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2014新农合报销比例
2014新农合报销比例
　　新农合报销范围，大致包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。新农合报销比例是多少?2014年新农合报销比例有哪些调整?　　2014年新农合报销比例调整情况1、门诊补偿：（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。　　（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。　　（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　（5）中药发票附上处方每贴限额1元。　　（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。2、住院补偿（1）报销范围：　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光...
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首先，我们先分析一下医疗险的特点。做为一种附加险的住院医疗险，它是一种补偿保险，补偿保险的特点就根据被保险人的实际支出进行赔偿，不可能超过实际花费。也正是因为补偿这一特点，住院医疗保险会在投保者实际支...
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医保报销不管是在哪个地区都是要遵循一定的保险流程的有的甚至是流程繁杂，要拿到报销款恐怕要等好几天。现今为了实现即时报销方便广大参合农民报销医疗费用，切实提升新农合服务水平，霸州市合管中心采取五项措施简...
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近日，中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）北京分公司与北京市平谷区政府共同举行了“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办合作项目”签约仪式。 目前，北京市平谷区新农合基本医疗基金总额为1.2...
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省内退休职工刘某，在回山东探亲期间，由于患有腰椎管狭窄及腰间盘突出病症，行动不便，便入住当地一医院手术治疗，住院25天，共花医药费1.2万余元。该医院建议去北京积水潭医院住院治疗，住院52天，共花医药费9.1万...
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一、“新农合”制度由来（一）“新农合”产生背景、目的1、背景 农民看病难看病贵，大病患者因病致贫返贫现象时有发生。农民缺乏基本的医疗保障，医患关系紧张，已经成为社会问题2、条件& &国家经济实力的提高、社会的发展要求社会公平、促进城乡一体化发展趋势。2、目的 就是通过报销一部分医药费用，让大病参合患者能够看得起病、减少因病致贫返贫现象的发生。提高农民的健康水平和生活水平。建立和谐家庭、和谐社会。二、新农合基本政策（一）参合政策。即参合对象，我省规定了很多种人群可以参加，其实就一句话：除参加城镇职工医疗保险的人员均可参加新农合。几种特殊人群：一是预计在参合年度出生的婴儿。二是婚嫁入我县尚未办理户口迁移的人员。三是长期在我县居住、工作、经商的县外人员。参合要求：必须以户为单位全员参合，不得有选择性的参合。（二）筹资政策。1、合作医疗基金中个人缴纳部分由乡镇、村两级负责筹集。2、2013参合农民每人每年缴纳60元，中央、省、县三级财政每人配套补助280元，合计340元，2013年当年共筹集4.76亿元农合基金；2014年参合农民每人每年缴纳70元，中央、省、县三级财政每人配套补助320元，合计390元，2014年将筹集5.46亿元农合基金。3、几类免交人群：农村五保户、低保户、重点优抚对象，个人缴纳部分由县民政部门代缴。2014年免交人群增加了独生子女领证户、二女结扎户，其参合金由县计生委从专项资金中统一缴纳。（三）基金管理使用政策。1、管理&&县财政设立新型农村合作医疗基金收支专户，负责全县合作医疗基金的归集和管理， 封闭运行，专款专用。 2、使用&&新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。 3、分配：第一部分：当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。第二部分：门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%（总基金18%）。第三部分：大病保险基金。2013年是原则上按每参合人口15元安排，（2014年度按总基金5%左右安排）。第四部分：医改支持基金。包括拨付乡村医疗机构一般诊疗费、 县级公立医院门诊诊察费 。第五部分：住院补偿基金，即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。（四）补偿政策。补偿模式：住院补偿+门诊补偿（普通门诊+慢性病门诊+特殊慢性病门诊）1、 住院补偿比例省内医院一类（乡镇卫生院）补偿比例为90%，二类（县城二级、一级医院）补偿比例为85%，三类（城市一级二级医院）补偿比例为80%，四类（城市三级医院）补偿比例为75%，省外医院预警医院& &（总费用-起付线4000元）×20%非预警医院& &起付线=总费用×20%，补偿比例为75%。2、起付线。参合患者多次住院，分次计算起付线。五保户、低保户、重点优抚对象凭县民政局签发的相关证件，补偿时不设起付线。 3、住院分娩。2013年政策：参合产妇住院分娩（含剖宫产）实行定额补助，补助标准为500元。 