抚州市城镇居民基本医疗保险政策
来源：中顾网编辑：陌年
摘要：为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市试行城镇居民基本医疗保险工作的实际情况，制定本办法。
第一章 总 则
第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市试行城镇居民基本工作的实际情况，制定本办法。
第二条 凡我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗覆盖范围的城镇(含乡镇)所有常住居民(含未成年人包括全日制在校学生)，以及未参加新型农村合作医疗的进城务工农民子女、城郊被征地农民，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。
第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
(一)坚持基本保障、全覆盖、缴费与待遇水平相一致的原则；
(二)坚持以家庭(或个人)缴费为主，财政适当补助的筹资参保原则；
(三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余，提供多层次的医疗保障，重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；
(四) 坚持市级统筹管理制度，全市执行统一的城镇居民基本的原则；
(五)坚持统筹考虑、属地管理，衔接好各类医疗保障制度之间的基本政策、标准和管理措施等原则。
第四条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施；县(区)劳动保障行政部门负责本辖区内的城镇居民基本医疗保险组织实施工作。
各级医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记和基金的征收、支付和管理等业务工作。街道(乡镇)劳动保障事务所在县(区)劳动保障行政部门和医疗保险经办机构的指导监督下，做好参保资料信息的录入和管理等工作。
教育部门负责协同做好在校学生参保宣传工作。
民政部门和残联负责协同做好城镇低保对象和残疾人身份确认及参保登记工作。
财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理工作。
审计部门负责做好城镇居民基本医疗保险基金收支和管理的定期审计工作。
卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，制定并落实城镇居民就医优惠政策。
发改委、公安局、统计局等部门，按照各自的工作职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
(一)筹资标准：成年人每人每年200元；未成年人每人每年50元。
(二)缴费和补助：成年人每人每年个人缴费140元；未成年人每人每年个人缴纳30元；财政对成年人每人每年补助60元，未成年人每人每年补助20元，省、市、县(区)财政按规定比例负担。中央财政补助主要用于提高医疗保险待遇水平。国家和省有新规定补助政策的，从其新规定。
(三)对参加城镇居民基本医疗保险的居民，政府实行补助制度。按照对困难群体实行重点补助的原则，对享受城市最低生活保障等特殊人员参加城镇居民基本医疗保险，其补助如下：
1、享受城镇最低生活保障人员参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元； 2、国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业中退休职工参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元； 3、省政府规定的失业的十四类退役人员以及其他符合补助条件的人员参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元；4、持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》的非享受城镇最低生活保障人员的残疾居民，参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助200元；持有二级以下《中华人民共和国残疾人证》的非享受城镇最低生活保障的残疾居民参加城镇居民基本医疗保险，每人每年补助130元，个人缴费70元。
以上参保人群，省、市、县(区)分别给予补助，对所需承担的经费，除省、市财政按规定的筹资标准和比例负担外，剩余部分由当地财政负担。但参加城镇居民基本医疗保险的非享受城镇最低生活保障人员的残疾人员，持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》的，每人每年由当地残联负担50元，持有二级以下《中华人民共和国残疾人证》的，每人每年由当地残联负担70元。
第六条 城镇居民基本医疗保险参保缴费由以下单位负责组织办理：
(一)全日制在校学生、托幼机构在册儿童的参保缴费，由所在学校、托幼机构负责统一组织，当地医疗保险经办机构及时办理；
(二)老年居民、其他优抚对象、城镇非从业人员以及其他少年儿童的参保缴费，由其户籍所在地经办机构或者居住地街道劳动保障事务所按家庭为单位负责组织办理。
财政补助资金由各级财政按季度划拨到各地城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第七条 各参保缴费组织办理单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助医疗保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费缴交医疗保险经办机构，不得截留、挪用。
