第10版：就业
2015年居民大病保险　最高报销30万
&&&&2015年烟台居民大病保险补偿标准确定。参加居民医疗保险的市民，无需额外缴费，即可享受年度最高报销30万元的大病保险新政，新政共惠及烟台400余万城乡参保居民。　　根据《山东省居民大病保险工作实施方案》，居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。　　根据新政规定，全省居民2015年大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。以后由省人社厅会同省财政厅按照每年的筹资标准，合理确定居民大病保险补偿政策。市社保中心相关负责人向记者介绍，居民大病保险实行全省统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。通讯员　孙冠群　YMG记者　任雪娜
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> 参保人都可享受大病二次报销的实用经验
为了更好地使参保人享受到医保待遇，广州市公布城乡居民医保新政，参保人将可以享受大病保险的二次报销待遇。
昨天，笔者在走访广州多家医院时发现，不少居民医保的参保人对“大病医保”这一新政还有些“蒙查查”，有人提出疑问，怎样的病才属于“大病”?是否像门慢、门特等特殊医保一样设定了相应的病种目录呢?怎样报销?
问：“大病”指的是什么?
并非指特定病种
广州市人社局医保处的有关负责人介绍，大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。
只要是在符合《广州市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》里的用药目录和诊疗项目等，就可以报销。2014年9月起，在无需另行缴费的情况下，广州市城镇居民医保参保人将率先可以享受大病医保的二次报销待遇，今年4月起广州城乡居民医保将全部统一。
大病保险明年报销上限：最多30万而非36万
出院时一并结算
采访中有不少参保人提出，“大病医保”需要另外参保吗?符合二次报销条件的参保人需要通过怎样的手续进行报销?
医保处的有关负责人表示，广州市城乡居民大病保险资金从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中划拨，不另外增加参保人的缴费负担。也就是说，2014年9月起，除了城镇职工医保的参保人(这部分参保人已经参加了重大疾病医疗保险和补充医疗保险)外，现有的城镇居民医保参保人和新农合参保人都将纳入“大病医保”的范围，参保人无需另外参保。
此外，该负责人表示，为方便参保人报销，大病医保仍计划采用一站式结算，即病人在出院结算时，医保结算系统即可按照城乡居民医保、大病医保等医保政策进行医疗费用的报销结算，参保人无需到各区医保局等机构另外进行报销申请。
多大的医疗费用算“大病”?
根据广州出台的方案，参加大病保险后，个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元的费用，由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额的费用，由大病保险金报销70%。在城乡居民医保年度(每年1月1日~12月31日)内，大病保险金累计支付医疗费用的年度最高限额为12万元。连续参保2年以上不满5年的，最高支付限额另外增加3万元，连续参保满5年的，另外增加6万元。根据测算，2015年医保年度最高支付限额标准约为18.28万元，大病保险的“二次报销”支付限额可达12万元。从广州市人力资源和社会保障局相关人士处确认，所谓的连续参保从2015年起算，也即是说，明年所有的医保保险总限额在30万出头，想拿到连续参保满5年36万的最高上限，至少要等到2020年。
也就是说，在2015年，参保人全年累计超过18.28万元的费用，或者个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，都可享受大病医保报销。
“过渡期”患大病产生的住院治疗费用怎么办?
与明年额度合并
据了解，目前广州市职工医保和新农合已实施了大病保险，但城镇居民医保(含从化城乡居民医保，下同)在日起才正式启动大病保险。根据省要求，今年全省全面实施城乡居民大病保险，这是省政府的重大部署。目前全省其他地市已实施或将于年内实施这项制度，因此，广州市计划于2014年9月起先实施城镇居民大病保险，今年全面实施城乡居民大病保险制度。
那么，在提前实施的计划中，就产生了4个月的“过渡期”(今年9月至12月底)，如果参保人在这期间罹患重大疾病，又应该如何应对呢?对此，医保处的负责人表示，对于“过渡期”内产生的问题，也已制定了相应的处理办法：即日至日期间，广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，按照上述规定享受相应的大病保险待遇。
个人减负：“大点医”院住院治疗费用4.1万以上就可二次报销大病保险
治疗花费多少后，才能从大病保险中获利呢?根据测算发现，根据广州出台的方案，三级医院有1000元的起赔标准，报销比例为，成年人55%。若成年人在三级医院住院治疗费用为4.5万元以上，那普通医保可保险(4.1-0.1)×55%=2.2万元，个人要承担1.9万元。而按大病医保的规则，由于个人自费部分刚好为1.8万(1.9万-0.1万)，并不能享受大病保险金报销。但若住院总费用超过了4.1万元，超出部分就可通过大病医保二次报销。以5万元一次住院为例，大病医保可多报销2025元，{5-(5-0.1)x55%=2-0.1-1.8)x50%=2025元}，二次报销后自费21027元，为个人减少负担。测算后还发现，一次住院花费在40万元以下即用完了18.28万的普通医保报销和12万的大病保险金报销，此后一年内增加的医药费在广州已不能享受任何医保报销，需要个人全部自己掏腰包。而以一年一次住院花费50万为例，扣掉全部报销30 .28万后，个人还要承担19.72万元。
报销：大病保险与商业重疾险不冲突
报销额度不低的大病保险，已经让一些居民吃了一颗定心丸。“但我有大病医保了，还有必要买重大疾病险吗?”有不少人也许会有这样的疑问。
尽管作用下降，但商业险依旧有一定价值。通过上述的案例表格可以看到，20万以上的治疗，即便有大病医保，个人仍需支付5万多的费用，若年花费超过了45万，个人的缺口在15万以上，对于普通家庭，也是一笔很大的开支。“大病保险的出台，根本是为患重大疾病兜底的，解决因病返贫。”保险分析师称。然而，“大病保险的保障范围仍限定在医保目录内。有些费用并不属于报销范围的费用。比如说，有些医生推荐的药，有些效果比较好的药，这可能都是大病需要的大药，并不在报销范围内，既享受不到基本保险，也享受不到大病保险。这种大药费用，在现实中并不少见。”该保险分析师称。从费用报销方面而言，商业重疾险和大病医保之间是没有冲突的。
提示：通过以上描述，我们可以得知，大病保险是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。此外，大病保险明年报销上限最多是30万，住院超过了4.1万元，超出部分就可通过大病医保二次报销。
感兴趣的网友可阅读 ，上一篇：广州新医保政策社保局和医院主任医师直白解读
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为什么2015年大病住院没有二次报销啦？收藏
如题，家里人在沧州住院，出院了。到卫生局问了问说2015年没有二次报销了！真郁闷……又知道的不
二次报销是因为去年的合作医疗钱剩下的多，才给人呢二次报销，今年还不知道能不能剩下呢
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临沂市：2015年居民大病保险新政策解读
