化医药卫生体制改革、构建现代医疗卫生体系意见的有关文件精神，进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，特制定本办法。
一、基本原则和工作目标
（一）基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持；基金管理实行市区（包括宿豫区、宿城区、宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区）统筹和县统筹；基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余；运作过程坚持公开、公平、公正。
（二）工作目标：新农合人口覆盖率继续保持在98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；门诊统筹基金占当年基金筹集总额的20%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的70%；基金年度结余率控制在10%以内，累计结余率控制在20%以内。县乡两级政策范围内住院费用补偿比例达到75%以上。
二、参合对象
（一）辖区内农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。
（二）长期居住在乡镇的城镇居民和其他人员，可以参加当地新型农村合作医疗；已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员，不得参加新型农村合作医疗。
（三）在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合；婴儿自出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新农合的，自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围；出生后十五个工作日内未参加新农合的，自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。
（四）农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合。
三、筹资标准
2015年全市新农合筹资标准为人均480元，其中个人缴费100元，各级财政补助标准380元。农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用，由县（区）财政部门从医疗救助基金中全额补助。
四、定点机构
遵守新农合管理规定、经卫生行政部门批准并与新型农村合作医疗管理办公室签订服务协议的一级及以上医疗机构，以及实施乡村卫生机构一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站），纳入新农合定点医疗机构。新农合定点医疗机构必须在协议期满前一个月内向新型农村合作医疗管理办公室申请续签服务协议，否则到期自动解除协议关系。
五、就医及转诊
（一）统筹区内实行自由转诊制度，鼓励首诊在基层。
（二）统筹区外转诊实施转诊备案制度。县级定点医疗机构收治的参合病人需要转诊到上级医院住院治疗的，首选市级定点医疗机构。对于确实需要转诊到市外其他医院住院治疗者，由转出医院（县级及以上）出具转诊证明，并到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理备案手续，备案有效期为15天。未办理转诊手续视为非正常转诊。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。
（三）市区参合人员可在市区所有定点医疗机构中自主择医，需转诊市外治疗的，须经市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院、宿迁市第三医院（特指精神病人）出具书面证明，并经市新型农村合作医疗管理办公室审核同意后方可按正常转诊补偿。
六、补偿范围及标准
（一）用药范围
一级及以上医疗机构用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年修订版）》执行；村卫生室（社区卫生服务站）用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行；实施基本药物制度的医院用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年修订版）》以及国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。
（二）门诊补偿标准
1．普通门诊补偿
乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。乡镇定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村卫生室每人日门诊处方药费限额30元。村卫生室（社区卫生服务站）及实施基本药物制度的医院一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付。乡镇、村定点医疗机构门诊不设起付线，参合人员年度补偿最高限额200元（含一般诊疗费）。
其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。
2．门诊特殊病种补偿
（1）骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额6万元；慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额4万元。