第八条 城镇居民申请参加城镇居民基本医疗保险，应在参保时一次性足额缴纳一个年度的医疗保险费。中途参保的人员必须按一个年度(当年的1月1日至12月31日)计算缴费金额。中断未缴费的视为自动退保，再次参保的必须补交中断期费用，并从中断缴费之日起加收2&的滞纳金，滞纳金并入基金滚动使用。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第九条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，依据本人申请，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额，直至补缴满方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第十条 全市建立市级城镇居民基本医疗保险基金调剂金制度，调剂金按每人每年3元标准从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取。调剂金主要用于弥补各县(区)城镇居民基本医疗保险待遇支付风险。具体的调剂金使用管理办法另行制定。
第三章 基本医疗保险待遇
第十一条 城镇居民自缴费次月后，可享受基本医疗保险待遇。新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月后享受基本医疗保险待遇。日以后参保的城镇居民缴费90天后享受基本医疗保险待遇。
第十二条 参加城镇居民基本医疗保险人员实行定点医疗制度。由参保人在本人居住所在地就近选择一家定点医疗机构就诊，原则上以社区卫生服务机构为主。需要转往上级医疗机构医疗的必须按规定逐级转诊转院(急诊抢救除外)，并在当地医保经办机构办理转诊转院手续。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，暂按抚州市城镇职工基本医疗保险的有关规定支付外诊费用。
第十三条 在国家和省未出台城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定前，暂按抚州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施，具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第十四条 城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和门诊大病医疗。对参保居民适当兼顾普通门诊医疗，对未成年人和全日制在校学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
(一)疾病住院医疗和门诊大病医疗的补偿办法具体见下表：
类别 医院级别 起付线 补 偿比 例 年度最高补偿限额
疾病住院医疗 社区及乡镇医院
(一级医院) 100元 70% 年度最高补偿3万元。(含门诊医疗补偿金额)
市、县、区医院
(含二、三级医院) 200元 65%
省级、省外医院
(指三级医院) 400元 60%
大病门诊医疗 社区及乡镇医院
(一级医院) 100元 80% 一类疾病(门诊补偿1200元)：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、精神病。
二类疾病(门诊补偿1000元)：Ⅲ期高血压、糖尿病、肺结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、痛风。
市、县、区医院
(含二、三级医院) 200元 70%
(参保人患两种以上规定病种疾病的，年度内门诊大病医疗最高补偿限额为2000元；慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后的抗排斥治疗，可视为住院费用报销)
(二)建立家庭普通门诊医疗的补偿办法，实行普通门诊医疗费定点定额包干管理。一个年度内，家庭居民中成年人按每人每年40元、未成年人按每人每年10元的标准建立普通疾病家庭门诊统筹帐户，超支不补，节余可结转下年使用。
(三)未成年人和全日制在校学生发生意外伤害的门诊、住院医疗费按50%比例报销，年度内最高支付限额为8000元；因疾病或意外伤害事故死亡的，由医疗保险经办机构一次性支付补偿金，3周岁以下的补偿3000元，3周岁以上的每增加一岁增加1000元补偿金，最高补偿12000元，死亡补偿金由法定受益人领取。
第十五条 参保人申请门诊大病医疗，首先凭定点医院对本人所患病种方面的专家(副主任医师以上职称)出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构组织相关专家鉴定、确认，每季度进行一次，建立有序进出机制。
第十六条 未成年人和全日制在校学生因交通事故发生的医疗费，应按《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。
其他具有民事侵权伤害引发的意外伤害，应按有关规定先取得民事赔偿，民事赔偿达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。
第十七条 建立城镇居民基本医疗保险连续参保激励机制，对参加城镇居民基本医疗保险人员，连续缴费每满5年相应提高5000元的待遇享受封顶线标准。
第十八条 城镇居民基本医疗保险待遇之外的补充医疗保险政策另行制定。
第四章 医疗服务管理
第二十条 定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗的原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字(急诊抢救先治疗后补签字)。
