转贴:在中国千万不要买大病保险
这是在网络上一度广为流传的帖子,可惜鄙人孤陋寡闻才看到,对于鄙人对保险业的认识也有很大提升作用,所以贴在这里,供有兴趣之人士参考.
三年前，我自以为聪明地买了友邦的大病保险和意外保险，因为觉得友邦是外国的保险公司，不会像中国的保险公司那样耍赖。&
　　前一阵子,CCTV-2的生活节目播出了一个人买了中国人寿的大病保险，结果理赔的时候被拒赔的事情，原因是他的治疗方法不符合保险合同上面规定的治疗方法，虽然后来他通过上诉和医生的鉴定最终得到了赔偿，但是节目的记者拿着他的那份保险合同详咨询了一下医生，发现那上面有很多规定的治疗方法和所保的病症是矛盾的，也就是说，你要是得了他们能理赔的那种病，你必须要用人家指定的方法来治疗，而对方指定的治疗方法据医生说，跟本就不是治这种病该用的，用了反而死得快。所以，你就不可能得到人家的赔偿。&
　　看了这个节目，我把我的保险合同也找了出来看了看，表面上看起来，我的大病保险合同里面没有对治疗方法有太多的规定，但是还是有很多诸如“必须符合以下所有条件”之类的限制，由于我不懂医学，所以决定找一个做医生的朋友来帮我看看。&
　　今天下午，我们见面了，我的这个朋友在北京一家非常好的医院作了几年医生了，而且工作也做得挺出色的。他看了我的保险条款里面有关大病部分的条款（我复印了这部分拿去的）后，十分吃惊，他说：“这个保险不是保大病的，就是保死的，这些条款，你要是符合了，就非死不可，不可能在活着的时候领到赔偿金的……”这和我当初买这份保险的初衷一点也不一样。当初保险代理人给我们的解释是，你万一生了大病，看病需要很多钱，有了这份保险，你看病的钱就是保险公司给你出，你家里人就不会那么着急上火了，但是现在经过医生仔细审核这个保险后，只有死了以后才能领到这笔钱，那么这个保险不该叫大病保险阿！&
　　举几个例子说吧：&
　　（1）癌症：…………任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。&
　　医生解释：现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症（例如肺癌，胃癌，食道癌等等）以及中早期癌症，所以你要么就得一个世界上都罕见的癌症，要么就捱到晚期再去医院检查。&
　　（2）暴发性病毒性肝炎：…………其诊断必须同时符合以下标准：&
　　a.肝性脑病，出现意识障碍；&
　　b.持续性黄疸，且肝功能急剧退化；&
　　c.弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构。&
　　医生解释：a和b任何一项要是符合的话，这个人就已经没什么活路了，何况是两项都符合，你要是达到这个程度，医生已经不可能给你治疗了，直接让你准备后事了。&
　　至于c，就更缺德了，这个c规定的诊断就是只有尸检才能出来的结果，也就是说，你不死，是绝对没有可能得到赔偿的，就算你死了，也未必能得到赔偿，因为尸检的结果,未必完全符合c。&
　　（3）冠状动脉外科手术：因冠状动脉疾病而接受一条或以上的光状动脉的开胸手术，…………但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。&
　　医生解释：开胸手术的目的就是做血管成形术，否则就没有必要开胸，但是人家不包括了，所以，这一条相当于没有保，因为自相矛盾，不可能做得到。&
　　（4）良性脑肿瘤：……不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤，…………&
　　医生解释：很惭愧，医生感到自己见识太少，因为他所知道的良性的脑肿瘤只有上述不包括的这几种，除此之外不知道还有其它的什么良性脑肿瘤。　
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工人在线：得了大病不要怕！大病保险帮你忙
广东“工人在线”第32场在线交流活动现场。林景余 摄
　　出席的领导和嘉宾：
　　黄业斌 省人大常委会副主任、省总工会主席
　　杨 敏 省总工会副主席
　　刘国斌 省总工会保障工作部部长
　　蔡新艺 省人社厅医疗保险处副处长
　　冯宏祥 省卫计委医政处调研员
　　王 东 广东科讯律师事务所主任
　　李贵玲 健康医疗行业专家、中国药理学学会会员、中国功能医学会会员、美年大健康珠海公司健康教育&运营副总经理
　　■名词解释
　　“大病保险”
　　所谓“大病保险”，是指职工和城乡居民参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。
　　以广州为例，目前大病保险主要分为两类：一是职工医保中的“职工重大疾病医疗补助”;二是城乡居民医保的“城乡居民大病医疗保险”。
　　《广东省完善城乡大病保险的实施意见(征求意见稿)》(下称“《意见》”)征求意见活动已于6月18日截止。《意见》要求在今年年底前，广东各地进一步调整完善大病保险制度。围绕大病保险新政，6月30日下午，主题为“倾听工人心声——关注大病保险新政”的广东“工人在线”第32场在线交流活动在南方传媒大厦举行，省人大常委会副主任、省总工会主席黄业斌出席活动。省总工会副主席杨敏等5位嘉宾展开讨论，并回答网友提问。
　　■在线交流现场
　　为啥要设大病保险?
