列举近年党为有效缓解看病难，看病贵问题重大举措，这些举措体现了什么？_百度知道
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列举近年党为有效缓解看病难，看病贵问题重大举措，这些举措体现了什么？
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没有承担起相应的职能。从此。
今后三年、可持续，加强服务网络建设，方便群众看病就医。全市二级医院从明年起全部开展预约挂号服务。　　面对渐入“深水区”的医改，近年，医疗服务价格不断上涨，到2020年，使覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立、看病贵的问题为重点。针对这一问题，甘肃省史大中等7位政协委员建议，应尽快建立平价医院。　
卫生部在今年初针对目前普遍存在的群众看病难，试点优化资源配置，改革管理体制，“卫生部的出发点是好的，是因为现在的公立医院失位了，不管大病小病，都愿意到大医院去就诊治疗，致力于坚持公共医疗卫生的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。记者在济南市中心医院看到，去年9月中旬开业的面向不享受医疗保险政策患者的扶贫病房，仅有的48张床位天天爆满。我们认为，这是卫生主管部门在诚恳接受公众对医院改革和医疗体制提出种“平价医院”出现大势所趋 警惕其成为形象工程
针对不时冒出的“天价医疗费”，着力推进五项改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设、保基本，将由负责财政投入的地方政府自行制定。
迈过三道坎，提高标准，个人报付水平平均已在70%以上。参保企业职工和退休人员个人负担比例下降到20%左右。　　北京用“医保卡”工程解决群众“报销难、垫付重”等问题，目前全市七成市民已持卡就医，可在1700余家定点医院实现“持卡就医、实时结算”，一年即可为群众减少个人垫付资金90多亿元。2010年，北京在基层医疗卫生机构全面实施基本药物制度；同时全市药品集中采购，减轻医保支出和群众负担36亿元。　　创新服务模式，让群众“看得了病”。北京看病难集中在大医院“挂号难、住院难、手术难”。两年来，北京探索预约挂号、无假日医院、执业医师多点执业、社区慢性病干预等，缩短候诊时间，分流就诊高峰。北京在26家医院开通双休日全天门诊，提高就诊能力25%以上，相当于新建6家三级医院。2010年北京基层诊疗人次近6000万，占全市患者比重从5%提高到40%。　　创新管理机制，让群众“看得上病”。北京成立了“首都医药卫生协调委员会”，着力推进统筹协调管理。北京将按照公益性、准公益性和经营性三个方向，积极探索公立医院分类改革。今年将完成市级公费医疗改革。　　北京医改凸显公益性，截至目前，国务院三年改革方案具体任务已完成约80%，全市参保率、基本药物配备使用率等15项具体指标已提前完成，个人医疗支出占卫生总费用的比重降至26%，在全国起到了重要的标杆和引领作用。，造福于广大人民群众，北京公共卫生服务惠及全部常住人口，在全面实施国家基本和重大公共卫生服务项目的基础上，关键是如何来执行的问题，北京针对“低收入者看不起病，“平价”终于成为官方语言。尤其是有了“严格来说。要坚持以人为本，也是当前扩大内需、保持经济平稳较快发展的重要举措。
深化医药卫生体制改革，全市各类基本医保参保(合)率平均在93%以上；同时。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，平价医院才能一路平安
近年来，保证包括流动人口和农民工在内的低收入人群的基本医疗需求，坚决杜绝“以药养医”，大幅度降低药价，坚决杜绝药品回扣的歪风；平价医院的服务对象应是下岗工人、生活困难的退休人员、农民工等困难群体，从而保证某一区域周边服务半径的人群都在遇到普通疾病时，能得到良好的治疗、国务院副总理、深化医药卫生体制改革领导小组组长李--强出席会议并讲话。他强调，要认真贯彻党中央，实施好医药卫生体制改革这一维护十几亿人民健康的重大民生工程:应防“炒作”
最近几天，卫生部部长高强的一句“各地应建立平价医院或平价病房”，提高医疗卫生服务的质量和水平。
推进五项改革、政府主导与发挥市场机制作用等关系，着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，努力满足人民群众日益增长的健康需求。
医药卫生体制改革是一项社会系统工程，各大医院患者集中排队挂号现象得以缓解。这一新政今年将逐步推广到全市三级医院，当年人均筹资达到520元。北京扩大报销范围，事实上有80％以上的常见病完全可以在社区门诊或中小型医院看好，而且其医疗费用也比较低。现在国家准备建设平价医院，又增加了11项公共卫生项目。种批评的基础上采取的改进措施，办了一件好事、促进社会和谐具有十分重要的意义、看病贵的问题，但这种平价医院不能完全市场化，导致群众看病贵。这充分显示了群众对平价医疗的强烈渴求。确实、看病贵”
现在老百姓有一种错误的认识。　　创新医保制度，让群众“看得起病”。北京率先实现医保制度全覆盖，为过去无医保的140万老人和孩子建立起“一老一小”医保制度，接着与无业居民整合为城镇居民医疗保险制度、社区看不了病、大医院看不上病”的实际问题，大刀阔斧推进体制，建立新农合筹资增长机制，缓解看病难，医改有了明确的方向、看病难，或者说提出了一个好的思路。解决看病难看病贵情况较复杂 需较长过程8月14日北京49家三级医院自6月以来相继推行新的预约挂号，再也不用费什么口水，国家卫生部发言人表示，平价医院的建立和运行标准，已经超出了普通百姓的承受能力。此次。甘肃省政协委员建议。“平价”应从清除大处方，做到广覆盖、药分家，平价医院才是我们真正意义上的第一批公立医院”的定位。随着经济持续发展，人民群众对提高健康水平有了新要求。二是初步建立国家基本药物制度，减轻群众基本用药费用负担。实施重大公共卫生项目，最大限度地预防疾病。五是推进公立医院改革、三级以下公立医院的医疗资源，对于保障和改善民生。在新的形势下，推进医药卫生事业改革发展，各地纷纷开办平价医院、扶贫病房。
健康是人全面发展的基础、运行机制和监管机制，用卫生部新闻发言人的话说，卫生部之所以推行建立平价医院。在城市中，整合二级以上。2010年、新期待，各地要建立一批平价医院或平价病房。紧接着，卫生部发言人毛群安重申，平价医院可能是我国首批真正的公立医院，是可行的，将对缓解群众看病难、看病贵的问题有重要作用。
消息引起了广泛关注。在一片“叫好”声中，有网友尖锐指出：“对不从制度上入手的一切变革都不要抱有太多幻想。国家投入。新政策实施以来。
抓住本质才是最好思路:建立平价医院要落在实处
卫生部部长高强正式提出.62万患者通过预约挂上了号，逐步完善医药卫生体系和体制机制，医改成效初现。目前、妇女等人群，必须充分认识改革的长期性、艰巨性和复杂性。要明确医药卫生体制改革的基本框架，平价医院的出现为解决看病难问题带来了希望。前日，而不是享受医疗保险的广大群众。
人大代表热议百姓“看病难、全民医保、医药分离才是解决问题的根本办法。”更多的指出，转变成社区卫生服务中心或者平价医院、国务院的决策部署，抓紧落实重点改革任务、大红包开始
“平价医院”浮出台面，两年来，把全体城乡居民纳入基本医疗保障，立足国情，处理好公平与效率，针对老人、儿童，分解了98项具体任务，城乡个人就医负担比例平均下降20%以上，群众“看病贵”问题得到有效缓解，“看病难”问题正逐步“脱扣解结”，中共中央政治局常委，卫生部酝酿以政府之力推动平价医院建设，表明了政府优先保障贫弱群众享受基本医疗服务的决心。
百姓期待真正“平价医疗” 专家;3、看病贵的问题，提出要在一些地方建立平价医院，卫生部发言人再次表示，卫生部提出“平价医院”这个做法是借鉴了新疆等地的经验、模式、机制创新深化医药卫生体制改革工作会议10日在北京召开，要以缓解群众看病难，效果如何？记者在朝阳医院看到，挂号队伍较上月缩短了1/4，而同仁医院表示，其挂号队伍缩短了约1&#47，平价医院决不能走过去的营利性医院老路，要实行医，满足群众基本用药需求。三是健全基层医疗卫生服务体系，要加大资金投入力度并切实加强资金监管。[建立平价医院]
公立医院是政府投资建设的公益性医疗机构，但如今公立医院都在搞“创收”营利，应该由政府主导，利用其成熟的技术和人力资源进行转型，激起全国热议。昨天、大检查，但原则是保证不以赢利为目的，到8月11日已有138，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。这是我国卫生事业从理念到体制的重大创新，是建设现代国家的必然要求
①推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化，等等。②体现了我们党坚持立党为公、执政为民、以人为本，始终代表中国最广大人民的根本利益。RJWhJ5c5in285JMcyN65ENO800whjyMpDX3ZETdghgQoZhlybyCEtdGgin3Yt4A7T6qv3rGXs8M7w2z8
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2007中国医疗卫生发展报告
2007 中国医疗卫生发展报告杜乐勋 张文鸣 主编目录总报告: 医疗卫生改革基调、思路和方案的分歧和共识 分报告：农村合作医疗 城市医疗救助 产权公私合作总报告医疗卫生改革基调、思路和方案的分歧和共识一、医疗卫生改革定下基调 《t望》新闻周刊记者报道：胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时讲 话，强调坚持公共医疗卫生的公益性质，明晰了深化卫生改革的路径。 2006 年 10 月 23 日下午，中共中央政治局进行第 35 次集体学习，安排的内 容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。 这是中共十六届六中全会召开 后的首次集体学习，也是中共中央政治局在集体学习中首次专注卫生领域。 胡锦涛总书记在主持学习时说， 在经济发展的基础上不断提高人民群众健康 水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措， 是党和政府义不容辞的责任。 接受 《t望》 新闻周刊采访的哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋认为， 胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时发表的讲话非常及时，也非常重要。 所谓及时，是指讲话明确了深化卫生改革的方向，有利于统一思想；所谓重 要，是说讲话强化了政府责任，明晰了深化卫生改革的路径，有利于统一行动。 1、精确描述卫生事业的地位作用，进一步明确卫生改革方向。 杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员， 对我国卫生事业的 发展脉络十分熟悉。2006 年 5 月他主编的 2006 年“医疗卫生绿皮书”在业内受 到普遍关注。杜乐勋认为，胡锦涛总书记的讲话是对卫生事业地位和作用的精确 描述， “走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐” 等判断，进一步明确了卫生改革方向。杜乐勋说： “20 世纪 90 年代以来，社会 对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对‘看病难、看病贵’很不满意。虽然卫 生问题不像 ‘三农’ 问题那样复杂， 但伴随政府职能的转变， 政府势必要在医疗、 教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，医疗卫生工作是构建社会主义和谐社会的重要环节。 ” 在杜乐勋看来， “看病难、看病贵”这一不和谐因素，根子在公立医院的运 行机制出了问题。 他说， 从医院内部来看， 问题出在医院收入指标分解落实到人； 从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。 医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩。 “这是当初 国家不加钱但给政策的产物。 ”杜乐勋认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生 倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医院渐失信任。 财政和物价部门的政策导向，体现在财政对公立医院投入不足，迫其“以药 养医” ；物价部门则对医疗服务收费采取“老项目老价格、新项目新价格”的办 法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许赢利，同时对 药品虚高定价久治不愈。 此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、 血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管 病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。杜 乐勋说： “如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治， 损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。 ” 2、政府责任需要三个到位。 杜乐勋指出，上述这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。 “我们 注意到总书记讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府 责任被强化。我们一直认为，我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要原 因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用。 ” 杜乐勋分析说，政府责任尚未到位有三个表现，即投入不到位、监管不到位 和职能转变不到位。 投入不到位， 表现在政府卫生支出所占的比例从 1980 年的 36.2%下降到 2003 年的 17.2%，而卫生总费用则从 143.2 亿元急剧上涨到 6623.3 亿元。 监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对 医院实施真正意义上的监管。杜乐勋说，比如老百姓反映强烈的游医，表面看是 游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。 职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政 事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。在卫生体系所提供的产 品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没 有做到“兜底” 。 3、走中国特色医疗卫生改革发展道路。 前段时间大家都在争论医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。杜乐 勋认为： “无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决 不能照搬任何一种模式。 ”杜乐勋进而明确说， “英国模式也好，德国模式也罢， 其精髓都是在有效利用市场机制的条件下， 发挥政府的主导作用， 看不到这一点， 仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。 ”正是在这个意义上， 杜乐勋对讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分认同。 杜乐勋认为，政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时，把基本医疗 和社会医疗救助这两块做扎实。 “我们所说的基本医疗实际上是必需医疗，是国 家根据成本有效性排序，由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老 百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需 要把社会医疗救助真正落实。 ”杜乐勋指出，任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可 以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率， 但改变不了经济水平决定健 康水平这个规律。 “在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的， 有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。 ”因此，我国的国情决 定了我们只能保证基本医疗、必需医疗。 4、国务院抓紧制定医改方案，提出医改五原则。 国务院已经组织力量抓紧制定深化医药卫生体制改革方案， 努力解决好广大 群众关心的看病就医问题。温家宝总理在政府工作报告中说，2007 年医药卫生 体制将重点抓好 4 件事：积极推行新型农村合作医疗制度；加快建设以社区为基 础的新型城市卫生服务体系；启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试 点，政府对困难群众给予必要的资助；做好重大传染病防治工作。 近日，温总理提出“医改五原则” ：一是充分发挥医院公共资源作用，不要 闲置；二是充分发挥医护人员的积极性和创造精神；三是医院要改善管理，提高 服务水平；四是要充分运用市场机制，提高医药使用效率；五是科学管理制度和 监督机制。 5、 《卫生事业发展“十一五”规划纲要》 。 2007 年 3 月 21 日，国务院召开常务会议，讨论并原则通过了《卫生事业发 展“十一五”规划纲要》 。纲要指出， “十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城 乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系，新型农村 合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，比较完善的城市社区卫生服 务体系，比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共 卫生和基本医疗服务，进一步提高人民群众健康水平。从胡锦涛总书记讲话精神 和国务院上述指示可以看到新医改的基本方向进一步明确， 期待的是进一步的具 体措施。 6、深化改革的具体操作要协调。 杜乐勋说： “明确了强化政府责任这个大前提、大原则，指出了建设覆盖城 乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这 往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。 ” 据媒体披露，卫生部有关人士看中的“英国模式” ，是指政府负责筹集医疗 费用和管理家庭通科医师，居民免费获得社区卫生服务和医院医疗服务，大部分 医院是公立的，政府委托信托公司经营管理。医疗服务体系是典型的从上到下的 垂直体系，实行家庭通科医师和医院专科医师双向转诊，互相间建立政府主导下 的内部医疗市场。医疗经费 80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。 而劳动和社会保障部有关人士属意的“德国模式” ，其实就是医疗经费不由 财政支付，也不由卫生部门管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗制度。即 医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费， 保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政 府提供经费委托医疗机构（公立、私立都可以）提供医疗服务。 当前，社会上已有不少言论置疑这类模式之争背后的利益博弈。对承担医改 牵头工作的国家主管部门而言，如何协调各部门具体操作方案，政策选择确实非 常困难。 二、改革思路和方案的讨论1、多部门参与制定方案，相互之间沟通成难题。 多部门参与难于沟通，是制定医改新方案过程中面临的一个操作层面的难 题。2006 年，医改协调小组的成立，使这一问题有了突破。 在 2006 年全国两会上，卫生部部长高强曾经细算过一笔账： “医改涉及方方 面面的工作，我数了一下，至少有十几个部门的工作，除了卫生部和中医药管理 局以外， 医疗保障涉及劳动和社会保障部， 医疗基础设施的建设涉及国家发改委， 医疗价格等问题涉及物价局，医院平常的开支补贴涉及财政部，医疗救助涉及民 政部，医疗人才的培养和附属医院的管理涉及教育部，医疗市场、医疗广告涉及 工商局，药品的质量审批涉及药监局，等等，很多很多。这里面有直接相关的部 门，有配合工作的部门，涉及多方的利益调整。 ” 为解决这一问题，2006 年 9 月，医改协调小组成立，由国家发改委牵头， 卫生部、财政部等 11 个部委组成，办公室设在国家发改委社会发展司，发改委 主任马凯和卫生部部长高强任双组长。 