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新闻报料：
去年全市“参合”人数超43万，基本实现户籍人口医保全覆盖其中大病保险人均补偿额为7200余元
大病保险惠民又便民
记者 颜琴 通讯员 高蕴
市民在社保大厅咨询合作医疗相关事议。通讯员 高蕴/摄
百姓话实事
&大病保险&，作为关键词，被列入了去年市政府的八大实事工程之一。承诺实施城乡居民合作医疗大病保险，提高参合群众医疗补偿水平。一年过去了，这项惠民实事进展如何，有多少群众受益？让事实来说话吧。
大病保险补偿款 让患者免于因病致贫
&幸好有了新出台的&大病保险&政策，我才愿意继续住院治疗。&大麻镇的沈师傅是2014年&大病保险&政策的受益者，说起&大病保险&给自己带来的好处，沈师傅很是感慨。
沈师傅患有糖尿病，去年病情突然恶化，让这个原本就不富裕的家庭一筹莫展。先后在桐乡市第二人民医院和杭州市第二人民医院治疗，共住院8次，医药费花去了23.12万元。按照合作医疗住院医药费报销政策，沈师傅符合报销范围金额是20.58万元，其中普通合作医疗部分报销12.04万元。如果没有&大病保险&，他还要自负8.54万元，然而，&大病保险&政策出台后，沈师傅自负部分超过了&大病保险&起付线18386元，因而在&大病保险&部分又报销了3.53万元，共报销了15.57万元。
对于大病保险，家住洲泉镇的夏老伯也很有发言权，他说这次生病就像从鬼门关走了一遭，一家人能挺过来，全靠了合作医疗新政策。
去年年初，夏老伯因为动脉瘤在杭州做手术，住院期间每天花费医药费数千元，最后共花去近18万元。这让夏老伯一家愁坏了。&幸好参加了城乡居民合作医疗。&夏老伯说。
据了解，除按原有合作医疗政策报销7.4万元外，进入&大病保险&部分又报销了近3万元。&想不到能报这么多，而且合作医疗与&大病保险&实行一次性结算，简单方便。&夏老伯说，这给家里减轻了很大负担。这笔10多万元的补偿款让夏老伯一家免于因病致贫。&政策很好，解决了不少像我们这样家庭的燃眉之急！&&真是好政策！&采访中，与沈师傅和夏老伯情况相同的参合患者，都对大病保险赞不绝口。
据悉，去年全市参加合作医疗的人数为43.99多万人，基本实现户籍人口医保全覆盖。其中，有6248人次获得&大病保险&补偿，结算补偿金额948.99余万元，人均补偿金额7222.16元，均次补偿金额1518.87元。参合人员享受&大病保险&后，实际补偿率提高11.03%。
今年的报销比例 相应提高5个百分点
今年，我市城乡居民合作医疗更名为城乡居民基本医疗保险（简称居民医保），居民医保在保持筹资额800元/人不变的情况下，继续提高&大病&补助力度。今年，&大病保险&起付线不变，报销比例在去年的基础上提高了5个百分点，起付线至5万元的，报销比例为55%；5万元至10万元的，报销比例为60%；10万元至15万元的，报销比例为65%；15万元以上的，报销比例为70%。
&大病保险政策的实施，切实减轻了群众的就医负担，同时也在一定程度上释放了群众的就医需求。&桐乡市合作医疗管理委员会办公室相关负责人介绍，&群众报销流程也比较简单，联网医院可以实时刷卡结报，非联网医院报销只要携带本人的《社会保障市民卡》（合作医疗卡）、身份证、发票、费用清单、个人病历以及邮政储蓄卡前往当地村委会（社区），就可办理相关手续。&
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大病 报销 合作医疗 老伯 师傅
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镇街新闻社区导航关于印发颍上县新型农村合作医疗制度实施方案的通知|颍上县人民政府门户网站
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投稿：池勇　　　　日期：日　　　　　【字体：
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颍政〔2009〕30号
&关于印发颍上县新型农村合作医疗制度
实 施 方 案 的 通 知
各乡、镇人民政府，县政府有关部门：
　　现将《颍上县新型农村合作医疗制度实施方案》印发给你们，希认真贯彻执行。
&颍上县人民政府
二○○九年十一月十日&
抄送：县委办、人大办、政协办、纪委办、人武部，县法院、检察院，县委宣传部。
颍上县新型农村合作医疗实施方案
第一章& 总&&& 则
　　第一条& 为规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理，保障新农合制度安全运行与持续发展，维护参加新农合农民（以下简称参合农民）合法权益，在提高筹资标准的基础上，进一步提高大病住院补偿水平、提高门诊补偿比例，并扩大受益面，让参合农民广泛得到更多的实惠，增强农民抵御重大疾病风险能力，有效遏制农民因病致贫、因病返贫，促进农村经济发展和社会稳定，根据省卫生厅、财政厅、民政厅《关于印发&安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2010版）&的通知》（皖卫农〔2009〕94号）和《安徽省新型农村合作医疗管理办法》精神，结合我县实际，制定本方案。
