江苏省新型农村合作医疗
当前位置： >
丹阳市农村合作医疗保险实施办法
发布时间：&&来源：&&字体大小：【】
丹阳市农村合作医疗保险实施办法
第一章 总则
&&& 第一条 为建立和完善农村合作医疗保险制度，维护农村居民身心健康，实现人人享有卫生保健，缓解农村中存在的&因病致贫、因病返贫&问题，促进经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》、《中共江苏省委、江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》以及江苏省卫生厅、财政厅等5部门《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》，结合本市实际，制定本办法。
&&& 第二条本办法所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村居民参加、集体扶持、财政资助相结合，以住院报销为主体、门诊报销为补充的医疗互助共济制度。
&&& 第三条农村合作医疗保险坚持&低水平、广覆盖、抗风险&和&政府组织引导、多方筹集资金；以收定支、定额补助、专款专用、保障适度&的原则。
第四条 本办法适用于本市行政区域内的各镇（区）、各部门以及与农村合作医疗保险有关的企事业单位、群众团体或个人，上述单位和个人都应遵守本办法。
第五条 农村合作医疗保险列入地方经济社会发展规划，纳入市政府年度目标管理考核内容。各镇（区）主要领导是第一责任人，分管领导是直接责任人。把农村合作医疗保险落实情况，作为干部考核的重要内容。
&&& 第六条农村合作医疗保险保障水平要与我市农村生产力发展水平相适应，根据财政、集体和个人的承受能力，确定筹资标准。随着经济、社会的发展，逐步提高筹资标准，提高保障水平。
第二章 机构与职责
&&& 第七条农村合作医疗保险属社会医疗保险，由市政府统一组织领导，市政府建立健全由组织、宣传、纪检、卫生、财政、劳动和社会保障、民政、教育、农林、审计、物价、药品监督等部门组成的农村合作医疗保险管理委员会（以下简称&合管会&）。主要职责是：
&&& 1、制定和完善全市农村合作医疗保险的政策。
&&& 2、负责全市农村合作医疗保险工作的组织实施和监督检查。
3、确定年度筹资标准、报销标准及筹资办法。
4、定期向市人大和合作医疗监督委员会汇报工作，主动接受监督。
5、讨论决定有关重大事项。
&&& 第八条合管会下设办公室（以下简称合管办），办公室设在市卫生局，负责日常工作。主要职责是：
1、贯彻执行合管会的各项决定。
&&& 2、行使农村合作医疗保险的监督管理职责。
3、会同各镇（区）做好基金筹集工作。
4、进行调查研究，定期向合管会汇报工作进展情况。
&&& 第九条各镇（区）建立健全相应的农村合作医疗保险管理委员会。主要职责是：
&&& 1、做好合作医疗保险政策的宣传、落实和监督工作。
2、做好本镇（区）的基金筹集工作。
3、定期向镇（区）人民代表大会汇报工作。
&&& 第十条市合管会指定市医疗保险管理中心参照丹阳市基本医疗保险有关规定，负责全市农村合作医疗保险的报销结算。主要职责是：
1、做好农村合作医疗保险的报销结算等具体业务工作。
&&& 2、定期公布收支使用情况，接受参保群众和有关部门的监督与审计。
&&& 3、做好统计、财务报表等工作。
4、协助做好合作医疗保险的宣传和基金筹集工作。
5、负责对定点医疗机构医疗行为（用药、检查、收费等）进行监督和检查。
第十一条& 加强农村合作医疗保险经办机构能力建设。认真落实省机构编制委员会《关于建立县级农村合作医疗经办机构的通知》（苏编〔2004〕23号）规定，根据工作需要配齐农村合作医疗保险管理、医疗业务、财务会计、审计督查、信息技术等专业人员。核定市合管办人员编制5名，人员和工作经费列入市财政预算。市医保中心结算经费按当年参保人数每人1.5元的标准安排。市教育局结算经费每年安排30万元。以上经费由市财政落实，不得从农村合作医疗保险基金中提取。
加快推进农村合作医疗保险信息化建设，逐步实现农村合作医疗保险经办机构与定点医疗机构、医疗救助信息平台联网，方便群众结报。
第十二条建立健全由财政、审计、物价、民政等部门、有关镇村领导、人大代表、政协委员和参加农村合作医疗保险农民代表组成的监督委员会，定期监督、检查合作医疗基金的管理和使用情况。
第三章 参保对象
第十三条 除参加市城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险(包括已在外地参保)的居民外，其他居住在本市的所有农业人口及非农业人口均可参加本保险。
&&& 1、持有本市户口的农村居民，包括没有参加城镇职工、城镇居民医疗保险的农村集镇（含云阳镇、开发区、练湖）居民，以户为单位参加。
&&& 2、未参加城镇职工、城镇居民医疗保险的城镇职工、个体工商户业主及雇员，以企业（户）为单位参加。