4、意外伤害补偿。对有责任的各种意外伤害，如：交通事故和安全生产事故导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等，新农合基金不予补偿。对无他方责任的，按实际补偿比30％予以补偿；对无法确认有无他方责任的意外伤害，按实际补偿比20％予以补偿。 意外伤害首次出院后再次住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。年补偿封顶线为2万元。5、特殊病种门诊补偿。如：再生障碍性贫血、白血病、 、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗。 特殊慢性病门诊补偿不设起付钱，其可补偿费用比照同级医院补偿比例执行。 6、普通慢性病门诊医疗补偿。如：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、 冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、 慢性病患者在县内外定点医疗机构门诊治疗产生的费用按50%的比例进行补偿，补偿不设起付线，全年累计封顶线为每人3000元； 7、既参加新农合又参加商业医疗保险的补偿。参合患者出院后，应先到保险公司办理理赔；然后凭住院医药费用发票、清单、出院小结复印件及保险公司结报补偿证明等材料到就诊医院或所在乡镇定点医院合管科按规定办理补偿。 同时参加两种以上政府举办基本医疗保险的，只能享受一种医疗保险的补偿待遇，杜绝重复参合、重复报销的现象发生。（五）结算政策1、结报方式从领取补偿款的即时性上区分：第一种是在县内公立定点医疗机构，患者出院实行即时结报；第二种是在即时结报协议医院，患者出院实行即时结报；第三种是县外非即时结报医院，患者出院后需回到户口所在地乡镇卫生院结报。从领取补偿款的方式上区分，有二种情况：现金补偿或打卡发放补偿（指意外伤害和县外非即时结报医院卷）。从补偿结算的手段区分，可分为手工审核录入结报和网上直接审核结报。 三、门诊统筹政策（一）目的满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，引导参合农民就近就医、有病早治，减少不必要的住院。村级卫生室承担着对本村村民基本卫生服务和一般疾病、多发疾病初级诊治。（一）原则： 门诊补偿对病人实行“按比例支付补偿，以家庭为单位实行补偿总额控制”，力求基金平衡。（二）村医收入来源 公共卫生服务收入、药品零差率销售补助收入、门诊治疗一般诊疗费收入。二）门诊统筹费用的构成由“一般诊疗费”和 “门诊医药费用”构成。对于换药、针灸、理疗、推拿等一个疗程内需要提供多次间断性诊疗服务的情形只收取该疗程内首次一般诊疗费。 （三）门诊统筹费用的收取1、 “一般诊疗费”， 乡镇卫生院门一般诊疗费10元/人次，报销8元/人次；村卫生室一般诊疗费6元/人次，报销5元/人次注：同一定点医疗机构对同一参合患者普通门诊就诊，当天只限收取一次一般诊疗费；患有多种疾病的患者一次就诊只能收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称形式另行收取。2、门诊医药费用，实行药品零差率销售的药品费用。（四）门诊统筹补偿比例1、门诊统筹医药费用报销比例为55%，以户为单位，年补偿总额封顶为参合人数乘以120元（含一般诊疗费），家庭成员之间可以互相使用。其中村卫生室单次补偿封顶20元（含一般诊疗费）。（五）就诊报销流程 即患者到定点医疗机构就诊→接诊医生做好《门诊登记》→根据诊断开具处方→患者持处方、身份证缴费→收费员打印补偿票据（一联交患者、一联报帐）→患者持处方到药房领药治疗。注：接诊医生要按上述流程现场核实患者姓名，如实、完整填写《门诊登记》，如实、完整开具处方，处方以天为单位归档存放。收费员收费后应在处方上盖章，药房人员发药后应在处方上签字。 《门诊登记》、处方及补偿票据登记的人次和内容要相吻合。（五）村卫生室垫付补偿款结算程序1、定点村卫生室每月定期到卫生院报送农合门诊统筹补偿报表（电子版和纸质版）。 由乡镇卫生院统一报送到县农合局审核。2、县农合局根据审核结果于每月15日前将补偿款拨付到乡镇卫生院账户。乡镇卫生院拨给村卫生室。（六）村卫生室监督管理
重点监督考核内容。1、就诊人员身份核实情况：是否存在借卡、租卡就诊冒名顶替补偿。2、基本药物目录执行情况：是否存在私自进药3、门诊人次增幅情况：是否存在分解处方、虚构就诊人次4、次均费用情况：是否执行零差率销售、大处方。5、门诊口服药治疗、注射治疗、输液治疗的比例情况：是否做到能口服不打针；能打针不输液，是否做到科学合理治疗。 （七）处罚措施乡镇卫生院负责本辖区村卫生室直接监管,卫生局农合局将卫生院的监管落实 效果纳入对乡镇卫生院绩效考核的内容。1、县农合局通过新农合信息系统在线监控，对就诊人次，次均费用异常的，进行通报、“约谈”。2、 不定期抽取重点村卫生室进行明查暗访，查实套取新农合资金的，追回套取资金，并按套取资金的3—5倍数额处罚。同时建议乡镇政府、卫生院对负责人进行处理。3、实行“一票否决制”，凡查实套取新农合资金的村卫生室，在卫生工作评优评先时，实行“一票否决”。5、对违规套取基金数额较大的村卫生室，暂停村卫生室定点资格。并将责任人移交司法机关处理（负责人和责任医生）。四、温馨提示1、患者在住院登记时，一定要出示身份证（户口簿），以免姓名登记错误，给报销补偿带来麻烦。2、患者出院时，原始发票要妥善保管，复印发票不予报销。3、 县外就医患者在新农合报销之前，要提前复印好办理大病救助或大病保险相关材料。4、不要到预警医院看病，首次治疗报销比例很低，二次治疗仍到预警医院是不予报销的。5、住院期间，如果医生叫你到门诊做大型检查或门诊拿药甚至到医院外面的药店买药，你可以拒绝。6、住院用药时提醒医生使用新农合目录内药品，这样可以提高实际报销比例。　7、到大药房购药农合不给报销，有病一定去定点医院。
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