　　第二条& 新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
　　第三条& 基本原则：
　　（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医院住院；对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。
　　（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。
　　（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
　　第四条& 县、乡镇人民政府负责新农合组织领导，将新农合工作纳入国民经济和社会发展规划，对新农合工作实行目标管
　　& 县卫生行政部门负责新农合综合管理，财政部门负责新农合基金管理，其它相关部门在各自职责范围内配合做好新农合工作。
　　第六条& 主要目标： 2010年全县新农合乡镇、村（含农村户口的社区，下同）覆盖率达100%，农业人口覆盖率确保不低于95%，力争达98%以上。
　第七条& 本方案适用于县、乡镇人民政府和相关职能部门，以及新农合管理经办机构、新农合定点医疗机构、相关工作人员与参合农民。
　　第二章& 组织机构与职责
　　 &县新农合管理委员会（以下简称&县合管会&）是全县新农合的领导机构。其主要职责：
　　（一）组织、宣传、发动、引导农民积极参加新农合，督促有关部门和乡镇政府履行职责；
　　（二）制定新农合发展规划和年度工作计划；
　　（三）制定新农合实施方案和管理制度，包括工作制度、补偿制度、基金支付制度、不予补偿的范围、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；
　　（四）确定农民参加新农合的个人缴费标准、新农合疗基金支付范围和补偿办法，组织农民个人参合资金的收缴；
　　（五）确定代理银行设立基金专用账户，保证新农合基金专户储存、专款专用；
　　（六）检查、监督新农合基金的筹集、使用和管理，保证财政补偿资金按时足额拨付到位，保证基金公平合理使用、封闭运行，保持基金收支平衡，略有节余；
　　（七）研究协调解决新农合运行中的问题，使新农合基金发挥最大效益，维护参合农民权益；
　　（八）进行年度工作考核、总结、表彰，惩处违规行为；
　　（九）定期向同级党委、人大和监督委员会报告工作，接受监督。
　　第九条 &县新农合监督委员会（以下简称&县合监会&）是全县新农合的监督机构。其主要职责：
　　（一）负责审查新农合基金使用和管理情况；
　　（二）督查新农合工作运行情况。
　　第十条 &县新农合管理中心（以下简称&县合管中心&）是县合管会下设的全县新农合的经办机构。其主要职责：
　　（一）执行县合管会的决议、决定，定期向县合管会、合监会报告新农合的运行情况，负责全县新农合日常工作；
　　（二）负责拟定新农合实施方案、办法和规章制度；
　　（三）负责新农合基金的管理和支付工作，并定期向社会公布基金的收支、使用情况；
　　（四）编制新农合基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与发布工作；
　　（五）负责参合农民医疗费用的审核、补偿，与定点医疗机构进行财务结算；
　　（六）与定点医疗机构签订医疗服务协议；
　　（七）监督检查定点医疗机构执行新农合政策的情况；
　　（八）负责全县新农合的业务管理和指导工作；
　　（九）对新农合运行情况提出改进意见和建议；
　　（十）负责全县定点医疗机构和参合农民违规案例的调查、核实和处理工作，协助民政部门做好农村大病医疗救助工作。
　　第十一条 &乡镇新农合管理领导小组负责辖区新农合的领导、组织、协调、管理工作。内设乡镇新农合管理分中心，人员由县农合中心下派到乡镇的1-2人与乡镇财政所或农经站选调的1人和卫生院选调的1人共同组成，办公场所设在乡镇卫生院。县农合中心下派人员负责乡镇新农合管理分中心的工作。其主要职责：
　　（一）负责落实县管委会安排的各项工作任务；
　　（二）组织新农合宣传和农民筹资工作，确保领导到位、措施到位、宣传到位、参合目标到位、《就诊证（卡）》发放到位，证、册、人、款相符；
　　（三）协调解决新农合工作中存在的问题，并及时反馈意见和建议。
　　第十二条 &乡镇新农合监督领导小组负责辖区新农合的监督管理工作。其主要职责：
　　（一）落实县合监会安排的工作任务；
　　（二）对辖区定点医疗机构新农合工作实施监督。
　　第十三条& 村民委员会成立新农合管理和监督小组。其主要职责：
　　（一）宣传、动员、引导农民自愿参加新农合；
　　（二）负责筹集本村农民参合资金，并按规定及时上缴乡镇财政所；