（2）糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用，按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额为4000元。重性精神病人在定点收治医院门诊费用方可补偿。
以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的60%比例补偿。
上述门诊特殊病种患者凭借二级及以上医疗机构（精神病人由精神病专科医院）出具的住院病历、检查报告单和诊断证明到统筹区新型农村合作医疗管理办公室办理门诊特殊病种审批手续，经审批后方可享有门诊特殊病种补偿。
（三）住院补偿标准
在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院起付线分别为200元、600元、1000元、1500元。　
2．补偿标准
（1）一级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分按照85%比例补偿。实施基本药物制度的医院，其新农合补偿标准将根据基本药物制度实施情况予以调整。
（2）二级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分按照80%比例补偿。
（3）三级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下部分分2段补偿，1001元-2万元（含2万元）的补偿比60%，2万元以上的补偿比为70%。
（4）市外医院，住院可补偿费用减起付线后，余下部分分2段补偿，1501元-2万元（含2万元）的补偿比为50%，2万元以上的补偿比为60%。
（5）脑梗死首次发病按5500元实行限价管理，再次因脑梗死住院按一般病人补偿政策执行，纳入农村重大疾病医疗保障范围的其它疾病按省、市有关文件执行。
（6）对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行单病种限价管理，超过限价的部分由定点医疗机构承担。即：正常产和阴道手术助产一级医院1500元、二级医院1600元、三级医院1700元；剖宫产一级医院1800元、二级医院2200元、三级医院2600元。
符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，按照上述住院补偿标准进行补偿，新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的，不予补偿。
（7）调整精神病人床日付费标准。一级医疗机构：1-2天180元，3-12天130元，13-20天110元，20天以上100元；二级医疗机构：1-2天230元，3-12天150元，13-20天120元，20天以上100元。将重性精神病人电休克治疗项目单独结算，按照80%比例予以补偿，不受床日付费限额限制。
（8）调整急危重病人占比和择期手术术前天数。对有120急救分站的乡镇医疗机构急危重病人比例由原来的5%增加至7%。择期手术病人术前天数由原来的1天增加至2天。
3．对三级医疗机构部分病种实行按病种限价管理。
4．住院实际补偿所得金额与住院总费用相比低于保底补偿比例的，实施保底补偿。恶性肿瘤类病人保底补偿比例为50%，其它类疾病保底补偿比例为40%。
5．市内各统筹区之间转诊，办理转诊审批手续的参合人员按正常补偿标准执行，未办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。转诊至市外医院，办理转诊审批手续的参合人员按照正常补偿标准的70%执行。未办理转诊审批手续的参合人员，按照正常补偿标准的40%执行，不实行保底补偿。
（四）传染病补偿标准。传染病实行集中收治，鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治，沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按50%比例进行补偿，每人每年最高补偿3000元；住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病门诊及住院费用不予补偿。
（五）鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的，门诊和住院费用按本《办法》补偿标准进行补偿后，对病人使用的中药饮片费用再补偿30%，补偿总费用不得超过实际发生费用。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。
（六）康复。将市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》（宿人社发〔号）规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。
（七）外伤。外伤病人按补偿标准的80%比例补偿。
（八）按照项目付费结算的定点医疗机构，费用标准按照原物价部门核定的标准执行。定点医疗机构调整服务价格结算要书面向新型农村合作医疗管理办公室申请，经新型农村合作医疗管理办公室调研并以书面形式批准后方可执行。
（九）大病保险。按照《宿迁市大病保险暂行办法》（宿政办发〔号）有关规定执行。
（十）补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补偿限额为17万元，包括住院费用11万元和门诊费用6万元。
（十一）补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。