　　缩小职工与居民医保的差距
　　主持人：《意见》最吸引公众眼球之一的，就是将大病保险的保障对象扩大了范围。这一举措的初衷是什么?
　　蔡新艺：《意见》提出要探索将大病保险向职工医保人群延伸，主要有这样几点考虑：一方面同步开展职工大病保险，缩小职工医保和城乡居民医保两种制度之间的待遇差距，提升医疗保险的公平性，促进医保城乡一体化;另一方面，是贯彻落实国家的有关文件精神。我省目前已经有17个地市在开展城乡居民大病保险之外，同步开展了职工大病保险，运行情况良好，进一步提高了职工患大病之后的待遇保障水平。经过充分调研，将大病保险在全省范围内向职工推开，我省是具备这样条件的，所以《意见》提出了这样的建议。
　　大病保险如何报销?
　　主持人：网友最关心的三大问题，一是哪些人可以享受大病保险?二是什么条件可以纳入大病保险?三是每年最多可报销多少钱?
　　覆盖就业和非就业人群
　　蔡新艺：只要参加了城乡居民医保就可以享受大病保障。居民医保的参保人目前主要是职工医保制度覆盖之外的本省户籍的城乡居民，还包括在我省就读的大中专学生，以及在我省中小学就读的异地务工子女。参加职工医保的人，是与用人单位建立了稳定劳动关系的劳动者。这是两种不同的人群，也就是说分别覆盖就业人群和非就业人群。
　　报销有三个条件
　　蔡新艺：大病保险报销有三个条件：1.参保人患大病住院发生的医疗费用;2.医疗费用要符合基本医保有关目录的规定;3.经基本医保报销后，参保人个人年度累计的医疗费用超过了统筹地区规定的大病保险的起付标准，在封顶线以下的部分可以纳入保险范围。
　　封顶线平均是20万
　　蔡新艺：每位参保人具体可以报销多少钱要根据个人的情况来定，但是大病保险与以下因素有关：一是起付线。2015年全省医保住院起付线的平均水平是1.5万元左右，1.5万元以上可以纳入报销范围，报销比例要求不低于50%;同时要求报销水平向大病重病倾斜，也就是说，医疗费用越高的部分，报销的比例和水平就越高。二是封顶线。目前全省的大病保险封顶线平均是20万元，最高的市接近50万元。当然，因为医疗保险是实行市级统筹，具体待遇由各地市根据基金收支和当地医疗消费水平来确定。
　　大病保险与“住院二次医保”有什么不同?
　　主持人：有网友问，既有医保及“住院二次医保”，这个大病保险还需要买吗?买了的话，是不是一旦我们摊上大病了，各种保险都可报销一遍，等于看病基本上不花钱了?