　　（三）负责对参合农民的参合信息进行登记、汇总、造册，并及时上报乡镇专管员；
　　（四）负责对本村参合农民医疗费用补偿情况进行公示；
　　（五）负责走访参合农民住院医药费的补偿情况；
　　（六）收集参合农民的意见和建议，并及时向乡镇新农合领导小组反馈。
　　第十四条& 各相关职能部门在新农合实施中的职责：
　　（一）卫生部门是全县新农合的主管机构，负责全县新农合组织、实施、联络、协调和医疗服务机构的行业管理；
　　（二）财政部门负责新农合经费和资金的拨付、管理、监督工作，以及对参合农民个人筹资的收缴审核工作，保证县级财政补助经费和参合农民补偿金及时足额到位；
　　（三）民政部门负责提供农村五保户、低保户和百岁老人逐人花名册，并代缴五保户、低保户和百岁老人个人参合资金部分；
　　（四）发改部门负责将新农合纳入国民经济和社会发展规划；
　　（五）广电部门负责新农合的宣传报道，公布新农合的重要信息，开辟专栏、专题，广泛开展宣传，形成强大舆论氛围；
　　（六）审计部门负责对新农合基金收支和管理情况进行年度审计；
　　（七）公安部门负责参合农民的户籍认定工作；
　　（八）食品药品监管部门负责药品的监管，依法查处非法制售假劣药品的违法行为，保证农村居民用药安全；
　　（九）农业部门负责新农合的宣传发动工作，加强信息反馈，协助资金管理，监督资金使用；
　　（十）人口计生部门将新农合的政策、措施和相关知识纳入对育龄人群的宣传内容，配合做好相关宣传发动工作，并负责提供享受农村计划生育&三项制度&奖励人员的逐人花名册，交由民政部门从民政大病救助资金中统一为其代缴个人参合资金部分；
　　（十一）物价部门负责对定点医疗机构的收费项目、收费标准、药品价格进行管理，定期进行督查；
　　（十二）监察部门对各级政府和政府有关部门及其工作人员在新农合工作中履行职责的情况实施监察。
　　第三章& 参合者的权利与义务
　　第十五条 &参合对象：
　　（一）具有我县农业户籍的农民；
　　（二）乡镇企业职工（不含以农民家庭参加新农合的人员）；
　　（三）虽然有城镇户口，但在城镇无固定职业且事实上长期居住农村的居民，可以自愿参加户籍所在地的新农合；&&&&&&&&
　　（四）一些行政上独立的农、林、牧、渔场、开发区和风景区中属于农业人口的居民，可选择参加区划所在地的新农合；
　　（五）长期居住在非户籍所在地农村，但尚未办理户籍转移手续的农民，可参加居住地的新农合。
　　第十六条& 坚持以家庭为单位全员自愿参合，参合个人缴费不属于加重农民负担。
　　第十七条& 在本地或异地已经参加城镇职工（居民）基本医疗保险（简称参保）或新农合的，不得重复参合（保）。
　　第十八条& 参合农民权利：
　　（一）享受新农合补偿待遇；
　　（二）享有新农合管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权；
　　（三）享受新农合统筹地区规定的免费或优惠的医疗卫生服务。
　　第十九条& 参合农民义务：
　　（一）按时、足额以家庭为单位全员缴纳参合资金；
　　（二）如实向新农合管理机构和定点医疗机构提供个人
　　相关信息资料；
　　（三）遵守新农合有关管理规定。
　　第四章 &基金筹集与管理
　　第二十条 &新农合基金由个人缴费和各级财政补助构成，每年每人150元。其中，个人缴费以户全员为单位，每年每人30元；各级财政补助每年每人120元。
　　第二十一条 &有条件的乡镇、村集体经济组织可给予新农合适当支持。鼓励社会团体和个人资助新农合。
　　第二十二条 &农村五保户、低保户、百岁老人及享受农村计划生育&三项制度&奖励人员的个人参合缴费资金，由县民政部门从医疗救助资金中统一予以代缴。
　　各乡镇要按民政部门提供的农村五保户、低保户、百岁老人和计生部门提供的&三项制度&奖励人员名单，落实到人，并做好登记建册工作。
　　第二十三条 &县、乡镇人民政府负责组织宣传新农合筹资政策，组织动员农民参合，组织收缴农民个人参合资金，建立参合人员个人基本信息册。县合管中心与农户签订新农合协议书，由县财政部门委托乡镇代征机构为参合农民开具由财政部门监制的收款凭证，并发给《新农合就诊证（卡）》。&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　第二十四条& 根据农民意愿，结合当地实际，可选择以下个人缴费筹集方式：
　　（一）上门收缴或定时定点缴纳；
　　（二）委托乡镇财税所等机构代收；
　　（三）经村民代表大会同意由村民委员会代收；
　　（四）经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算
　　账户代缴；
　　（五）其他农民接受的缴费方式。&&&&&&&&&
　　第二十五条& 原则上每年度在规定时间内筹集农民个人参合资金（具体筹资时间和筹资方式以县政府会议通知为准），逾期不得补办，中途不得退出。
　　 &新农合基金实行&收支两条线&管理，专款专用，封闭运行。代征机构可设立临时收入过渡户，暂存由乡镇代征机构征收的新农合基金收入、该帐户的利息收入以及其他收入等，并在不超过5个工作日内上交到县财政基金专户，做到月末无余额。收入过渡户除向财政专户划转基金等收入外，不得发生其它支付业务。