七、不予补偿范围
（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿，按床日、按病种付费的按照相关文件执行。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用基本药物目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。
（二）按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用；应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用；应由第三人负担的费用；应由公共卫生负担的费用；境外就医的费用。
（三）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）的费用。
（四）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的费用。
（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育所需的费用。
（六）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。
（七）各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用；隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用；按摩、磁疗、热疗（肿瘤病人除外）的费用。
（八）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。
（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
（十）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。
（十一）国家或省规定不予补偿的其他情形。
八、补偿办法
（一）参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡），住院时需提供新农合证（卡）、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。
（二）参合人员在市外发生的住院医疗费用，沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员材料由县新型农村合作医疗管理办公室审核并办理补偿手续；市区参合人员材料由市新型农村合作医疗管理办公室审核并办理补偿手续。
1．参合人员在申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；市、县新型农村合作医疗管理办公室同意转诊批准表；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。
2．外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；长期居住地村（居）委会或工作单位证明等；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。
（三）定点医疗机构应将医疗费用补偿情况按月在本单位进行公示，乡镇新型农村合作医疗管理办公室应将医疗费用补偿情况按月在乡镇卫生院和村卫生室进行公示。
九、基金筹集、管理与监督
（一）乡（镇）人民政府负责筹集农民个人缴纳的费用，县（区）财政部门负责落实财政补助资金。县财政部门负责将新农合基金划入县新农合专户，宿豫区、宿城区、宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区财政部门负责将新农合基金划入市新农合专户。
（二）沭阳县、泗阳县、泗洪县、市区新农合基金纳入财政新农合基金专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。审计部门负责定期对新农合基金管理使用情况进行专项审计。
（三）在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。
（四）定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务，遵守法律法规，恪守职业道德，执行临床技术操作规范，开展业务培训，提高服务质量和效率，做到合理检查和治疗，合理用药，控制医药费用。
（五）定点医疗机构实行医疗服务收费自主定价之前，仍按原物价部门核准的收费标准执行；如实行自主定价，必须报市卫生主管部门备案，经实地调查，并视基金安全情况，给予书面答复后方可实施。
（六）定点医疗机构全年次均住院费用增长控制在前三年平均次均住院费用的5%以内，平均住院床日实现零增长。超出规定标准的，有1个月分别扣减定点医疗机构新农合年度考核总积分2分和1分，并按超出比例相应扣减相关月份住院补偿款。
（七）定点医疗机构新农合结报与基本公共卫生服务等重点工作相挂钩，不能如期完成任务的，降低定点医疗机构结算比例（但定点医疗机构与参合人员按规定比例结报），直至暂停或取消新农合定点资格。
（八）定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生行政部门依法吊销其执业证书。
参保人员以虚假住院等手段配合定点医疗机构骗取新农合基金的，经办机构应将其列入诚信黑名单，并在今后其报销时根据严重情况予以相应处罚。