&&& 3、在校学生（含幼儿园），以学校为单位参加。如果在家庭参保，不必再重复参保。
&&& 4、长期（一年以上）在本市工作、生活的外来人员，也可自愿参加。
5、当年出生的新生儿，如果其父母均参加农村合作医疗保险或城镇职工（居民）医疗保险，可以在新生儿出生后凭出生证到市合管办办理参保手续。
6、经市政府批准的其他人员。
第四章 基金筹集、使用和管理
第十四条 农村合作医疗保险基金由下列各项构成：各级政府财政的补助资金；集体资助资金；参保人员个人缴纳的资金；银行利息；社会捐助资金等。
第十五条 政府补助资金包括省财政补助和奖励资金、镇江市财政补助和奖励资金、丹阳市财政补助资金。2010年各级财政补助每人每年120元。
第十六条 个人缴纳资金按下列标准筹集：
&&& 参保人员（含学生）个人按每人每年80元，茅山老区每人每年50元标准缴纳。其中经市民政局核准的救助对象（含低保、五保、精减老职工、特困学生等）和无固定收入重残人员以及市总工会核准的特困职工的个人负担部分，由市政府医疗救助资金全额承担。
第十七条 个人缴纳资金由所在镇（区）人民政府负责筹集。在校学生由教育部门做好筹集组织工作。资金收取使用财政部门监制的专用收款票据。
第十八条 农村合作医疗保险基金实行财政专户管理。市财政部门在国有商业银行或农村合作银行设立农村合作医疗保险基金收入户和支出户，专款专用，实行收支两条线管理。严禁任何单位和个人借支、挪用。
第十九条 各镇（区）参保人数由市合管办根据上年度统计部门提供的农村人口数、教育部门提供的在校学生数确定。全市各镇及在校学生参保率要稳定在98%以上。
第二十条 在资金筹集管理中，实行资金筹集入库日制度，即每年的12月31日为筹集入库日，医药费报销期限即为下年度的1月1日-12月31日。参保人员的保险费用必须在12月31日前交收费单位，收费单位及时上交所在镇（区）农村合作医疗保险基金财政专户，镇（区）财政必须在下年度1月10日前统一交市财政专户。凡不在规定时间缴纳参保费的人员，不得在该年度参保，只能于下一年度参保，下一年度参保时应补缴历年度应缴的保险费。
外出务工人员可适当延长至下年度春节前后（最迟不超过农历正月十五）。
第二十一条 资金筹集时，分别以村、学校等为单位详细真实填写参保人员登记表，登记表交市合管办，由市合管办为参保者制作发放农村合作医疗保险卡（证），参保者持卡（证）到定点医疗机构就诊。
第二十二条 全市农村合作医疗保险统筹基金分为基本报销金和风险基金两部分。基本报销金主要用于参保人员的医药费用报销；风险基金用于年度调节，按当年统筹基金总额的10%提取。统筹金累计结余不超过当年统筹基金的20%，其中当年统筹基金结余率控制在10%以内。如果基金结余过多，可以按规定对发生医药费用较多的大病参保者进行二次结报。
第五章 医药费报销
第二十三条 医药费报销只限于参保者因疾病住院符合报销规定的医药费用；因病在本市社区卫生服务站、卫生院、云阳医院、市妇幼保健院、市疾控中心、市计划生育指导站门诊符合报销规定的医药费用；在我市人民医院及中医院门诊中医药服务的医药费用和本办法第二十四条规定的特殊病种的门诊医药费用。
第二十四条 将在市人民医院、中医院及外地医疗机构恶性肿瘤门诊化（放）疗、肾衰门诊血透、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、重症精神病、重症银屑病、结缔组织类疾病等特殊病种的门诊费用纳入报销范围，全年累计须达3000元以上（含3000元)。
第二十五条 参保者当年未发生住院医药费用，可以免费享受一次常规性健康体检。参保者所在镇卫生院（或社区卫生服务站）为所参保者建立健康档案。
第二十六条 报销范围：
1、门诊（仅限本市社区卫生服务站、卫生院及云阳医院、市妇幼保健院、市疾控中心、市计划生育指导站及本市人民医院、中医院中医药服务）和住院期间的药费、材料费、注射费、抢救费、护理费、化验费、检查费、手术费、住院费等。具体报销项目和范围按城镇职工医疗保险规定执行。
&&& 2、器官移植、人工器官、特种材料等特殊医疗的报销按城镇职工医疗保险有关规定执行。
第二十七条 不予报销的范围：
&&& 1、市人民医院、中医院门诊除中医药服务外的门诊医药费用、外市医疗机构的所有门诊医药费、自购药品费用。
2、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等。
3、参保人员因车祸、摔伤等意外伤害所发生的医药费用中应当由他人承担的部分（没有他人承担的医药费用可按规定报销）。
4、怀孕、流产、堕胎、分娩及其他计划生育手术所需的费用。
5、参保人员因犯罪、欺诈等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医药费用。
6、参保人员因自杀、斗殴、服毒、酗酒、工伤等意外伤害所支付的医药费用。