第二十一条 家庭门诊统筹帐户的使用实行社区首诊负责制，医疗费定点定额包干管理。每个家庭就近选择一家社区卫生服务机构作为首诊单位，一个年度内不得更换，家庭门诊统筹帐户只能在该定点服务单位就诊，发生的医疗费用由家庭门诊统筹帐户先支付，家庭门诊统筹帐户用完后才可使用门诊大病统筹基金。首诊单位要制定并完善定额包干管理制度和办法，对参保居民提供就诊方便和优惠，免挂号费，诊疗费减半，医技费用优惠10%，药品加成10%，免费建立健康档案，免费健康咨询等。
第二十二条 实行定点医疗机构信用等级管理，规范定点医疗机构的服务行为，通过增设社区卫生服务机构，制定相应便民的优惠措施，减轻困难人群个人自付费用的比例，让老百姓少花钱看好病。
第二十三条　城镇居民基本医疗保险全市实行统一的计算机网络管理。参保人就医凭统一印制的IC卡、医疗保险证、病历本，在定点医疗机构门诊、住院治疗时，支付个人应自付的医疗费用部分，补偿部分由医保经办机构按月与各定点医疗机构结算。
第五章 管理与监督
第二十四条 成立由市政府领导担任组长，劳动保障、财政、发改委、民政、残联、卫生、审计、教育、编制、监察、公安、统计等部门组成的&抚州市城镇居民基本医疗保险工作领导小组&，领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和。各县(区)也要建立相应的领导机构和办事机构，切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。
第二十五条 各级劳动保障部门所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理工作，每年向市政府报告一次城镇居民基本医疗保险基金的收支及运行情况。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基金实行财政专户存储，收支两条线管理。单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，结余滚存下年使用。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险费不计征税费。
第二十八条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询医疗保险费的缴纳和享受医疗待遇的情况，医疗保险经办机构及其相关机构应提供相应服务；劳动保障行政部门及医疗保险经办机构要及时向参保人员及社会公示医疗保险的有关政策及规章制度，接受群众及社会的监督。
第二十九条 建立参保对象医药费支出情况定期公示制度。
第六章 法律责任
第三十一条 定点医疗服务机构及其工作人员骗取医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 参保人骗取基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条 当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
第三十四条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素，造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不在本办法之内。
第三十五条 各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道、社区劳动保障平台以及社区卫生服务机构建设，建立与城镇医疗保障事业发展相适应的人员和机构配置，为开展城镇居民基本医疗保险工作提供必要的工作经费。
第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇标准按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动保障行政部门会同市财政部门适时提出调整意见，报市政府批准后实施。
第三十七条 本办法自日起由市劳动保障行政部门负责解释并组织实施，以往文件与本办法有抵触的以本办法为准。
第三十条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有瞒报基本医疗保险缴费情况的，甚至截留、挪用基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，并处以瞒报或截留、挪用数额1倍以上3倍以下的罚款；对收缴单位直接负责的主管人员和其他直接人员可处1000元以上5000元以下的罚款，情节特别严重的，可处5000元以上10000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
意外/急性病医疗：1万元
紧急转院：5万元
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
责任保障/个人随身财产：旅行期间被保险人随身财产被盗窃或抢劫，或因其他第三方责任遗失，意外损坏，可获赔偿。（每件或每套行李或物品最高赔偿额为2500元）
满期生存金：1万元-5万元
初中教育金：2,000元-99万元
疾病身故：10万元
意外/急性病医疗：3万元
意外保障/飞机意外伤害保险金：保障被保险人以乘客身份踏入民航班机的舱门起至抵达目的地走出民航班机的舱门止发生的意外身故、残疾、烧烫伤。
意外保障/火车意外伤害保险金：保障被保险人以乘客身份进入火车车厢至抵达目的地走出车厢期间发生的意外身故、残疾、烧烫伤。
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
责任保障/行李延误：旅行期间被保险人的随行托运行李每延误8小时，可获赔偿500元。
意外/急性病医疗：35万元
紧急转院：50万元
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并且确诊时所患疾病未达到重大疾病程度，将...