　　第二十七条& 县财政对新农合补助资金实行预算管理，按实际参合人数与省人民政府规定的补助标准，及时足额拨付新农合财政补助基金。
　　第二十八条& 县财政部门在国有或国有控股商业银行设立社会保障基金财政专户（简称&社保专户&），新农合基金实行专户存储，专账管理。
　　第二十九条& 新农合各级财政补助资金须及时足额转入县新农合社保专户，并专账专户存储。
　　第三十条 &统筹地区执行财政部、卫生部制定的新农合基金财务制度和会计制度，严格新农合基金管理与会计核算，专款专用，不得截留、滞留、挤占和挪用新农合基金。
　　第五章& 基金使用
&& 　　第三十一条 &新农合基金分风险基金、统筹基金两部分。风险基金，是从新农合基金中提取用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备金，原则上保持在当年筹资总额的10%，基金的管理按《安徽省财政厅、卫生厅关于建立新农合风险基金的通知》（财社〔号）执行；统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊治疗医药费用的基金，占基金总额的90％。其中, 住院统筹基金(含符合计划生育政策住院分娩定额补偿)占统筹基金的80%,门诊统筹基金（含慢性病门诊）占统筹基金的20%。以前没使用完的家庭帐户基金，应在2010年使用完。预期尚未使用完的，从2011年起转入统筹基金。
　　第三十二条 &统筹基金总量的20%作为门诊统筹基金，用于支付慢性病门诊和在乡、村两级的普通门诊医疗费用。
　　第三十三条 &新农合基金用于参合农民规定范围内的医药费用补偿，不得用于经办机构人员、银行手续费等工作经费，不得用于任何形式的投资。
　　第三十四条& 新农合基金一律不支付以下费用：
　　（一）基本公共卫生服务费用；
　　（二）应当由责任方承担或赔偿的医药费用；
　　（三）已获其它基本医疗保障补偿的医药费用；
　　（四）省、市、县卫生、财政部门规定的不予支付的其它医药费用。
　　第三十五条 &以县为单位，新农合基金当年结余率控制在15％以下，累计结余率控制在25％以下。
　　第三十六条& 县财政、卫生部门按年度向社会公布新农合基金收支、使用及结余情况。
　　第三十七条& 县当年新农合基金入不付出时，先后从历年基金结余、风险基金中解决，不足部分由县人民政府追加财政补助资金，维持基金收支平衡。
　　第六章& 医疗费用补偿&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　第三十八条& 补偿时效：&&&
　　按照&当年缴费，次年受益&的原则，从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭《新农合就诊证（卡）》、身份证明到定点医疗机构就医，并按规定享受相应的补偿。参合患者在县内定点医院治疗出院后一月内和在县外治疗出院后跨结算年度两个月未结报的，视为自动放弃，不予补偿。
　　第三十九条& 补偿范围：
　　（一）支付住院医药费用补偿；
　　（二）支付符合计划生育政策住院分娩产妇的定额补偿；
　　（三）支付慢性病（特殊慢性病）门诊和在县内乡镇、村两级定点医疗机构发生的普通门诊费用补偿。
　　第四十条 &补偿标准：
　　（一）住院补偿：
　　1、参合农民在定点医疗机构每次发生的符合补偿规定的住院医疗费用，根据就诊医疗机构级别，分段、按比例累计给予补偿。补偿的起付线分别为：县内乡镇卫生院100元，县内县级医院300元（县中医院100元），县外协议和非协议定点医院500元。全年最高可获补偿金为10万元（参合患者当年获得的住院补偿累计额）。具体按下表补偿：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 住院医疗费用补偿比例
乡镇卫生院
县 外 定 点 医 疗 机 构
协议定点医院
非协议定点医院
注：&国家基本药物&费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。
　　2、住院补偿的有关规定：
　　（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。
　　（2）住院分娩补助（补偿）。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。住院分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30％比例给予补偿，1万以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
　　（3）参加新农合的农村五保户、低保户、百岁老人以及享受农村计划生育&三项制度&奖励的人员，凭县民政部门颁发的五保户、低保户、百岁老人的证件材料和县人口计生部门出具的&三项制度&奖励证件，住院补偿不设起付线，补偿比例上调5个百分点。若上述人员存在交叉的，住院补偿时，只能享受一次上调5个百分点的优惠政策。
