医保意外伤-七种情形不报销!_保险新闻_保险知识&新闻频道_好险啊
医保意外伤-七种情形不报销!
1月21日，记者从市人社局获悉，近日，为加强社会意外伤害管理，本市新制定了社会医疗保险意外伤害保障管理办法。办法对本市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险参保人的意外伤害保障管理、经办和服务做出了具体规定，其中，明确了意外伤害医疗费用不予报销的七种情形。 　　根据办法，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。 　　如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；四是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。 　　《办法》规定，参保人因意外伤害发生的住院医疗费用 ，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用 ，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90% 的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。社会医疗保险意外伤害的定点医疗机构、用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围，按照本市社会医疗保险有关规定执行。 　　参保人因意外伤害发生医疗费用 ，申请待遇支付的，需填写申请表，并提供相关证明材料，按照有关程序进行审核。意外伤害实行联网申报，参保人应在住院48小时内（节假日顺延），填写申请表并办理住院联网申报手续。如需参保人提供相关材料进一步审核的，参保人或其委托人应在收到上报材料要求3个工作日内，携带相关材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续。　　本市住院的意外伤害医疗费用，经社会保险经办机构核准后，实行联网结算。需到参保所属地社保经办机构办理的，由个人先行垫付，治疗结束后，携带相关材料等到参保所属地的社会保险经办机构办理医疗费用的报销手续。其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。 　　参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。
阅读原文：
上一篇：下一篇：
保费（亿元）
100家网站，45759最新意外险产品
轻松输入，一键查看结果
查看收益 >>
好险啊有超过100家合作机构
合作航空公司
其它合作机构
Copyright (C)
Haoxiana, All Rights Reserved→ 意外伤害，农村医疗保险可以报销吗?
意外伤害，农村医疗保险可以报销吗?
健康咨询描述：
因为坐朋友摩托车不小心摔伤，导致左手骨折&在当地医院治疗&花了一万三千多，麻烦请问下农村医疗保险可以报销吗&&真的很急，谢谢！曾经的
曾经的治疗情况和效果：
过年时在当地医院治疗
想得到怎样的帮助：请问可以报销吗？
其他类似问题
医生回复区
擅长: 艾滋病,淋病,尖锐湿疣,生殖器疱疹,梅毒,乙型肝炎
帮助网友：16992称赞：140
微信扫描关注直接与我沟通已扫3122次
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，你什么时候骨折的？你里面下的有钢板还是进行外固定的？发过来几个照片看看？&&&&&&指导意见：&&&&&&你这个是属于外伤的，并且有第三方负责，所以按照农合的办法，你这是可以不予报销的。
你好，我是今年二月份过年的时候受的伤，是用手术钢板的。然后七月份的时候在医院填了那些报销材料，他们当时说过一两个月报销的钱就会打到卡上，可是后面一直拖打电话的时候就说上面没有发钱下来，直到昨天打电话问的时候就说我这个是不能报销的，上次去医院也看见贴了张公告说10月份以后的骑车事故不予报销，但是我是在那之前的啊是他们一直拖着没有发。麻烦您了！帮忙给点建议，十分感谢
擅长: 擅长临床药物咨询，特别熟悉对妇幼小儿用药方面的用药
帮助网友：88694称赞：230
微信扫描关注直接与我沟通已扫3566次
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，你这种情况农村医疗保险是可以报销的。&&&&&&指导意见：&&&&&&这种情况一般保险是可以报销的，可以咨询当地的医保局。
李医生医生会员
帮助网友：6614称赞：72
微信扫描关注直接与我沟通已扫3067次
&&&&&&病情分析：&&&&&&可以，只要是在定点医院并且无责任人的意外伤害住院治疗都是可以农村合作医疗报销。&&&&&&指导意见：&&&&&&每个省的报销比例是不同的。一般分3种。第一种是乡镇级医院，超过最低消费后，按照消费金额的多少，按百分比报销的。第二种县级医院，最低消费会比乡镇医院高一些，报销百分比会比乡镇医院少点，第三种市级医院，最低消费会比县级医院高一些，报销百分比会比县级医院少点。&&&&&&以上是对“意外伤害，农村医疗保险可以报销吗?”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
擅长: 擅长传染科的疾病，肺结核等疾病。
帮助网友：26706称赞：207
微信扫描关注直接与我沟通已扫7188次
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，根据你的描述，你的这种情况是可以报销的。&&&&&&指导意见：&&&&&&摔伤是可以报销的，建议你去当地合作医疗办公室咨询。
疾病百科| 骨折
挂号科室：骨科
温馨提示：骨折多由外伤引起，平时应注意避免外伤。注意活动(远端小关节活动，骨折部位及相邻关节不能活动)，避免肌肉萎缩。
&&&&&&& 骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折，少数为多发性骨...