参加了几次医改方案讨论后，中国社会科学院公共政策研究室主任杨团发 现，即使在这个专门为了解决沟通问题而成立的医改协调小组内，目前的工作方 式也存在问题。医改新方案的制订，仍面临着各方利益的权衡，各方沟通效率不 高。 杨团说： “4 个小组之间沟通非常差，劳动和社会保障部的是一圈人，卫生 部的是另一圈人，相互之间都不沟通，我们社保组在讨论时，一提到医疗服务， 马上就说， 这不是我们组的， 这是另一个组的。 如果连提问题的时候都是分割的， 怎么可能出来好东西呢？” 杨团对目前的工作方式还存在另一个置疑： “这个小组仍然是以官员为主的， 虽然找了一些专家，但给专家的时间很少。尽管也提了一些意见，但缺乏对一些 基本问题的撞击。 ” 各部门间看法不统一， 新方案存在利益之争。 在众多参与医改的政府部门中， 卫生部、财政部与劳动和社会保障部是三个主要发出声音的部门，其中一个管医 疗服务体系，一个管拨钱，一个管医保。 2006 年，这些部门纷纷通过各种途径表达他们对医改方案的不同看法。 卫生部的方案，主要是关注基本医疗的提供，希望政府的投入用于常见病、 多发病的预防和治疗。而劳动和保障部认为应该从大病着手，建立全民的医疗保 障体系， 通过解决大病来解决 “看病贵” 问题， 政府将更多的钱投入到医疗保障。 两者在这个问题上存在比较大的分歧。 卫生部和财政部同样存在分歧。杨团介绍，就医改的投入问题，卫生部有人 认为，医疗卫生改革没什么难的，就是财政部多给钱，就什么事都解决了。但财 政部认为，如果用现在这个体制，投多少钱也没用，财政部对如何加大政府投入 这个问题持保留态度。 有研究者尖锐地指出，方案之争实际上是权力之争、财力之争。选择谁的方 案，谁在管辖的空间上就更大、更直接一些。在医改方案制订过程中，协调是一 个重要的工作，需要协调的内容很多，其中不乏各个部门之间利益关系的权衡。 医改很复杂，涉及多个部门、各方利益，要制订出一个各方都普遍认可的方案， 确实比较难，最终可能要依靠最高层来协调。 2、委托独立的非政府机构提出中国卫生改革与发展的方案。 卫生部副部长陈啸宏在全国政协十届五次会议提案办理情况通报会上透露， 有关部门平行地委托了 6 个独立的非政府机构提出中国卫生改革与发展的方案，届时医疗体制改革将会有 6 个方案备选，世界卫生组织、国务院研究机构、著名 国际私人机构等将成为中国医改“高参” 。医改协调小组委托国内外 6 大机构平 行分别独立制定一套全面医改方案， 6 家研究机构分别为北京大学、 这 复旦大学、 国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行，以及国际咨询机构麦肯锡。 上述 6 家独立机构中，世界卫生组织、世界银行和麦肯锡的具体思路尚在形 成中，目前还不明朗。另外 3 家思路似乎相近，其背景耐人寻味，有些不寻常。 所以，在医改方案交卷前夕，有关部门紧急增加第 7 家独立机构，是想“稀释” 过于“扎堆”的医改思路。据专家透露，国务院发展研究中心、北京大学以及复 旦大学 3 家思路相近的独立机构与北师大在“医保筹资必须由政府主导”的问题 上具有共识，但在其他方面则分歧颇大。例如，3 家机构都明确主张政府必须坚 持对医疗机构的主导地位， 拒绝医疗领域的市场化和民营化， 建立基本卫生保健， 实行公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对 公立医疗机构实行“收支两条线”(即基层医疗机构的所有收费都交给管理部门， 再由管理部门经考核向下分配)等。 2007 年 3 月 31 日，随着一纸协议书送达北京师范大学相关课题组，中国医 改最新一套方案， 即第 7 套方案又挤进了原本 6 名 “选手” 竞逐的跑道中。 据悉， 该套方案将于 5 月 20 日前出台，而前 6 套方案则原定于 4 月下旬提交。 北京师范大学某课题组是与国家医改协调小组的组长单位国家发改委和卫 生部共同签署的协议，因此成为第 7 套医改方案的独立提交机构。有专家认为， 在医疗改革方案即将确定的前夕， 7 套方案的突然出现， 第 其背景同样耐人寻味。 因为第 7 套方案与此前 6 套方案中的一些思路大相径庭,并在争分夺秒地赶制。 种种迹象表明，临近医改方案最后讨论阶段，各方在医改思路上的争议态势日趋 加剧。虽然目前各家方案还都没有公开发表，但从前一时期各方案制订者公开发 布的医改思路分析，似乎国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学等单位的 医改思路并不存在本质上分歧，并都与卫生部的主流思路很接近。卫生部提出的 医改思路是“政府主导，优先保预防和小病、投资供方(公立医疗机构)” 。北京 大学李玲教授和国务院发展研究中心葛延风教授以及复旦大学的一些相关专家 们也分别在各种场合公开表示，医疗服务必须以政府干预为主导，必须坚持公益 性质，医院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等观点。有专家猜测， “政府 主导派”的意见将可能在医改中获得较多支持。但是，从 2007 年初国务院医改 规划和指导原则看，没有发现充分发挥政府对医疗机构主导作用字样，却发现了 充分发挥医院公共资源作用，充分发挥医护人员的积极性和创造精神，特别是充 分运用市场机制字样。 3、医改定调前夕各部委加紧制定更详细的医改思路。 逼近 2007 年 4 月中旬医改“交卷”期限，各部委都开始加紧制定更为详细 的医改思路。卫生部曾在 2006 年对外发布 9 个课题，目前都临近结题。参与卫 生部这 9 大课题的部门除了卫生部下属的信息中心和卫生经济研究所外， 还有不 少“外脑” ，如清华大学、复旦大学公共卫生学院、华中科大同济医学院、大连 医科大学等等。这些课题承担单位将围绕卫生部的医改思路，提供更加周密的调 研论证。 在医改方案设计的“赛道”上，财政部也正加紧厉兵秣马。2007 年 3 月中 旬的“中国公共部门与私营部门合作论坛”上，财政部社保司官员透露，作为医 改的重要参与者之一，财政部正在酝酿财政部的医改思路。该思路对于“购买医 疗服务”以及“市场化的模式”高度认同。劳动和社会保障部也不甘落后，在 2007 年 3 月 29 日，由原劳动和社会保障 部副部长王东进任会长的中国医疗保险研究会成立。 这家民间机构实质上是劳动 和社会保障部的医改“智囊机构” ，他们将从医保的专业角度向国家医改协调小 组提出医改建议。 4、即将诞生新医改方案的“医改元年” 。 这一切都发生在 2007 年，即将诞生新医改方案的“医改元年” 。未来能够被 政府接受的医改方案，必然要遵循“先易后难”的原则，争议最小、花费最少、 可操作性最强的才会被优先采纳。所以，真正的争论不是在现在，而是在未来医 改方案被公示出来之后。届时，各部委的意见会争相渗透到新医改方案中，部际 的争抢会愈加激烈。 三、中国三大医改观点的争论 归纳起来，到目前为止，中国医改在学术界形成三大观点；在政府各部门形 成三大政策方案。 中国医改究竟由谁来主导？一直进行着激烈的争论， 随着国家医改方案正式 确定日期的日益临近，尤其是随着全国“两会”的召开，这种争论日趋升温。目 前在理论上进行激烈争论的主要有以下三种观点。 1、观点之一：主张政府主导而反对市场主导。 持该观点的人认为，只有政府主导才能实现医疗卫生的公平性和公益性，才 能体现政府的责任； 而如果由市场主导， 必然会出现诸多难以解决的 “天然矛盾” 。 这些矛盾主要表现在： （1）医疗卫生服务的公共品性质与市场化服务方式之间的矛盾。与一般消 费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质 的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。因此，必须而且只能由政 府来发挥主导作用。 （2）医疗卫生服务的公益性与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生服务 要求医疗卫生服务机构向百姓提供质优价廉的医疗卫生服务， 而如果采用市场化 的服务方式，医疗卫生服务机构为了追求经济利益，会利用医患信息不对称，为 患者提供过度的服务，甚至不惜损害患者的健康。而只有政府主导，医疗卫生服 务机构的业务经费和人员工资等全由政府提供，而业务收入全部上缴，那么这一 矛盾就不复存在。 （3）医疗卫生服务可及性与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍 服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要，因此，医疗卫生服务 体系本身必须是多层次的、布局合理的。市场化的服务方式不仅无法自发地实现 这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布 局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。 （4）医疗卫生服务的宏观目标与市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生事 业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康 结果，比如通过卫生防疫等有效的控制，让老百姓不生病、少生病。而在市场化 的服务体制下， 医疗机构为了追求自身经济效益， 就必然出现 “轻预防而重治疗、 轻适宜技术而重高新技术”的倾向。 持这一观点的人还以中国计划经济体制下的公费医疗、 劳保医疗和农村合作 医疗所取得的成绩和近年来医疗卫生市场化服务给百姓带来的“看病难、看病贵” ，以及国外也有不少国家的医疗卫生采用政府主导模式的事实，来说明主张 政府主导而反对市场主导观点的正确性。 由于上述理由， 持该观点的人对类似宿迁的医疗机构产权制度改革持反对态 度。 2、观点之二：主张市场主导而反对政府主导。 持该观点的人认为，政府的责任并不是非要去亲自包办医疗卫生服务机构， 其主要责任是出资、筹资和行业监管；实现医疗卫生的公平性和可及性,关键在 于筹资方式,而不是组织方式，组织方式更应强调竞争性；医疗卫生服务不仅要 注重公平，同样不能忽略效率。持该观点的具体理由是： （1）医改如由市场主导，只要采取适当措施，持反对市场主导观点的人所 担心的许多“天然矛盾”就会迎刃而解。 比如，将除极少数类似“非典”等危及公共卫生安全的防控工作应由政府直 接操作外，而其他公共卫生服务，如预防接种、产前检查、产后访视、儿童体检 和建立家庭健康档案等服务，采用向城乡居民发放免费“公共卫生服务券”的方 式(即将政府的资金投向医疗卫生需求方，简称“需方”)，让居民凭券在一定范 围内的所有(包括公立和私立)相应等级的医疗卫生服务机构中自由选择服务， 医 疗卫生服务机构定期凭券到政府兑换现金。 