　　（4）既参加商业保险又参加新农合的住院患者，可将住院发票等资料原件先交商业保险公司履行赔付手续，新农合使用商业保险公司注明&与原件核对一致&并加盖公章的发票复印件和赔付单据原件，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者相同。
　　（5）实行大病分段保底补偿（意外伤害住院补偿除外）。&保底补偿&，是指前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于Ｘ％，则按住院总费用的Ｘ％（保底补偿比例）计算补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿。各费用段的保底补偿比例如下:
费& 用& 段
5000-5万元段
5-10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
　　（6）意外伤害住院补偿。参合农民在我县范围内因农业生产、生活和学习发生的意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时受伤，等等），如有他方责任，新农合基金不予补偿；对经核查无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30％比例给予补偿，封顶1万元。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。申请外伤住院补偿者均须其《就诊证（卡）》、当次外伤住院的医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合意外伤害住院补偿申请表》，供相关人员调查备用。相关经办人员应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、《就诊证（卡）》号、受伤时间、地点和详细原因及经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在村、乡两级公示一个月，接受监督。公示结束后，经县农合中心集体会审，并报请县&合管会&审议批准后方可发放补偿款。补偿后若接到举报或发现弄虚作假的，追回补偿金，并追究相关责任人的责任。（《意外伤害管理办法》由县管委会行文明确）。
　　（7）参合残疾人的假肢和助听器等的补助比例相应提高到35％（不减起付线），最高补助额仍按皖残联〔2009〕4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔号）执行。
　　（8）鼓励开展中医药治疗。在定点医疗机构住院期间使用的符合《新农合药品目录》的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，补偿比例提高8个百分点。属于《国家基本药物》范围的中药只执行基本药物报销比例。
　　（9）实行大病救助制度。对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对其中的5万元以上的部分，符合医疗救助条件的再由民政部门给予&重点救助&。具体救助方式和金额，按省、县民政、卫生、财政等部门的文件规定执行。
　　（10）我县周边乡镇的参合农民到邻县的相邻乡镇的乡镇卫生院住院，按照县内乡镇卫生院补偿标准对待；我县参合农民到邻县的县级医院住院，按照县内县级医院补偿标准对待。
　　（11）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金（孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文）。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿，在其母亲住院分娩期间患病的医药费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照&分娩并发症&的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。
　　（12）参合者未按三级转诊（转院）制度规定办理转诊（转院）手续或参合外出务工者在务工地因病住院在入院或出院前未办理备案手续又不能提供住院是在外地务工期间发生的证明材料的，补偿比例下调5个百分点。
　　（13）参合患者在非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用不予补偿，但急诊、抢救等特殊情况除外。
　　（二）门诊补偿
　　1、慢性病门诊补偿
　　（1）常见慢性病门诊补偿不设&起付线&，其可补偿费用的补偿比例为50％。不同病种的慢性病年度累计补偿总额不得超过2500元。可以随时结报，也可累计定期结报一次。慢性病人急诊住院按住院补偿比例补偿。
