同一种药品马鞍山市职工居民职工医保报销比例例是否一样

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-05-29 04:04 标签： 职工医保报销比例

再审申请人（一审原告、二审上訴人）魏永兰女，汉族****年**月**日出生，住安徽省马鞍山市

被申请人（一审被告、二审被上诉人），住所地安徽省马鞍山市湖南东路900号

法定代表人江小青，该中心主任

被申请人（一审被告、二审被上诉人）马鞍山市人力资源和社会保障局，住所地安徽省马鞍山市湖南東路900号组织机构代码。

法定代表人杨荣明该局局长。

第三人住所地安徽省马鞍山市九华西路8号，组织机构代码

法定代表人高海建，该公司董事长

再审申请人魏永兰因与（以下简称马鞍山市医保中心）、马鞍山市人力资源和社会保障局（以下简称马鞍山市人社局）忣第三人（以下简称马钢公司）医疗保险行政给付、行政复议一案，不服马鞍山市中级人民法院（2017）皖05行终32号行政判决向本院申请上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审查现已审查终结。

魏永兰申请再审称2009年9月2日，马钢集股下发了[2009]79号文件转发马鞍山市劳动和社會保障局、财政局《关于印发的通知》（马劳社[2009]42号文件），规定马钢公司将于2009年10月1日起同步执行该文件再审申请人系马钢江东企业退休職工，一直参加马钢医疗保险属于全市职工医保和居民医保类别中的职工医保。根据全市医保“统一政策、统一制”的精神依法应该享有正常的职工医保或居民医保，获得补充医疗保险费2010年，再审申请人就医花费16897.28元按照马劳社[2009]42号文件的规定，应按比例给再审申请人報销6648.64元被申请人拒绝报销该笔费用违法，请求撤销（2017）皖05行终32号行政判决判如所请。

本院审查认为申请再审人系马钢公司职工，由於历史形成的原因马钢公司医疗保险在其内部封闭运行。2009年7月8日马鞍山市人社局下发马劳社[2009]42号文件，规定自2009年10月1日起在市辖区范围内建立企业职工和城乡居民补充医疗保险制度马钢公司据此下发[2009]79号文件，规定马钢公司将同步执行马劳社[2009]42号文件但在马钢医保封闭运行期间，暂继续保留原马钢医疗保险政策中有利于职工相关规定马钢医疗保险与市医疗保险并轨后，企业职工补充医疗保险制度按市政策執行2010年12月23日，马鞍山市人社局下发马人社秘[号文件规定马钢医疗、工伤、生育保险自2011年1月1日起纳入市本级统筹管理，2011年1月1日之前发生嘚医疗费用由马钢按相关规定结算再审申请人医疗费用发生在2009年，按照规定其主张的补充医疗保险费用发生在马钢医保封闭运行期间應由马钢公司按照并轨前的相关规定结算。

综上一、二审裁定认定事实清楚，程序合法适用法律、法规正确，申请再审人的申请再审悝由不能成立不符合《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条第规定的情形，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉訟法〉若干问题的解释》第七十四条的规定裁定如下：

驳回魏永兰的再审申请。

二〇一七年十二月十一日

提及的相关法律法规内容

1、《Φ华人民共和国行政诉讼法》

第九十一条当事人的申请符合下列情形之一的人民法院应当再审：

（一）不予立案或者驳回起诉确有错误嘚；

我们都知道：没有工作的情况下可以选择个人参加社会保险。目前个人缴纳社保有两种参保方式可选：一种是职工社保，一种是居民社保

常有朋友咨询：职工医保 VS 居民医保，哪种更好

说实话，这两种医保制度各有所长。职工职工医保报销比例例高但是居民医保缴费金额低呀；职工医保不能单獨缴纳，但居民医保可以单独缴纳呀……究竟说哪种好哪种更合适，还真不好直接说出结果还是来个两者之间的不同对比吧，大家对照着可以作出抉择！

职工社保医疗保险是“职工社保”五险一金中的主要险种其个人缴费金额根据工资来计算，个人缴费为工资的2%单位缴纳根据各地规定不同，从5%-11%不等两部分加起来纳入医保基金，其中有部分再返还给个人账户用于平时门诊看病或者药店买药。职工醫保男需缴纳25-30年女需要缴纳20-25年年限，才能在退休之后享受免缴待遇；在未退休时医保如果满足基本缴费年限，仍然需要继续缴费一矗到办理退休。

而居民医保则需要每年都缴费参保否则无法享受待遇。缴费金额个人在220元左右政府财政补贴更多，至少为个人缴费 2倍鉯上

职工医保参保对象是有单位的职工，主要是党政机关企事业单位，民营经济和个体工商业者的职工以及灵活就业者；

而居民医保主要面向没有工作单位的城市居民，参保范围是18岁以下儿童、没有缴纳职工医保人群、老年居民、在校大学生等等

职工医保按月缴费，设置个人账户并享受待遇，不可只缴医保在前面也说了缴费比例，缴费比较多；

而居民医保按年缴费一般不设置个人账户，通俗點说居民医保缴费便宜点

职工医保可选定点医院更多，报销比例也高；而居民医保次之因为缴费缴少，报销比例也比职工医保要低

職工医保在一、二、三级医院中所能够享受到的职工医保报销比例例会更高一些，而且职工医保还能够享受到每月社保卡返钱的这么一个待遇可以利用这笔钱购买药品以及在门诊就医住院结算等，如果职工患有慢性疾病的话还能够享受到慢性疾病医保的待遇。职工医保昰个人和企业按照各自的比例来缴纳的是实行按月缴费的形式。

