7问医保养老热点问题
本报记者 杨佳薇&&&&居民医保缴费正当时、门诊定点有新规、社保卡发放进行时……随着众多新规定的出台，今年，在市民关注的养老、医保等领域又有了不少热点问题，为进一步提升12333电话咨询服务质量，更好地解答市民的疑难问题，日前，市人社局连续开展了12333专题电话咨询活动，对养老、职工、居民医疗保险、社会保障卡等热点问题进行了集中咨询，市人社局派出业务骨干与12333电话咨询员一起，就热点问题进行电话咨询解答，昨日，记者对其中市民关注的热点话题进行了集中，并邀请市人社局相关负责人进行了详细解答。养老保险如何转移接续？&&&&问：工作调动，养老保险如何转移接续？&&&&答：参保人员在省内流动，只需转移养老保险关系，基金不再转移。参保人员跨省转移接续养老保险的，转移模式依然为“双转移”，即个人账户基金和统筹基金都要转移。当然，由于每个人的具体情况不同，转移接续的具体事宜也不同。参保人员若有疑问，可拨打12333劳动保障咨询热线，由工作人员一对一为您解答。&&&&至于退休后在哪里领取养老金，河北省规定，参加本省职工养老保险的本省户籍人员，其养老保险关系所在地为养老保险待遇领取地。在本省范围内存在多处养老保险关系，最后养老保险关系所在地为待遇领取地。&&&&参加本省企业职工养老保险的外省户籍人员，到达法定退休年龄时，在本省一地或多地累计缴费年限满10年，本省最后养老保险关系所在地为待遇领取地。参加本省企业职工养老保险的外省户籍人员，曾在本省一地或多地存在养老保险关系，所有养老保险关系所在地累计缴费年限满10年的参保人员，到达法定退休年龄，本省最后养老保险关系所在地为待遇领取地。&&&&参加外省企业职工养老保险的本省户籍人员，达到法定退休年龄时，所有养老保险关系分段所在地(含临时缴费账户)均累计缴费年限不满10年的，本省户籍所在地为养老保险待遇领取地。灵活人员怎么退休？&&&&问：灵活就业人员的退休条件是什么？&&&&答：按照规定，女工年满50岁可办理退休手续，女干部和灵活就业人员满55岁可退休，男性60岁可退休。除了年龄要求，退休人员还需满足最低缴费年限15年，其中实际缴费年限5年以上。&&&&曾在原公有制企业、事业单位参保缴费满10年(其中实际缴费年限满5年)以上的职工与单位解除劳动关系后，以个人身份参保2年以上的女参保人员，可以选择50至55周岁之间任一周岁年龄，办理领取基本养老金手续。石家庄市人社局提醒，参保人员的退休条件，以档案审核为准。工作变动怎么领取社保卡？&&&&问：有些人参保人工作变动了，社保卡又该到哪里领取？&&&&答：目前，我市的社会保障卡正在陆续发放中。2013年1月，在市内6区市医疗保险定点医院、定点药店可使用社会保障卡进行医保费用结算。&&&&目前，我市社会保障卡发行工作主要面向参保单位、社区，暂不接受个人直接领取。社会保障卡在哪里申办，参保人需要到哪里领取。参保人若工作变动，如因离职、解除合同、转(升)学、搬迁等原因，医保关系已不在原参保单位的，仍由原单位负责通知该参保人到原单位领取社会保障卡。采集过个人信息却还没有领到社保卡的人，可向单位、档案管理机构或社区居委会详询。社保卡究竟如何激活？&&&&问：刚拿到手的社保卡，应该如何激活和使用？&&&&答：社会保障卡，既具社会保障功能，还具有银行金融功能，两类功能需分别激活开通。持卡人可到市医保定点药房、医疗机构激活社会保障卡的医保功能；到发卡合作银行的网点柜台激活金融功能。&&&&切换社保卡和医保卡的人员，需携带社会保障卡，到市医保医疗机构或定点药房激活开通社会保障卡，同时自动废止医保卡，医保账户信息自动切换至社会保障卡。激活时，若医保卡设置了密码，则需先输入医保卡密码，再设置社保卡服务密码(输入两遍同样的密码后，按“确定”完成新旧卡的切换)；若以前未设置过医保卡密码，则直接设置社保卡服务密码即可。而社保卡的金融功能激活，发卡行不同，初始密码也不同。&&&&从未办理过医保卡的新参保人员，可持社保卡直接使用。市社会保障卡服务中心提醒，为了用卡安全，参保人员请尽快到医疗机构或定点药房的医保收费窗口设置社保卡服务密码。社保卡金融功能激活初始密码为：河北银行888888，农业银行111111，中国银行身份证号去掉最后一位的倒数六位数，工商银行无初始密码，建设银行955330。医保门诊定点的新规定有什么？&&&&问：参加职工医保或居民医保的人员，在指定医疗机构门诊就医时，也将能享受一定数额的报销待遇，这是好事儿。以前选定的定点门诊，如果想要做变更，该怎么办？&&&&答：以前居民医保定点确定了之后，如果有自己不该选，就会自动顺延，而按照今年新的规定，2013年度选择的本人门诊定点医疗机构，医疗保险计算机系统将于日清空，参保职工(居民)需重新选择2014年度门诊定点医疗机构。自日起至日，参保职工(居民)可以凭医疗保险卡或社会保障卡，自主到具备门诊统筹资格的医疗机构选择本人2014年度门诊定点医疗机构。