（九）以伪造证明材料、使用他人新农合证件就医等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（十）各级卫生行政部门、新农合经办机构以及乡镇卫生院要加强对辖区内定点医疗机构的监督管理，对定点医疗机构的新农合结报实行逐级签字审核把关制度。乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要对辖区内定点医疗机构和村卫生室（社区卫生服务站）治疗的参合病人身份及住院情况进行核查；市、县、区新农合经办机构要对乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）审核上报的补偿材料进行复核，并随机抽查，发现有违规骗取套取新农合资金的要严肃查处。
（一）本办法自日起施行。《市政府办公室关于印发宿迁市2014年新型农村合作医疗管理办法的通知》（宿政办发〔号）同时废止。
（二）本办法由市卫生局负责解释。
抄送：市委各部委办，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法
院，市检察院，宿迁军分区。
宿迁市人民政府办公室&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&日印发黑龙江2016年新型农村合作医疗制度实施细则_通河网上商城吧_百度贴吧
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黑龙江2016年新型农村合作医疗制度实施细则
　　根据黑龙江省卫生计生委《关于做好2016年新农合相关工作的通知》(黑卫农发[号)和哈尔滨市卫生计生委《关于印发2016年全市新农合补偿方案的通知》(哈卫基发[号)文件的要求，为确保新农合工作健康深入开展，结合我县实际，特制定本实施细则。　　一、适用范围　　《实施细则》适用于依兰县辖区内从事新型农村合作医疗工作及与新型农村合作医疗工作有关的单位、个人和具有农业户口的居民。　　二、资金筹集与分配　　(一)资金筹集。2016年我县新农合人均筹资预计达到560元，其中：参合农民个人缴费150元，预计各级政府补助标准达到410元，其中：中央财政补助234元，省级财政补助138元，县级财政补助38元。严禁将2015年参合农民家庭帐户结余资金转结或变相转为2016年参合农民缴费金额。　　(二)基金分配。2016年依兰县新农合补偿模式为：门诊基金(家庭帐户、门诊统筹和一般诊疗费)+住院统筹基金(包括大病保险保费)+风险基金。基金分配方式为：从人均筹资额中安排80元设立家庭帐户，安排20元设立门诊统筹帐户，用于参合农民患小病门诊治疗补偿，安排10元用于一般诊疗费补偿;从筹资标准中安排20元/年/人，为参合农民购买大病保险;安排430元设立住院统筹基金帐户，用于参合农民住院(含门诊静点、门诊特殊大病和慢性病门诊补偿等)治疗补偿。　　三、受益周期　　(一)受益周期为日至12月31日。12月31日前为下年度缴费期限，在缴费期限内不主动缴费或超过缴费期限的视为自动放弃新型农村合作医疗受益保障待遇。　　(二)参合农民按规定缴纳了参合费，领取了《新型农村合作医疗证》，即可从每年1月1日起享受由新型农村合作医疗保障基金按标准支付的门诊医药费和住院医药费。　　四、基本医疗补偿标准　　(一)普通门诊　　1. 门诊家庭帐户　　参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的医药费，可从门诊家庭帐户资金中报销，无余额后再享受门诊统筹资金补偿。　　2. 门诊统筹补偿　　⑴补偿比例：门诊统筹补偿无起付线,乡、村级定点医疗机构报销比例为90%。　　⑵补偿封顶线：全年按户设定家庭门诊统筹补偿封顶线，2016年家庭门诊统筹补偿封顶线计算方式为家庭参合人数×20元，家庭成员门诊统筹补偿额累加达到封顶线后，不再享受当年门诊统筹补偿政策。　　3. 门诊家庭账户和统筹资金由参合农村居民家庭成员共同使用，可在乡、村两级医疗机构门诊就医使用，且不限制报销类别，如辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目。门诊统筹资金不滚存，不可抵顶下一年度个人参合费用。　　(二)乡镇医院门诊　　在乡镇医院门诊静点治疗，无起付线，报销比例为70%，封顶线800元。　　(三)门诊慢性病门诊补偿和特殊大病补偿　　门诊慢性病补偿标准：起付线500元，报销比例为65%，封顶线为8000元。参合农民患活动性肺结核病，实行“零”起付线,按90%比例报销，每人每年报销补偿封顶线为10000元。门诊特殊大病补偿：起付线500元，报销比例为65%，治疗门诊医药费报销补偿封顶线为50000元。非定点医疗机构肾功能衰竭透析门诊治疗报销比例为70%。(门诊慢性病病种和门诊特殊大病补偿病种见附件1)　　(四)住院补偿　　1. 乡镇卫生院：起付线100元，报销比例为90%。　　2. 县级定点医疗机构：起付线500元，报销比例为70%。　　3.省、市级定点医疗机构：起付线1000元，报销比例为45%。定点医疗机构如未签订《定点医疗机构服务协议书》按25%报销。　　4.年度内个人累计报销最高封顶线为180000元。　　(五)分级诊疗补偿　　在严格执行分级诊疗、双向转诊的前提下，对县级、乡级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理，具体补偿规定见《关于新农合县和乡镇二级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理(试行)的通知》(依卫字[号)。　　(六)优惠待遇　　1. 患慢性肾功能衰竭实施门诊血液、腹膜透析的，在救治定点医疗机构治疗的血液透析患者每次费用在400元以内，腹膜透析每次费用在150元以内，报销比例为100%。