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社会保障体制改革的方案设计
白重恩 李波 马骏
&&发表于 09:19
社会保障包含范围很广。从发展趋势看，以养老、医疗为重点的社会福利性的民生支出将成为未来财政支出的重点。
■ 深化经济体制改革重点领域一揽子建议⑤
　　评价一个社会保障体制的好坏有五个标准：一是能否维持财务的可持续性；二是能否保持对居民的正向激励；三是能否促进社会公平；四是能否促进人口自由流动和就业增长；五是能否通过建立社会安全网扩大消费。中国金融四十人论坛（CF40）内部重大课题组对养老保障体制和医疗保障体制改革提出如下建议：
　　1．养老保障体制改革：一种思路是维持统账结合模式，在此基础上完善相关制度。另一种思路是将养老保障体制从统账结合模式向供款基准制的完全个人账户模式转变。
　　2.医疗保障与医药卫生体制改革：一是从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题，特别是新农合、城镇居民医保、公费医疗和长期护理保障的资金来源，整合不同基本医疗保障制度的资金来源，以及增强可携带性可能带来的财务问题；二是整合政府经办的基本医疗保险制度，明确基本医疗保险的缴费和待遇确定机制，优化公立医保机构的治理；三是大力发展商业性医疗保险，特别是大病保险，以满足多样化需求和提高保障水平；四是充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，部分解决医疗服务市场的信息不对称问题，改革对服务提供者的支付方式；五是建立长期护理保险制度，初期以商业保险为主，逐步过渡到强制性社会保险与商业保险相结合的长期护理保险模式；六是放开医疗市场准入，推动形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局；七是优化公立医疗机构的内部治理，增强公立机构医疗卫生服务提供者的激励；八是按照发展科技行业的思路，提升医疗行业的科技水平和服务水平；九是鼓励地方改革创新，优化趋同。
&往期目录&
　　深化经济体制改革重点领域一揽子建议①
　　日，总第55期
　　构建有利于地方改革创新的统一大市场&&李波 魏加宁
　　深化经济体制改革重点领域一揽子建议②
　　日，总第56期
　　建设法治的市场经济&&周汉华 魏加宁
　　深化经济体制改革重点领域一揽子建议③
　　日，总第57期
　　关于财税体制改革的思路&&马骏 白重恩
　　深化经济体制改革重点领域一揽子建议④
　　日，总第60期
　　新形势下对外开放的战略布局&&黄海洲 周诚君
　　一个相对保守的估计是，2050年中国财政负担的医疗卫生费用占GDP和财政支出的比例将分别达到3.0%和13.1%，政府医疗卫生支出将成为养老金缺口之后第二大国家财政风险的来源。
　　养老保险20%的统筹缴费中，只能转移12%，无法完全解决养老跨地区保险转移的问题。即使转移12%，在具体操作上还遇到许多阻力。
　　社会保障包含范围很广。从发展趋势看，以养老、医疗为重点的社会福利性的民生支出将成为未来财政支出的重点。国际经验表明，社会福利性的民生支出如缺乏恰当的制度设计，未来对于财政可持续和宏观经济稳定可能构成严峻挑战。中国在经过十余年的民生大发展之后，更应当未雨绸缪进行相应的改革，建立既有利于改善民生，又有利于控制财政风险并促进经济发展、激励相容的社会福利性制度。评价一个社会保障体制的好坏有五个标准：一是能否维持财务的可持续性，二是能否保持对居民的正向激励；三是能否促进社会公平；四是能否促进人口自由流动和就业增长；五是能否通过建立社会安全网扩大消费。本报告以养老保障、医疗保障为重点，对下一步社会保障体制改革提出方案建议。
养老保障体制改革
　　（一）现状与问题
　　近十年来，中国的养老保障体系建设已经取得较快的进步，突出体现在居民养老保险体系得以建立并快速提高了覆盖率，初步形成职工基本养老保险加居民养老保险的基本架构，实现&人人皆年金&的居民全覆盖目标。公共财政投入力度不断加大，职工养老保险的养老金待遇水平增加较快，统筹层次进一步提高。然而，近几年欧洲主权债务危机的教训说明，养老保障体系的制度设计应立足长远，在兼顾公平和效率的基础上确保财务可持续性是首要目标。按照这一要求，中国养老保障领域的改革尚任重道远。
　　1. 庞大的养老金缺口既可能对未来的财政可持续构成严峻挑战，又深度影响当前的养老保障体制改革
　　由于人口老龄化等多种原因，现收现付制 (pay as you go) 养老保险收支失衡在一定时期后会出现，如继续执行原定政策则导致当期养老金支付大于当期缴费，需要公共财政等外部资金补贴才能维持当期支付，即所谓出现资金缺口这一财务不可持续问题。就中国的现状而言，公共财政每年给予近3000亿元的补贴，但现有职工养老保险的结余资金仍较低。按照一定假设下的初步测算，职工养老保险体系到2013年前后会出现当年资金缺口，其后不断攀升，到2050年达到峰值占GDP的3.69%。考虑已有的资金积累并维持现有占GDP 0.5%的力度的财政补贴，到2050年累积的资金缺口（定义为借款余额）将占当年GDP的42%。而居民养老保险的统筹部分完全依赖于公共财政的补贴。因此可以说，中国养老保障体系未来的财务可持续性堪忧，这已经成为社会关注的一个重要问题。
　　出现这一问题的原因大致可归为三点。一是中国的老龄化具有迅速变老、未富先老的特点，必然意味着在现收现付式的养老保险体系中，缴费人数大幅下降，领取养老金人数大幅上升，由此会出现较大的资金缺口。二是历史欠账的影响不容忽视。1998年全国统一职工养老保险模式运行之时，留下的结余仅682亿元，而当年即需领取养老金的离退休人员数量已达2727万人，与缴费人数之比为32%。与之对比，美国政府管理的养老保险自1935年开始运行，两年后才有第一个人领取养老金。三是现有职工养老保险制度退休年龄较低，执行时存在多方面漏洞，增加了收支压力。企业男性职工法定退休年龄60岁，女性职工仅50岁，与预期寿命越来越长的现实存在矛盾。名义缴费率很高，但由于缴费工资与实际工资脱节，近50%参保职工按下限缴费，实际缴费率（实际缴费与统计公布的平均工资之比）仅16%左右；提前退休现象严重，进一步加重了养老保险体系的财务负担。
　　如没有相应的改革措施和准备，养老保障缴费体系未来庞大的资金缺口，需要公共财政承担最后的补贴责任，由此将对未来的财政运行产生巨大压力，进而对宏观经济产生较大的冲击。更为严重的是，未来庞大的养老金缺口已经成为舆论关注的焦点，深度影响了当前参保职工对养老保险的信心。一旦现在工作缴费的人高度怀疑养老保障体系，出现逃费、抗拒任何利益变化等倾向，将使改革寸步难行。
　　2.制度碎片化现象严重，可携带性不充分
　　虽然中国当前已经实现达到一定年龄即可领取养老金的人群全覆盖目标，但是不同人群适用的养老保障制度相互割裂：公职人员采取退休制，部分企业职工参加职工基本养老保险，其他人参加居民养老保险。其中职工养老保险参保人与公职人员的退休制待遇差别很大，引起社会批评。以农民工为主体的近一半企业职工不参加职工基本养老保险也是突出问题，大量农民工曾有缴费记录却无法享受职工养老保险待遇，造成对农民工&取而不予，用而不养&。在统筹层次方面，虽然已提出职工养老保险应到省级，最终全国统筹的目标，但在执行中仅有少数省份真正做到省级统筹，大部分省份的养老金发放责任依然由市、县承担。而居民养老保险仅在市、县层面统筹，大部分地区还城乡分割。这些都是中国养老保障体系分区域、分人群式的制度碎片化现象的体现。