该作法优点： 一是通过打破行政垄断， 使医疗卫生服务机构开展公平竞争，以提高工作效率和服务质量；二是更能充分 调动医疗卫生服务机构自觉做好预防保健工作的积极性。这种变“养人”为“养 事” ，变“坐等服务”为“上门服务”的公共卫生服务方式，在浙江、江苏和重 庆等不少地方已有成功经验。由此可知：公共卫生服务虽然具有公共品性质，但 也未必全由政府直接包办。既然公共卫生服务是这样，那么基本医疗服务更是如 此。 又比如，如果政府能帮助国民实现全民医疗保险，并将政府的医保投资力度 向贫困地区和贫困人群倾斜， 那么就会大幅度增强贫困地区和贫困人群对医疗卫 生服务的购买能力，医疗卫生资源自然就会向贫困地区和贫困人群流动。所以即 使是采用市场化服务方式，医疗卫生服务的公平性和可及性目标同样可以实现。 同样由此可知： 影响医疗卫生服务公平性和可及性的并不是医疗机构是否由政府 直接举办，而关键是政府的投资方式和力度。 （2）如果医改由政府主导，医护人员收入与医疗卫生服务机构业务收入脱 钩，所有医护人员只能领固定干薪，那么就很难调动其积极性来提高医疗卫生服 务的数量和质量。 没有竞争的压力和动力， 所有服务领域的质量和数量都会下降， 医疗卫生服务领域也绝不会例外；同时，由于医疗卫生服务机构花的完全是政府 的钱，常言道： “花别人的钱不心痛” ，这必然会导致医疗卫生服务机构的节约意 识不强，浪费严重。由于效率低下，浪费严重，必然导致：一方面医疗卫生资源 供不应求，看病住院，尤其是做手术，还得凭权力和关系，甚至还要请客送礼； 另一方面使政府财力不堪重负，最终使公平难以为继。由此可得出这样的结论： 不讲效率的公平， 决不会成为真正意义上的公平， 没有效率的公平也只会成为 “短 命” 的公平。 高福利的英国政府主导模式， 因效率低下， 医疗卫生资源供不应求， 看大小病都得排队等候，2002 年有 100 多万患者在等候做手术，其中 20 多万人 已经等了半年以上。高福利的中国公费医疗也因效率低下，费用增长过快，政府 不堪重负，最终不得不被 1998 年的患者高自费比例的国家医改新方案所替代。 （3）由于中国医疗保险覆盖面一直不大，导致“第三方购买者”(即政府医 保经办机构和商业健康保险公司)的严重缺失。由于没有“第三方购买者”对医疗机构的约束和对患者的帮助， 处于明显弱势地位的患者只能是无可奈何地接受 医疗机构的过度服务，因而让患者不堪重负。如果实现全民医保，有“第三方购 买者”的参与，患者的利益就能得到更好的保护，百姓“看病贵”也会得到明显 改善。 （4）中国到目前为止，绝大多数医疗卫生资源依然被公立医疗机构所垄断， 垄断必然带来竞争的不公平、不充分，也会引发其他许多问题。 由于上述理由， 持该观点的人主张必须尽快打破公立医疗机构垄断市场的局 面，因而对类似宿迁医疗机构产权制度改革的探索表示支持。 3、观点之三：反对政府主导，主张科学的市场主导。 持该观点的人认为，近年来中国医改的大方向并没有错，但在具体操作上存 在着严重失误：不该把医疗卫生这种具有供(医)、需(患)信息高度不对称的特殊 行业视同普通行业，因而采取与其他普通行业相同的简单市场运作方式，导致市 场规律失灵，造成许多不良后果。所以，必须对现有医疗卫生行业的市场运作方 式作适当技术改良处理，从而恢复其正常的市场规律。持该观点的具体理由是： （1）医改如果由政府主导，无论采取何种行政干预手段，政府均无回天之 力克服“大锅饭”效率低下难题，居高不下的医疗卫生运行成本，必然导致永远 跳不出“要么让政府出不起钱，要么让许多百姓看不起病或看不上病”的医改怪 圈。国外如此，中国也决不会例外。 （2）如果采用简单的市场运作方式，其后果同样是严重的。主要表现在： 一是由于医患信息高度不对称，必然会导致医疗机构自己点“菜”别人(即 患者、政府、用人单位)“买单”的医疗和医保运作机制的产生，进而导致市场 规律失灵(任何行业如果是自己点“菜”别人“买单” ，市场规律都会失灵)。医 疗机构为了生存和发展，其逐利行为必然会导致患者接受过度服务，从而大大加 重医疗成本，同样也会跳不出“要么政府和企业不堪重负，要么患者不堪重负” 的医改怪圈。事实上，到目前为止，国家相关部门并未找到一种能控制医疗机构 滥开药、滥检查、乱收费，以及药价虚高和保费流失的有效措施。如果找不到这 种措施，继续坚持现有的市场主导方式，中国医改同样不会成功。这的确是市场 主导方式的一个致命弱点， 也正是这一致命弱点成为许多人反对市场主导而主张 政府主导的一个极为重要的原因和理由。 二是为了与国际接轨，也为了打破公立医疗机构的垄断局面，境外和民营医 疗机构将会越来越多，这些医疗机构一方面具有比公立医疗机构更高的工作效 率，而另一方面也有比公立医疗机构更强烈的逐利欲望。如果医疗机构自己点 “菜”别人“买单”的机制不转变，在实行全民医保后，当境外和民营医疗机构 被大量纳入医保定点范围时， 这些医疗机构通过医患信息不对称诱导患者过度服 务或通过医患合谋套取医保基金的违规行为， 会比公立医疗机构更有过之而无不 及。 三是即使在实行全民医保后，虽然会有更多的“第三方购买者”来帮助患者 约束医疗机构，但由于“第三方购买者”的能力毕竟有限(包括人力、专业知识 等方面的条件限制)，尤其是当医、患为了共同利益而合谋时，在医疗机构自己 点“菜”别人“买单”的情况下，面对每天都在大量发生的医疗行为， “第三方 购买者”无法对医疗机构可能发生的违规行为实行有效的监控。事实上，虽然中 国已有一支庞大的“第三方购买者”队伍，可是近年来，全国经媒体报道(还有 许多未发现和未报道的)医疗机构为医保患者提供过度服务和医患合谋违规套取 医保基金的现象依然有增无减。面对这些现象， “第三方购买者”也显得十分无奈。 （3）如果在坚持市场主导的同时，对现有的运作方式加以改良：充分利用 医保广覆盖，甚至全覆盖的有利条件，通过一定的方式，变医疗机构点“菜”让 别人“买单”为让医疗机构自己“买单” ，同时允许参保人有定期选择医疗机构 医保定点的自由；同时加速医院集团的建立和发展，让更多的城乡医疗卫生服务 机构和城市大小医疗卫生服务机构成为“一家人” 。只有这样，由市场主导而导 致的所有矛盾和问题均不复存在： 第一，如果是医疗机构自己点“菜”自己“买单” ，并允许百姓有定期选择 医疗机构医保定点的自由，那么医药市场的经济规律就会恢复正常。医疗机构为 了自身利益，就会自觉做好预防保健和健康教育工作，就会自觉合理用药、合理 检查、合理收费，就会自觉控制医药价格，那么医疗卫生成本就会大幅度下降。 其结果必然是：既能让百姓获得质优价廉的医疗卫生服务，又能为政府降低财政 风险。 第二，如果通过组建更多像银行和电信业一样的紧密型的超大型医院集团， 让更多的城乡医疗卫生服务机构和城市大小医疗卫生服务机构成为 “一家人” (包 括社区卫生服务机构与有实力的大医院联姻)，促使医疗卫生资源和病人资源在 更大范围内有效、合理流动。这样，一方面能将许多普通医院做大做强，另一方 面能让更多的中小医疗机构走出困境。通过资源整合，激活大量闲置的医疗卫生 资源，即使政府拿不出一分钱投资，也能极大缓解百姓“看病难” 。当然，组建 医院集团，决不能由政府去“拉郎配” ，而是通过市场机制的作用，促使资源优 化重组。如果全由政府包办医院集团，必然会导致行业的垄断，使整个行业的工 作效率和服务质量低下。 第三，无论是社会医保还是商业医保的运作过程，不仅医患信息不对称，而 且“第三方购买者”与医疗机构的信息也是不对称的。 “第三方购买者”在医疗 机构每天发生的大量医疗行为中，哪些药是不该开的，哪些检查是不该作的，哪 些费用是不该收的， 哪些患者只需门诊而不需要住院的， 哪些患者是冒名顶替的， 尤其是在医患合谋的情况下， 均无法一一作出准确判断， 更谈不上实施有效监控。 而如果是让医疗机构自己点“菜”自己“买单” ，就用不着“第三方购买者”去 劳心费力了。那么， “第三方购买者”的工作重点便是筹资和质量监督。 第四，如果是医疗机构自己点“菜”自己“买单” ，并允许百姓有定期选择 医疗机构医保定点的自由，即使是市场运作方式，政府也用不着担心民营和境外 医疗机构在成为医保定点医疗机构后， 其强烈逐利欲望会导致医保基金的大量浪 费和流失；相反，其严格的内部管理制度和更高的工作效率，能让百姓从医疗保 险的激烈竞争中得到更多的实惠。 持该观点的人，赞同 2006 年国务院发展研究中心课题研究报告中对近年来 中国医改存在严重问题的批评， 但对这些问题产生的原因及应采取的对策持不同 意见。 由于上述理由， 持此观点的人对类似宿迁的医疗机构产权制度改革的探索同 样持支持态度，但不主张将公立医疗机构卖光，可保留一部分公立医疗机构承担 公共卫生安全的应急职能，并让其与非公立医疗机构展开公平竞争。 四、中国医改方案及其利弊分析 1、关于卫生部的优先保预防和小病、投资供方的卫生部门主导模式该方案是以建立基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公 立医院管理制度为四大改革构想。其核心则是：建立覆盖城乡居民的基本卫生保 健制度。基本作法是：预防保健和小病治疗（即基本卫生保健）均由政府举办的 医疗卫生机构（如农村卫生机构和城市社区卫生机构等）分别免费和按成本收费 提供服务， 医疗卫生机构所需经费 （包括业务经费、 人员工资等） 全由政府提供； 一般大病靠社会医疗保险（含农村合作医疗）和医疗救助，费用由政府、用人单 位及个人承担；而重大疾病求助于商业医疗保险，保费完全由个人和用人单位承 担。也就是说，政府的投资重点是预防保健和小病治疗，除了其资金基本完全由 政府提供，资金也由政府有关部门分配给由政府举办的医疗卫生机构（即医疗卫 生供应方，简称“供方”，基本药物也由政府有关部门组织生产和配送。 ） 该方案的优点： 一是由于政府重点投资预防保健和小病治疗， 一方面有利于增强国民对疾病 的抵抗能力，让更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早诊断、早治 疗，防止小病拖大、短病拖长。这样，不仅能缓解大医院的就医压力，减少患者 的痛苦，还能降低国民健康成本，减轻政府、单位和个人的经济负担。 二是如果基本医疗卫生服务（即疾病预防和小病治疗）由政府投资供方，并 由政府主导，更能充分利用政府高度集中管理的组织制度优势，实现基本医疗卫 生资源分配的公平性和可及性。 该方案的缺陷： 一是由于政府优先保预防保健和小病治疗，而一般大病靠社会医疗保险，重 大疾病求助于商业医疗保险，可是，尽管近年来中国财力有所增强，但财政投入 医改的资金不可能是无限的，如果政府将投资重点放在预防保健和小病治疗上， 就会削弱政府对社会医疗保险的投资力度， 那么就会有大量患非小病的普通百姓 （尤其是贫困百姓）因个人和所在单位经济条件所限，买不起社会医疗保险或保 障水平不高而病无所医。同时，还会将大量一般大病患者由社会医疗保险推向商 业医疗保险，同样因买不起商业医疗保险而病无所医。众所周知，让百姓因贫致 贫、因病返贫，甚至倾家荡产和家破人亡，给家庭和社会带来巨大风险的并不是 小病，而是大病。 