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农村医疗保险和城镇医疗保险的区别
城市：上海
我母亲是农村户口，是办农保好，还是转成非农办理城镇医疗保险好？两者的最大区别在哪？
城市：上海
日，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确指出劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题；财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。日，国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。两项制度的主要区别如下：
一、概念和基本原则不同。城镇职工基本医疗保险是党中央国务院为适应社会主义市场经济体制，根据财政，企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。基本原则强调：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，具有强制性；实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其基本原则一是强调自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。二是强调以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。三是强调先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
二、覆盖范围不同。
城镇职工基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。我县规定乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围。
新型农村合作医疗制度的覆盖范围只有农民。我县县委县政府则允许城镇非农业人口无固定收入的家庭（包括未参加城镇医保的下岗职工）自愿参加合作医疗。
三、缴费办法不同。
城镇职工基本医疗保险的缴费办法规定由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度本单位职工工资总额的６％缴费，低于全县上年度职工年平均工资的按全县上年度职工年平均工资为基数缴费；全额拨款单位上夭普?从萌说ノ还ぷ首芏畹?%缴费。职工个人缴费则按本人上年度工资收入的２％缴纳，由用人单位在职工工资中代扣代缴。法定退休人员个人不缴纳医疗保险费。
新型农村合作医疗制度交费是严格实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。交费主体是自愿参加合作医疗的农民，农民以家庭为单位按每人每年10元（部分东、中部地区稍高）缴纳合作医疗资金，省市县三级政府财政每年每人补助的20元，中央财政通过ㄏ钭?浦Ц抖圆渭雍献饕搅婆┟衩咳瞬怪?0元一起形成合作医疗基金，储存在县（市）国有商业银行或信用社的财政基金专户内。
四、待遇不同。
城镇职工基本医疗保险实行统帐结合方式，参保人员在享受个人帐户门诊包干费的同时均可享受住院医疗统筹、大病互助、特殊病种包干待遇。其中：1、个人帐户资金由两部分组成一是职工个人缴费全部计入个人账户；二是用人单位缴纳并划入个人账户的基本医疗保险费，具体划入比例45岁以下的按本人上年度工资总额的0.5%划入，46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1%划入，退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.2%划入。2、住院医疗统筹由统筹基金支付，与个人帐户分别核算，不互相挤占，当年统筹基金的起付标准为上年度全县职工年平均工资的10％，2006年全县二级医院为700元，原城关地区一级医院630元，各乡镇一级医院560元；最高支付限额县政府规定为上年度全县职工年平均工资的3.6倍，2006年的基本医疗保险封顶线暂为25200元，大病互助费年度最高封顶为8万元。3、封顶线以下费用的报销办法为：起付标准以下的医疗费用，由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，剔除药品目录自负费用后，3000元以下一级医院在职自负14%、退休自负10.5%，二级医院在职自负16%、退休自负12%，三级医院在职自负18%、退休自负13.5%；元部分一级医院在职自负10%、退休自负7.5%，二级医院在职自负12%、退休自负9%，三级医院在职自负14%、退休自负10.5%； 10001元-封顶线部分一级医院在职自负6%、退休自负4.5%，二级医院在职自负8%、退休自负6%，三级医院在职自负10%、退休自负7.5%。4、大病互助指封顶线-8万元部分，其自负比例为8%；对于部分特殊病种参保人员还可享受特殊病种包干待遇。
新型农村合作医疗制度待遇要求参合农民每次到县（市）内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县合作医疗办，经县合作医疗办审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。我县则明确了医疗费补助要坚持以大病住院统筹为主，适当兼顾部分特殊病门诊的原则，规定了申请医疗补助必须符合一定条件，并强调大病住院统筹主要是针对有住院指针的重症住院病人，实行不同级别医疗机构按不同比例给予费用补助。其年度封顶上限为20000元;补助起付线为：县内一级医院100元，二级医院200元，县外医院500元；补助比例为：县内一级医院60%，二级医院50%，县外医院40%。
综上所述，城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗制度的共同之处都在于有效的保障了广大人民群众的医疗待遇，主要区别突出反映了城镇职工基本医疗保险制度在于防止参保人员因病返贫，影响。
城市：上海
现在社会发展很快,农村和城镇没什么区别,我怎么觉着农村户口还要好呢?