　　起付标准不同
　　蔡新艺：大病保险不用另外缴费，只要参加城乡基本医保就有了。医疗费用的报销是分次序的，不可以重复报销，一般来说基本医保报销后，剩下的部分如果达到了大病保险的起付线，再由大病保险进行二次报销。基本医保和大病保险都有起付线和封顶线的限制，不能做到百分之百的报销。
　　刘国斌：大病保险是二次报销，工会的是“住院二次医保”。两者有共同之处，都是医保之后第二次报销;也有不同之处，大病保险有起付线，而“住院二次医保”没有。只要你参加了医保，在基本医保报销后剩下的个人自付部分就可以报销了。“住院二次医保”保障的主要范围，大病保险覆盖不了的这部分，比如1000多元到2万元，但是现在“住院二次医保”就可以覆盖，这是二者最大的不同。
　　报销次数不同
　　蔡新艺：大病保险是年度累计医疗费用的概念，不是按次，一年可能会看若干次病，每次的医疗费用，除了基本医保报销，大病保险是年度累计的。结算的时候不用一次一次将所有的票积累在一起再去报，系统可以直接计算了，每次累计下来从前到后报销比例都会有所不同。
　　刘国斌：“住院二次医保”是按次计算的，一年可能就是一两次住院，多的可能是三五次，最多可以报两次。假如说一个职工每年住院四五次，它可以挑选两次住院最多的费用报销。
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电话：020-&&&&&职工维权热线：12351大病保险两年后有望实现全民覆盖 9万人次已受益_网易新闻
大病保险两年后有望实现全民覆盖 9万人次已受益
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    本月起，吉林省新农合大病保险正式开始报销，江苏、安徽启动新农合大病保险试点。7月21日，记者从权威渠道获悉：自去年8月城乡居民大病保险指导意见颁布以来，超过23个省份的实施办法落地，青海、山东等省份已经实现全省运行。大病患者的报销比例基本能达到60%以上，甚至高达80%，受益人数超过9万人次。按照各地实施办法安排，预计2015年有望实现全民基本覆盖。
    大病患者减负了吗？
    报销比例不低于50%，费用越高报得越多
    城乡居民大病保险致力于减轻大病患者负担，对基本医保报销后的合规自付费用，进行再次不低于50%的报销，不让患者因病致贫。参保（合）人不需要额外缴费，费用越高报得越多。
    这是一项惠民的政策。中国社会科学院社会政策研究中心秘书长、研究员唐钧认为：“新农合、城镇居民医保实际报销比例约为50%，也就是说，看了病以后，你只能报销一半。一旦得了大病，自付部分绝对数额较大，一般人难以承受。通过保险公司经办大病的补充保险，在剩下的50%中再报50%，使整体的报销比例达到70%左右。”
    截至记者发稿，超过23个省份出台了实施细则，人均筹资水平在20元以上，均明确要求实际报销比例不低于50%。按此推算，大病患者实际报销比例将明显提高。
    对比各地实施办法发现，各地的人均筹资水平、保障对象、报销目录、报销办法均不一样，起付线、封顶线设置要求也不一。比如青海的大病保险面向参保（合）的城乡居民，而山东是面向新农合参合人；江苏试点地区人均筹资17.5元，起付线最低的为6000元，最高为17000元，山东新农合大病保险年度封顶线为20万元。这些差异造成各地实际报销比例差距较大。总体来看，大病患者的负担将比实施前明显减轻。
    大病保险何时能全民覆盖，让全国大病患者都能从中受益？按照各地的安排，大多在2015年在全省推开实施，预计两年后将基本实现大病保险全民覆盖。
    世界银行高级卫生经济专家张硕说：“疾病造成的灾难性支出，具有公共产品的性质，应由社会保险来承担。国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点，即参保人看病的自付费用到达一定水平，新增的费用就全部由保险来承担了。我国现有的基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障，因此考虑建立大病保险和大病保障，也是一种过渡办法。”
    参保人权益怎么保障？
    由保险公司承办，服务能力须提高
    根据制度安排，城乡居民大病保险由商业保险公司承办。从各地实施办法来看，均明确由商业保险公司承办，青海、山东、重庆等省份通过公开招标在全省确定一至两家及以上保险公司，明确分区域承办，发挥了市场的竞争性作用。其他省份大多以试点地区为单位进行招标。商业保险公司当年盈利率基本要求控制在筹资总额的3%至5%之间。