7、挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的费用。
8、合管会确定的其他不予报销的费用。
第二十八条 门诊医药费报销比例：
1、参保人员因病在本市社区卫生服务站、卫生院、云阳医院、市妇幼保健院、市疾控中心、市计划生育指导站就诊符合报销规定的门诊医药费用，报销35%。
2、参保人员在市人民医院、中医院门诊因中医药服务（含中药饮片、中医技术）发生符合报销规定的医药费用，报销35%。
3、本办法第二十四条规定的特殊病种门诊医药费用，报销35%。
第二十九条 住院医药费报销比例：
1、在本市卫生院、云阳医院、市妇幼保健院住院符合报销规定的医药费用，200元以下（含200元）不予报销，200元以上部分报销60%。
2、在本市人民医院、中医院住院符合报销规定的医药费用，500元以下（含500元)不予报销，500元以上部分报销50%。
3、在本市范围以外医疗机构（必须是当地新农合和城镇职工、城镇居民医疗保险定点医疗机构）住院，符合报销规定的医药费用，实行分段报销，具体分段及报销比例如下：1000元以下（含1000元）不予报销，1000～5000元部分报销25%，5000～30000元部分报销40%，30000元以上部分报销60%。
4、精神病患者在我市专业防治机构住院，所发生的医药费用200元以下（含200元）不予报销，200元以上部分报销70%。
&&& 第三十条在校参保学生发生意外伤害，其费用报销和补助按原规定执行。
第三十一条 最高报销限额：参保个人全年门诊和住院的医药费用最高报销限额为15万元。& &
第三十二条 建立住院治疗预付报销制度。预付报销适用于在本市以外医疗机构就诊，发生医药费用30000元以上（含30000元）的贫困参保者。
第六章 结报管理
第三十三条 门诊报销：
&&& 1、在本市社区卫生服务站、卫生院、云阳医院、市妇幼保健院、市疾控中心、市计划生育指导站门诊发生的医药费用，通过农村合作医疗保险信息管理系统实行实时结报，参保者只要交纳扣除报销费用以后的医疗费用。
&&& 2、在市人民医院、中医院门诊因中医药服务发生的医药费用，也通过农村合作医疗保险信息管理系统实行实时结报。
&&& 3、特殊病种门诊医药费用报销，由参保人员凭门诊病历、就诊医院正规发票，到所在镇（区）合管办办理报销手续。
第三十四条 住院报销：
&&& 1、在本市定点医疗机构住院发生的医药费用通过农村合作医疗保险信息管理系统实行实时结报。
2、在本市范围以外医疗机构住院发生的医药费用，由参保人员凭病历、出院记录、收费清单和就诊医院正规发票到所在镇（区）合管办办理报销手续。
3、推行异地实时结报。在镇江市第一人民医院、江苏大学附属医院实行异地实时结报的基础上，逐步增加异地实时结报的定点医疗机构。
第三十五条 本办法规定的预付报销由参保者提出申请，医院开具发票，市合管办调查核实后，由市医保中心按规定的报销比例进行预付报销。
第三十六条建立结算拨付机制，由实行实时结报的定点医疗机构先垫付报销费用，然后每月与市医保中心结算。
第三十七条各医疗机构应确保原始凭证的真实性，医保中心要加强审核和督查。对已参加商业保险的人员，可凭原始发票复印件报销，但复印必须在办理报销手续的医疗机构监督下进行，复印件必须加盖医疗机构公章。
第三十八条对弄虚作假者的处理规定：
1、经查实，结算机构和医疗机构工作人员在医药费用结算过程中有（或参与）弄虚作假的，由卫生行政部门责成所在单位予以行政纪律处理。相关医疗机构领导也应承担相应责任。
2、经查实，对弄虚作假的参保者一律不予报销，已报销者通过劝说或司法途径追回报销款。
第三十九条完善农村合作医疗保险与医疗救助制度衔接机制。医疗救助对象在享受农村合作医疗保险报销的基础上，再按《丹阳市医疗救助办法》支付救助费用。要逐步实施农村合作医疗保险与医疗救助制度在技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，使救助对象能够方便、快捷地获得医药费用报销和医疗救助补助。
第七章 医药费用控制
第四十条各级医疗机构要规范诊疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，为参保群众提供质量可靠、费用合理、快速便捷的医疗服务。
第四十一条卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，规范医疗服务行为。要采取医药费用清单制、加强结算审核、报销情况公示等多种措施，督促定点医疗机构严格执行医疗保险基本药物目录和基本诊疗项目目录，降低不可结报费用，提高实际报销比例。
第四十二条积极开展支付方式改革，实行按病种付费、按床日付费、总额控制付费等，控制不合理医药费用增长。
第八章 附则
第四十三条 对违反农村合作医疗保险有关规定的定点医疗机构，予以警告、限期整改、通报批评、直至取消定点资格，并严肃追究有关领导和相关人员责任。要依法依纪、严肃处理通过冒名顶替、门诊转住院、编造假病历、假处方、假票据等手段骗取农村合作医疗保险基金的违规违纪行为。