好发人群：青壮年、老年
常见症状：畸形、异常活动、骨擦音、骨擦感
是否医保：--
治疗方法：保守治疗、手术治疗
参考价格：33.8
参考价格：7.8
参考价格：0
您可能关注的问题
用药指导/吃什么药好
化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。本品用于跌打损伤，...
参考价格：￥24
本品滋补肝肾，接骨续筋，强身健体。用于骨质疏松和...
参考价格：￥33.8
下载APP，免费快速问医生医保支付新标准要谨防误伤患者---深圳晚报
第A02版：开眼
标 题 导 航
第A01 : 头版
第A02 : 开眼
第A03 : 光明大搜救
第A04 : 光明大搜救
第A05 : 光明大搜救
第A06 : 光明大搜救
第A07 : 2015创意十二月
第A08 : 政点
第A09 : 法行深圳/社会
第A10 : 城区
第A11 : 城区
第A12 : 影讯
第A13 : 校园童话
第A14 : 博弈万科
第A15 : 广告
第A16 : 中国时局
医保支付新标准要谨防误伤患者
罗志华 记者近日从消息人士处了解到，《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》已有雏形，其总体要求是要调动定点医疗机构主动降低药品价格的积极性。药品生产企业具有一定的定价权，而在支付标准的使用上，明确医保基金以支付标准为基础支付费用，参保人员以实际销售价格为基础支付费用。药品销售价格高于医保支付标准的，参保人员以实际销售价格为基准，按照医保规定的个人分担比例支付费用，医疗机构负担剩余部分。(12月25日《每日经济新闻》 ) 这段话通俗点讲，就是对于药企有定价权的一部分药品，可以允许药价高于医保支付的价格。但高出的部分，可根据相关规则，由患者承担一部分，剩余的部分由医疗机构承担。这与现行的医保支付政策有很大的不同，当前的政策是，医保目录内的药品，按比例由医保支付，目录外的，则多由患者自费，医院不会为患者所用的药掏一分钱。 这样做的好处是显而易见的。假设患者选用的药品高于医保支付标准，那么，医院和患者都得掏腰包，价格高出越多，掏的钱也越多。这样一来，无论是医院还是患者，对于选择高价药都将感到压力，都会想办法压低药价，或选用没有高出医保支付标准的药品。尤其难得的是，医院也成了利益相关方，假如医院不能压低药价，就会出现赔本为患者看病的现象。 想法是好的，但在实际操作过程中，极可能出现相反的效果。医院赔本看病？他们当然不会。这种控费办法只会出现两种结果，其一是医生不选用高出医保支付标准的药。其二是让药价尽量再 高一些，使医院所获得的药品利润足以抵偿他们所付出的钱，这样一来，他们就会倒逼药企涨价， 以确保利润空间。 这两种结果，对于医院没什么影响，但对于患者却有较大的伤害。药品涨价所带来的影响自不必说，就算不选用一些相对昂贵的药，患者选择药品的权利也被剥夺，要么付出更为高昂的药费， 要么用不到高出医保支付标准的药品，患者只能二选一。因此可以说，医保支付新标准固然有值得 预期的效果，但也极易误伤到患者。 医生掌握着医疗的主动权，用不用某种药，医生总会找到理由来说服患者，由于缺乏医疗知识且不了解相关信息，患者根本没有选择的余地。这样一来，所有向医院和医生增加的成本，都极可能全部转嫁给患者，最终不仅不能起到降药价的作用，反而推高药价，增加患者的药费负担。我的位置： >
医保已报销的费用能否再要求侵权人予以赔偿
时间：&&|&&作者：杜杰锋&&|&&浏览：6728
原告李某与被告张某两人因琐事发生争吵，后双方扭打在一起，造成李某受伤。李某受伤后住院治疗16天，花去医疗费共计5760元，其中1900元已获新农合报销。李、张两人因协商医疗费、误工费等赔偿事宜未果，李某诉至法院，请求判令张某赔偿其医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费各项损失合计9300元，其中医疗费部分仍然主张5760元。庭审中，双方的争议焦点为：1、原告李某已获医保报销的1900元，被告张某应否赔偿;2、原、被告双方的责任比例。