&&&&职工和居民门诊统筹资格医疗机构名单，可在石家庄市医保中心网站的“定点医疗机构”栏目详查。参保职工和居民，可根据自身需求予以选择。&&&&门诊定点医疗机构选定后，一个年度内原则上不能变更。如果遇有特殊情况(例如住址变更、病情变化等)需要变更的，由本人提出申请，职工由所在单位、居民由所在劳动保障工作站出具证明，到市医保中心相关参保管理科办理门诊定点医疗机构信息变更。常驻外地职工及易地安置退休人员，仍按原办法选择本人门诊定点医疗机构。门诊看病能报多少？&&&&问：在门诊看病，能报销的起付段是多少？具体能报销多少？&&&&答：不管是职工医保还是居民医保，门诊统筹都有起付段的限制。起付段以内的部分，参保人自负，起付段以上至最高支付限额之间的部分，按比例限额报销。参保职工或居民，选择作为自己定点门诊的医疗机构的级别不同，起付段也不同，报销比例也不同。&&&&石家庄市职工医保门诊统筹政策规定，一级及以下医疗机构的起付线为700元，二级医疗机构的起付线为900元，市属三级医疗机构的起付线为1000元，三级医疗机构的起付线为1300元。起付标准以上至年度支付限额部分，参保职工可按比例享受门诊医疗费的报销。按参保职工所就医的医疗机构级别不同，报销比例也不同：一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%。基本医保统筹基金支付普通病种门诊医疗费的年度限额，在职职工为1500元、退休人员为2500元。&&&&居民医保统筹基金起付标准为200元，200元及以下部分，由居民个人自付；200元以上部分由统筹基金报销50%，个人负担50%，根据不同的病种设立年累计报销最高限额，年累计报销最高限额标准按《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病病种及门诊医疗费年限额报销标准表》规定执行，最高限额以上部分统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种，起付标准相应增加200元，报销最高限额也相应增加。居民医保缴费额是多少？&&&&问：目前正式居民医保的集中缴费期，参保居民的具体缴费额是多少？&&&&答：年底前，参保居民可到石家庄市内任何一家河北银行营业所、36524营业点缴费，也可利用河北银行网银网上缴费。&&&&普通参保人的缴费额度，与去年持平。低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一级和二级伤残丧失劳动能力的居民，个人不缴费，医保费用全部由各级政府给予补贴。
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对医疗保险管理问题的思考
&&&&&发稿日期:
&&&【搜索关键词】：研究报告 投资分析 市场调研 医疗保险管理 问题 思考
&&&中研网讯：
【出版日期】 2008年12月
【报告页码】 350页
【图表数量】 150
【出版日期】 2008年12月
【报告页码】 350页
【图表数量】 150
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近年来，我国咽喉疾病的发病率呈逐年上升状态，使得咽喉用药成为了继胃药、感冒药之外，百姓消费最
　　茂名市自2000年12月实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过近4年的艰苦探索，基本按要求完成了从公费，劳保医疗等福利性社会保险制度到基本医疗保险制度的转变。从整体上看，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，茂名市在实施医疗保险制度中还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。下面，笔者就从“医、患、保”定点医疗机构、参保患者、社保经办机构三方面入手，就如何加强医保管理，促进医保健康持续发展谈几点粗浅看法。
　　一、我市实行医疗保险制度的现状
　　茂名市自2000年12月市区率先启动基本医疗保险制度以来，按照“分步覆盖、稳妥实施、逐步推进”的办法，使医保覆盖面逐步扩大，到2000年3月底，全市参加医保人数达到151972人，医疗保险基金历年累计结余18350万元其中统筹基金结余9537万元，个人帐户基金结余8813万元。全市先后建立了职工高额医疗费用补助办法、公务员补助办法、企业先后建立了职工高额医疗费用补助办法、公务员补助办法、企业补充医疗保险办法等，确定了定点医院，并进一步完善制度，加强管理，对退休职工住院实行了递次减负；设立了特殊门诊项目进入统筹基金报销通道；简化了住院报销手续，对定点医院实行了“一站式定额结算”和“一日消费清单”制度；在定点医院设立了服务点，加强核查力度等，保证了参保职工在基本医疗保险政策范围内实现病有所医，受到了社会的广泛好评。