　　按照公平的要求，养老保障体系的长期目标应该是面向所有人群实现制度统一。按照效率的要求，养老保障不应影响个人的职业选择和就业地点选择。然而当前我国养老保障体系碎片化的现状，在公平与效率方面都存在不足。前者如机关事业单位养老制度、城镇职工养老保险、城镇居民养老保险养老待遇差别较大，制度不统一容易引起社会的议论。尤其是不解决机关事业单位与企业职工之间养老保障制度统一问题，养老保障领域的其他改革都难以推进。目前虽已建立职工养老保险区域间转移接续办法，但制度设计不尽合理且执行中困难重重。这种现状显然阻碍了人们的择业自由，不利于新型城镇化战略的推进，也不利于统一劳动力市场的建设。
　　3.职工养老保险制度设计不合理，激励不相容，执行随意化
　　职工基本养老保险应当成为中国养老保障制度的主体，但在当前，其制度设计和执行层面都存在很多问题。首先是制度设计中缴费率过高，企业缴费率为20%，职工个人缴费率为8%，总计法定缴费率在全球排第15位，不利于扩大就业。企业和职工均有沉重的税负感，参保积极性不高，至今全国尚有一半左右的适龄城镇人口未参保。其次是职工养老金连续9年提高10%之后，各地自行设计&提待&办法，2005年制定的全国统一待遇计发办法已被废弃，新的待遇计发办法尚未确立。三是在多个地区均出现养老金高于在职人员工资的倒挂现象，负向激励助推了部分职工的提前退休现象，全国平均退休年龄仅为53岁左右。这些情况均表明，现行职工养老保险的缴费与待遇计发制度均需要重新设计，以使其更适合中国国情，强化养老保障制度的激励相容。执行应严格依法，充分体现制度设计的总体思路，促使企业和职工遵守养老保障方面的法律法规。
　　4.养老保险第二和第三支柱发育迟缓，社会心理过度依赖基础养老金
　　养老保障体系应当是多层次的，除政府担负责任的基础养老金之外，还应大力发展政府引导或自愿参加的第二支柱、第三支柱，共同保障老年人口生活水平。但在中国，以企业年金、职业年金为代表的第二支柱，由于缺乏相应的税收优惠一直发展滞后；自愿参加的商业养老保险也推进困难。同时在舆论宣传中，过度强调养老保障的政府福利特性，过度强调基础养老金的保障作用，导致社会心理上对于基础养老金过度依赖，认为基础养老金能完全保障退休后的生活。一个典型的例子，就与发达国家比较而言，当前中国职工养老保险的替代率已经不低，但受与公职人员退休金比较的影响，舆论中依然认为职工养老金过低。事实上，基础养老金政府福利色彩越浓，待遇水平越高，意味着相应的税负更高，对于养老保障事业的发展与宏观经济均有不良影响。第二支柱、第三支柱发育迟缓，社会心理过度依赖基础养老金，事实上使得政府背负不可能完成的任务，降低了宏观经济效率，也恶化了养老保障体制改革的舆论环境。
　　（二）改革的目标与原则
　　由当前养老保障体系发展形势及存在的问题来看，较大力度的改革已不可避免。一是原来的一些制度规定事实上已经失效，如待遇计发办法；二是着眼于未来快速老龄化的现实国情，现有制度对于如何提升财务可持续性缺乏系统考虑；三是碎片化的发展现状、执行不力等问题，对于宏观经济以及养老保障事业的发展阻碍很大。
　　养老保障体制的改革应是整体改革的一部分，应与收入分配体制改革、国有企业改革等相互协调。改革的目标是：建立财务可持续、激励相容、促进公平、安全高效的养老保障体系。一个良好的社会保障体制需要满足五个方面的标准，这也是养老保障体制改革需要遵循的五项原则。
　　1.有利于应对人口老龄化，提升养老保障体系的财务可持续性。养老保障体系的财务可持续性应是所有改革的基础。一旦财务可持续性无法给人以信心，不仅在未来给宏观经济稳定带来压力，更重要的是对当前推进改革、发展养老保障事业造成障碍。针对我国人口老龄化形势严峻、历史债务庞大、管理漏洞较多等现实国情，应推进综合改革，各类改革措施的出台均应分析其对收支缺口的影响，综合提升养老保障体系的财务可持续性。提高财务可持续性的一个关键是建立养老基金获得安全合理投资回报的机制，进而分享经济增长的红利，其中一个重要的实现方式是养老基金与资本市场相互促进，共同发展。
　　2．有利于保持对个人的激励作用，同时维护企业的竞争力。养老保障可以使人们获得基本安全的保证，并具有一定的公平性，但同时它也面临能为个人努力工作和推动经济增长带来恰当的动力。如果养老保障体制设计不完善，就容易影响到个人工作的积极性，如欧洲有些国家失业救济金给得过多，工作与不工作的差别较小，退休后的生活保障也是平等的，且由公共财政来承担，不利于鼓励人们的工作积极性。同时，过重的财政负担还导致高税率，不但有损于个人的工作积极性，还会影响企业的盈利能力，尤其影响劳动力密集型企业的竞争力。当前，工资水平的逐步提升已经正在削弱我国劳动力密集产业的竞争力，提高养老金缴费率会加剧这一问题，减少留给产业转型升级的时间和空间，不利于经济结构的调整。
　　3.有利于保证社会公平，正确协调强制储蓄和收入再分配两大功能。养老保障体系作为社会保障的一部分，应当有利于促进社会公平，也是各国最常见的减少老年贫困的政策措施。强制储蓄和收入再分配是养老保障体系必须具备的两大基本功能。两者都不可或缺，应相互协调，过于强调其中一个方面都不利于养老保障体系的可持续发展。这意味着养老保障体系的公平既要有人群间待遇水平的公平，又要提倡贡献与待遇相挂钩的公平。当前，我国养老保障体系在待遇公平方面存在体制性的差别，在贡献与待遇相挂钩方面也存在较多的漏洞。
　　4.有利于推进新型城镇化，促进人口自由流动和就业增长。经济发展与就业是养老保障体系发展的基础。养老保障体系的改革应当有利于经济发展，在当前就是要能够有助于新型城镇化战略的推进，不影响人们的择业自由，有利于人口自由流动和就业增长。为此需要针对我国养老保障体系碎片化的现实，通过建立合理的转移接续办法等措施，降低养老保障体系对就业人员的自由流动的障碍。
　　5．有利于建立有效的社会安全网，扩大居民消费。安全感是人的基本需求之一。面对生老病死等各种风险，个人和家庭的能力是有限的，因此需要社会提供一定程度的安全保障。一个较为完善的社会安全网的建立，能使人们产生一种安全的心理预期，减少额外的用于风险防范的储蓄，没有后顾之忧地将更多收入用于正常消费。
　　（三）改革的两种思路
　　养老保障体制大致可以分为三大基本模式（执笔人注：周小川、王林，社会保障：经济分析与体制建议（上），《改革》1994年第5期），即供款基准制（on contribution basis）、受益基准制（on benefit basis）和混合制。供款基准制意味着保障措施对具体受益人的提供取决于（或主要取决于）该受益人过去在保障体系中的资金贡献量，其基本特征是采取个人账户模式；受益基准制则意味着保障措施对具体受益人的提供取决于（或主要取决于）规定中的标准（或公式），其基本特征是采取统筹账户模式；混合制是对供款基准制与受益基准制进行某种不同比例的混合，其基本特征是采取统账结合模式。我们认为，统账结合模式和完全个人账户模式是当前中国养老保障体制可以探讨的两种改革思路模式。
思路一：完善统账结合制度
　　鉴于企业职工基础养老制度财务可持续性所面临的严峻挑战，这一思路提出以下三部分组成的改革方案：一是调整统筹和个人账户的缴费率、替代率等参数；二是提高企业职工退休年龄；三是将部分国有股权和收益划入社保基金。