【案情】原告李某与被告张某两人因琐事发生争吵，后双方扭打在一起，造成李某受伤。李某受伤后住院治疗16天，花去医疗费共计5760元，其中1900元已获新农合报销。李、张两人因协商医疗费、等赔偿事宜未果，李某诉至法院，请求判令张某赔偿其医疗费、、营养费、住院伙食补助费各项损失合计9300元，其中医疗费部分仍然主张5760元。庭审中，双方的争议焦点为：1、原告李某已获医保报销的1900元，被告张某应否赔偿;2、原、被告双方的责任比例。【分歧】关于本案原、被告双方的第一个争议焦点，存在如下三种观点：第一种观点，原告李某已获医保报销的1900元医疗费，并不属于原告的直接损失被告张某不应再予以赔偿。一方面，赔偿与损害相当是的基本理念。属侵权行为法的范畴，侵权行为法的基本目的在于补偿受害人因侵权行为所遭受的损失。无损害即无责任，损害事实的存在是构成侵权行为的首要且必要条件，这也是民事责任基本功能及损害赔偿法的最高原则。另一方面，平等保护受害人与侵权人双方的合法权益时民法的基本思考方法。医保作为一种社会保障，与侵权法的保障作用属不同层面。若将医保已报销的费用纳入侵权人的赔偿范围，不仅有将一切损害都通过侵权法进行保障之嫌疑，这有违侵权法的立法宗旨，而且无疑使受害人活动额外赔偿，这种对受害的过度保护违背了平等保护受害人与侵害人的理念。第二种观点，对原告医保报销部分的医疗费，被告仍然应当予以赔偿。医疗保险与人身损害赔偿属于不同的法律关系，受害方从医保部门报销的医疗费不应从被告应予赔偿的医疗费数额中扣除。第三种观点，对原告医保报销部分的医疗费，被告仍然应予赔偿。原告李某虽然通过医保报销了1900元的医疗费，但是医保的使用会影响到参保人今后自付费用部分的比例，统筹支付的费用也应该属于受害人的实际损失，受害人有权向侵权人主张赔偿。【评析】笔者同意以上第二种观点。1、医保与侵权责任隶属两种不同的法律关系。原告因伤获得医保报销是基于其与医保机构订立的医疗报销合同，应属合同之债;原告诉至法院要求被告赔偿医疗费用是基于被告的侵权行为，应属侵权之债。合同之债与侵权之债隶属不同的法律关系，二者产生的原因不同，适用不同的法律关系予以调解。即使二者所指向的标的物可能出现重合，但究其本质是不同的，不能因相互间在标的物上出现重合就予以相互扣减。2、目前有关处理人身损害赔偿导致医疗费用纠纷的法律依据主要有两条：一是依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，医疗费用的数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。二是《侵权责任法》第十六条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。一方面，侵权责任法与最高院司法解释中均未强调必须是受害人实际支出的费用，只是说明了应以一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;另一方面，民事责任具有预防、复原、惩罚三种功能，虽然其中以复原功能最具代表性，但是从侵权法的理论和实务来看，侵权责任仅仅发挥复原即矫正的正义是远远不够的。有学者指出，补偿只是满足受害人利益的最低目的，抑制才是侵权法为维护社会整体利益的最高目标。人身损害案件中，受害人及其亲属的很多损失是无法估量的。本案中，如果将原告已从医疗保险中报销的医疗费从被告的赔偿数额中予以扣除，不仅无法发挥侵权法应有的些许惩罚功能，甚至还直接减轻了侵权人的赔偿责任，换言之即由全社会为侵权人的行为买单，这在一定程度上是对侵权行为的一种纵容。3、将已获医保报销的费用从被告应承担的赔偿数额中扣除没有法律依据。纵观《》、《侵权责任法》、最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，在人身损害赔偿领域，只有受害人对损害的发生存在过错或故意、第三人行为、不可抗力、意外事件、、紧急避险几种情形下可减轻或免除侵权人的赔偿责任。本案中，被告以原告部分医疗费用已由医保报销为由，要求减轻自己的赔偿责任，于法无据。4、《中华人民共和国社会》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，有基本医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付有，有权向第三人追偿。本案中，原、被告双方就赔偿事宜协商未果后，原告诉至法院，符合本条规定的第三人不支付的情形。