　　二、当前面临的主要问题
　　1、定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。一是定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。各定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，这种做法尽管违反了社保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议，但受经济利益的驱使，还是采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小大养”甚至是“无病住院”的现象。三是医疗扩张性消费状况严重。超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。三是医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革滞后，使以药养医、药品虚高定价、回扣促销等不正之风还普遍存在。四是搞恶性竞争，利用不正当手段吸引参保患者入院。医务人员与参保患者串通串换自费药、搞假处方、扩大药量、出院超量带药，更有甚者对患者许予承诺，患者若选择住院则可以领到一定的资金，还可通过“变通”的办法，使患者不必自费、自付一分钱，有的住院还可以赚钱。五是对定额结算的病种费用采用不正当平衡机制，搞分解收费、分解住院、重复住院。六是定点医疗机构主观上的信息封锁，对参保患者与非参保患者医疗用支出和费用组成结构、个人负担情况进行及时定量比较分析和监控有一定难度，参保患者的医疗费用明显高于非参保患者的医疗费用，已成为定点医疗机构普遍存在的问题。
　　定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费用的支出及个人负担，造成医疗费用过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，同时，给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。
　　2、参保患者医疗消费需求在误区，造成就医行为不规模。一是计划经济时代，“公费制度”下形成的医疗消费观念转变滞后，仍有不少参保人员以旧观念看待基本医疗保险，这成为医保管理的一道根深蒂固的障碍。参保患者的门诊费用只要超过起付线就要入院消费到几千元甚至到年内最高限额的为数不少，一人住院全家吃药的现象也极为普遍。二是医疗期望值过高造成盲目消费。由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。三是主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如边上班上住院、挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成目录药等。
　　3、社保经办机构建议及医保工作人员素质现状难以适应医保监督管理的要求。我市实施医疗保险制度虽已近4年，但在实施过程中存在经验不足、政策不完善、管理制度不健全等问题，一是社保经办机构处在三大矛盾即：参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与社保经办机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的合法权益落实到位的矛盾之中，给经办机构的医保管理工作带来巨大的挑战。二是信息系统建设滞后，审核、支付手段原始，与定点医疗机构还没有实现联网，参保患者的诊疗信息还不能实现网上跟踪与传输，医疗费用审核结算周期较长，同时，对医、患双方存在的一些违规行为不能及时发现。三是医保专业人才匮乏。以我局为例，医保工作人员中学医出身的仅有3人，只占总人数的五分之一，而在医保工作中常常运有到临床医学、统计学、会计学、经济学等多种学科的综合知识，没有高素质的人才，难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用结构及病例查阅等进行准确把握，只能应付一些表面肤浅的日常事务，无法科学驾驶医保动作，对实际工作中的重点、难点问题难以形成有效的应对措施，更无法产生有效的医保管理理念。四是缺乏一支专业的医保稽查队伍，造成监督检查的力量与医保日常工作量很不适应，对定点医疗机构违规行为难以查证，处罚难以落实，往往是“雷声大，雨点小”，事倍功半。