　　具体来说，上述思路主张维持统账结合模式，但通过降低缴费率和替代率来缩小统筹账户的规模，同时扩大个人账户的规模，并降低统筹账户和个人账户的总缴费率，另外改革个人账户和统筹账户的待遇计发方法。一方面，建议通过降低基础养老金的缴费标准和替代率缩小其规模和对政府财政的压力。中国职工养老保险缴费率过高，对于就业增长与经济发展负面影响较大，也由于基础养老金规模过大，加大了未来缺口对政府的财政压力。建议基础养老金的缴费率可从20%降至12%。同时，相应降低替代率。如果基础养老金的替代率与缴费率同比例下降，在我们模拟的&中情景&下，今后38年的累计养老金缺口可下降百分之十几。当然，虽然养老金缺口下降，但仍然很大，因此退休年龄的提高和划拨国有企业股份和收益仍然不可避免，只是幅度要较现行体制不变下的要求略小。另外，建议将对应统筹账户的基础养老金计发公式中的&参保人退休时上年度在岗职工月平均工资&修订为&上年度参保职工月平均缴费工资&。
　　另一方面，扩大个人账户的相对规模，将计入个人账户的资金从当前的8个百分点增加到12个百分点，并将个人账户的计发月数增加50％。按我们的人口预测，到2050年60岁之后的平均余寿约为23年，因此个人账户计发月数在过渡一段时间之后，还需要再延长。在条件成熟时，可以将个人账户与商业化的年金制度整合为统一的养老金第二支柱。
　　同时，上述思路建议逐步推迟法定退休年龄。当前可以考虑启动的改革包括：逐步缩小法定退休年龄的性别差异，在10年内将企业女性职工的法定退休年龄推迟5年；启动可供选择的弹性退休制度，在养老金待遇发放公式中对推迟退休给予额外奖励；将降低缴费率与推迟退休年龄捆绑推进，即对于当前年龄低于40岁的参保人，享受降低费率4个百分点的前提是同意推迟退休年龄。在时机成熟时，再用立法形式规定在2050年前过渡到男性法定退休年龄至64岁，女性至60岁。当然对于提高法定退休年龄，也有不同意见认为，当前社会民众对提高退休年龄的反对声音较大，方案的实施会遇到不小的阻力，也会引起较大范围的舆论压力，并且可能削弱公众对养老保障体制的信心。
　　最后，上述思路也主张将部分国有股权和收益划入社保基金，这一点与第二种思路类似。
思路二：基于供款基准制的完全个人账户
　　养老保障体制改革的关键之一在于建立正向激励机制，打破大锅饭。供款基准制是建立在个人账户基础上的，由于个人账户产权界定清晰，能够调动人们进行积累和劳动工作的积极性，有利于在养老保障体制中引入激励机制。
　　完全个人账户仍然可以有再分配功能。可借鉴美国劳动所得税收抵免（EITC）计划的思路，分段对一定限额之下的职工缴费给予补贴计入个人账户，退休后养老金完全按当时个人账户积累资金额计发。对缴费的补助可以用国有股份和收益，也可来自公共财政预算。
　　完全个人账户可以与现有的统账结合制度进行合理衔接。智利养老保障体制改革中的认账债券办法为此提供了一定借鉴。智利在改革以前对一部分政府公务员和国有企业职工实行受益基准制，在向供款基准制转变时，为实行受益制的人员发放认账债券，按照过去的工作贡献（以工作年限和工资级别衡量）计算确定资金数量，相当于个人账户中的资金积累，到退休时便可以据此享受应得的退休待遇。为了解决认账债券的资金问题，智利政府在改革前通过盈余财政做了一定的积累储备。智利认账债券的办法相当于是一种名义记账方式，对我们有一定的启示，例如可以按照人们过去的贡献进行折算，大致估算出其已经储存积累的资金数量，然后计入个人账户。
　　对供款基准制的完全个人账户，存在做实个人账户和采取完全名义记账方式两种主张，我们认为长期来说前者优于后者，后面还会有更详细的讨论。
　　（四）两种思路的共同主张
　　统账结合和完全个人账户两种思路虽然在模式选择和方案设计上大有不同，但是它们在两个方面的主张上是一致的。一方面是两种思路都认为国有股权和收益的划拨，对养老保障体制的可持续具有重要意义。另一方面是两种思路都认为保持对个人的激励性是养老保障体制改革的一项重要标准，应该通过逐步做实个人账户，真正发挥其对人们的激励作用。
　　1.划转部分国有股权和收益
　　目前中央和地方的国有资产管理系统持有市值约12.2万亿元的上市国有企业（按2012年8月末的市场价格估计）的股份。其中，中央政府系统持有约9.8万亿元的企业股份，包括国资委和其他部委系统的6.1万亿元，汇金和财政部的3.4万亿元，社保基金的0.3万亿元，以及地方政府系统持有约2.4万亿元的企业股份。截至2009年底，已有1561.26亿元国有股权转让收入划归社保基金。但就规模来看，划拨资产尚且不到国有股份总市值的2%。假定国有股份的增值速度与名义GDP的增速趋同，两种思路都赞同从2012年起每五年划拨10%的国有资产进入社保体系，直至80%的水平。同时为保证国有资产能可持续地支持养老金体系的运行，认为社保体系只使用所持股份每年分派的红利（股息），而不变现这些股票并花掉变现所得（当然社保基金可以调整所持有股票的组合）。
　　不管采用上面两个思路中的哪一个，国有股份和收益的划拨首先都要用来保证养老待遇的支付。在保支付的前提下，剩余的资金用于做实个人账户。
　　2.逐步做实个人账户
　　在供款基准制下，既可以做实个人账户，也可以采用名义记账方式管理个人账户。后者的主要特征是将缴交的养老资金集中到一家或几家机构进行统一管理，而养老金的支付则根据个人账户的名义积累来支付，但因为居民无法对名义账户的积累进行投资决策，因此其账户的回报率一般为给定的国债利率。此方案存在的一个重要问题是无法让居民分享经济增长的红利，长期来看仍然存在财务缺口问题。同时，虽然做实个人账户和名义个人账户方案，都在一定程度上体现了激励原则，但管理方式的差异可能导致截然不同的结果。名义个人账户采取完全记账方式，影响居民对养老金积累的直观感受，加上限制了投资的选择范围以及可能影响政府财政纪律，都影响了居民对养老保障的信心，进而在消费倾向上低于做实个人账户方案。相比之下，做实个人账户方案产权更为清晰，而且赋予了居民对养老金账户投资更大的选择权，个人账户积累的回报率也会因此不同。名义个人账户下，个人账户积累的回报率可能较低。所以两种思路都认为长期目标是做实个人账户。
　　如何解决养老保障的历史欠账是摆在做实个人账户面前的一个现实问题。中国的养老保障体制改革通常采用&老人老办法，新人新办法&来解决过渡性问题。但对做实个人账户而言，&老人老办法&是现收现付，没有个人账户上的资金积累，其退休金的支付是依赖于现在工作着的年轻人的贡献；&新人新办法&是在个人账户上为自己将来进行的供款积累，而不是为上一代人的养老提供资金。这就造成了资金来源上的困难，倘若采取税收的办法去加税，又会使税收负担加重，因此如何处理好新老办法之间的过渡安排是个难点。所以在向做实个人账户方案转变的初期，两种思路都认为可以采取名义记账方式。
　　个人账户做实或部分做实以后，其资金的管理方式应该是多元化的，个人可以在多家具有专业资质的养老金管理机构中自由选择，而且对其预筹积累资金的投资方向拥有一定的选择权。同时，养老金管理机构可以面向不同风险种类和级别的投资市场，甚至包括私募股权市场。随着未来中国资本项目可兑换进程的推进，个人账户中的一部分比例资产还可以配置到海外，以分享全球经济增长成果。政府的职责是负责监管养老金管理机构而可以不直接参与运营，但是对个人账户的资产配置应做出相关规定，例如对低风险资产（如国债）和海外资产的配置比例做出合理的规定，以控制投资风险。例如2001年，瑞典政府规定该国的4个国家养老基金公司&投资固定收益资产的比例不得低于组合资产的30%&，&暴露于外汇风险中的投资比例不得超过组合资产净值的40%&(执笔人注：齐瑞娟，瑞典国家养老基金的投资运营和监管建议，《中国劳动保障报》,2012年6月)。
　　按照养老保障资金来源的不同，养老保障体制可分为现收现付制（pay as you go）和预筹积累制（fully funded）。逐步做实个人账户也意味着从现在以现收现付为主的体制向预筹积累制转变。这将有利于提高养老保障体制的财务可持续性，有利于增强居民对社会保障体制的信心，有利于扩大消费。
　　3.发展第二和第三支柱