　　常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎。
　　(2)特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，每季度或半年累计核报一次。
　　特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
　　（3）上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称&慢特病&）的可补偿费用，是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用（《慢特病基本治疗方案》由县管委会行文明确）。慢特病的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
　　2、普通门诊补偿：
　　门诊补偿应在合理核定乡镇、村两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按照&总额预算、分期支付、绩效考核&的办法，以乡镇为单位由乡镇、村两级医疗机构包干使用其门诊统筹基金。
　　门诊补偿必须严格实行&按比例补偿&的费用分担共付机制。在村、乡镇两级医疗机构的单次门诊费用补偿比例分别为40％和30％（含对国家基本药物增加的比例），在村、乡镇两级医疗机构的单次最高补偿额度分别为12元和20元。参合户所有成员年度内在村、乡镇两级医疗机构普通门诊获累计补偿额不得超过其户缴纳的参合总费用（含民政部门代缴款）。村卫生室和乡镇卫生院的次均门诊费用必须严格控制在30元和60元内，且年递增幅度最高不得超过5％。（《门诊统筹管理和补偿方案》由县管委会行文明确）。
　　第七章& 就医管理和医疗费用报销
　　第四十一条 &新农合实行定点医疗服务，除急诊、抢救等特殊情况，参合农民应选择新农合定点医疗机构就医。
　　第四十二条& 推行三级转诊（转院）制度。参合农民自主选择县内定点医疗机构就诊，因病情需要确需到县外上级（或专科）医院治疗的，应择优选择县外的定点医疗机构就诊，并需履行转诊（转院）手续或备案手续（指对外出务工参合者）。（《新农合转诊（转院）及备案管理办法》由县管委会行文明确）。鼓励参合患者就近就医，在基层定点医疗机构可医治好的病，不去上级医院治疗，避免医疗消费的盲目性，减轻患者医疗费用的负担。
　　参合患者就医时，应携带《就诊证（卡）》或《慢性病就诊证（卡）》、身份证明，并主动向接诊医生出示。
　　第四十三条 &参合者在县内就诊，定点医疗机构须为其即时办理报销补偿。参合者在县内定点医院治疗出院后，结报时，须携带本人身份证或户口簿、《就诊证（卡）》等材料到医院新农合结报窗口办理即时补偿。参合者在县外就诊，省、市级定点医疗机构需为其即时办理报销补偿。县外定点医疗机构没有条件实行即时报销补偿的，参合者须携带本人身份证或户口簿、《就诊证（卡）》、出院小结（需加盖公章）、住院费用清单原件（需加盖公章）、住院原始发票等相关材料，回本人户籍所在地乡镇卫生院新农合结报窗口办理报销补偿。属转诊（转院）到外地的，需提交转诊（转院）手续；属外出务工在务工当地住院的，需提交住院期间确系外出务工者身份的证明材料。非患者本人办理的，须提交代办者的身份证。
　　第四十四条& 参加新农合的农民应自觉遵守新农合的各项规定，不得将《就诊证（卡）》或《慢性病就诊证（卡）》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
　　第四十五条& 新农合经办机构为参合农民建立档案，完整、准确记录参合个人缴费、补偿等情况，保存个人缴费原始凭证和支付结算的会计凭证。
　　第四十六条& 新农合管理经办机构建立与维护新农合信息管理系统，通过网站公布（告）新农合补偿政策、定点医疗机构名单、医疗服务信息及农民参合、补偿信息等，提供新农合政策咨询，方便农民查询，引导农民择医。
　　第四十七条 &新农合管理经办机构在县、乡、村三级公示当地参合农民医药费用补偿情况，接受社会监督。
　　第八章 定点医疗机构管理
　　第四十八条& 实行新农合县内定点管理制度。县级卫生行政部门建立新农合定点医疗机构准入与退出机制，对新农合定点医疗机构实行动态管理。实行定点医疗机构资格互认制度。
　　第四十九条& 县级卫生行政部门负责新农合定点医疗机构监督检查，建立完善新农合定点医疗机构专项督查与专项考核制度。
　　第五十条 &受同级卫生行政部门委托，新农合管理经办机构承担本级新农合定点医疗机构日常监管。
　　第五十一条& 在双方自愿前提下，新农合经办机构与新农合定点医疗机构签订协议。定点医疗机构实行协议和非协议管理。
　　第五十二条 &对参合农民就医住院，实行身份验证制度。参合农民住院，定点医疗机构结报员必须认真核查患者的《就诊证（卡）》、身份证明，并对其实行&实名制&住院。对住院参合患者，要在《新农合出、入院登记簿》上进行详细登记。