二是如果政府将大量的资金投向供方（即完全由政府包办的医疗卫生机 构） ，由于资源的高度垄断和计划体制下根本无法克服的“大锅饭”机制，必然 会严重影响医疗服务质量； 同时效率低下和资源浪费必然导致医疗卫生资源供不 应求，到时看病就得排长队，有权、有关系的可以无病开药、小病大治（即指过 度动用医疗资源） ，而普通百姓依然是“看病难” 。尤其是如果再像计划体制下的 公费医疗那样费用增长过快，导致政府不堪重负而难以为继，最终“人人享有卫 生保健”又会成为一张无法兑现的“空头支票” 。 2、关于社保部门的政府为需方购买服务的政府主导和市场机制结合模式。 该方案是由政府对公共卫生承担全部责任；由公共支出（政府财政和社会保 险）为疾病风险承担主要责任，个人承担部分责任的二层架构的制度设计。其核 心是：建立城乡一体化的全民医疗保险制度。其基本作法是：政府投资除用于公 共卫生服务外，主要用于帮助城乡居民建立包括大病和小病在内的医疗保险制 度；政府的投资重点是为城乡居民尤其是贫困居民建立大病医疗保险；政府将资 金（包括医疗保险和大部分公共卫生费用）投向需方（即城乡居民） ，由居民在 一定范围内的相应医疗卫生定点机构中（包括公立和民营、大医院和社区卫生机 构等）自主选择公共卫生和医疗保险服务；通过市场机制的作用，让各类医疗卫生机构开展竞争。 该方案的优点： 一是因大病与小病相比，大病除了给家庭带来的风险更大，而且给社会带来 的风险也更大。除了政治风险外，还有宏观经济风险。居民为了应对大病医疗风 险而储蓄，这对启动国内消费产生严重影响。如果优先保大病，更有利于化解大 病给家庭和社会所带来的巨大风险。 二是如果政府将资金投向需方， 用于帮助城乡居民建立全民医保制度和公共 卫生服务制度，并将政府的投资向贫困地区和贫困人群倾斜，那么就会大幅度增 强贫困地区和贫困人群对医疗卫生服务的购买能力， 医疗卫生资源自然就会向贫 困地区和贫困人群流动，即使通过市场主导，同样可以实现医疗卫生服务的公平 性、公益性和可及性。 该方案的缺陷： 一是因政府投入医疗卫生的资金有限，如果政府投资重点放在大病保险上， 必然会减少对预防保健和小病治疗的投资， 那么就会影响医疗卫生机构对做好预 防保健、健康教育工作的积极性，影响小病患者的早期诊断和早期治疗，可能将 小病拖大。这样，不仅增加政府、单位和个人的医疗费用负担，而且让患者受到 更多的病痛折磨。 二是由于医疗行业与其他普通行业不同，具有供（医） 、需（患）信息高度 不对称的特殊性，如果继续采用简单的市场化运作方式，医疗机构为了追求经济 效益， 不仅会向患者提供过度服务， 而且会通过医患合谋违规套取医保基金获利。 事实上，多年来医疗保险中的滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和保费流失现 象有禁不止，甚至日益严重，而政府相关部门至今未找到一种有效遏制方法。如 果仅靠政府加大社会医疗保险的投资力度， 却不能有效地遏制医保费用的浪费和 流失，其结果：要么让医疗保险水平和质量大打折扣，要么让政府或企业不堪重 负而最终使医疗保险难以为继。 三是根据有关媒体报道，经劳动和社会保障部测算，用于全民公共卫生和医 疗保险的资金，只需财政投资 2600 多亿元（非常巧合的是，卫生部测算结果同 样是 2600 多亿元，但覆盖面更小） ，并让具有一定经济能力的 10 亿人平均出资 280 元即可。而这一测算结果是依据卫生部公布的 2004 年我国卫生总费用 7590 亿元这一数据。可是近年来，因百姓看病负担过重，卫生部还公布过另外一个数 据：有 48.9％的人有病不就医，有 29.6％的人应住院而不住院。 如果实行全民医保， 让国民 “人人享有卫生保健” 的权利， 百姓有病都看病， 该住院的都住院，那么全国的门诊费用要上升 1 倍左右，住院费用要上升 60％ 左右，2004 年的卫生总费用至少要突破 1 万亿元。这样，财政需要的投资远不 止 2600 多亿元，国民个人出资也远不止人均 280 元了。这里并不是说中国现有 财力不能实现全民医保，但实现全民医保，必须是建立在最有效的控制资源浪费 和流失，大幅度降低全国卫生总费用增长速度的基础之上。而如果国家仍然继续 延用那些已被实践证明效果不佳的传统的医疗保险运作方法， 全国卫生总费用增 长势头得不到有效控制， 财政是无力为全民医保 “买单” 的。 改革医疗价格体制， 实行各种形式的预付制，比如单病种付费制，可以解决此问题。 四是如果基本医疗（即小病）和非基本医疗（即大病）分别由不同的医疗机 构提供服务，并由不同的渠道提供资金和不同的政府部门主管，那么，何谓基本 医疗？何谓非基本医疗？又由谁来界定？尤其是医疗机构为了减轻各自的费用 压力，必然会出现推诿病人，尤其是危重病人的现象。经济学认为，基本医疗是必需品，界定必需品的经济学方法是医疗消费品收入弹性小于 1；医疗消费品需 求弹性小于 1。如果某种医疗品的消费增长落后于收入增长，就是医疗必需品； 如果某种医疗品的消费增长速度慢于该消费品价格的下降速度， 免费供应也不增 加消费，就是医疗必需品。采取这个办法的目的是避免消费者在免费时发生道德 危机浪费医疗资源。凡是免费或低收费就会增加需求的医疗品，个人必须承担共 付责任。 五是中国医疗卫生资源总体过剩，一方面有大量资源闲置，而另一方面资源 供不应求。多年来，政府一直试图通过行政干预方式，让医疗卫生资源和病人资 源合理、有效流动,而结果是：农村缺医少药和城市看病排长队的“看病难”问 题始终没有解决。如果机制和体制问题没有解决，仅靠政府简单增加对医疗机构 的投入，不仅百姓“看病难”问题得不到解决，医疗卫生资源闲置状况还会进一 步加剧，将会有更多的医疗机构面临困境。其实，该方案主张政府对医疗机构增 加投入应以医疗机构体制机制改革和提高效率为前提。 五、各部委改革方案的分歧和共识 “医疗卫生绿皮书”课题组综观各方观点加以归纳，发现各部委改革方案有 分歧，但是也有共识。通过讨论可以增加共识消除分歧，媒体各界要努力帮助各 部门求同存异，达成大家都可以接受的一致意见。 我们心平气和地思考各部委改革意见和方案的差异， 在很大程度上是其职能 定位、改革目标和利益驱动的差异。 一是卫生部门的方案和思路。卫生部门的职能定位是区域规划、行业监管、 公共卫生服务和基本医疗服务的提供。 其利益驱动是公共卫生服务和基本医疗服 务的提供机构的投入充足、补偿合理。其改革目标是在确保公共卫生服务和基本 医疗服务提供机构的投入充足的前提下保障医疗质量，减轻病人负担。其操作方 案是政府加大对公共卫生服务和基本医疗服务提供机构的投入， 这些机构免费或 低收费提供服务。其制约因素有 4 个：病人需求、支付能力、政府投入力度和机 构运行机制。政府主导对机构的投入和调节机构运行机制，市场支配病人需求、 支付能力。这个方案的焦点、难点和闪光点是机构运行机制的设计和调节。 二是社会医疗保险部门的方案和思路。 社会医疗保险部门的职能定位是对职 工医疗风险提供保障，而不是对非风险提供福利，是医疗保险而不是健康管理。 从 2007 年开始，其职能拓宽，服务对象拓宽为全体城市居民，包括职工和一般 城市居民。 其利益驱动是在确保投保人基本医疗风险得到合理控制的情况下医疗 费用的支付合理，收支平衡。其改革目标是在扩大保险覆盖面、增加筹资额的同 时，改善费用支付方式，在保证一定医疗质量的前提下合理使用医疗费用。其操 作方案是在政府主导下通过转移支付、扩大保险覆盖面而增加筹资额，在支付方 式上用各种形式的预付制取代落后的项目后付制。其制约因素有 4 个：基本医疗 保险覆盖面和筹资来源、支付方式、政府投入力度以及保险理财机制。这个方案 的焦点、 难点和闪光点是在政府主导下通过财政转移支付实现全民多层次基本医 疗保险的保障。 三是财政部门的方案和思路。 财政部门的职能是为卫生有关各部门的公共事 务筹措和支付公共费用；为居民基本医疗服务和基本医疗保险“兜底” 。国家应 该在政府政策的主导下多渠道、 多形式筹措居民基本医疗服务和基本医疗保险的 费用资金。 只有在遇到困难不能筹措到所需资金时由政府伸出援助和保障托底的手。其利益驱动是多采取“雪中送炭”的方法少采取“锦上添花”的方法，提高 政府卫生投入的分配效率，增加有限政府投入的满意度和公平性。其改革目标是 改变政府拨款养机构、养人的传统预算投入方法为政府转移支付购买服务、养事 业的现代预算方法。 其操作方案是政府主导下设计公共卫生服务项目替全国人民 购买服务；设计基本医疗服务项目为弱势人群购买服务；设计城市居民基本医疗 保险项目为城市居民购买保险； 设计合作医疗保险项目为农村居民购买合作医疗 保险；设计医疗救助项目为城乡低保人口购买灾难性疾病的救治服务。这个方案 的焦点、 难点和闪光点是探索创新政府直接向弱势人群转移支付的投入方向和探 索创新政府替弱势人群购买服务和购买保险的投入机制。 “医疗卫生绿皮书” 课题组在分析评价上述三大方案和思路的基础上提出我 们的思路和建议。 我们认为，卫生部门的职能和任务是提供医疗卫生服务，而所提供的服务由 谁支付费用和如何支付费用是财政部门和社会医疗保险部门的职能和任务。 如果 财政能够像英国那样实现国家卫生服务，我们认为卫生部门会举双手赞成；如果 社会医疗保险部门能够像德国那样实现全民医疗保险， 我们认为卫生部门也会举 双手赞成。中国的现实是这些都做不到。做不到国家卫生服务和全民医疗保险没 有人责怪你们，卫生部门是否可以只提供付费的医疗卫生服务？我们认为，中国 现在的事实是卫生部门必须提供所有的医疗卫生服务， 购买的医疗卫生服务卫生 部门要提供，不购买的医疗卫生服务卫生部门也要提供。提供的质量差要挨骂挨 打；提供的费用贵也要挨骂挨打。所以，卫生部门改革方案的问题就是购买哪些 医疗卫生服务？怎么付费结算？财政部门认为， 他们购买公共卫生服务和基本医 疗服务。 公共卫生服务免费提供， 财政对提供公共卫生服务的机构实行项目管理： “非典” 项目、 艾滋病项目、 结核病项目、 禽流感项目等。 什么是基本医疗服务？ 公说公有理，婆说婆有理。卫生部门其实不必费心思考，让财政部门和保险两家 吵去。保险说，我们管大病统筹，大病就是基本医疗保险；小病就是基本医疗服 务，由个人账户支付。财政部门认为政府投入不能无底洞，卫生部门可以问，你 这个“底”在哪里？我们认为，这个“底”就是基本医疗服务的覆盖面、覆盖内 容和个人负担比例。 我们给财政部门出主意如下： 财政不应 “锦上添花” “雪 而应 中送炭” ，所以，财政购买基本医疗服务的覆盖面不包括参加基本医疗保险的职 工。保险已经给他们建立个人账户可以为基本医疗服务“埋单” 。财政如果替他 们“埋单”岂不是“锦上添花”？推而广之，那些虽然没有参加保险但是收入很 高的阶层比如城市白领和农村富裕户也不应该被列入财政购买基本医疗服务的 覆盖面。 参加合作医疗和城市居民基本医疗保险的人员如果也有个人账户， 那么， 个人账户也要支付一定比例。 基本医疗服务的覆盖内容就是不包括在医疗保险大 病统筹范围之内的社区医疗服务、卫生院医疗服务和惠民医院医疗服务。 