　　两种思路都认为，应该大力推动政府引导或自愿参加的养老保障第二和第三支柱。这样既可以满足不同的养老保障需求，也可以减少对第一支柱的依赖，从而减轻对第一支柱的压力。为了促进第二和第三支柱的发展，可以根据收入水平给予一定的税收优惠。
　　（五）对两种思路的评估分析
　　尽管统账结合和完全个人账户两种改革思路在划拨国有股权及收益和逐步做实个人账户两个方面具有一定的共识，但是两者的根本分歧在于是否保留受益基准制的统筹账户。具体来看，两种思路及相应方案在财务可持续性、激励相容性、促进社会公平、便利人口自由流动、建立社会安全网与扩大消费等方面都存在不同。
　　1.财务可持续性
　　统账结合模式：部分居民认为只有统筹账户才能实现参保人共济，对于通过供款补贴和通过退休时用个人账户余额购买年金来实现共济认识不足，所以认为改变统账结合可能会遇到很大社会阻力。但是，如果坚持统账结合的模式，参数调整也会面临很大阻力，而且制度的实施也会因未来人口结构的变化而面临不确定性，财务风险较大，且随着老龄化程度的加剧，最终的财务问题仍需财政兜底。以受益基准制为特征的统筹账户也通常面临居民不断提高待遇水平的压力，进一步加剧其财务风险，财务可持续性缺乏保障。
　　完全个人账户模式：供款基准制的完全型个人账户思路中，做实个人账户方案的预筹积累资金不断地用于投资，不但让民众能够充分分享经济增长的红利，而且实际投资资产的不断增值，也为未来养老金的支出提供了可持续的支持。同时，预筹积累和做大企业年金等养老基金，可以为资本市场培养一大批长期的机构投资者，有利于资本市场长期健康发展，也有利于居民的个人账户资金有机会获得较高回报。当然，这需要对养老个人账户的投资进行合理资产配置，恰当划分资本市场中股权或股权基金等较高风险产品和国债等较低风险产品的比例，同时兼顾其他类别资产，通过分散投资，获得安全合理的投资回报。
　　2.激励相容性
　　统账结合模式：该思路中最大的问题是如何划定统筹账户规模。如果统筹账户比例过高，片面追求保障水平的平等覆盖，就会损害人们进行积累的积极性，进而造成工作动力的下降。而且，统筹账户的财务不可持续问题会导致未来过重的财政负担，这将增加税负或要求提高缴费率。若工薪税和个人所得税的边际税率过高，将进一步损害人们的工作积极性；若提高缴费率，则将影响到企业的利润率和竞争力。如果统筹账户比例过低，统筹账户提供基础养老保障的功能又恐无法实现。此外，统筹账户的思路设计中退休年龄的提高可能遭到参保者的反对，如何在制度上合理安排，维护老百姓对养老保障制度的信心是一大挑战。
　　完全个人账户模式：个人账户产权界定清晰，因而可以调动人们进行积累和劳动工作的积极性，避免&吃大锅饭&的弊端。一方面，完全个人账户以先积累后收益为原则，通过逐年逐月地缴费积累，可以鼓励人们持续勤奋地工作，以维持积累的持续性。另一方面，通过做实个人账户，将积累的资金用于动态的投资，创造新的利润，在实现安全保值同时形成更多的资金积累，进而加大了对人们的激励。
　　3.社会公平性
　　公平是个相对的概念，既要有人群间待遇水平的相对公平，又要提倡贡献与待遇相挂钩的公平。两种改革思路的设计初衷都是为了实现公平，但是无论是从统账结合向完全个人账户转变，还是对现有统账结合制度进行的各种完善方案，都会涉及不同群体之间的利益调整，如何最大限度地保证对较多数人的公平是一大挑战，需要做出合理的过渡性制度安排。需要强调的是，个人账户和再分配并不矛盾，可以在供款环节实现再分配。需要进行多大程度的再分配应该在理性讨论的基础上努力寻求较大的社会接受度。
　　此外，对统账结合模式提出的延长退休年龄，有观点认为其推行中可能遇到民众较大反对，进而影响对养老保障体制的信心。但如果推迟退休年龄与降低缴费率和增加国有股份和收益划拨社保基金的力度挂钩，社会对推迟退休年龄的接受程度可能会提高。完全个人账户可以不考虑强制延长退休年龄，因为如果养老待遇完全来自于个人账户余额，总养老待遇与退休年龄无关，推迟年龄将增加参保者每年养老待遇，参保者可以权衡这两个因素自己选择合适的退休年龄。
　　4.新型城镇化与人口自由流动
　　有一种观点认为，统账结合制度下，如果统筹账户由地方管理，实现完全可携带性比较困难，因此建议统筹账户的统筹层次提高到中央，但不宜实行全国统一的养老待遇，否则会出现贫困地区养老金与工作工资倒挂从而诱导过早退休的现象。另外养老待遇应该与缴费地挂钩，避免出现福利移民。但是，欧盟等地区的经验表明，中央集中管理养老保障不是保证统一劳动力市场的唯一选项，地方适当分权的模式仍然能够通过合适的制度安排实现劳动力的自由流动。相比之下，完全个人账户下，因个人账户的可携带性较强，不会对人口流动产生较大影响。
　　5.社会安全网与扩大消费
　　统账结合模式：如果统筹账户比例过高，同时假定居民对统筹账户的社保体系有足够信心，部分居民可能出于对公共养老体制的盲目依赖而产生过度消费行为，而一旦统筹账户出现支付危机，居民将因信心缺失而增加储蓄减少消费，这可能会造成消费水平的剧烈波动，不利于宏观经济的稳定。如果政府财政纪律松弛，最后不能负担养老保险缺口，则部分居民还可能因为个人积累不足而得不到基本的养老保障。目前，部分居民对中国养老保障体系中统筹账户的受益基准和个人账户的名义记账缺乏信心，使这些居民消费潜力的发挥受到不利影响。
　　完全个人账户模式：做实个人账户能够增强居民对社保体制的信心，但由于个人积累会存在差异，短期对扩大消费的作用可能有限，但是随着经济社会的发展，居民的预筹积累不断增加，做实个人账户对扩大消费的支撑作用将是持续而有保障的。例如新加坡经济快速发展过程中，公积金规模持续扩大，增强了居民对社会保障的信心，同时政府不断放开对公积金提取和使用的限制，有力地促进了居民消费。更为重要的是，上述积累过程能够提高居民消费的理性程度。
　　（六）改革建议：鼓励地方探索创新，优化趋同
　　考虑到各方意见分歧和最优方案选择的不确定性，我们认为，养老保障改革的方案选择要充分考虑下一步改革的复杂性、历史沿革、地方积极性、地区间竞争等因素，中央不必一刀切，应允许地方选择不同方案进行探索。
　　1.美国&自下而上&探索的经验借鉴
　　&自下而上&的改革是美国经济社会体制的一个优势。此次金融危机以来，美国两党对多项重大改革争执不下，联邦政府和联邦议会陷入僵局，&自上而下&的改革困难重重，无所建树。短短四年内，美国在世界经济论坛发布的竞争力排行榜上已经从首位跌至第七位。基于联邦体制赋予的权力，州政府和企业没有坐等联邦政府的拯救，而是着手解决被联邦政府和国会搁置的难题：一方面各州政府因地制宜，在预算制约下想办法，找出路，结合本州情况推进改革，提高竞争力；另一方面企业按照开拓创新的传统，在经济不景气的情况下，没有减少对科技创新的投入，也没有放慢创新的步伐。各地创造性的政策革新正在试图解决联邦政府和国会无法解决的问题。
　　这场由州政府和私营部门主导的&自下而上&的改革对美国经济起到支撑作用，使美国得以有效运转。舆论认为，美国联邦政府应为地方政府改革创造良好条件，并吸取和推广各州成功的经验，做好&二传手&。当然，对中央和地方在养老保障体制中应扮演的角色，各方还有不同的意见，但美国的探索经验无疑是为问题的解决提供了一种途径和思路。
　　2.适当放权，鼓励地方探索社保体制改革最优路径