　　医疗保险制度改革成败与否，关键看医保基金收支是否平衡。从我市实施医保制度改革4年来医保基金的运行趋势来看，由于医、患、保三方面存在的以上这些差强人意的问题，医疗保险扩面与医保基金征收的速度已赶不上基金支付的增长速度，医保基金结余在逐年大幅递减，收支平衡的矛盾开始显现。
　　三、对策建议
　　加强医保管理，是维持医保基金平衡，实现医疗保险制度的长期稳健运行和可持续发展的关键，因此，我们必须抓住当前医保制度运行中存在的重点、难点问题进行认真分析、研究探讨，提出积极建议和有效的措施办法，促进医疗保险的监督管理。
　　一加快推进医疗卫生、药品生产流通体制、医疗保险体制“三改并举”步伐。三大体制改革是互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，满足城镇广大职工基本医疗服务的需要，真正扭转医保制度，改革在“三改”进程中孤军奋战的局面。只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，才能摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促俏等不正之风，使参保人员受益，降低因其他两他两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，使医保管理走上正轨。
　　二打破医保定点医疗机构所有制限制，扭转医保市场一直为“公立医院”垄断的局面。将医保市场向民办、外资举办医院延伸，建立公平、良性的医疗服务市场竞争机制，推动整体医疗费用下降，使参保人员得到更好的医疗服务。
　　三打破医疗保险定点医疗机构的的统筹区域界限。根据技术、费用、服从比较优势，将定点医疗机构向统筹行政区域外辐射。将市外技术过硬、服务良好、收费合理的医院纳入定点，与市内医院形成竞争，进一步扩大医保市场竞争范围，促使各定点医疗机构推出优质优价服务，让参保职工真正得到实惠。
　　四开拓创新，勇于突破，不断健全完善政策规范。医保制度改革，相对于其他几个保险制度起步晚，相关政策还不够完善和细化，有的还是粗线条，执行起来困难，造成“医、患、保”三方矛盾。目前，各地在医保管理中所依据的根基性文件仍然是国发〔1998〕44号文，虽然它是顺应医疗保险制度改革实际的一个好文件，对各地实施医保制度及具体操作提出了很好的的指导意见，并从宏观上拟定了医保运行不可动摇的基本原理，但它毕竟是从全国出发，不可能面面俱到，罗列各地的实际。因此，在待遇水平，覆盖面、统筹层次、医患保三方关系、医保管理及经办机构的规范设置上都缺乏原则性的规定，而且，随着时间的推移，它的局限性日益显现，这是它的缺撼。医疗保险制度改革实施已近十年，由于各地经济发展不平衡、参保单位性质构成比例和参保人员类别构成数量比例不同，在实施医疗保险制度改革过程中都不同程度上存在着这样那样的重点、难点问题，但从44号文下发后至今国家再没有一个地位更高、力度更强、覆盖更完整的文件出台，在解决医保运行中重点难点问题时缺乏强有力的政策支撑，增加了医保规范管理的难度。因此，在《社会保险法》及相关配套法规未出台前，应鼓励各地应坚持十六大精神，在不动摇医保运行基本原理的前提下，结合医保运行过程中存在的重点、难点问题，敢于对国家和省的政策规定进行突破，完善局限，适时调整，制定出现符合各地实际的政策规范，更好地服务于医疗的规范管理。
　　五完善和加强对定点医疗机构的监督管理。
　　医疗机构是医疗服务的主要提供者，是实施、贯彻落实医保政策的前台和“载体”，其地位和作用十分重要。因此，加强对定点医疗机构的监督管理是加强医保管理的关键。
　　1、强化服务协议管理，细化协议内容，明确协议管理重点。要从医疗服务设施范围、诊疗项目管理到用药管理，从服务质量到费用控制，从费用给付到争议处理，都要制定量化控制指标，并对指标体系进行监控、分析总结，使之成为医疗全员医疗保险管理中最具说服力、影响力、权威性和科技含量的手段，形成质量指标评估体系，同时，加强考核监督，保证协议执行。
　　2、建立和完善监督考核机构。一是制定考核奖惩办法。按照医疗保险政策规定，把“三个目录、两个协议”、一个结算办法”整合到考核奖惩办法中。考核结果与医疗费用的况现直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。二是充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，有针对性地对诊疗过程中存原 问题进行实地检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。三是建立医保预警预报监控制度。对有关指标进行监控，对各项指标增长较快、问题较金的定点医疗机构采用发“预警告知书”的形式，促使定点医疗机构发现问题、查找原因，及时规范整改。四是建立社会监督制度。在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，鼓励参保人员参与监督，并对定点医疗机构的医疗遇用、医技、医德、医风及满意率等进行调查，及时进行通报。同时，社保经办机构等各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均床日住院费、单病种平衡费用等向社会公布，引导参保患者择优治疗，促进定点医疗机构公正、公正竞争，不断提高服务质量和水平，有效抑制医疗费用不合理增长。五是建立舆论监督制度。要将定点医疗机构不规范及不良行为，利用新闻媒体等进行曝光，营造医保运行的健康氛围。