其它参照《关于做好新农合终末期肾病患者门诊透析治疗保障工作的通知》(哈卫发[2013]40号)规定执行，封顶线为60000元。　　2. 继续实施农村孕产妇住院正常分娩免费助产服务项目，限定额度为1200元，其中新农合补偿最高限额为900元。计划性剖宫产住院行子宫下段剖宫产术实施单病种费用补助为1200元。　　3. 卫生计生部门确认的失独家庭成员，及民政、残联部门资助参加新农合的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等特困人员，持有效证明，如《扶助证》、《低保证》、《残疾证》等，在辖区内定点医疗机构住院医药费用不设起付线，报销比例提高5%;对具有两种以上特困人员证明的，只享受一种优惠。　　4. 双向转诊补偿对双向转诊下转患者进行康复、恢复性住院治疗的医药费用，取消起付线;上转患者不取消起付线。下转患者需严格审核下转证明等相关材料。　　5. 中医药补偿 在全县辖区内定点医疗机构实行中医药门诊补偿,补偿范围为门诊中药饮片费用及传统中医针灸、按摩、拔火罐治疗费用，在定点医疗机构门诊治疗实行“零”起付线，按65%比例报销，封顶线为每人每年1200元。住院使用中药饮片报销比例提高5%。　　6. 继续实施22种重大疾病保障政策 具体实施参照《关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案的通知》(黑卫农发[号)及《关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》(黑卫指导发[号)文件相关规定执行。(22种重特大疾病病种见附件2)　　7. 恶性肿瘤放化疗住院治疗报销比例为55%，肾功能衰竭透析住院治疗报销比例均为70%。　　(七)参合农民因病情需要，经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医的，发生的住院医药费用按省级定点医疗机构补偿比例报销。外出打工、探亲或者异地长期居住的参合农民，在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用，参照同级定点医疗机构补偿比例报销。 (八)参合农民未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外)，发生的医药费用，实行起付线1000元，报销比例为25%;未经转诊(或未办理转诊手续)到省外医疗机构就医，发生的医药费用，实行起付线1000元，报销比例为10%。　　(九)一般诊疗费 在实施基本药物制度的乡村两级定点医疗机构，将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等绩效考核，以门诊总额付费方式拨付。(具体实施参照《依兰县新农合展一般诊疗费补偿实施方案的通知》(依农合办发[2012]4号)文件规定执行)　　(十)县合作医疗管理办公室有权对辖区内各定点医疗机构所使用的药品因使用不合理而提出质疑，并有权停止对该药品的报销。　　五、大病保险待遇 根据我市《关于开展新农合大病保险工作实施方案》(哈卫联发[2015]13号)的统一规定，累计起付线为1.2万元，年度内只扣除一次;合规医疗费用报销比例为50%，年度封顶线为30万元。　　六、具体补偿规定　　(一)门诊用药补偿参合农民在乡(镇)和村级门诊统筹定点医疗机构就医，全部使用《国家基本药物目录》(2009年版基层部分)，使用《国家基本药物目录》外药品一律不予报销。　　(二)住院用药补偿　　1.参合农村居民住院、慢性病和五种门诊特殊大病，使用《国家基本药物目录》，并按规定的补偿比例予以报销。确因病情需要，使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》(试行)内药品，但不是《国家基本药物》中的药品下浮5%。　　2.县级以上定点医疗机构使用《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》(试行)外的药品，新农合一律不予报销;乡镇定点医疗机构使用非基本药物不得超过药品总额的30%，否则不予报销。　　3.参合农民在定点医疗机构住院治疗，自付药品不能超过10%，一经发现县合管办有权对其处罚。　　(三)医疗服务医疗服务收费项目和价格标准按照省、县物价部门现行政策执行，对价格较高的诊疗，其报销比例可适当下调后计入可补偿范围。　　(四)医用材料补偿纳入补偿范围内的医用耗材，采取低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可补偿范围后，再按照规定的医疗机构报销比例补偿。　　医用耗材售价在1000元以内按80%比例报销;医用耗材售价在元按70%比例报销;医用耗材售价在元按60%比例报销;医用耗材售价在5000元以上按50%比例报销。　　七、补偿方式　　(一)参合患者在县、乡(镇)和村级定点医疗机构就医(慢性病门诊除外)，医药费用补偿由定点医疗机构实行即时结报(垫付制)。　　(二)参合患者在未实行即时结报的省、市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地住院、在非定点医疗机构住院发生的医药费用，原则上患者出院一个月内要将有关材料报送县新农合办。年底出院的患者，应在下一年度的3月末前办理完报销补偿手续，过期不予报销补偿。　　(三)慢性病门诊患者医药费用补偿，由就诊医疗机构按月录入和上传医药费用明细，参合患者每半年(6月末和12月末)携带有关材料到县新农合办办理报销手续。　　八、报销手续　　(一)门诊统筹患者。需提交：《合作医疗证》、门诊收据、门诊处方。　　(二)慢性病门诊患者。