此外，依据《保险法》第四十六条的规定，被告保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。可见被保险人从保险人处获得赔偿后，不影响其向第三者请求赔偿。关于保险人能否追偿的问题，在社会保险领取,《社会保险法》作为特别法具有优先效力，同时该法关于先行赔付医疗保险基金的规定是附条件的。综上，法院在判决中不应将原告已通过医保报销的医疗费从被告应承担的赔偿数额中予以扣除。关于社保部分已经报销的部分，可在法院生效判决作出后，侵权人履行完赔付义务后，由社保部门以不具备《社会保险法》第三十条规定的“第三人不支付”这一前提条件为由向受害人直接追偿。(作者李金亮&单位：省市人民法院)
作者： [河北-石家庄]专长：刑事辩护 债权债务 合同纠纷 交通事故 劳动纠纷 律所：河北百创律师事务所417662积分 | 帮助90149人 | 2766个好评电话:
温馨提示：华律网专题由编辑人员收集整理而来，不代表华律网立场。如果您需要解决具体法律问题（如离婚、房产纠纷、
人身伤害、刑事等），建议您(免费)。
相关推荐阅读:
法律咨询向律师描述您的问题吧
请描述您的事件原委,问题描述的越详细,律师解答的会越准确哦！
你已输入0/3000字
下一步你还可以:
看看大家都在关注什么：
遇到法律问题，上华律网在线咨询律师！中国最便捷、最大、最专业法律咨询平台，12万执业律师为您解答！
在线客服：
(注:此为客服QQ不提供法律咨询!)
(投诉建议与合作)
律师服务热线：400- 传真：028- 四川?成都市高新西区天辰路88号(电子科技大学西区科技园内)查看: 265|回复: 10
城市论坛wang123
两人打架误伤拉架的协调没同意已经走法律责任请问后续医疗费怎么处理？ 你好，1、如果构成轻伤或轻伤以上，打人者就涉嫌故意伤害罪，依法应被追究刑事责任。处三年以下有期徒刑，拘役，管制。
2、如果伤情鉴定为轻微伤，只能要求民事赔偿，受害者可直接向法院起诉要求人身损害赔偿；同时可以要求给予行政处罚。
3、公安机关立案后，受害者还可以提起刑事附带民事诉讼要求赔偿。当然也可以直接向法院起诉要求人身损害赔偿。
4、人身损害赔偿的项目包括：医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等
nmdndlgdmv
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予
打架误伤拉架人，医药费应当由造成受害的人支付。 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅
问君子，意如何
双手都有责任，不过 谁先动手谁输法律，伤得轻的，肯定输给伤得重的，有理没理看谁伤得重。
jevousvois
【第十三条】 为他人无偿提供劳务的帮工人，在从事帮工活动中致人损害的，被帮工人应当承担赔偿责任。被帮工人明确拒绝帮工的，不承担赔偿责任。帮工人存在故意或者重大过失，赔偿权利人请求帮工人和被帮工人承担连带责任的，人民法院应予支持。
你的情况，不能认定工伤，和工作无关，按照人身损害赔偿办法处理，协商解决。 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预
1、《侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 2
1、故意伤害罪致人重伤的，附带民事赔偿根据有关的司法鉴定来确定，一般项目有医疗费、误工费、护理费等，根据新的刑事诉讼法，附带民事诉讼赔偿范文不包括赔偿伤残赔偿金，这项赔偿需另行委托专业刑事诉讼律师提起民事诉讼。 2、如果你对法律不
supersupreme
拉架人被指认成打架人，公安局应当根据事实及证据做出判断。 《刑事诉讼法》第四十八条 可以用于证明案件事实的材料，都是证据。 证据包括： (一)物证； (二)书证； (三)证人证言； (四)被害人陈述； (五)犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解； (六)鉴
天天开心123
沟通交谈,看问题出在哪里吧.!.可以要生气前先停五秒,让自己冷静下来。就不会想再发脾气哈~不要自寻烦恼啰,加油。