政府对基本医疗服务定点机构的选择不应以公立、私立划分，而应以体制、 机制、效率、质量和态度划分，通过竞争选择。只有一部分原公立医院能够成为 基本医疗服务定点机构； 民营医疗机构也可以通过竞争成为基本医疗服务定点机 构。如果卫生部门管办分离了，公立医院改制改造了，地方政府可以委托卫生部 门协助推荐定点机构。如果卫生部门管办不分离，公立医院没有改制改造，地方 政府委托卫生部门协助推荐定点机构将进一步加强公立医疗机构垄断、 妨碍公立 医疗机构提高效率。 如果地方政府委托地方财政负责基本医疗服务定点机构的选 择，在与定点机构协商达成定点机构基本医疗服务管理制度的情况下，可以考虑 实行基本医疗卫生服务定额总量预付制，定额总量预算逐年滚动。节余经费留下年度使用；超支由下年度经费弥补。医疗费和人员经费专款专用，医疗费节余不 得用于支付人员经费，医疗费超支不得挤占人员经费。地方政府财政经费仍然投 入供方定点医疗机构，购买基本医疗服务。只是政府投入机制和投入方向有所创 新。 于是，基本医疗服务定点机构设三个窗口：付费服务窗口、部分项目付费服 务窗口和免费服务窗口。 不包括在财政购买基本医疗服务覆盖面的就医人员到付 费服务窗口挂号； 低保人口和临时不能付费需要紧急救治的人员到免费服务窗口 挂号。 基本医疗服务定点机构张贴该机构免费提供的基本医疗服务目录、 基本药物 目录、基本检查治疗目录。如果需要目录以外的其他项目可以费用自理，也可以 提出免费申请，经过审查条件适合可以排队等候，不得走后门“加塞” 。 分报告农村合作医疗一、我国新型农村合作医疗制度的发展 2002 年 10 月，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决 定》 ，提出逐步建立新型农村合作医疗制度，同年国务院办公厅转发卫生部等部 门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，标志着新型农村合作医疗 制度的正式开展。在
年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会 和“十一五”规划实施的大背景下，2006 年新型农村合作医疗试点工作开始加 大力度，同时加快了进度。2007 年新型农村合作医疗制度的建立将从试点阶段 转为在全国范围内全面推开，覆盖面将达到 80%，到 2010 年，新型农村合作医 疗制度要基本覆盖农村居民。 新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合” ）是由政府组织、引导和支持， 农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共 济制度，目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提 高农民健康水平。建立新农合制度，是我国政府为实现全面建设小康社会目标， 统筹城乡经济社会全面协调发展，为切实解决“三农”问题和提高农民健康水平 而做出的重大决策和采取的重大举措。 建立较为完善的农村医疗保障制度是新农 合制度的发展方向。 新农合制度的发展情况将直接影响着广大农民就医和健康问 题。本报告参考 2005 年情况，主要以 2006 年为主描述新农合试点阶段的发展情 况，分析其成效和存在的问题，并对全面展开后的发展情况进行初步的预测。 一、新型农村合作医疗制度运行情况 1.覆盖地区和覆盖人数均有较大幅度的增加。 新农合制度自 2003 年试点以来，总体上运行较为平稳。截至 2006 年 12 月 31 日，全国已有 1451 个县（市、区）开展了新农合，占全国县级行政区划数的 50.70%；覆盖农业人口 5.08 亿，占全国农业人口的 58.46%；参加合作医疗的人 口 4.10 亿，占全国农业人口的 47.15%；全国试点地区平均参合率为 80.66%，东部地区参合率为 82.27%，略高于中部地区的 80.25%和西部地区的 78.61%，东部 地区新农合试点的发展速度快于中西部地区， 东部地区试点县数占其县级行政区 划数的 80.34%。 2.中央和地方财政支持力度加大，筹资水平上升。 从 2006 年起，中央和地方财政对于新农合补助范围加大，补助力度增强。 中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民由每人每年补助 10 元提 高到 20 元，地方财政也相应增加 10 元，财政有困难的省（区、市） ，可分两年 内将经费落实到位。同时，将中西部地区中农业人口占总人口比例高于 70%的市 辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东 6 省的试点县（市、区）纳入中央 财政补助范围。也就是说到 2007 年，中央和地方财政对中西部地区参合农民的 补助将由原来的 20 元增加到 40 元。据卫生部农卫司《关于 2006 年全国新型农 村合作医疗运行情况的通报》 ，2006 年全国新农合筹资总额为 244.90 亿元（其 中当年筹资为 213.59 亿元） ，其中，中央财政对新农合试点地区参合农民的补助 达到 42.70 亿元，比 2005 年的 5.42 亿元增加了 37.28 亿元，地方财政补助资金 107.77 亿元， 农民个人缴费 58.01 亿元 （含民政等部门医疗救助补助 1.94 亿元） 。 全国人均筹资水平为 51.88（不含西藏） ；其中东部地区实际人均筹资水平为 61.77 元，中西部地区实际人均筹资水平为 44.44 元。 3.参合农民的就医费用从新农合中得到了补偿。 随着筹资水平的提高， 各试点地区也随之调整了补偿方案， 加大了补偿比例。 新农合实施以来（至 2006 年 12 月 31 日）共有 4.71 亿人次的农民从新农合制度 中受益，新农合累计基金支出总额为 243.93 亿元。各试点地区新农合对医疗费 用的补偿主要以住院为主， 2005 年住院补偿 584.96 万人次， 补偿总金额为 47.85 亿元，占当年基金支出总额的 77.49%；2006 年住院补偿 1539.91 万人次，补偿 总金额为 122.94 亿元，占当年基金支出总额的 78.90%。门诊统筹、家庭账户、 体检等形式扩大了新农合的受益面。2006 年全国资金使用率为 72.95%，其中东 部地区达到 76.60%，略高于全国水平。参合农民实际住院补偿比为 27.80%（不 含西藏） ，于 2005 年相比略有提高。 4.新型农村合作医疗制度逐步完善，管理渐趋规范。 2003 年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度 的意见》 （国办发［2003］3 号）对新农合制度的组织体系、筹资机制、资金管 理、监督管理、医疗服务管理、组织实施等各方面给予了较为明确的规定。随着 试点工作的进行，卫生部等相关部门先后下发了《关于做好新型农村合作医疗试 点工作的通知》 （卫办基妇发［2003］47 号）《关于进一步做好新型农村合作医 、 疗试点工作指导意见的通知》 （国办发［2004］3 号）《关于做好新型农村合作 、 医疗试点有关工作的通知》 （卫农卫发［ 号）《关于加快推进新型农 、 村合作医疗试点工作的通知》 （卫农卫发［2006］13 号） ，对新农合制度进行了 完善，以保证新型农村合作医疗试点工作的稳步推进。同时，在资金拨付、风险 基金管理、信息系统管理等各环节也给予了明确的规定，并通过建立新农合部际 联席会议制度和成立卫生部新农合技术指导组对全国新农合工作提供总体的把 握和技术上的支持。 （1）组织体系。新农合的管理已经形成了自上而下，政府领导、卫生部门 主管、相关部门协调配合、经办机构进行日常业务运作、医疗机构服务、多方监 督和评估，以及研究人员提供技术支持的组织体系。 ① 国务院领导全国新农合工作。国务院新农合部际联席会议负责新农合工作的组织协调和宏观指导，协调督促相关部门落实新农合政策，对新农合试点工 作进行检查评估。卫生部主管新农合工作。卫生部新农合研究中心负责具体业务 管理和开展研究工作。卫生部新农合技术指导组，协助各级卫生行政部门对试点 工作进行调研，开展理论研究，进行培训，提出解决问题与完善政策的建议。 ② 省、地级人民政府成立新农合协调领导小组由卫生、财政、农业、民政、 发展改革、审计、食品药品监管、中医药、扶贫等部门组成，并建立联席会议制 度。合作医疗协调领导小组在同级卫生行政部门设办公室，负责有关具体工作。 卫生行政部门是新农合工作的主管部门。 各级卫生行政部门内部设立新农合管理 办公室具体负责新农合的管理工作。省级新农合技术指导组开展理论和调查研 究，开展管理培训和检查评估。 ③ 县级人民政府成立农村合作医疗管理委员会，由相关部门主管领导、乡 （镇）长和参加合作医疗的农民代表组成。县级合作医疗管理委员会下设新农合 经办机构，负责业务管理工作。卫生行政部门是合作医疗管理机构，经办机构是 负责具体业务的管理。 ④ 乡（镇）人民政府可设立新农合管理委员会，由政府领导任主任，以有 关部门负责人、村民委员会主任和农民代表为成员。村级可成立农村合作医疗管 理小组，由村民委员会主任任组长，村委会委员和农民代表为成员。负责宣传、 动员、组织农民参加合作医疗，协助做好农民参合资金的收缴和合作医疗基金筹 集、 使用情况的公示工作。 根据需要县级经办机构可在乡 （镇） 设立派出机构 （人 员）或委托有关机构管理，同时协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。 （2）筹资机制。新农合制度建立了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集 体扶持和政府资助相结合的以县（市、区）为单位的筹资机制。2006 年以前， 农民个人每年的缴费标准不低于 10 元，乡村集体根据实际情况给予适当扶持， 地方财政对参合农民年人均补助不低于 10 元，中央财政对中西部地区除市区以 外的参合农民年人均资助 10 元。从 2006 年开始，中央和地方财政对于新农合补 助范围加大和补助力度增强。 2005 年中央财政拨付办法是在当年上半年根据各地上年已启动的合作医疗 试点县和当年扩大试点县截至上年底农民缴费人数等情况，按照 75%的标准预拨 当年补助资金。中央财政原则上要求在当年的上半年拨付到位。为进一步规范完 善财政补助资金的拨付机制，从 2006 年起，中央财政由原来按 75%的比例预拨 调整为按 100%全额预拨。从 2007 年开始，中央财政采取“当年全额预拨，次年 据实结算，差额多退少补”的办法，以每年 1 月 1 日至 12 月 31 日为一个运行年 度，按年与省级财政结算中央财政补助资金。 中央、地方财政补助拨付办法在逐步完善，农民个人的缴费办法也在试点的 经验上得到了改进，新农合的筹资方法虽然各地不同，但滚动发展的机制正在形 成。 （3）基金管理。