　　1、制定《实施方案》的目的和作用是什么？
　　答：日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会等6部门下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地建立城乡居民大病保险制度,在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排, 切实减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题。2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。在实施城乡医保整合的同时，省政府办公厅下发了《关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发〔2014〕13号，以下简称13号文件)，确定在全省全面实施居民大病保险制度。从2014年我省实施大病保险制度的情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。根据鲁政办发13号文件精神，为做好2015年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省2015年居民大病保险工作实施方案。12月17日，经省政府第45次常务会研究通过。《实施方案》是对13号文件的补充和细化，对居民大病保险的保障对象、保障范围、合规费用、筹资标准、筹资渠道、支付标准、经办服务、报销流程作出了具体规定，增强了可操作性。对于确保13号文件落实到位，形成稳健运行的大病保险工作长效机制，切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有十分重要作用。
　　2、实施居民大病保险制度需要把握哪些原则？
　　答：居民大病保险制度是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，是健全和完善多层次医疗保障体系的重要内容。居民大病保险坚持政府主导、市场运作、责任共担、持续发展、统筹规划、注重衔接、收支平衡、保本微利的基本原则，实行全省统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式。通过政府向商业保险机构购买大病保险的方式，利用商业保险机构的专业优势，促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，着力提高大病保险的运行效率、运行质量和服务水平。
　　3、居民大病保险的保障对象包括哪些？
　　答：居民大病保险与基本医疗保险相衔接，覆盖全体城乡居民，保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员，未参加居民基本医疗保险的人员不能享受大病保险待遇。各地居民基本医疗保险每年的缴费期一般都在9月至年底前后，在此提醒广大居民，没有缴费的请抓紧到当地医疗保险经办机构缴纳明年的基本医疗保险费，避免因未缴费不能享受基本医保和大病保险待遇。明年出生的新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
　　4、2015年居民大病保险的补偿政策有什么变化？
　　答：2014年是我省全面开展城乡居民大病保险制度的第一年，考虑到原新农合实行的20类重大疾病医疗保险的政策过渡，采取了按病种费用补偿与按额度补偿相结合的办法，对20类病种医疗费用单独给予补偿，对其他疾病患者按额度给予补偿。从长远来看，大病保险按医疗费用额度补偿更加公平合理。因此，按照13号文件的规定，从2015年起，我省居民大病保险取消按病种补偿政策，原规定的20类重大疾病不再单独给予补偿，全部按医疗费用额度给予补偿。居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
　　国家六部委文件和13号文件规定，大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策。起付标准可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入为判定标准。根据我省城乡居民人均可支配收入状况，《实施方案》规定，2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加20万元以上一档并提高5个百分点，体现政策进一步向重大疾病患者倾斜。
　　5、什么是合规医疗费用？
　　答：合规医疗费用范围界定是大病保险一项非常重要的政策，如果范围过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决;如果范围过窄，虽然补偿比例会高一些，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求，参照兄弟省市的做法，根据我省实际，《实施方案》确定合规医疗费用的具体范围包括：
　　一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分;省人力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。
　　二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用(包括个人自付部分)全部纳入合规医疗费用支付范围。
　　三是经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。
　　6、居民大病保险资金如何筹集、拨付和管理？
　　答：《实施方案》规定，2015年大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按每人32元划拨，参保个人不缴费。确定这个筹资标准，兼顾了居民基本医疗保险基金的支撑能力和大病保险的需要。居民大病保险实行全省统筹，全省统一筹资标准，统一补偿比例，统一合规费用范围，统一信息对接方案，统一经办流程，由省统一向商业保险公司购买医疗保险服务，可以集中资金更好发挥团购优势。通过与商业保险公司谈判，有效调动商业保险参与承办的积极性。基本医疗保险统筹地区经办机构按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，于每年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源社会保障厅会同有关部门对商业保险机构经办大病保险情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。
　　商业保险机构经办大病保险获得的保费，要实行单独核算、专账管理，确保资金安全，保证偿付能力;每季度要将全省居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅，并将各市的情况分送当地人力资源社会保障局。要定期将居民大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。
　　7、参保居民办理大病保险报销有哪些手续？
　　答：为方便参保居民结算报销，《实施方案》规定，居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构;尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。
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