　　六加强对参保人员的就医服务与管理。一是加强医保政策宣传，明确叁保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，积极支持医保，避免违规行为的发生。二是让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识，摒除参保患者医疗旧观念。三是加大对违规就医行为查处力度。凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，经查实后，按规定从严查处，促使参保人员规范就医行为。
　　七社保经办机构要加强经办管理。一是要寻求政府和有关部门的支持。医保管理的核心部分是对定点医疗机构的管理，在现行体制下，对定点医疗机构的管理仍然摆脱不了政府的干预，因此，要提高医保管理的实效性，社保经办机构在经办管理过程中必须向政府多请示多汇报，让政府了解、理解医保，求得政府的支持。同时，要积极协调有关部门特别医疗行政部门，寻求配合，及时研究解决工作中遇到的矛盾和问题，探索建立医保稳健持续运行监测指标体系，促进医保运行数据评估分析的标准化、科学化，提高管理水平。二是加快社保经办机构信息化建设，提高信息化管理水平，尽快实现与定点医疗机构的联网，实现网上申报、审核、结算费用和网上监控管理的目标。三是在医疗保险“以收定支、收支平衡，略有结余”的原则指导下，打破单一结算方式，探索多种结算方式相结合的复合型结算办法，使医保管理工作由单一结算方式下精力集中在费用审核等日常事务上转移到适时调整、动态管理上，调动定点医疗机构参与、配合医保的积极性，促使其形成以自查为核心的自我约束机制。中是打造一支政治强、业务精、工作实的医保队伍。医疗保险监督管理是一项技术性、政策性很强的工作，其工作人员综合素质的高低直接关系到对定点医疗机构管理的效果。因此，必须继续深入学习十六大精神，开展实践“三个代表”重要思想的教育活动，树立工作人员的开拓意识、大局意识、政治责任意识；加强业务学习培训，建立考核奖惩制度，培养医保工作人员一专多能，独挡一面的能力；建立内部监督及社会监督机制，结合开展机关作风建设和争创“三优”文明窗口的活动，统一窗口服务形象和服务内容，公开政策规范，坚持“服务人民，奉献社会”的服务宗旨，促使工作人员在观念上由“官本位”到“民本位”的转变，在身份上由管理者到服务者的转变。通过强化医疗保险干部队伍建设，造就一支适应当前和今后发展需要的较高素质的医保人才队伍，进一步提高医保监督管理的能力、水平的效果。
　　总之，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方形达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，促进基本医疗保险工作健康持续发展。
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>> 医疗保险
姓名：李翠翠性别：女区市：市中区时间： 9:43:18ID：98902问题：医保卡怎么还没有下来啊？回复：李女士您好！您可以拨打市社保局医保卡查询电话，提供单位社保登记证编码和本人身份证号码查询医保卡的制发进度。回复时间： 9:44:51姓名：李秀娟性别：女区市：历城区时间： 22:24:49ID：98900问题：从人社局网站查询社保信息密码是身份证后六位，后来改了密码自己也忘记了，拨打12333也无法重置，请问如何找回查询密码？回复：李女士您好！个人查询系统密码遗忘可以拨打12333人社服务热线重置密码。回复时间： 9:20:49姓名：田美英性别：女区市：历城区时间： 20:33:33ID：98898问题：我有份老年社保障卡和银行卡。怎么查一下回复：田女士您好！您的留言表述不详，济南市社会保险事业局负责全市参保人员社会保障卡的制作发放和管理工作，没有您所说的老年社保卡一说，请您将问题补充完整，讲明您需要查什么，然后重新提交。回复时间： 9:24:31姓名：王性别：男区市：历下区时间： 15:13:31ID：98892问题：你好；我是带病回乡的退伍军人，现在自己缴纳的职工养老，医疗两险。咨询领导再交保险上，有没有规定给予我们这类人群，有补助或减免？谢谢回复：王先生您好！