　　中国人口数量极为庞大，整个养老保障体制的改革将不同于其他国家；同时中国地域广阔，社会经济发展很不平衡，城乡之间、地区之间差别很大。现实的国情是中国还是一个发展中国家，人均GDP的水平还较低。当前中国的养老保障改革，与后工业化国家所强调的提供统一的高水平保障相比，面临的主要问题是不同的。当前的改革方向应该是与其他经济和社会改革相互配合，例如，有利于经济结构的调整，有利于资本市场的发展等等。因此，关于养老保障体制改革，我们建议鼓励地方在适当条件下探索不同的改革路径，创新不同的管理方式，通过地方间适度竞争，寻找最优制度组合，优化趋同。各地的养老保障改革可以在中央统一的指导原则下，因地制宜，针对当前或区域突出问题，通过改革创新寻找最佳方案。从长期来看，随着社会经济发展水平的提高，通过各地相互竞争优化趋同，逐步实现养老保障体系的各项功能。
　　3.地方探索社保模式下的制度安排
　　对适当放权、允许地方探索社保模式的一个质疑就是不利于劳动力在全国范围内的自由流动。然而欧盟的经验告诉我们，只要制度安排得当，劳动力的流动不会受到太大影响。欧盟层面的&协调性&社保政策包括：一是兼容差异，维持各成员国养老保障制度的稳定性。欧盟允许每个成员国自行决定养老保障的制度安排，包括保障对象、项目设定、资格条件、缴费标准、待遇水平等，因此欧盟成员国无需改变其财政体制、基金筹资与管理模式，但须改变支付方式。二是按期限累加、比例分担等原则保障了流动劳动力的权益。为使流动劳动力免受养老保障损失，&欧盟社保法令&在不同国家社保体系基础上建立相互联结的期限累加制度，即各国对劳动者权益的保障程度与劳动者在该国的保险期限、工作年限和居住期限相关，劳动者在不同成员国所经过的时段可以合并计算。流动劳动力退休后回来源国享受养老保障，成员国之间建立一定的资本结算机制。三是渐进式制度安排给成员国和流动劳动力一定的适应期。目前欧盟成员国已经扩大为27个，养老保障与福利政策的调整是与人员自由流动的开放程度联系在一起的。人员自由流动是逐步实现的，其养老保障与福利政策也是如此，为成员国留下政策调整余地，也给流动劳动力一定心理预期。
　　因此，只要我们从中央层面提供基本的养老保障管理信息平台，在地方间做出制度上的合理安排，应该能够保证统一的劳动力市场。具体设想：由省级政府制定本省养老保障规则，如供款率的高低、发放养老金的条件等，并向居民提供相对简单、但又有一定选择性的服务产品，如在受益方面的偏好，或者在投资方面的偏好，给予居民一定选择。信息系统的管理是统一的，但不同省份之间在制度上有可能出现不同的安排。如果人口在省份之间发生迁移，他们个人账户及其以往的全部积累都将随之转移到新所在地的养老保障管理机构，并将按照新省份的规则行事。
　　4.地方探索中个人账户的做实问题
　　关于养老保险是由中央还是地方负责的问题，首先要和解决养老的其他问题一样，将历史欠账问题和制度设计问题分开考虑。中央和地方要对历史欠账达成一个安排，界定各自的责任，解决地区间的历史负担不同问题和地方的预算软约束问题。在此基础之上，我们建议个人账户由地方负责，这样有利于在个人账户做实进程和资金管理方式方面探索创新，优化趋同。
　　在地方做实个人账户的探索中，需要处理好三个问题。一是做实个人账户的经费问题。这需要配合个人账户管理方式的转变，逐步通过划拨国有股权和收益等方式来实现，同时个人的预筹积累也是逐步做实个人账户的长期资金来源。二是个人账户的管理问题。这需要通过以资本市场为核心的投融资体系的完善来配合，应该充分认识到养老保障体制改革和资本市场发展之间的相互促进作用，在个人账户管理问题的探索过程中，鼓励地方尝试各种不同的养老金管理机构运行模式，增加个人在投资方面的选择权，优化趋同。三是与资本积累的关系。有观点认为目前中国资本积累率很高，养老金账户的做实是没有必要的。应该注意到，个人账户的做实一方面是通过国有股权划拨实现的，这对资本积累率没有影响，而个人预筹积累虽然来自人们的收入，但是从长期个人资产的配置角度看，人们只是实现了从储蓄或者投资资产（房地产或有价证券）向养老金个人账户资产的转移，不会进一步提高资本积累率。相反，随着人们对养老保障体制的信心增强，消费需求的进一步释放也会抑制资本积累率的进一步提高。
　　5.地方探索中统筹账户的存续及管理问题
　　在各种改革方案中，对统筹账户是否需要继续存在，以及如需存在是由中央统筹还是地方统筹等问题，还有不同意见。支持统筹账户继续存在且由中央统筹有两个考虑：一是地方统筹下的可携带性问题。虽然2009年国务院已经出台《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，但在20%的缴费中，只能转移12%，无法完全解决养老跨地区保险转移的问题。即使转移12%，在具体操作上还遇到许多阻力。解决这些问题的关键在于实现基础养老金的中央统筹。二是地方统筹下统筹账户的资金缺口问题。职工养老金统筹账户具有&转轨成本&，这是中央在1990年代所做的改革决定所造成的缺口，但中央没有系统的转移支付的机制来弥补这些缺口，迫使地方挪用&个人账户&的资金，造成个人账户的空账，将压力和风险推给地方或将来。这样的资金缺口如果完全由地方承担，对劳务输出省份和老工业基地不公平，有些地方也没有能力来承担这个缺口。如果中央负责资金缺口，则存在软预算约束问题，未来会造成更大的缺口。这些缺口最终不可避免将由中央来买单，即通过实现全国统筹来由中央正式&接管&这个责任。与其以后问题越来越大后再由中央接管，还不如尽早实现全国统筹。
　　支持继续由地方统筹的观点认为，根据各国经验，统筹账户就长期来看是存在财务缺口的，因此不应成为养老保障体制改革的方向，养老保障体制改革的方向应该是做实和做大个人账户。因此，在鼓励地方探索过程中不主张统筹账户做太大，如果统筹账户目标过高会影响到个人账户作用的发挥，而且如果中央统筹将不利于统筹账户的适时退出。结合中国的实际情况，如果在现阶段保留统筹账户，应该仍由地方负责统筹。从可行性来看，根据目前中国的经济社会发展状况，现阶段在地方实行统筹是比较具有操作性的，既符合历史沿革和路径依赖原则，也符合公共服务的效率原则，有利于地方根据当地需求配置财政资源和推动改革，而中央统筹可能遇到地方政府较大的阻力；从必要性来看，欧盟的经验表明，中央集权模式不是保证统一大市场的唯一选项，地方适当分权的模式仍然能够通过合适的制度安排实现各种要素（包括劳动力）的全国流动，因此现阶段由中央统筹不一定有必要；从可取性来看，目前对统筹账户问题难以形成统一方案，事先也难以准确判断各方案的优劣。在此背景下，中央一刀切具有较大风险，也不容易下决心。允许各地方根据中央确定的原则和各地实际情况因地制宜，探索不同的改革方案，有利于尝试和发现各方案的优劣，比较竞争，优化趋同。此外，地方统筹还有利于地方在统筹与个人账户的相对比例、是否及如何实现完全个人账户、缴费率、待遇计发公式、退休年龄等多方面进行探索。
　　后一种观点进一步认为，统筹账户全国集中既涉及全国范围内的城镇职工和城镇居民的统筹，又涉及全国范围内的农村居民（尤其是失地农民）的社保统筹问题，如何选择最优实现路径，本身就颇具争议。由于城乡之间差距很大，广大农民（尤其是失地农民）的社保问题尚未破题，即使现阶段全国统筹也只能考虑在城镇职工和城镇居民范围内实行，这可能导致下阶段统筹城乡的难度更大，不利于解决失地农民的社保问题，也不利于新型城镇化的顺利推进。这种&自上而下&的统筹模式容易陷入僵局。
医疗保障与医药卫生体制改革
　　（一）医疗保障制度的现状
　　过去十年，以大力推进居民医疗保险制度为重点，中国的医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平不断提升，成绩巨大。但基本全覆盖之后，应加快推进制度定型和完善，而这一方面当前中国尚存在诸多问题。
　　1.医疗保障实质上是巨大的财务问题，也可能危及财政的可持续性