城市：上海
将来都没有区别，办那个都一样！
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《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》出台 居民缴100元政府补360元
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&&临沂在线讯（黄莉莉 王世开）12月7日，临沂市政府出台了《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》，决定自日起，在临沂市全面实施整合后的居民基本医疗保险制度。日前，临沂市人力资源和社会保障局局长邢军就临沂市居民医疗保险有关问题接受了在线记者的采访。
& & 临沂在线：邢局长，请简要介绍一下我市居民医疗保险制度出台的背景。
& & 邢局长：好的。我市分别于2004年和2009年先后建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，经过多年的探索、改革和发展，我市城镇居民医保和新农合制度不断完善，为城乡居民提供了基本有效的医疗保障服务，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高，深得民心、深受欢迎。但是，随着改革的深化和群众医疗需求的持续扩大，这两项制度体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保等问题和矛盾越来越突出，建立城乡统筹、统一管理、科学规范的城乡居民基本医疗管理体制和运行机制势在必行。按照党的十八大和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求和省政府常务会议决定，市政府确定将城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度进行整合,由人力资源社会保障部门统一管理和经办，从日起建立实施全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现参保范围、筹资办法、待遇标准、目录范围、信息系统和基金管理六统一，这是市委、市政府为老百姓办的又一件民生实事、好事。
& & 在各级党委政府领导下，各县区和市直有关部门积极行动、密切配合，6月底前顺利完成了新农合机构职能、人员编制、数据信息等工作的整体交接，共有217名（在编人员147人，聘用人员70人）县区新农合人员平稳移交给人社部门管理。2014年是政策过渡期，实行双轨运行、政策不变、工作不断，群众就医报销没有受到影响。整合之后的居民医保政策是原新农合与城镇居民医保制度的升级版，从日起正式执行，总体上医疗保险待遇不降低，最大限度地保障老百姓利益。目前，医保制度整合之后的政策效应已经显现，既解决了医保工作政出多门、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题，既降低了管理成本，又打破了城乡居民户籍身份限制，保证了城乡居民享有同等、无差别的待遇，体现了制度的公平性。
& & 临沂在线：请您简要介绍一下起草过程吧？
& & 邢局长：为了建立符合临沂实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，今年4月份，市人社局就按照《中华人民共和国社会保险法》和省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》有关精神，开始了我市《暂行办法》的起草工作。一是到外地学习。先组织有关人员到省内试点城市（东营、淄博、威海）学习整合工作经验，重点学习《暂行办法》政策制定经验以及试行中遇到的问题和对策。二是到基层调研。组织有关人员到各县区进行调研，了解基层情况，掌握全市各级医院医疗总费用增长过快等第一手资料，对整合前后的基金运行情况进行调查摸底，对有关核心数据反复测算分析，确保政策制定的科学性、合理性和可行性。三是汲取原有好做法。统筹兼顾好新农合和城镇居民医疗保险原有政策内容，借鉴了原有两项制度的经验和教训，综合分析各种因素和实际运行情况，审慎稳妥、平稳并轨，确保利民惠民、基金安全，确保政策更加公平、可持续发展。四是多层次征求意见。初稿出来后，我们多次召开不同层面的人员座谈会，面对面地进行座谈讨论，到部分县区征求参保城乡居民代表、医疗机构代表和乡镇街道办有关人员等各方面意见。经市人社局局长办公会通过后，专门向省人社厅进行了沟通汇报。市政府办公室又专门征求了11个市直有关部门的意见，对部门提出的意见进行会商讨论修改，数易其稿，最后送交市政府法制办审核把关，前前后后经过20多次修改，形成了意见比较一致、内容比较完善，且符合临沂实际的《暂行办法》，12月7日，经市领导研究同意后，以市政府名义正式出台。
& & 临沂在线：《暂行办法》规定哪些人员可以参加我市居民基本医疗保险？
&&&&邢局长：具有我市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（城镇居民和农村居民），以及我市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，都可以参加我市的居民基本医疗保险。
其中，城乡居民以家庭为单位、到户籍所在地乡镇（街道）社区、村（居）委会办理参保缴费。参保缴费时需提供户口簿、身份证原件及复印件；未以家庭户为单位参保的在校学生，由学校负责以学校为单位组织参保登记。从明年起市直不再受理居民医保业务，归属单位所在县区属地管理。
& & 临沂在线：参保居民个人缴费和政府补助的标准各是多少？, e) T0 X' ^; V4 j7 M