国家对抚恤定补优抚对象参加社会保险有一定的优惠政策，但是仅从留言无法判断您是否属于优抚对象范畴，建议您拨打市社保局优抚对象参保管理业务窗口电话咨询，联系电话是698723。回复时间： 9:29:54姓名：王性别：男区市：槐荫区时间： 10:53:00ID：98890问题：你好！我父母都已退休，打算在济南定居，但是医保都在辽宁省，之前咨询过当地医保办，说是只能办理异地，但是报销还是要回辽宁省报销。这样还是很麻烦。请问像这种情况，我可以把两位老人的户口迁到济南来，然后在济南重新购买医疗保险吗？谢谢！回复：王先生您好！在异地已经办理了退休手续的企业退休人员不属于济南市居民医保的参保范围，不能在济南参保。目前最好的处理方式是由您父母原单位经办人员到当地社保经办机构为二老办理退休人员异地安置备案手续，在济南选择定点医院，医疗结束后回原参保地报销。回复时间： 9:37:15姓名：李红性别：女区市：天桥区时间： 9:42:47ID：98888问题：你好我现在青岛居住想办异地医疗已提交不知是否办好怎么查询我想查个人信息也查不到告诉我怎么查好吗谢谢我查了一下我先生的显示以异地划款但账号余额为零是什么原因请告知谢谢回复：李女士您好！请您向市社保局个人账户管理处咨询职工医保异地备案相关问题，联系电话。回复时间： 9:39:13共 4789 篇&&6篇/页&&页次：1/799页&&首页 上一页&&&转到：
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关于大病医保的七个问题，与你息息相关！
发表于 昨天&13:44
一、什么是“大病医保”？
城乡居民大病保险、二次报销
& && &&&所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。
二、“大病”如何界定？
以发生高额医疗费用作为界定标准
& && & “大病”有不同的界定标准。这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。
三、资金从哪来？
从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度
& && & 从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。
四、覆盖哪些群体？
年底前全面覆盖城乡居民、城镇职工不在所属范围
& && &&&复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有工作的有正式职业的不属于这个范围。”
五、和城镇职工医疗保险有什么区别？
两套不同的保障体系
& && & 大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。
& && & 首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇；而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。
& && & 其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。
& && & 另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴；而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。
六、“二次报销”后自付部分仍有困难怎么办？
设立基金、特殊情况特殊安排
& && & 与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。
& && & “共同发挥托底保障功能”将会如何落实？中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。
& && & 按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
七、具体如何实施？
政府公开招标、商业保险公司承办
& && &&&按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
& && & 如果商业保险机构盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
& && & 对外经贸大学保险学院教授王国军解释，当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签定合同，然后为当地的居民提供大病保险。
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