需提交：《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》、村委会证明信、本细则确定的定点医院提供的慢病诊断书、门诊病志、门诊治疗卡、门诊处方和门诊收据等有效材料。　　(三)住院患者。需提交：《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》、村委会证明信、住院结算收据、住院处方或清单、病历复印件、出院证明或诊断书。　　(四)外伤患者医药费用补偿,在上述需提交各种材料的基础上，还应提供由村委会出具的详细的《外伤原因证明》。村委会公示一周后，如无人举报，须出具由村书记、村委会主任和会计中至少两位以上签字、加盖名章并留下详细联系电话以备调查，最后加盖村委会公章。　　(五)参合住院患者报销医药费用时，原则上应由本人或家庭成员办理。特殊情况需要其他人员代办时，须提供由参合患者或家属委托证明材料和代办人员身份证原件及复印件。　　(六)实行垫付制。在县域内定点医疗机构住院的参合患者，只需交纳起付线和本次住院预计费用的个人承担比例部分，剩余医药费由定点医疗机构垫付，不允许向患者收取住院押金及其它费用。　　(七)外出打工住院患者。在上述需提交各种材料的基础上，还应提供村委会出具的外出打工证明和异地用工单位证明(加盖公章)。　　(八)转诊制度。参合患者在县辖区各级定点医疗机构就医实行“一证通”制度，不需要办理转诊手续。到县辖区外就医的参合患者须持县级以上医院的诊断书到县合管办开转诊单，经县合管办审批后，转到省、市级定点医疗机构就医方可报销。如未经转诊到省内非定点医疗机构就诊，报销比例25%;未经转诊到省外医疗机构就医，报销比例10%。　　急诊须七天内报县合管办。　　(九)对既参加合作医疗又参加商业保险和其他救助的农民，在进行补偿时，其参加商业保险和其它救助与正常的新农合补偿无关。按本《实施细则》的现行规定予以报销，报销时收据原件有冲突时，可使用带有商业保险公司公章和财务印章的复印件(其它证件需有原件)予以报销，但应尽量使用原件。参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可以只计算其中最高级别医院的一次起付线。　　(十)转移接续按照省人社厅、省财政厅、原省卫生厅《关于印发黑龙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(黑人社发[2013]61号)的规定“参加新农合的农民如果异地转移，原则上本年度继续在户籍所在地参合，年底前持相关证明到转入地，按转入地规定办理相关转移手续”执行。　　九、定点医疗机构　　(一)门诊统筹定点医疗机构　　经县卫计局和县新农合办审核确定的乡镇级新农合定点医疗机构;经县卫计局和县新农合办审核达到门诊统筹要求的村卫生所(室)。(二)慢性病确诊及就医定点医疗机构　　1.确诊定点医疗机构：依兰县人民医院、依兰县中医院、依兰县结核病防治所及专科二级以上医院。　　2.就医定点医疗机构：省、市级确诊定点医疗机构均为慢性病门诊相应专科疾病的就医定点医疗机构;县级和乡镇级定点医疗机构。　　(三)住院就医定点医疗机构。(见附件3依兰县新农合定点医疗机构)　　(四)因急诊就近就医的医疗机构。　　十、不予计算支付的其他费用　　(一)按《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》的有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用。　　(二)住院患者挂床所发生的医疗费用。　　(三)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料的医药费用。　　(四)因对交通事故、有偿服务及应由第三者负责的外伤;因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成的伤害;因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用。　　(五)就诊或转诊的交通费、急救车费;住院期间病房内除床位费(高间病房床位费按普通床位费计算)以外的其他服务设施费用，以及损坏公物的赔偿费;住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用;文娱活动费以及其他生活服务费用。　　(六)近视眼矫正。　　(七)各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用。　　(八)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。　　(九)各种减肥、增高、增胖、保健按摩等检查和治疗器械的费用。　　(十)因医疗事故所发生的医药费用。　　(十一)婚前未做健康检查，导致新生儿患先天性疾病治疗所需费用;非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费;不孕症诊治所发生的医药费。　　(十二)临床用血(输血费除外)所发生的费用。　　十一、新型农村合作医疗的监督　　(一)为了加强对新型农村合作医疗的监督管理，对依兰县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称“县合监会”)成员进行了调整。其职责：负责全县新型农村合作医疗的监督工作;监督、审计新型农村合作医疗基金的收支情况;监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况;监督参合人员的就医行为;督促召开村民代表大会;对新型农村合作医疗工作方案，实施细则、各项规章制度等提出修改意见等。　　