    很多人对商业保险公司的服务有所感受，比如投保容易理赔难。那么保险公司能不能保护参保（合）人的合法权益？
    南开大学经济学院教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，当前国内保险行业内，实力强、管理过硬的大公司确实太少。如要承办大病保险，监管部门对其资质、准入门槛等应有比较高的要求，以防止恶性竞争。同时，还应明确基金的补充机制，从而使保险公司的运行不因为难以持续经营而中途退出。
    唐钧提出应通过监管、合同约定，使大病患者的报销便利、快捷。同时，为避免一家公司形成垄断，应引入市场机制，使每一个患者可以有选择的余地。
    今年3月，保监会发布专项监管办法，明确保险公司承办大病保险的门槛、资质等，比如须在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上；除了专业的健康险公司，险企的注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元；同时，对保险公司的合规经营、专项管理、精算技术、服务网络等方面做出了明确的规定，对退出情形也做出了规定。4月，公布了34家具有经营资质的保险公司名单。
    保险基金仅够用3年？
    当前结余仍够用，需建立稳定的筹资渠道
    有人判断，现有的大病医保基金，如果没有额外投入，只靠当前新农合、居民医保的经营结余，仅够用3年。在老龄化加快、医疗需求旺盛、医学技术日新月异的今天，这种较高额度的保障形式，会不会存在透支的风险？
    朱铭来认为，经过有关部门的初步匡算，按照当前的基金结余水平，应该是可以承担的。但这仅仅是从全国总量来测算的，我国地区之间差异较大，新农合、居民医保的差异也较大，仍需要控制成本，同时开辟新的融资渠道，比如增加个人缴费金额、拨付财政专项资金等。
    朱铭来曾经测算过大病保险基金的运行风险，结果发现，在保持当前经济增长、基本医保基金筹资稳定的情况下，结合各地大病封顶线比基本医保有所提升，但报销范围仍控制在基本医保报销目录内的现实，当前基金结余虽然够用，但面临长期风险。
    他建议，细化灾难性支出的标准，将人群按收入进行分档，设置不同起付线、赔付率等，实行差异化管理，使那些真正弱势人群得到更有效的保障。同时，提高统筹层次，更好地发挥大数法则的作用。另外，建议保险公司每年出具一份疾病风险分析报告，以确定合理的临床路径和支出，控制过度医疗费用的恶性增长。
    唐钧说：“各地的医疗保险或者合作医疗收入的情况不一样，使用的情况不一样，结余的情况也不一样，可能会出现差距。因此，应该在实施一定的时间后，根据积累的经验采取办法调整。”
    华中科技大学同济医学院教授姚岚还担心公立医院的改革没完全到位，仍然存在的公立医院“以药补医”会“补”出很多不应该有的花费。“这会反过来影响资金的使用效率。”她建议加快公立医院改革，控制不合理支出。
(原标题：大病保险两年后有望实现全民覆盖 9万人次已受益)
本文来源：中央人民政府网站
责任编辑：王晓易_NE0011
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每1分钟就有6.4人被诊断为癌症，重疾盯上年轻人
抵御“因病致贫”　不妨看看重疾险
环境污染、不合理的饮食习惯、生活压力大等因素使得重大疾病年轻化。据《2015中国肿瘤登记年报》数据显示，我国每年新发肿瘤病例约为312万例，即每1分钟就有6.4人被诊断为癌症，而罹患重大疾病的几率更是高达七成。虽说医疗发达治愈率提高，可是高达几十万甚至上百万的治疗费却令普通老百姓几乎倾家荡产，“大病致贫”问题越来越多发。重疾险在人们生活中扮演的角色也愈加重要。
　　昨日上午，记者采访中国人寿等保险公司发现，随着重大疾病发病率的提高和人们保险意识的增强，越来越多的人开始投保重疾险，不少人是以家庭为单位组团购买，期望通过这样的保险来转嫁大病病发时的风险。保险业内人士也提醒市民越早投保越好，而在购