　　第五十三条& 实行首诊负责制。医务人员对参合住院患者的病因、治疗经过必须如实详细记录，严格掌握住院指征，不得降低入院标准，不得将门诊、慢性病患者转为住院治疗，不得开出药品让患者回家&挂床住院&。
　　第五十四条& 定点医疗机构要充分保障患者的知情权。认真执行《安徽省新农合用药目录》和《国家基本药物目录》。定点医疗机构如使用新农合药品目录和国家基本药物目录外的药品，应告知患者（或家属）,并征得患者（或家属）同意和签字。未经患者（或家属）同意并签字使用的目录外药品，患者（或家属）有权拒付费用。定点医疗机构《新农合药品目录》外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，村卫生室杜绝目录外用药。对超过规定比例的目录外药费，县合管中心从回付其&即时结报&垫付款中扣除。
　　第五十五条& 出院带药必须严格按《处方管理办法（试行）》的规定执行，并注明出院带药的名称、数量、剂量和用法，出院带药不得超过一周量（慢性病门诊用药量一般控制在2周内）。
　　第五十六条 &定点医疗机构向县合管中心申请结算垫付医药补偿费用，县农合中心审核后，对不合理医药费用不予支付，由定点医疗机构承担，不得由参合农民承担。实行即时结报的定点医疗机构初审垫付给参合农民的补偿金，事后才发现多垫付给参合农民的，不得再向其追回，同时新农合基金也不给定点医疗机构进行追补，但少垫付的部分必须补足给农民。
　　第五十七条 &定点医疗机构要加强对新农合有关政策宣传，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，规范执业行为，建立健全医院内部医疗费用控制的自我约束机制，严格控制医疗费用不合理增长。要公布收费标准和诊疗项目，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。
　　第五十八条& 定点医疗机构对参合患者资料要单列管理，分类、造册、建档，以备统计、分析、总结和检查。
　　第五十九条& 定点医疗机构要认真执行三级转诊（转院）制度（村级转乡级、乡级转县级、县级转到县外县级以上医院），建立并完善双向转诊制度，引导参合患者合理流动，努力实现&小病不出村，大病不出乡，疑难重症不出县&。充分发挥县级医疗机构技术指导中心和乡镇卫生院的枢纽作用，加强县、乡、村三级医疗机构的纵向合作，实现资源共享、优势互补。
　　第六十条& 实行乡村卫生服务一体化管理。将合格的村卫生室纳入新农合服务载体，作为乡镇卫生院的延伸。参合农民可凭《就诊证（卡）》到门诊统筹定点村卫生室接受门诊治疗，所发生的门诊费用按我县门诊统筹管理和补偿办法中的有关政策进行补偿，并实行先行垫付制。
& 　　第九章 &评价指导和信息管理
　　第六十一条& 各级新农合组织及有关部门在新农合工作运行期间，要跟踪指导，及时通报情况，解决问题，确保各项工作正常开展。
　　第六十二条& 建立新农合基金支出预警机制，一旦出现超支风险，要及时报告财政、卫生部门及县合管会，结合实际调整补偿方案。
　　第六十三条& 县合管中心、定点医疗机构的业务管理工作要全面实现微机化，并按要求上报各种统计报表。
　　第六十四条& 实行定期评价制度。县管委会和县、乡经办机构每年在年中和年末进行一次自评，评价指标主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况；基金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解因病致贫、因病返贫情况；各项规章制度执行情况；参合农民、社会各界、经办机构、定点医疗机构等对新农合运行过程中的反映情况。适时举办新农合培训班，不定期地对乡镇新农合经办机构进行技术指导。
　　第十章& 监督管理
　　第六十五条& 县级卫生、财政监督检查本级行政区域内新农合基金筹集、管理与使用情况。要加强领导，建立健全新农合各项监督管理制度，落实相关措施，实行责任制，并履行以下职责：
　　（一）受理并查处举报事项；
　　（二）发现新农合基金筹集、管理与使用存在问题的，提出整改建议，向有关部门提出建议；
　　（三）定期向社会公布监督检查结果。
　　第六十六条& 县级卫生、财政部门在新农合监督检查中，有权采取下列措施：
　　（一）查阅、记录、复制与新农合基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
　　（二）查询与调查事项有关的单位与个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；
　　（三）对隐匿、转移、侵占新农合基金的行为予以制止并责令改正。
　　第六十七条& 任何单位与个人应如实提供与新农合监督检查有关的材料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
　　第六十八条& 审计机关对新农合基金筹集、管理与使用实施审计监督，严格监督虚报、挪用、截留、套取、抽走、贪污新农合基金以及造假凭证、作假账等行为，审计结果向社会公开。