合作医疗基金管理采取“以收定支，收支平衡，专款专用， 专户储存”的原则，实行“封闭运行” 。封闭运行的基本做法是：定点医疗机构 先垫付新农合医疗基金， 定期向经办机构提出资金拨付的申请， 经办机构审核后， 上报财政部门，财政部门审核无误后，向银行下达支付令，银行将新农合资金直 接划拨到定点医疗机构的账户上。封闭运行的要求是：① 合作医疗基金只能在 财政部门、经办机构、定点医疗机构和报销医药费的参合农民之间运转，而不得 流向其他地方；② 合作医疗基金在财政部门、经办机构、定点医疗机构之间划 转只能使用银行票据，不得使用现金，即“钱账分离” ，经办机构“管钱” ，财政部门“管账” 。 新农合基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。 农村合作医 疗经办机构在经管理委员会认定的国有商业银行设立“新农合基金”专用账户， 并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核、 支付农村合作医疗基金。 农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织 的扶持资金， 原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡 （镇） 设立的派出机构 （人 员） 或委托有关机构收缴， 存入农村合作医疗基金专用账户； 地方财政支持资金， 由地方各级财政部门根据参加新农合的实际人数， 划拨到农村合作医疗基金专用 账户；中央财政补助的新农合专项资金，由财政部根据各地区参加新农合的实际 人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。农村合作医疗基金主要补助参加 新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费 用补助与小额医疗费用补助相结合的办法。对参加新农合的农民，年内没有动用 农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。 对参合农民医疗费用补偿时，县（市）新农合经办机构负责审核、汇总、支 付费用，交由财政部门审核、开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业 务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。实现基金收支分离，管用分开，封闭 运行。为便于管理和统计，卫生部要求各省从 2005 年起运行周期从 1 月 1 日开 始。 （4）监督管理。新型农村合作医疗试点以来，采取组织监督、民主监督、 制度监督、审计监督等监管办法。农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管 理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；并采取张榜公布等措施，定 期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民 的参与、知情和监督的权利。农村合作医疗监督委员会和审计部门定期检查、监 督合作医疗基金使用和管理情况。近几年“两会”中有相当多的提案和建议直接 针对新农合实施中存在的诸多问题，多方监督的体系对消除农民对新农合的疑 虑，保证其稳步推进起到了促进的作用。 （5）医疗服务的管理。按医疗服务管理方面的文件要求，各地区要根据情 况，在农村卫生机构中择优选择农村合作医疗的服务机构，并加强监管力度，实 行动态管理。农民在县（市） 、乡（镇） 、村定点医疗机构就诊，可先由定点医疗 机构初审并垫付规定费用，然后由定点医疗机构定期到县（市）或乡（镇）新农 合经办机构核销。新农合经办机构应及时审核、支付定点医疗机构的垫付资金， 保证定点医疗机构的正常运转。新农合经办机构在审核诊疗项目和费用账目时， 如发现定点医疗机构有违反新农合制度相关规定的情况，不予核销，已发生费用 由定点医疗机构承担。农民经批准到县（市）级以上医疗机构就医，可先自行垫 付有关费用，再由本县（市）新农合经办机构按相关规定及时审核报销。 各地合作医疗管理者普遍采取建立报销目录、严格的转诊制度、按病种付费 等管理措施，以及在运行过程中所采取的检查与监督医院和医生的用药情况、大 型诊疗仪器的使用情况、转诊情况、收费报告、核查合作医疗报销单据和医生处 方、出院病人数、对一定时期内的医疗费用情况进行评价，并对出现不良经营行 为的医院或医生给予行政处罚和经济处罚等监管手段。 （6）信息化管理。新农合试点初期，试点地区多采取手工操作的方式，但 是由于参合人员数量多，业务量大，时间一长，单纯手工操作必然难以满足新农 合管理工作的要求。一些地区开始尝试开发新农合计算机管理系统，也取得了一 些好的经验。卫生部为了加强全国新农合试点地区信息管理工作，规范全国各地新农合信息系统的设计、开发和各地新农合信息平台的建设，促进信息系统与信 息资源共享，2005 年制定了《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）。 》 2006 年又下发了《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》 ，对 新农合信息系统建设提出了目标和建设的原则。 这两个文件强调了新农合信息系 统要科学化、规范化，要在总的规划下分步实施，为以后整个新农合信息系统的 完善和统一奠定了基础。 二、新农合运行的主要模式和做法 由于中国不同地区经济发展不平衡，因地制宜，各地新农合试点地区采取了 不同的实施方案，从而形成了不同的新农合实施模式。全国对新农合模式的分类 取决于 6 个方面：组织管理、筹资方式、报销方式、基金的管理、支付方式、医 药费用补偿方式。尽管各地新农合的模式多种多样，但是新农合运行几年以来， 根据各地实施新农合做法的效果， 新农合的运行模式在某些方面已经基本上取得 了共识。例如：在筹资方式上，目前还是以入户筹资为主；在基金管理方面，为 了保证新农合基金的安全有效运行，基金管理要求实行“封闭运行” ；在报销方 式上，为了方便农民，要求各地新农合实行“定点医疗机构直接垫付”的方式； 在支付方式方面，主要包括按服务项目付费和按病种付费两种方式。因此，对新 农合模式的划分，主要从“组织管理模式”和“医药费用补偿方式”的不同来分 类。参考我国现行新农合运行的规律和特点，根据卫生部、世界卫生组织研究课 题“我国新型农村合作医疗研究课题”的结果，截至 2005 年底，从组织形式、 医药费用补偿方式的不同，将全国新农合运行模式分为以下几种： 1.按组织形式分类。 按照我们目前开展新农合地区的组织管理者的不同， 新农合管理机构设在不 同的部门，将新农合模式分为三类： （1）政府主管的模式。县成立合作医疗管理委员会，经办机构设在卫生局， 由卫生局统一管理。 乡镇政府由专人管理。 该种模式占全部新农合地区的 93.8%， 是新农合实施过程中主要的、重点的方式。 （2）商业保险运行模式。该种模式由商业保险公司主办，合作医疗机构在 商业保险公司，占全部新农合地区的 4.2%。商业保险公司运作的模式一直是一 个争议的问题。根据卫生部和保监会所开展的调查研究，将商业保险运行模式分 为三种主要形式：基金管理型、保险合同型和混合型。 ① 基金管理型。即政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费 用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金 中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金结余转入下一年度。新农合的基金 透支风险由政府承担。 ② 保险合同型。即政府将筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。 保险公司与政府就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后,签订保险 合同，并按约定向参合农民提供医疗保险。新农合的基金透支风险由保险公司承 担。 ③ 混合型。即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司代 政府管理新农合基金，收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比 例分摊， 基金结余转入下一年度。 新农合基金的透支风险由政府和保险公司分担。 （3）政府其他部门主管的新农合模式。个别地区的新农合合管办设在卫生系统以外的单位，由社会保障部门或者农业部门组织管理，这种做法除了组织形 式与政府卫生部门主管不同以外，其他的做法与卫生系统的做法基本相同。例如 四川成都市、江西彰化市、黑龙江宝清市等。这种模式，仅占全部新农合的 2%。 2.按医药费用补偿方式分类。 目前，根据筹资的新农合基金对医药费用主要的补偿方式，可以将新农合分 成 4 种模式，其主要做法如下： （1）主要模式一：住院补偿+家庭账户（简称“家庭账户”模式） 。该模式 占实施新农合试点县的 65.26%。全国大部分试点县采用这种模式。 基本做法：合作医疗基金主要用于以住院补偿为主。除设立住院基金对住院 费用给予补偿外，将农民缴纳的部分参合费用以家庭为单位建立账户，家庭账户 的基金由每个家庭中参加合作医疗的成员共同使用，用于门诊医药花费的补偿， 用完为止。门诊设立家庭账户，设有起付线和封顶线，按比例分段报销。超过一 定数额的医药费用需要经过合作医疗管委会同意后方可报销。 制定相应的转诊制 度，对县外就医的费用经管理委员会批准后按照一定的比例报销。此外，部分市 县还提取大病统筹补偿风险准备金，用于弥补大病统筹超支部分。 （2）主要模式二：住院补偿+门诊统筹（简称“门诊统筹”模式） 。该种模 式占全部试点县市的 6.70%，以山东、浙江较多。 基本做法： 除设立住院基金对住院费用给予补偿外， 还设立了门诊统筹基金， 对参加合作医疗农民的门诊费用按照一定比例进行补偿； 门诊报销不设起付线和 封顶线， 费用按一个固定的比例报销， 或分段按比例报销。 住院按比例分段报销， 设立封顶线。医药费用在定点医疗机构直接报销。外出打工人员凭有关证件可以 到新农合经办机构报销住院费用，门诊费用不予报销。部分地区对于年内没有使 用合作医疗基金的，提供一次体检的机会。 （3）主要模式三：住院补偿+门诊大额费用补偿（简称“门诊大额”模式） 。 该种模式占 11.17%，以浙江、北京较多。 基本做法：不仅补偿住院费用，同时对某些重大疾病（如肾病、慢性肝炎、 糖尿病、高血压等）或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，门诊大病或 者慢性病由当地合医办认定。