　　未来医疗费用高涨的冲击尚未引起充分重视。从欧美国家的预测来看，医疗成本甚至可能比养老成本产生的财政压力更大。受各种因素的影响，中国也极有可能出现这种情况。一是医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平正在逐步提高，因此可能逐步改变人们的就医行为，刺激费用的上升；二是中国的老龄化速度较欧美国家上升更快，而老年人的医疗费用要远高于青壮年；三是中国经济发展较快，医疗技术的进步和扩散影响越来越大，医疗服务和药品的相对价格将上涨更快。正如发达国家经验所启示的，这三个因素叠加在一起，意味着医疗费用超速增长的阶段将要来临，由此为维持适度医疗保障水平，将需要更多的财力投入，对财政的可持续性也可能构成严峻的挑战。一个相对保守的估计是，2050年中国财政负担的医疗卫生费用占GDP和财政支出的比例将分别达到3.0%和13.1%，政府医疗卫生支出将成为养老金缺口之后第二大国家财政风险的来源。
　　应对未来的医疗费用高涨对财政稳定的冲击，需要加快推进改革：一者需要通过医药卫生体制的改革建立有效的控制费用政策，二者需要在搞好医疗保障的前提下，明确个体与社会的分担责任。就目前来看，控制费用过快增长的目标在国际上已得到高度重视，但如何通过改革实现目标是世界难题，中国的进展也不理想。而如何明确医疗保障的个体与社会的分担责任尚未进入议事日程。
　　2.基本全覆盖成绩的取得是建立在制度碎片化推进的基础上，公平与效率问题均比较突出
　　公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险分别覆盖不同人群，隶属于不同部门管理，待遇与缴费办法不一致。尤其是居民类医疗保险自愿参加，缴费标准一年一变；以农民工为主体的流动人口究竟参加哪类保险未明确，重复参保现象严重。统筹层次绝大多数在县一级，少数在地市一级，个别大城市全市统筹。分而治之的&碎片化&实施方案导致不同人群缴费和待遇不同，割裂了整个医疗保障制度的有效衔接、加大了管理成本，并与城镇化进程中的劳动力流动加快的局面不协调。同时引起社会关注的，是公费医疗和&高干病房&占用了较多医疗资源，引起社会上一定议论。
　　3.政府经办的基本医疗保险缴费与保障待遇的确定机制缺乏
　　从长期来看，政府经办的医疗保障由于其社会共济的特性，保费如何在个人、企业和政府间分担，保障范围和水平如何确立，缺乏研究和讨论。居民医保保费以及保障水平连年上涨，但目前高度依赖财政补贴，新农合财政补贴比重约80%，随着医疗费用继续上涨将难以持续。未来居民医保和职工医保的保障水平应确立在何种水平？居民医保的保费如何在政府与居民间分担？目前政府层面未提出明确的目标和路线图。
　　4.商业性健康保险发展严重不足，不利于解决医疗服务市场的信息不对称问题，不利于满足多样化的需求，也不利于提高医疗保障水平
　　信息不对称是改进医患关系的一个难点，大幅引入商业性健康保险是应对信息不对称的一个有效出路。专业健康保险机构的介入，不但能够监督医疗机构的诊断治疗及收费的合理性，而且通过配合医疗机构改革和扩大医疗服务行业市场准入等措施，在医疗服务和产品市场竞争的基础上，推动医疗服务和产品收费标准化和合理化，促进医疗卫生行业整体服务水平和保障水平的提升。值得注意的是，商业保险如果监管不善其竞争可能会造成保险市场失去保险功能的问题。
　　5.对服务提供者的支付方式的改革进展缓慢
　　统一的医保制度应充分发挥第三方付费者功能，发挥对医疗卫生机构的制约引导作用，这尤其需要加快支付方式的改革。当前虽然在政策上高度重视支付方式的改革，但实际效果不佳，绝大多数仍局限于&按项目付费&的支付模式，或简单粗暴地控制费用。原因可能有两点：一是公立医保机构的治理未完善，改革支付方式的动力和能力欠缺；二是制度上碎片化的医疗保险方案使得支付方式的改革举步维艰。
　　（二）医药卫生体系存在的问题
　　1.医疗服务的有效供给明显不足，其作为服务业的潜力远未发挥，多元办医、有序竞争、分层合作格局尚未形成
　　中国总体医疗服务的有效供给明显不足，医疗服务占中国服务业的比重过低，其创造就业和促进服务业发展的潜力未发挥出来。医疗市场化程度过低，对民办医疗机构的限制和歧视仍较严重，对外开放程度也较低。医疗卫生服务体系的放开和竞争，对于缓解&看病难&，提升医疗卫生体系的整体效率至关重要。公立、私立医疗机构共存于市场，在同一监管标准下有效竞争；基层医疗机构与上级医院按市场原则相互配合，建立完善的双向转诊制度，普通病、常见病以及门诊集中到基层医疗机构；偏远、贫困地区的医疗机构建设应加强，提高医疗服务的可及性。对照这些要求，近些年来虽然已采取了一些行动，但扩大供给和优化布局工作依然任重道远。
　　一是多元办医、有序竞争的格局未形成。鼓励社会力量办医，遏制公立医院过度扩张，形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局，已成为医改政策的重要目标。如近期公布的《卫生事业发展&十二五&规划》中，已提出&遏制公立医院盲目扩张&，&大力发展非公立医疗机构&，&到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量均达到医疗机构总数的20%左右&等若干目标。但执行中对社会力量医疗领域准入管制过多，加上人事制度、医保以及税费方面的配套政策未跟上，公立医院为主导的多元办医格局的结果是寡头市场下的不平等竞争，民营医疗服务机构发展非常缓慢，并主要局限于某些专科性医疗服务供给领域，实现&十二五&规划提出的目标难度很大。此外，由于贫困地区和农村的医生待遇和医疗条件较差，好的医生也没有动机和激励去贫困地区和农村行医，而集聚在大城市中。这进一步造成了城乡医疗服务资源分配不均的局面，以及人民群众在农村&看病难&和到城市&看病贵&的两难困境。
　　二是基层医疗卫生机构的功能未充分发挥。近年来基本医疗卫生服务机构的硬件建设改善明显，但其功能未能充分发挥。其一是高质量的基层医疗卫生服务人员严重匮乏，从业人员学历偏低、队伍不稳定，基层急需的全科医生数量与质量均存在严重不足。其二是目前中国基层医疗卫生服务机构和上级医院间没有建立完善的双向转诊制度，转上不转下，缺乏机构之间、医生之间的协调沟通；居民依然大量直接选择去大医院就诊，造成&基本医疗卫生服务供给能力较弱-服务人群有限-基层医疗卫生服务机构发展受阻&的恶性循环局面。其三是以安徽为代表的基层医疗卫生服务机构综合改革，为控制费用牺牲了对于医务人员的激励，导致基层医疗卫生机构工作积极性不高。
　　三是公立医院在医疗卫生服务体系中的定位需明晰。从现实国情来看，公立医院将依然是医疗卫生服务体系中的高端医疗的主体，是新一轮医改的重点和难点。对部分公立医院改制重组，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，已成为医改的重要目标。但目前改制进展缓慢，制约因素众多。加强公立医院的治理，以充分发挥其在医疗服务体系中的标杆和技术输出的功能，也需有重点地加强。
　　2.公立医疗卫生机构的治理思路问题：不当行政管制过多，对公益性目标理解片面，公立医院改革进展缓慢
　　公立医疗卫生机构的治理包括内部治理和外部治理，目标均是优化公立医疗机构以及医务人员的行为，促使其以患者利益最大化为目标。总体而言，当前对于公立医疗机构的治理侧重于行政管制，由于对公立医疗卫生机构&公益性&目标片面理解，忽视相关政策的激励相容要求，往往流于&头痛医头，脚痛医脚&。
　　首先，行政管制过多，扭曲了公立医疗机构的行为。医疗服务、药品价格由政府价格管制，医疗机构无法按市场规律定价；将公立医院作为事业单位来控制医院床位和人员编制，并将医疗技术劳务性项目的收费价格控制在严重偏低的价格水平上，医疗服务收支多处于亏损状态；为抑制&以药养医&，简单化地取消&药品加成&政策。公立机构医护人员的工资采取定岗定级的行政管理模式，没有充分反映其人力资本，多劳不能多得。