(二)县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向县合管委和县合监会汇报情况。　　(三)实行新型农村合作医疗报销公开公示制度。各乡镇、村每月将参合人员就诊及补偿等情况进行一次公布，自觉接受农民群众的监督。　　(四)定点医疗机构要严格执行垫付制，如有未执行单位，一经查证取消定点医疗机构资格。　　(五)参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予处分;构成犯罪的，移交司法机关处理。　　1.将本人医疗证转借给他人就诊的。　　2.伪造病历、开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿基金的。　　3.因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。　　4.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。　　5.利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行倒卖的。　　6.其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。　　(六)县、乡合管办工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，调离工作岗位，并给予相应的党政纪处分;导致新型农村合作医疗基金损失的，除追回所损失的资金外，并予以相应的经济处罚;触犯刑律的，移交司法机关处理。　　1.对患者或其家属服务态度差、工作效率低的。　　2.故意刁难、克扣患者或其家属，接受患者或其家属吃请、礼金或礼物的。　　3.违反新型农村合作医疗有关规定为参加合作医疗人员报销医药费用的。　　4.利用工作之便造假，造成新型农村合作医疗基金损失的。　　5.对合作医疗工作监督管理不力，违规行为时常发生的。　　(七)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消定点资格;对工作人员依法吊销其执业资格证，并给予相应的党政纪处分;导致新型农村合作医疗基金损失的，除追回所损失的资金外，并予以相应的经济处罚;触犯刑律的，移交司法机关处理。　　1.对患者或其家属服务态度差，克、拿、卡、要参合患者的。　　2.违反新型农村合作医疗有关规定为参加合作医疗人员虚开医药费的。　　3.未使用新农合就诊协议书的。　　十二、其他有关事宜　　(一)本实施细则由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。　　(二)本实施细则在试行期间，可根据实际情况进行调整，调整权归依兰县新型农村合作医疗管理委员会。　　(三)本实施细则自日开始实行，日印发的《依兰县2015年新型农村合作医疗制度实施细则的通知》(依政发[2014]25号)文件同时废止。　　附件：1.门诊慢性病和特殊大病补偿病种　　2.22种重特大疾病病种　　3.依兰县新农合定点医疗机构　　附件1：　　门诊慢性病和特殊大病补偿病种　　一、门诊慢性病病种为以下23种：重症高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、重症肝病、风湿性心脏病、慢性肾炎、慢性肾衰竭、肝硬化、精神分裂症、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、系统性红斑狼疮、重症胰腺炎、肺结核、哮喘。二、门诊特殊大病补偿病种为以下6种：患脏器移植后服抗排异药、强直性脊柱炎和恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭透析治疗、慢性粒细胞白血病、血友病　　附件2.　　22种重特大疾病病种　　22种重特大疾病病种名称：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、终末期肾脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。　　附件3.　　依兰县新农合定点医疗机构　　1.依兰县辖区内定点医疗机构。县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、东承骨伤医院、城南骨伤医院、博爱医院、依兰县肛肠医院、依兰农场医院、松花江农场医院、各乡镇卫生院。　　2.依兰县辖区外定点市级医疗机构。哈尔滨市第一医院、哈尔滨市儿童医院、哈尔滨市传染病院、哈尔滨市胸科医院、哈尔滨市精神病医院、哈尔滨市第五医院、中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院、哈尔滨市骨伤医院、佳木斯市口腔医院、佳木斯市中心医院、佳木斯市肿瘤-结核医院、佳木斯市中医院、中国人民解放军二二四医院、佳木斯市妇婴医院、佳木斯市肛肠医院、佳木斯市东方医院等。　　3.省级定点医疗机构：哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第三医院(肿瘤医院)、哈尔滨医科大学附属第四医院、哈尔滨医科大学附属第五医院、黑龙江省中医药大学附属第一医院、黑龙江省中医药大学附属第二医院、黑龙江省医院、黑龙江省第二医院、黑龙江省第三医院、黑龙江省第四医院、黑龙江省眼科医院、黑龙江省中医院(省中医研究院)、中国人民解放军第二一一医院、牡丹江市心血管病医院、省农垦总局医院、省农垦红兴隆分局中心医院、省农垦宝泉岭分局中心医院(疼痛专科)及经省卫计委和市卫计委及市新农合办审核批准新增加的其他定点医疗机构等。
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