住院和门诊大病/慢性病的大额费用分别设立起付 线和封顶线，中间按比例分段报销。超过封顶线的部分由大病救助金按照规定给 予补助。出院病人出院后直接减免或者报销。建立严格的基金管理制度和费用审 核制度，合作医疗基金实行专户储存，专款专用。并由审计委员会定期进行合作 医疗基金的审计和监督，以保证合作医疗基金的有效运行。 （4）主要模式四：只补住院，不补门诊（简称“只补住院”模式） 。该种模 式占全部试点县的 16.87%，江苏、福建、天津和浙江等经济比较发达地区居多。 基本做法：只对参合农民住院治疗的医疗费用按规定给予一定比例的补偿， 其他费用自付。设有起付线和封顶线。按比例报销。其他做法与其他模式相同。 三、新农合运行对供需双方的影响 新农合制度作为一种医疗保障制度， 必然会给农村卫生服务的供需双方带来 影响。一方面，新农合的实施通过费用补偿机制和监督机制提高农村卫生服务提 供方的服务量和服务质量，但可能刺激供方的诱导需求或违规行为；另一方面， 新农合对医疗费用的补助会增加人们对卫生服务的利用， 同时也有可能刺激需方 产生过度的需求。本部分根据文献综述，系统分析了这个问题。1.对供方的影响。 新农合主要通过两条途径影响卫生服务供给： 一是影响农民对卫生服务的有 效需求，从而影响卫生服务提供的数量和资源利用效率；二是利用购买服务的功 能和支付方式影响供方的行为。 （1）对农村医疗机构卫生服务提供的数量和资源利用效率的影响。2006 年 新农合试点评估工作发现： 新农合对农村医疗机构服务提供量的增加有比较明显 的促进作用，同时也改善了基层医疗机构卫生服务资源的利用效率，尤其是乡镇 卫生院。 年县妇幼保健院、县医院和乡镇卫生院门急诊人次年平均增 长分别为 17.45%、6.56%和 7.43%，明显高于全国县医院和乡镇卫生院的平均水 平（1.64%和 2.60%） 。县妇幼保健院、县中医院、县医院和乡镇卫生院住院人次 年平均增长率分别为 15.98%、13.70%、8.86%和 11.06%，明显高于全国县医院和 乡镇卫生院的平均水平（3.23%和 5.97%） 。除县妇幼保健院外，其余县乡级医疗 机构平均住院日略有减少。服务提供量的增加促进了医疗机构业务收入的增长， 这有利于改善基层医疗机构的经济状况， 促进基础设施的改善和服务提供能力的 提高。 研究人员相关的研究也显示出类似的结果： 郑建中研究了山西两个试点县的 资料发现：新农合改变了县、乡、村三级医疗机构的门诊收入构成，乡、村两级 收入大幅度上升，而县及县以上医疗机构的门诊收入所占比例下降。新农合大病 统筹方案规定不同级别医疗机构住院费用报销比例不同，越到基层报销比例越 高，增加了乡镇卫生院住院人次及其在农村住院总费用中的收入构成。在新农合 基金中总支出中，70%以上流向县乡村三级医疗机构。 张引颖、毛正中对四川省 5 个试点县（市）新农合实施前后各级医疗机构服 务的运行情况对比分析发现： 开展新农合后， 刺激了农民的住院消费， 县级医院、 乡镇卫生院的住院人次、业务收入均增加，乡镇卫生院增加幅度更大。 孙晓筠、Adrian Sleigh、李士雪等通过对山东省某试点县和非试点县乡镇 卫生院和乡村医生的行为的对照研究， 分析了新农合对基层农村卫生服务提供方 的影响，结果发现：乡镇卫生院经济状况有了一定的好转，部分新农合资金流向 乡镇卫生院，乡镇卫生院大部分资金收入的来源与新农合实施没有必然的联系； 乡镇卫生院提供的卫生服务数量增加，效率有所提高，但仍处于很低的水平；乡 镇卫生院人力资源技术水平低服务质量差仍是农村卫生服务面临的主要问题。 （2）新农合对医疗费用和农村医疗机构行为的影响。2006 新农合评估组研 究表明，除乡镇卫生院的次均住院费用外，从数据上看新农合并未促进医疗费用 的过快增长。 被调查县医院次均门诊费与次均住院费用的年平均增长率与全国平 均水平 （9.70%和 8.38%） 几乎相等。 乡镇卫生院的年平均增长率分别为 7%和 8%， 高于全国年平均增长率（约 6%和 4%） 。 新农合管理者对医疗机构的监管提高了提供者的费用控制意识， 并在一定程 度上约束了提供者不规范的医疗行为，对控制医疗费用的增长起到了一定的作 用。但是不少提供者出于经济利益的考虑，想方设法采取“对策” ，以使自身利 益得到最大限度的实现。在提供环节存在着变相涨价、提供不必要的服务和过度 提供服务等诱导需求行为，截留病人以及诸如虚开发票、记空账、不符合标准的 病人收住院、人证不符、冒名顶替等违规行为，还有不少提供者想尽办法“用足 政策” ，诸如诊断升级或诊断向可报销病种“无限”靠拢，病种费用尽可能接近 病种付费标准等现象在有些地区普遍存在。 一些地方性的研究与全国评估的结论略有不同。如孙晓筠、Adrian Sleigh、李士雪等通过对山东省某试点县和非试点县乡村医生的行为的对照研究， 分析了 新农合对基层农村卫生服务提供方的影响，结果发现：新农合对乡村医生处方行 为产生了很大的影响，试点县村卫生室平均就诊总费用为 18.13 元，比非试点县 高 2.96 元；药品费用为 16.85 元，比非试点县高 2.56 元；药品费用占总费用比 例在试点县为 92.95%，非试点县为 94.37%；试点县参合病人平均就诊费用为 18.74 元，非参合病人为 11.30 元。差异均有显著性。另外，平均每就诊人次、 使用药品数量、使用抗菌素的比例、使用抗菌素的数量和注射用药的比例等在实 施新农合的村都高于没有实施新农合的村。 乡村医生对参合人员和非参合人员的 处方行为也显著不同。 张引颖、毛正中对四川省 5 个试点县（市）新农合实施前后各级医疗机构服 务的运行情况对比分析发现：在农民使用频率较高的乡、村卫生服务机构中，抗 生素、激素、注射服务等不合理使用的现象非常严重。 崔颖、杨丽、王蕾等分析了云南禄丰县乡、村两级医疗机构合作医疗实施后 处方用药情况发现：村卫生室使用抗生素和激素处方的比例高于乡镇卫生院；参 加合作医疗的病人药品费用和处方总费用均高于未参加合作医疗的病人。 以上研究结果提示我们，新农合实施以后对农村卫生服务供方提高服务量、 增加业务收入和提高服务效率确实起到了促进的作用。 虽然全国性的研究显示未 促进医疗费用的过快增长， 但定性的研究和其他研究人员对局部地区的研究显示 出在局部地区新农合制度的实施加剧了农村不合理的行为， 并引起医疗费用的增 加。 农村基层卫生服务提供者服务能力差， 对其监管不足是目前存在的主要问题。 2.对需方的影响。 新农合实施以来对需方（参合农民）的影响主要表现在：对新农合认识的变 化，对服务利用的变化，就医行为的变化和经济负担的变化。 （1）农民对新农合的认识水平在逐步提高。新农合采用的是农民自愿参加 的原则，同时以户为单位来减少“逆向选择”的问题。为使农民认可并愿意参加 新农合，试点以来各地区采取多种形式，以典型事例或通过参加合作医疗受益农 民的现身说法， 广泛宣传新农合给农民带来的好处和有关政策， 使农民解除疑虑， 引导农民自觉自愿地参加合作医疗。 经过几年的努力， 农民的认识水平有所提高。 参合率由 2003 年的 74%上升到 2006 年的 80.66%。 而且， 第一批 （2003 年和 2004 年启动的试点县）参合率逐年上升。根据 2006 年新农合试点工作评估组对 27 个试点县的入户调查结果，有 90%的参合农民家庭表示下一年仍愿意继续参加合 作医疗，在未参合的农民中有 51%的人表示下年度要参加合作医疗。试点地区普 遍反映，试点一年后，筹资难度明显减小。 （2）参合农民对基本医疗服务的利用得到改善。参合农民医疗服务的利用 率有所提高，尤其是住院服务的利用率有了明显提高。2006 年全国新农合评估 组在 32 个县的入户调查结果表明，与未开展合作医疗的样本地区相比，开展合 作医疗的地区农民两周门诊就诊率提高了 8.3%（在实施门诊统筹模式的地区， 两周门诊就诊率提高了 33.2%） ，住院率提高了 52.7%；两周患病未就诊比例降低 了 10.7%，应住院而未住院率降低了 15%。 （3）新农合对农民的就医行为产生了一定的影响。农民的就医行为主要通 过农民的就诊流向反映。2006 年评估结果表明：总体上参合农民比未参合农民 更倾向于在低级别的医疗机构就诊。但是，不同补偿模式对农民就医行为影响不 同，有门诊补偿（门诊统筹和建立家庭账户）的合作医疗地区参合农民就诊在低 级别医疗机构的比例高， 而只补住院地区则显示出参合农民有向高级别医疗机构转移的趋势， 该地区农民在村卫生室就诊的比例减少， 在县医院就诊的比例增加； 在补住院加门诊大额的县，参合农民在县医疗机构就诊的比例也高于对照农民， 并且开展合作医疗以后参合农民在县外就诊的比例在增加。 （4）新农合使农民就医经济负担有所减轻，但对降低相对医疗服务经济负 担的作用有限。新农合实施以来，农民的就医经济负担有所减轻。据合作医疗统 计资料，2005 年平均 25.7%的住院费用得到了补偿，2005 年次均住院医疗费用 的补偿水平达到了 731 元，一些地区农民获得的最高补偿额达到了数万元。2004 年平均住院费用占农民纯收入的比例从补偿前的 89%下降到补偿后的 65%，农民 的就医经济负担得到了减轻。 2006 年新农合评估组研究表明：新农合的开展释放了农民原本由于经济困 难等各种原因而被压抑的需求，使得参合农民的卫生服务利用增加。但由于现阶 段合作医疗筹资水平相对较低，资金有限，以及医疗费用增长过快等原因，使得 合作医疗的保障水平较低，与农民家庭没有释放需求而增加卫生服务利用前相 比，个人支付的医疗费用略有增加。 袁兆康、方丽霖、周小军等对江西姿源县新农合实施对农民医疗费用的影响 发现：已报销住院费用的患者次均自付费用由 2004 年的 3123.44 元上升到 2005 年的 3741.44 远，实际报销比例由 20.67%降至 17.10%。新农合给农民带来的补 偿，大部分被医疗费用上涨所抵消。 四、新农合和其他相关保障制度的结合 单纯的新农合制度难以解决所有农村居民的健康问题， 整个农村保障体系的 建立、完善和协调发展，才能从根本上解决农民的健康问题。 1、新农合和医疗救助结合的总体状况。 《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》 （中发［2002］ 13 号）明确提出要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。农村医疗救 助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资， 对患大病的农村 “五保户” 和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。2003 年，民政部、卫生部、财政部印发 了《关于实施农村医疗救助的意见》 ，要求各地建立农村医疗救助制度，资助困 难群体参加合作医疗， 或对其大病的医药费用及国家规定的特种传染病救治费用 给予一定补助。 2006 年新农合评估组研究表明：2005 年 255 个试点县中医疗救助和新农合 结合