　　其次，对于&公益性&概念简单化理解，甚至将公立医疗机构和医务人员视为&公益人&而非&经济人&，进而未能建立有效激励。典型的如安徽基层医疗卫生机构综合改革，绩效考核流于形式，医务人员基本上拿固定工资，由此导致推诿病人的现象较为严重。事实上，正确的方式应当是将各项政策制定建立在&经济人&基本假定上，通过利益引导和恰当的激励促使公立医疗机构实现&公益性&行为目标。
　　最后，各地在推进公立医院治理结构改革、落实公立医院经营管理自主权等方面普遍缺乏实质性举措。一方面，部分地区存在畏难情绪，试图&避重就轻&绕过公立医院法人治理结构改革；但更多的还是对法人治理结构改革的重要性认识不到位，或者在改革过程中因为种种原因面临沉重的历史冗员包袱。而公立医疗服务机构的自主权有限，绝大多数医院院长及其领导班子的任命权都集中于政府手中，医疗机构数目、新增科室、专业等都需要卫生和人事主管部门的行政审批；不仅如此，对公立医院等医疗服务机构的管理权分散在政府的各个职能部门，管理责任不明确、不到位, 管理职能分散且不协调，管理责权划分不明确。公立医院的效率若不能有效提升，实现医改的整体目标就挑战很大。
　　3.医疗卫生行业的科技特征没有得到重视，医疗科技落后
　　医疗卫生行业所具有的科技特征没有得到应有的重视。如不按照科技行业的思路发展医疗技术，将无法调动医生和研究人员的积极性，会使医疗科技远落后于国际水平。从科技型行业发展的技术储备看，政府支持力度不够，科研院校对医疗基础学科建设的有效投入不足，医疗行业中前沿专业领域的高级科研人才储备不足，医疗科研队伍整体水平较低；从科技型行业发展的孵化机制看，由于相关投资环境不理想，目前中国VC（风险投资）和PE（私募股权投资）对医疗行业的关注和兴趣不够，国外的高科技医药和医疗企业具有投入高、风险大、回报周期长等特点，发展前期需要VC/PE的大力扶持;三是从科技型行业发展的融资和风险资本的退出体系看，由于中国的资本市场不够发达，尚不能有效支持高科技医疗企业的发展。
　　（三）进一步改革的目标与原则
　　目前对医疗保障与医药卫生体制改革存在诸多争议。首先，对可能存在的财务缺口大小缺乏深入分析和科学估计；其次，对扩大医疗服务的有效供给存在不同方案；第三，对公立医院的下一步改革存在不同思路，有观点坚持&收支两条线&，也有观点主张建立有效激励；第四，对社会化基本医疗保障和商业性医疗保险各自定位和下一步发展存在不同意见。鉴于对相应改革存在各种争议，可以允许不同地方尝试不同办法解决上述问题，地区间适度竞争，优化趋同。同时，中央可承担协调医保的跨区域结算的功能，满足居民异地就医需求。
　　中国医药卫生体制改革的目标：
　　建立财务可持续的基本医疗保障制度，大力发展商业性医疗保险，形成布局科学的公共卫生服务体系和医疗服务体系，放开医疗市场准入，实现多元办医格局，以完善激励为导向加快公立医疗机构改革，推动医疗科技进步，使医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，实现&2020年人人享有基本医疗卫生服务&。具体来看：一是从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题。二是建立和维护公平竞争的市场环境，充分发挥市场对医疗资源的优化配置作用。全面解除对民办医疗机构的限制和歧视，运用税收等手段鼓励民办医疗，同时推动医疗服务业对外开放，大幅扩大医疗服务供给，满足人民群众的就医和健康保障需求，同时可创造大量就业，推动服务业发展。三是大力发展医疗健康保险，建立代理人机制，增强患方谈判和监督能力，解决医疗体制中的信息不对称问题。四是按照发展科技行业的思路，推动医疗科技的进步。
　　改革需要遵循的原则：
　　注重可及性、费用控制与质量之间的平衡，兼顾基本医疗保障全民覆盖和部分人群的多样化需求。在医疗卫生体制改革的目标相互冲突的三大目标，可及性、费用控制与医疗服务质量之间寻找综合平衡。在基本医疗保障领域应最大限度地减少不同人群保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。在当前应真正落实基本医疗保障全民覆盖，并加大大病保险的力度。同时还应鼓励补充医疗保险、商业健康保险规范合理发展，满足人们对更高医疗服务质量和技术的需求，提升医疗卫生服务供给机构的能力和质量，促进医药卫生行业的健康发展。
　　财政投入应有助于理顺机制，促进支付方式的改革。过去医药卫生体制改革取得的成就，是建立在大幅增加财政投入的基础上。为进一步推进医改，仍然需要加大财政投入的力度，但财政投入应以理顺体制为目标和条件，而非简单地砸钱。从国际经验来看，支付制度的改革是制约医疗服务机构扭曲行为的关键所在。中国下一步医改的一个重大课题是探索与国情相适应的支付方式，为此财政投入应坚持以需方补贴为重点，同时推动医保机构积极探索支付方式的改革。
　　坚持财政补在前头、以收定支，有利于控制财政风险。未来财政投入应从单纯量的增加，向质的提升方向转变。按照发达国家的经验，老龄化社会需要高度重视医疗卫生领域的财政风险，强化控制。为此，要坚持财政补贴以需方为主，补在前头，医保机构应按照以收（保费）定支的原则，制定医疗费用报销政策，既要提高保障水平，又不能透支、穿底。
　　注重提升医疗机构和医务人员的激励，在持续扩大有效供给的前提下，实现&公益性&目标。公立医疗卫生服务机构应体现&公益性&，但&公益性&目标的实现应建立在医疗机构和医务人员是&经济人&假设前提下，通过改革和政策制定建立有效的外部激励和内部激励机制，促使其将自身利益与患者利益一致起来。否则，相关政策只关注到可及性、费用控制或医疗服务质量一个层面，忽视了对其他目标的正确激励。同时，作为一个巨大的服务业，绝大部分医疗服务机构应该做到商业可持续，这样一方面可以扩大医疗服务的有效供给，解决&看病难&的问题，另外一方面可以解决大量就业，推动服务业发展和经济结构转型。
　　（四）具体改革的思路
　　1.从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题。具体需要研究的问题包括：研究新农合、城镇居民医保、公费医疗和长期护理保障的资金来源；设计整合不同基本医疗保障制度的资金来源；评估增强可携带性可能带来的财务问题；测算由老龄化和医疗成本上升造成的未来财务缺口，并分析对财政的压力；安排合理的制度，充分发挥社会化医疗保险和商业化医疗保险各自的作用；设计控制医疗成本的各种办法等等。
　　2.整合政府经办的基本医疗保险制度，明确基本医疗保险的缴费和待遇确定机制，优化公立医保机构的治理
　　在政府经办的各类基本医保中，将公费医疗纳入城镇职工医疗保险范畴，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，并在条件成熟时将职工医保和居民医保合并；推动基本医疗保险在居住地参保，提高农民工医疗保障的实效；实现大病保险全覆盖，逐步提高其报销比例至不低于50%。在基本医保的缴费和待遇确定方面，明确居民医保中政府与个人保费分担和待遇标准，坚持个人自负医药费30%的国际黄金标准，以此确定居民医保保费总额；同时通过成立独立的专业委员会确定报销的范围和标准，并定期修正。此外，推动社会保险管理中心独立于人社部门，加快治理机制的完善。
　　3.大力发展商业性健康保险行业，特别是大病保险，以满足多样化需求和提高保障水平