　　第六十九条& 纪检监察与司法机关按职责范围，依规依法查处新农合相关的违纪违规行为。
　　第七十条 &新农合制度接受社会广泛监督，任何组织或者个人有权建议、投诉、举报。
　　第七十一条& 对在新农合工作中成绩突出的单位和个人，县、乡人民政府应予以表彰和奖励。
　　第十一章& 法律责任
　　第七十二条& 地方人民政府、职能部门及其工作人员有下列行为之一，予以通报批评；视其情节轻重，分别给予直接责任人和负责领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
　　（一）滞留、截留、挤占、挪用、套取及骗取新农合基金的；
　　（二）采取虚拨等手段不落实新农合财政补助资金的；
　　（三）以虚报参合人数等手段套取上级财政补助资金的；
　　（四）违反新农合管理规定，擅自改变新农合基金用途的；
　　（五）滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成新农合基金严重流失的；
　　（六）其他违反新农合管理规定的行为。
　　第七十三条 &新农合管理经办机构及其工作人员有下列情形之一，由同级卫生行政部门责令改正；造成新农合基金流失的，承担赔偿责任；视其情节轻重，分别给予直接责任人和责任领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
　　（一）不按管理规定和操作规程办事，导致新农合基金流失的；
　　（二）滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，导致新农合基金流失的；
　　（三）套用、转借、挪用、挤占、截留、贪污新农合基金的；
　　（四）采取拖延支付、克扣补偿款等方式，向定点医疗机构或参合农民索拿卡要的；
　　（五）为他人骗取新农合基金提供便利或知情不报的；
　　（六）擅自更改新农合补偿范围及标准，造成新农合基金流失或损害参合农民合法权益的；
　　（七）编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的；
　　（八）篡改农民参合个人缴费、补偿等记录，造成新农合基金流失的；
　　（九）其他违反新农合管理规定，造成新农合基金流失的行为。
　　第七十四条& 新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一，造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；视情节轻重，分别给予定点医疗机构通报批评、暂停3个月以上6个月以下定点资格、取消定点资格等处理；依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等予以处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
　　（一）采用虚假宣传等不正当手段诱骗参合农民住院的；
　　（二）应承应承担而不去承担新农合基金不予支付的不
　　合理费用，转嫁给参合农民承担的；
　　（三）将新农合报销范围外的药品、诊疗项目、生活用品及食品等串换为可报销范围的；
　　（四）采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或骗取新农合基金的；
　　（五）其他违反新农合管理规定，造成新农合基金流失的行为。
　　第七十五条 &参合农民有下列行为之一，由新农合管理经办机构责令退还补偿款；视情节轻重，分别给予批评教育、停止参合年度补偿待遇、取消下年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
　　（一）将《就诊证（卡）》、《慢性病就诊证（卡）》转借、出租给他人的；
　　（二）私自涂改医药费用票据、病历、处方、检查报告的；
　　（三）授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合基金的；
　　（四）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行倒卖或作他用的；
　　（五）以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合基金的；
　　（六）其他违反新农合管理规定的行为。
　　第十二章& 附&&& 则
　　第七十六条 &本方案自日执行。《颍上县新型农村合作医疗制度实施方案》（颍政〔2008〕23号）及《关于调整颍上县新型农村合作医疗制度的通知》（颍政秘〔2009〕50号）同时废止。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
　　第七十七条 &本方案适用中的问题由县新农合管理委员会办公室负责解释。
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