& & 邢局长：居民医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。全市城乡居民2015年筹资标准统一为每人460元，其中居民个人缴费的标准是每人100元，政府补助的标准是每人360 元。参保居民只要按规定缴费，就享受相应的医保待遇，城乡居民实现了同等身份参保缴费、公平享受同等待遇。" F, s, }0 E; q4 ?( r% c! X" f
& & 另外，《暂行办法》还明确了特殊人群和新生儿参保缴费的政策规定：农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地社保经办机构办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度医保待遇；未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。4 N9 o2 B! g0 o& y&&S) s
& & 临沂在线：居民参保的个人缴费时间是怎样规定的？9 F$ X, {. B- ~. e
& & 邢局长：每年10月1 日至12 月31 日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期内足额缴纳下年度参保费，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。对于因特殊原因（如外出务工人员春节返乡）未能在集中缴费期内缴费的，可延长至下年度2月底以前参保缴费，享受待遇时间为下年度的3月1日至12月31日。除新生儿落户后随时可以参保以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜，未按规定时间参保缴费的居民也就不能享受医保待遇。所以，希望符合参保条件的广大居民一定要在规定的缴费期内缴纳医疗保险费，对于这一点，大家一定要格外注意。
& & 临沂在线：新政策规定的住院报销待遇有哪些变化或亮点？
&&&&邢局长：整合后的新政策按照省里关于“总体上待遇不降低”的要求，把原来两项制度进行整合，做到标准统一、以收定支、便于操作、优化调整，最大限度地保证百姓受益和基金安全。主要变化有：3 e3 a' E8 {6 `- ?& U$ H" w
& & 一是参保居民年度内发生的医疗费用最高支付限额统一提高为15万元（2014年新农合规定14万元），同时还可享受大病保险待遇最高支付限额20万元，基本医保和大病保险累计可报销支付35万元。7 q" V; ^1 w* e3 G
& & 二是整合统一了住院报销待遇。市内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医院65%、三级医院55%。参保居民未经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。对于拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距和明年新增加的转诊新规定，体现了向基层医疗机构倾斜的原则，符合上级关于建立分级诊疗制度和县域内住院就诊率90%左右的医改政策要求，有利于引导群众首选到基层首诊，缓解城市大医院看病难，看病贵。
& & 三是提高了符合政策的参保孕产妇的住院生育医疗待遇。自然顺产由原来每人400元提高到500元、剖宫产手术由每人800元提高到1000元，实行定额结算。
& & 四是明确了在个人不增加缴费的情况下，参保居民享受基本医疗保险待遇的同时还享受居民大病保险待遇，并将原来只限定在20个大病病种范围内，扩大到所有病种。采取按医疗费用额度补偿的办法，具体规定是：年度内发生的住院医疗费用先由居民医保报销之后，合规费用扣除起付标准1万元，剩余费用中1-10万元部分再按50%、10万元以上部分再按60%补偿，累计每人每年最高补偿限额20万元。
& & 这里需要说明的是，以上政策尽量兼顾了方方面面的因素，充分考虑了医疗费用快速增长和各县区今年新农合基金超支压力较大等实际情况，不是一味地追求报销比例就高，而是最大限度地确保总体上待遇不降低或有所提高。但由于原有两项制度统一整合到一个政策标准上，加上原新农合是县级统筹，各县区情况比较复杂，所以也不排除个别医疗案例可能回出现待遇有所降低的情形。目前我市居民医保制度还处在建设初期，居民的缴费水平还比较低，医疗保障水平只能逐步提高。
& & 临沂在线：普通门诊、慢性病门诊和特殊病种的报销待遇又是怎样规定的？
& & 邢局长：一是实行新的普通门诊待遇改革办法。县域内定点基层医疗机构的普通门诊仍然沿用过去的不设起付标准、支付比例50%的规定，同时规定2015年每人最高支付限额120元，结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。这一点与原来政策相比有所变化，也是我们组织人员到基层调研、座谈讨论、征求意见后制定的新政策。尽管由原来限额170元统一调整为120元，并非降低了待遇，因为规定了个人结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用，堵塞了以往到年底时突击花钱而造成的基金浪费的漏洞，还增加了部分个人积累，增强了参保个人责任和节约意识，便于基金监管。
& & 二是将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个，起付标准500元以上（累计只扣一次），支付比例为60%，一年度内最高支付限额为8000元。30个慢性病门诊病种是患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）。