&&&&大病低龄化癌症盯上年轻人　　莱阳女孩小林今年26岁，是一名刚刚步入社会的白领。2015年7月，小林感到不舒服，两个月后在烟台市一家医院确诊为乳腺癌，到现在已经花费8万余元。所幸小林的母亲在2013年花6000余元为她购买了国寿康宁终身重大疾病保险，一周时间，小林就获得了20万元的理赔款。　　年轻人患重病，已经不是什么新鲜事儿了。“不仅仅是年轻人，40岁左右的被保险人重疾理赔案件占比也在增大，他们大多患有癌症、心脏病等疾病，另外白血病患儿也较多。”中国人寿烟台中支理赔科工作人员初美红告诉记者，去年一年，中国人寿烟台中支共理赔了2344件大病案例，理赔款达6200余万元，其中仅发生的癌症赔付就达1356件，共赔付3500余万元。　　“十几年前出险的被保险人几乎都是年过40岁的中年人，但近几年，二十多岁、甚至十几岁就患上重大疾病甚至是癌症的个案激增不少。”中国人寿烟台中支客户服务部高级客户服务经理孙明明说。根据保险业公开的资料显示，国内目前有高血压患者1.8亿，糖尿病以及糖尿病前期患者2.5亿，高血脂症患者人数为9000万，烟民3.5亿，肥胖症患者超过7000万。0-64岁之间每死亡4人就有一人是癌症患者。而且，根据统计数据表明，随着环境的恶化、社会生活压力的加重，重大疾病的发生还有向低龄化靠拢的趋势。　　医保是基础社保不“全包”　　长期以来，在市民中有这样一种观点，就是已经购买了医保，如果再投保商业重疾险的话会不会买重复了。孙明明表示，医保在我国医疗体系中承担着基础性的作用，是普通百姓面对疾病威胁的重要保障措施。不过，医保“保而不包”的局限性也相当明显，它面临着起付线、封顶线等多个风险缺口，而且还有报销比例的限制，通常在50%至70%之间，此外自费药以及后续的护理费、营养费、误工费等都不能在社保体系内得到赔付。　　“医保的基本设计原理是低水平、广覆盖，在用药部分，社保只能报销《社保药品目录》中的药品，没有列入该《目录》的新药及一些进口的昂贵的药品是不能报销的。”孙明明告诉记者，然而，一旦罹患重大疾病，很多时候都必须要使用新药或者是进口药。患上大病的病人在治疗过程中甚至还可能需要使用进口器械、应用特殊诊疗项目等，则这些是无法通过基本医疗保险获得报销和补偿的。　　需要指出的是，近几年开始推行的大病保险制度在一定程度上加强了市民的大病医疗保障水平。然而，据记者了解，大病保险一样设置了起付标准、报销比例、封顶线等限制性条件。　　而重疾险则是由商业保险公司开办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗塞、尿毒症等为保险标的的保险，当被保人确诊上述疾病时，保险公司即按照合同约定给付保险金额。它的理赔原则是“一经确诊即可赔付”，也就是说，在经过保险合同中明确规定的观察期后，一旦被保险人发现自己不幸罹患了重疾险合同中约定的大病，一般只要按合同规定有必要的确诊依据，即可向保险公司申请理赔，而不需要任何发票去申请“事后报销”，也不存在类似医保异地就诊报销的问题。商业重疾险这一保障功能，能为患病者及其家庭在早期治疗中就提供足够的资金支持，有利于病人及早治疗。　　投保要赶早注意观察期　　目前，市场上各大险企推出的重疾险产品种类繁多，难免令人无从着手。对此，孙明明表示，市民可根据自身实际综合考虑，选择最适合自己的产品。同时，在选择具体产品以及进行具体的重疾险保障规划时，还应该特别注意以下几个方面。　　越早投保越好。重疾险作为健康险的一种，保险公司做预案时，会将投保人的年龄作为一个重要的杠杆，依据各年龄段的大病、慢性病、住院及康复指数来提高门槛，进而规避风险，而年轻人买重疾险一般不会遇到因身体原因被保险公司要求增加保费或者部分责任免除的情况。比如40岁投保重疾险，费率上就比较划算，“起步价”要比45岁低得多。　　要注意大病病种的实用性。“目前市场上有的产品保障30种、40种重大疾病，有些甚至保障50种重大疾病，其实，并不是保障的疾病种类越多，性价比就越高。”孙明明表示，市民在投保时要结合自己的身体情况，多关注重疾种类的发病率，为增加一些发病率不高的重疾保障种类而支付更多的保费，是没有必要的。　　保费年缴尽量延长缴费期而且中途不要退保。“尽管一次性交足保费常会有一些价格上的优惠，但重疾险的保费还是年缴方式比较好。”孙明明透露，虽然看上去年缴所付总额可能略多些，但每次缴费较少，不会造成太大的负担。加之货币的时间价值等因素，年缴方式实际成本不一定高于一次缴清的付费方式。也正是这个道理，如果有多种缴费方式供投保者选择，年轻人可以选择尽量长的缴费年限，尽量降低年付保费金额。同时，年缴还有利于估量家庭每年的支出状况，便于家庭合理控制现金流。而且如果是年缴方式，在缴费途中不幸发生保险事故，保险公司理赔后，保险合同终止，后续保费不必再缴，那么实际投入的保费成本是比较低的。　　须看清楚观察期限制条件。在重大疾病等健康医疗险产品中，保险公司往往都会设置一个观察期（又称等待期）条件，有90天，也有180天甚至360天的，在这段期限内，如果发生保险事故，保险公司将不会承担赔偿责任。因此，这一期限的长短，实际上直接影响到保险利益的实现，对投保人而言，要特别留意清楚。YMG记者　刘洁　通讯员　朱倩
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