　　鼓励单位提供商业化医疗保险，满足包括大病保险和长期护理保险等多样化的需求，促进医疗保险业健康发展，减轻人们对社会医疗保险的过度依赖。商业性医疗保险可以满足人们对于更高保障水平、更好服务质量、更好技术水平的需要，可以促进医疗服务业，尤其是高端医疗的健康发展，有利于医疗服务业的技术创新。商业性医疗保险的发展还有助于推进公职人员包括一定级别以上官员的医保制度改革，可以减少将公费医疗并轨到城镇职工基本医疗保险的阻力。
　　建立由政府推动、商业化运行的大病医疗保险体制，争取将大病保险的实际支付比例提高到60%以上。应该考虑从城乡居民向城镇居民医保和新农合的缴费中划出一部分（如十分之一），作为大病保险的资金的基础来源。另外，应该允许居民自愿增加缴费，以获得较高的大病保障水平。政府应该制定基本政策，由商业保险机构承办大病保险业务。
　　4.充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，改革对服务者的支付方式，推动解决信息不对称问题
　　充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，推动解决医疗服务市场的信息不对称问题，探索适合中国国情的支付方式改革。在按服务付费制度下，当医疗服务的价格过低，而药品与检查等收费过高时，&开大处方&等行为就无法避免。目前应提高医务人员技术服务收费使之更好地体现医生劳动价值，同时降低药品与检查等收费以减少扭曲。同时医保机构应积极承担责任，鼓励地方积极探索，将学习国际经验和中国现实国情相结合，加强保险机构的购买者功能，探索合理的支付制度，如按人头付费制、按病种付费等，从而激励医疗机构选择成本效益比较好的技术手段。无论何种付费方式，医疗保险机构应当通过补偿比例的设计，鼓励患者到低级别医疗机构就医，以促进合理医疗体系的形成。除此之外，医疗保险机构发挥认证等&第三方购买者&职能，既可以为消费者带来信息，帮助解决信息不对称问题，又有利于优质的服务提供者在竞争中发展壮大。
　　5.建立长期护理保险制度
　　当前和今后相当长的一段时间内，中国无法实现长期护理的完全国家化，所以应积极借助保险方式来筹集养老资金，采用强制性社会保险和商业保险并行模式。初期以商业保险为主，逐步过渡到强制性社会保险与商业保险相结合的长期护理保险模式。具体来说，强制性社会长期护理保险通过建立专项缴费或扩展现有基本社会保险责任范围等方式实现，由社会保险提供最基本的、必要的长期护理服务或其费用支出，例如提供各种医疗护理、临终关怀等。同时，国家应采取鼓励商业性长期护理保险发展的各种政策，给予经营长期护理保险业务的保险公司所得税、营业税和印花税等税收政策优惠减免，以刺激长期护理保险市场的发展。可考虑的政策还包括允许购买长期护理保险的个人享受纳税抵扣，企业为员工购买长期护理保险的保险费可以作为经营费用在税前列支，在被保险人获得保险金时可以享有免税或者较低的税率等。
　　6.放开医疗市场准入，推动形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局
　　放开医疗市场准入，扩大医疗服务的有效供给。按照统一标准实施市场监管和医保政策，营造公立和非公立医疗机构的公平竞争环境。卫生部门担负医疗服务市场监管职责，应对公立医院和民营医院一视同仁，使公立民营平等竞争；尤其是在职称评定等涉及技术评定领域完全一致。继续推进管办分开，加快公立医院改革转型，加快部分公立医院的改制步伐，提高其服务质量，降低其服务成本。医保机构应对公立和非公立医疗机构实施完全一致的医保政策。
　　降低医疗机构间进行整合或形成联盟的阻力，为发展管理医疗（HMO）提供条件。废除收支两条线等不正确的做法，适度挂钩基层医务人员薪酬与医疗收入，卫生部门加强监管，增强基层医疗卫生机构的活力，充分发挥其功能，鼓励其与上级医疗机构建立双向转诊关系。卫生主管部门应放弃干预，由医疗机构自身决定是否进行整合或形成联盟，为未来在医保机构的推动下，发展管理医疗（HMO）建立条件。
　　与新型城镇化战略方向一致，加强农村地区中心卫生院的建设，优化农村地区医疗卫生体系的建设。每个县规划布局5-6家中心乡镇卫生院，着力加强其医疗能力建设，使其医疗能力接近于县级医院，医疗服务覆盖周边5-6个乡镇；对于一般乡镇卫生院，应减少其人员配置，淡化其医疗服务方面的功能，而着重强调其在基本公共卫生服务管理等方面的功能。与之同时，强化村医的能力建设。未来全科医生制度正式实施之后，一般乡镇卫生院工作人员与村医均为全科医生，但一般乡镇卫生院的全科医生肩负区域的管理职能；各类医疗检查设备可集中在中心乡镇卫生院。
　　7.优化公立医疗机构的内部治理，增强公立机构医疗卫生服务提供者的激励
　　清理或废除不当行政管制，优化医疗卫生服务提供方的制度环境。首先，降低对基本医疗服务的价格管制，赋予医院更多自主权，从而减少医疗服务市场的扭曲。其二，进行公立医院人事制度改革，允许公立医疗机构自主聘用或解聘；探索注册医师多点执业，并通过薪酬激励，引导医生去基层和农村执业。其三，赋予公立医疗机构自定薪酬发放的自主权，使医生的工资与其人力资本水平和劳动时间呈正比，多劳多得，优劳多得。卫生部门以及医保部门的事后监管侧重是否有违规医疗行为。此外，改革支付方式和药品耗材供应与定价方式，由医保部门和服务提供者的代表协商决定，价格管理部门的功能是促成协商成功；同时加强监管与考核，实行医药分家和预付制的第三方监督机制，通过患者评价和保险机构聘请专业人士考核对服务质量进行评估。
　　8.按照发展科技行业的思路，提升医疗行业的科技水平和服务水平
　　一是政府要加大对医疗科研的支持力度，鼓励高校提高对医疗基础学科建设的投入，支持医疗机构加快前沿专业领域的医疗科研人才引进和培养，提升中国医疗科研队伍整体水平；二是健全高新医疗企业的孵化机制，改善医疗行业的风险投资环境，通过VC（风险投资）和PE（私募股权投资）发掘和培育具有发展潜力的国内生物医药和医疗器械等上游企业，为医疗行业向科技型行业转变提供支持;三是通过资本市场为医疗医药企业的做大做强提供资金支持，为医疗行业风险资本的合理退出创造渠道，同时加大对医疗企业的财税支持力度，提高医疗企业科技创新的积极性。
　　9.鼓励地方改革创新，优化趋同
　　目前对医疗保障与医药卫生体制改革存在诸多争议。首先，对可能存在的财务缺口大小缺乏深入分析和科学估计；其次，对扩大医疗服务的有效供给存在不同方案；第三，对公立医院的下一步改革存在不同思路，有观点坚持&收支两条线&，也有观点主张建立有效激励；第四，对社会化基本医疗保障和商业性医疗保险各自定位和下一步发展存在不同意见。鉴于对相应改革存在各种争议，可以允许不同地方尝试不同办法解决上述问题，地区间适度竞争，优化趋同。同时，中央可承担协调医保的跨区域结算的功能，满足居民异地就医需求。■
　　[执笔人白重恩系清华大学经济管理学院副院长，执笔人李波系中国人民银行货币政策二司司长，执笔人马骏系德意志银行董事总经理、大中华区首席经济学家。文本为中国金融四十人论坛（CF40）内部重大课题《深化经济体制改革重点领域一揽子方案》之子课题《社会保障体制改革的方案设计》。课题组成员包括：白重恩、蔡洪滨、黄海洲、李波、马骏、魏加宁、伍戈、徐林、袁力、周诚君、周汉华（按姓氏音序排列）。课题组感谢吴敬琏、吴晓灵、谢平、钱颖一、贾康、范文仲、李强、马宁、何平、熊军等专家提供的宝贵意见，感谢汪德华、林赞对此子课题所做的贡献。文中观点仅代表笔者个人学术观点，并不必然代表供职单位意见。中国金融四十人论坛授权《东方早报&上海经济评论》刊发。田春玲编辑，工作邮箱：.cn]
录入编辑：李琪
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