第四十四条 本办法由市合管办负责解释。
第四十五条 本办法自2010年1月1日起施行。以往有与本办法不一致的，以本办法为准。
江苏省卫生和计划生育委员会 | 备案号：苏ICP备号
地址：南京市中央路42号 　邮编：210008农村合作医疗退款通知，有无此事？_保险吧_百度贴吧
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&签到排名：今日本吧第个签到，本吧因你更精彩，明天继续来努力！
本吧签到人数：0成为超级会员，使用一键签到本月漏签0次！成为超级会员，赠送8张补签卡连续签到：天&&累计签到：天超级会员单次开通12个月以上，赠送连续签到卡3张
关注：159,491贴子：
农村合作医疗退款通知，有无此事？收藏
哪位大大知道呀，小弟在此感激不尽
登录百度帐号推荐应用
为兴趣而生，贴吧更懂你。或太平洋保险集团旗下：
您现在的位置： >
2014年新型农村合作医疗政策解读一、参加者的权利与义务(一)参合对象1、凡本市乡村户口的农村居民(含外出务工、经商农民和城镇失地农民)均可以户为单位参加新型农村合作医疗。2、长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员,可在居住地(务工地)参加新农合。3、鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴费参合,婴儿在参合年度享受与一般参合人员的同等补偿政策。对于错过缴费时限(日)出生的新生儿,可随已参合的母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围,但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与母亲合并计算,直至达到当地一人的最高封顶线。4、资助农村如农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众参合,确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗),只能自主选择其中一种医疗保障制度,不能同时重复享受两种以上医疗保障制度(不含商业保险公司医疗保险)补偿。(二)缴费标准2012年度新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元,主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元(其中,中央财政补助132元,省财政补助73.8元,县级财政补助34.2元),农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳,即60元/年/人。(三)缴费时间日至11月30日为集中缴费时间,为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合,将零星缴费参合截止时间延长至日止。(四)权利及义务参加新型农村合作医疗的农民,享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利,有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。二、主要补偿政策(一)门诊补偿1、普通门诊补偿实行“按比例,每日限额,年度封顶”的方式进行补偿。即参合农民在本村或本乡指定的新农合门诊定点医疗机构发生的可补偿门诊医药费(凭电子处方)按40%比例给予补偿,每日发生的门诊医药费补偿限额为10元,每人每年补偿封顶线为200元(含一般诊疗费补偿)。2、一般诊疗费补偿参合农民在本乡镇卫生院门诊就诊(凭电子处方),一般诊疗费标准为每门诊人次(一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次)10元。其中,个人自费3元,新农合基金补偿7元(从日开始执行);参合农民在本乡镇内村卫生室就诊(凭电子处方),一般诊疗费标准为每门诊人次(一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次)5元。其中,个人自费1元,新农合基金补偿4元(从日起开始执行)。3、门诊重症慢性病补偿对符合门诊重症慢性病(2012年纳入22个病种,与上年比较增加14个病种)管理的对象,按动态管理要求每年集中审定二次(6月和11月),实行“定点、定比例、定额”即时补偿的统筹管理制度,在年度费用控制标准限额内,按70%(与上年比较调整10%)的比例予以补偿。太平洋保险（.cn）一直秉承追求诚信天下、稳健一生、追求卓越是您不二的选择！M6
行业动态热文推
官方微信号