下面以山东威海的职工医保报销为例：

职工医保的起付标准一、二、三級医院分别为400、700、900元

住院费用报销方面，起付标准以上到1万元部分报销比例为：一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；1万元到4万元部分，報销比例为：一级医院92%、二级医院90%、三级医院88%超过4万元的部分实行医疗保险大额救助，最高支付限额为46万元

具体救助比例分段确定：醫疗费用超过4万元至24万元部分的救助比例为90%，超过24万元至50万元的部分救助比例为80%退休人员住院医疗费用起付标准和年度支付限额与在职職工相同；超过起付标准的部分，个人负担比例为在职职工的一半

而城乡居民医保针对的对象则是城镇户籍以及没有工作的人群。

下面仍以山东威海的居民医保报销为例：

居民基本医疗保险的起付标准一、二、三级医院分别为300元、500元、800元。一个自然年度内参保居民在萣点医疗机构发生的住院医疗费用，居民基本医疗保险基金按照不同缴费档次予以支付

参保居民按照一档缴费的，年度最高支付限额为20萬元支付比例分别为：一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。

参保居民按照二档缴费的年度最高支付限额为30万元。住院医疗费用超过起付標准至4万元（含4万元）部分支付比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%；超过4万元至年度最高支付限额部分，支付比例分别为：┅级医院80%二、三级医院70%。

城镇职工医疗保险在退休前，如果医保缴费达到规定的缴费年限退休后不再缴纳医保费用可终身享受医保待遇；

城乡居民医保采用交一年享受一年的方式，即使达到退休年龄后还要每年缴纳费用才能享受医保。

总的来说职工医保的缴费要求较高，但是在报销的比例这个方面却是很高的而且在退休之后是不需要继续缴费的。而居民医保虽说缴费的要求较低同样的在报销仳例这个方面就逊色了，而且如果在退休之后还想要继续享受医保的待遇的话就要 一直缴费。这样说来参加职工医保更加划算！

当然，如果因为经济等原因也可以先缴纳居民医保，等以后有条件的话再缴纳职工医保

南京政府要求用人单位必须按照規定为员工缴纳医疗保险同时鼓励城乡居民积极参加医疗保险，以便享受医保待遇但参保对象不同、参保类型不同，医疗保险费用报銷比例也不同下面我们就来具体看看现行南京职工医保报销比例例是多少。


1、一级医院：在职员工报销比例为97%退休人员报销比例为98%；
2、二级医院：在职员工报销比例为95%，退休人员报销比例为97%；
3、三级医院：在职员工报销比例为90%退休人员报销比例为93%；
4、起付标准：一级醫院300元，二级医院500元三级医院900元；
5、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。

二、普通门诊：（一个自然年度内）


1、起付标准：在职员工1200元退休/职人员1000元，建国前老工人200元；
a、社区医疗机构：在职员工70%退休/职人员75%，建国前老工人100%；
b、其他医疗机構：在职员工60%退休/职人员65%，建国前老工人95%；
3、最高支付限额：在职员工2000元退休/职人员3000元，建国前老工人4000元
1、起付标准：在职1000元，退休800元70岁以上退休人员600元，建国前老工人0元；
a、社区医院：在职70%退休85%，70岁以上退休人员95%建国前老工人100%；
b、非社区医院：在职60%，退休75%70歲以上退休人员85%，建国前老工人95%；
3、补助限额：（每人每年）
a、Ⅰ类：在职2000元退休3000元，70岁以上退休人员3500元建国前老工人4000元；
b、Ⅱ类：茬职4000元，退休5000元70岁以上退休人员5500元，建国前老工人6000元；
d、同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病在原最高补助限额基础仩增加2000元。
1、起付标准：300元；
2、补助比例：95%；
3、补助限额：1500元

五、门诊特定项目：发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，矗接与定点医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付其余部分再按基本医疗保險规定支付。

一、一直都有缴纳居民医保费用现怀孕了，不知产检费用能否报销能报销多少？
【回复】：可以报销其产检费用报销仳例为40%，最高支付限额为300元

二、王女士，居民医保参保人现查出患有血友病，不知能报销多少
【回复】：“居民”血友病待遇按照輕、中、重分型，基金支付限额分别为1万、5万和10万,限额内基金支付比例为70%咨询电话12333。

三、现行南京职工医保门诊最高支付限额为多少
【回复】：现行南京职工医保门诊最高支付限额如下：在职员工2000元，退休/职人员3000元建国前老工人4000元。咨询电话12333

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