& & 三是明确了9个特殊病种的门诊待遇，起付标准为500元（累计只扣一次），支付比例为70%，年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。9个特殊病种主要包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症，主要目的是鼓励这类特殊患者门诊治疗，减轻患者费用负担，同时节约基金支出。; Q( A: B6 c" C! R) |! i
& & 临沂在线：居民医保的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施四个目录是怎样规定的？/ o( }" x/ x/ L: n
& & 邢局长：我们明确了统一执行省市规定的居民医疗保险的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施这四个目录。目录范围以外的费用，基金不予支付。基本医疗保险药品目录包含了国家基本药物、省增补药物，我市基层医疗机构又增加了232个补充药品，比原来新农合用药数量增多，扩大了报销范围，相应提高了医保待遇水平。* F& t0 r: j" V2 k- e6 @
& & 临沂在线：参保居民住院时持什么证件，出院时怎样报销？
& & 邢局长：居民基本医疗保险实行定点管理，参保居民应持社会保障卡到定点医疗机构就医住院（未发社保卡人员应持二代居民身份证；无身份证的儿童应持户口簿），定点医疗机构实行出院即时结算，也就是医疗费用在医院出院时当场直接报销。不能实现即时结算的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，截止时间为次年2月底。2 L1 T8 ^; S0 k+ A' ~
& & 临沂在线：对于因病情需要转诊到市外定点医院住院治疗有什么规定？
& & 邢局长：《暂行办法》明确规定了转诊要求，居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。因病情需要转市外定点医院住院治疗的,须由参保地二级及以上定点医疗机构出具转院证明,并报县级社会保险经办机构审核备案。一是转往市外联网医院住院治疗的，按省结算平台统一规定执行。二是转往市外非联网定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，统一执行市内三级定点医院住院起付标准，其中按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%，未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。
& & 临沂在线：参保居民在异地或因急诊住院怎么办？3 ^1 s6 J/ G" ^
&&&&邢局长：参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5 个工作日内凭急诊门诊病历等，按有关规定到参保地医保经办机构补办相关手续。; W' Y. N# \5 |- @+ S6 e0 O; h
& & 临沂在线：参保居民发生的无责任人意外伤害的医疗费用如何办理？, E) Z# b& M0 h5 C2 B4 ~
& & 邢局长：参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安交警、单位或村（居）委会等出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。/ q" j4 x) h/ g5 l&&S
& & 临沂在线：参保居民到非定点医疗机构住院能否报销？
& &邢局长：参保居民未经人社部门批准的非定点医疗机构或定点医疗机构承包出租科室就诊发生的费用，以及到药店自购药品的费用，居民医疗保险基金不予支付，由个人承担。
& & 临沂在线：居民医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险如何办理？
& & 邢局长：居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。5 w% u: v9 B0 w$ Z9 f
自2015年起，在本市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。
& & 临沂在线：《暂行办法》的实施期限又怎样的规定？& C+ C( n. p) h, V
& & 邢局长：《暂行办法》自日起施行，有效期至日。市政府及有关部门以前发布的有关城镇居民基本医疗保险和新农合政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。这标志着2015年是我市实施城乡居民基本医疗保险制度的第一年，同时城镇居民基本医疗保险和新农合制度正式退出历史舞台。+ s1 f# `/ X3 D# u. i: ^9 E, z: @
& &最后，邢局长提醒广大城乡居民尽快到户籍地办理参保缴费手续，具体事宜可咨询当地县区人社局医保经办机构。' ~0 J* ]7 F5 r4 r6 V
来源：临沂在线 作者：黄莉莉 王世开8 ^&&F% {* {8 p) Y
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有人给解释一下吗？农村医疗保险一年就到期，里边的余额作废，达到一定的限额不给报销了，城市医疗保险余额可以保存累计。本身10元的药，卫生室收费15元 报销后还是10元。羊毛出在羊身上，这样公平吗？我大中国有多少事不是忽悠老百姓？
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居民基本医疗保险和职工基本医疗保险有啥区别？有知道的吗，说下行不？
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