合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
喜欢此文档的还喜欢
合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定
阅读已结束，如果下载本文需要使用
想免费下载本文？
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
你可能喜欢您的位置：&&&&&&&&&&&& > 正文
中华人民共和国劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知 09:46
发文单位：劳动部 中华人民共和国劳动和社会保障部发布日期：执行日期：各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：
为指导各地切实做好定点医疗机构和定点零售药店的确定和基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）。《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），我部制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗业务协议文本》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店业务协议文本》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、各统筹地区劳动保障部门负责认定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格。社会保险经办机构按规定在具备资格的医疗机构和零售药店范围内选择定点，并参照本通知印发的协议文本，依据本地区医疗机构、药店的实际情况，与定点医疗机构、定点零售药店签订业务协议。
二、在确定定点医疗机构和定点零售药店时，既要考虑医疗保险行政管理和事务经办的需要，更要考虑参保人员就医、购药的方便，并做好有关方面的协调工作，争取社会各界的理解和支持。
三、在协议执行中，社会保险经办机构应严格履行协议规定的职责，并监督定点单位遵守协议的有关条款。定点医疗机构或定点零售药店如果严重违反协议且影响到公共利益时，社会保险经办机构可以单方面解除协议，并做好有关善后工作。
四、各地要结合实际，研究制定对定点医疗机构和定点零售药店的综合考评办法，加强对医疗业务的监督，不断提高业务质量。
各地在执行过程中如发现问题，要及时研究解决，并向我部社会保险事业管理局反映。
甲方：统筹地区社会保险经办机构
乙方：&&定点医疗机构
为保证广大城镇参保人员享受基本医疗业务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《&&&城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 乙方依据国家有关、及本协议为参保人员提供基本医疗业务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险&策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗业务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第四条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险&策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置&基本医疗保险&策宣传栏&和&基本医疗保险投诉箱&，将基本医疗保险的主要&策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。
第六条 乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。
第二章 就诊
第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
第八条 乙方应坚持&以病人为中心&的业务准则，热心为参保人员业务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。
第九条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起&日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。
第十条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。
（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；
(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。
第十一条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。
第十二条 乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。
第十三条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗业务范围的住院床位。
第十四条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。
第十五条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。
第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。
乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。
第十七条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂时自付。
第十八条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗业务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。
第三章 诊疗项目管理
第十九条 乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。
第二十条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第二十一条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。
第二十二条 在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，接以下原则处理：
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；
(二)甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；
（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。
第四章 药品管理
第二十三条 乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24周量的原则给药。
第二十五条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。
第二十六条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。
第二十七条 乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。
第二十八条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合ＧＭＰ标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。
第二十九条 乙方违反物价&策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。
第三十条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。
第五章 费用给付
第三十一条 甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。
第三十二条 乙方应在每月&日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。
第三十三条 甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。
第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。
第三十五条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。
第三十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。
第三十七条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。
第三十八条 实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。
第三十九条 甲方应在接到乙方费用申报&天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年&月&日前结清。
第六章 争议处理
第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国》和《中华人民共和国》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人院提起行政诉讼。
第七章 附则
第四十一条 本协议有效期自&&年&月&日起至&&年&月&日止（1年）。
第四十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、业务条件、业务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第四十三条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前&日通知对方。
第四十四条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。
第四十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第四十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：统筹地区社会 乙方：定点医疗机构
保险经办机构
（签章） （签章）
法人代表：（签名） 法人代表：（签名）
年 月 日 年 月 日
甲方：统筹地区社会保险经办机构
乙方：&&定点零售药店
根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药业务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签
订协议如下：
第一条 甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《&&城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格&
第二条 乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配业务，必须做到药品质量合格、安全有效。
乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。
第三条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险&策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。
第四条 乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。
第五条 参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以下称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。
第六条 参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。
第七条 乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。
第八条 参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。
第九条 参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。
若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。
第十条 乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。
第十一条 乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：
（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；
(二)参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；
（三）未依照处方调剂；
（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；
（五）出售的药品中出现假药、劣药；
（六）违反国家物价&策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。
第十二条 乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。
第十三条 甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。
第十四条 甲方应于乙方送达药品费申请之日起&日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90％按期支付给定点药店，其余10％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年&月&日前结算。
第十五条 乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。
第十六条 甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。
第十七条 在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之
日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。
第十八条 双方无论以何种理由终止协议，必须提前&日通知对方。
第十九条 甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十条 如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。
第二十一条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第二十二条 本协议有效期1年，自&&年&月&日起至&&年&月&日止。
第二十三条 协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。
第二十四条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：统筹地区社会 乙方：定点零售药店
保险经办机构
（盖章） （盖章）
法人代表： 法人代表：
年 月 日 年 月 日
司法考试相关栏目推荐
··············
2015年司法考试移动班，支持以手机/平板电脑为载体学习网络课程，每15-20分钟一个讲座，化繁为简。权威名师倾情打造，授课幽默风趣，妙语连珠！
咨询电话：010-
特色班精品班实验班移动班
权威师资阵容，经典班次科学搭配；高清视频课件，移动应用随学随练。紧扣大纲全面讲解，超值优惠套餐！
含全套基础学习班、法条串讲班、 冲刺串讲班、真题解析班、论述题精讲班。
权威师资阵容，经典班次科学搭配；高清视频课件，移动应用随学随练。
当年考试不过，第二年半价重学！
含全套基础学习班、法条串讲班、 冲刺串讲班、真题解析班、论述题精讲班。
权威师资阵容，经典班次科学搭配；高清视频课件，移动应用随学随练。
当期考试未过，签署协议，学费全返！
含全套基础学习班、法条串讲班、 冲刺串讲班、真题解析班、论述题精讲班。
以知识点为单元授课，每15分钟一个讲座；
化繁为简，强化重点、难点、考点。
适合有一定专业基础，高效利用零散时间高效备考的学员！
含全套基础学习班、法条串讲班、 冲刺串讲班、真题解析班、论述题精讲班。
1、凡本网注明“来源：法律教育网”的所有作品，版权均属法律教育网所有，未经本网授权不得转载、链接、转贴或以其他方式使用；已经本网授权的，应在授权范围内使用，且必须注明“来源：法律教育网”。违反上述声明者，本网将追究其法律责任。
2、本网部分资料为网上搜集转载，均尽力标明作者和出处。对于本网刊载作品涉及版权等问题的，请作者与本网站联系，本网站核实确认后会尽快予以处理。
本网转载之作品，并不意味着认同该作品的观点或真实性。如其他媒体、网站或个人转载使用，请与著作权人联系，并自负法律责任。
3、本网站欢迎积极投稿
Copyright & 2003 - 2015
Rights Reserved.　北京东大正保科技有限公司 版权所有
－－－－－－－－－－－－－－
咨询电话：010-6500111 咨询时间：全天24小时服务（周六、周日及节假日不休息）　客服邮箱：
传真：010- 投诉电话：010- 建议邮箱：&办公地址：北京市海淀区知春路1号-学院国际大厦18层()
　　/　　　京公网安备66　当前位置： >
汉中市城镇职工基本医疗保险现状调查　来源：中国劳动保障新闻网　作者：余庆荣　日期：　　陕西汉中市于2010年元月起，率先在全省实行了城镇职工基本医疗保险市级统筹。五年来，全市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹后运行情况如何？最近笔者就其运行情况以西乡县为例，进行了全面的了解和分析，并引发了一些思考。
　　一、基本医疗保险的现状和运行情况
　　全市城镇职工基本医疗保险于1999年启动，2000年全面铺开。并逐步建立和完善了相关制度，形成了个人帐户和统筹基金相结合的新医保模式并按县区运作的特点，建立了国家、单位、个人共同合理负担医药费用的有效机制，较好地发挥了医疗保险互助共济的社会职能，为全市经济发展和促进社会和谐作出了积极贡献。
　　（一）医保制度渐趋完善
　　为完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，进一步增强医疗保险基金的共济互助能力，根据《中共陕西省委陕西省人民政府贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（陕发〔2009〕12号）、《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号）等文件要求，结合汉中市实际，市政府制定并出台了汉中市人民政府《关于印发汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（汉政发〔2009〕53号）、汉中市人民政府办公室关于印发《汉中市医疗和生育保险市级统筹基金管理等10个配套办法的通知》（汉政办发〔2009〕88号），形成了我市城镇职工基本医疗保险的制度框架，在全市建立了统一的基本医疗保险制度。
　　（二）医疗保险参保面不断扩大
　　经过全市人社部门，特别是社会保险业务经办中心的不断努力，截止2014年7月，全汉中市行政区域内行政及企事业单位城镇职工参加医疗保险共计达370172人，参保率达100.28%以上。全年有6.88万人次享受了职工医疗保险待遇。
　　由于参保人员和筹资绝对数量的增加，医保基金的抗风险能力不断增强。
　　（三）医疗保险基金平稳运行
　　根据全市《城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》，建立了基本符合我市实际的基本医疗和大额医疗基金的筹集方式，对医保基金实行收支两条线管理，确保了医保基金的安全稳健运行。
　　1、筹资方式：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，实行全市统一筹资比例,基金统一管理。全市所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。大额医疗保险基金作为基本医疗保险基金的一种补充形式，用于参保职工发生重病、大病时超过最高支付限额的合理医疗费开支。大额医疗保险基金筹资标准为每人（包括退休人员）每年120元，由用人单位和个人分别缴纳50%，单位缴纳部分在&职工福利费&或&社会保障费&中列支，大额医疗保险费按年度一次性缴纳。
　　2、管理使用。一是城镇职工基本医疗保险基金纳入市级&社会保障基金财政专户&，实行收支两条线管理。任何单位和个人不得挤占、挪用。市劳动和社会保障行政部门、市财政部门负责对基本医疗保险基金进行管理和监督，审计部门负责对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。
　　二是社会保险经办机构执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、基金财务会计制度和内部审计制度，按县、区对基金实行分账核算和管理，并负责基金的核算和管理，接受社会监督。负责与定点医疗机构、定点零售药店的费用结算。
　　三是为增强城镇职工基本医疗保险基金抵御风险的能力，实行风险调剂金制度，风险调剂金控制在6%以内，由市上统一提取和管理使用。凡县、区参保人员发生的医疗费用超过当年该县、区筹集的统筹基金且经该县、区历年结余基金弥补后仍有缺口的，由风险调剂金给予适当补助。其中，已完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金全额调剂；未完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金调剂70%，其余的30%由县、区政府承担。
　　四是合理控制统筹基金结余额，逐步提高保障水平。统筹基金当年结余率控制在5%左右，累计结余控制在当年统筹基金收入的15%左右。
　　（四）基本医疗保险效果显著
　　一是促进医保制度取得了更好的发展，实现了更大范围内更多职工享受医保待遇的公平性和均等化，在全市达到了一样的保障水平，避免了因为互相攀比医保待遇而引起的不稳定因素和现象的发生。
　　二是增强了医保基金的抗风险能力，有效的保障了困难企业退休人员的医保待遇。目前已经解决了近四十万困难企业职工的医保问题。
　　三是更好地落实了中央的政策，提升了管理服务水平，&五统一&（保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一）和即时直接结算制度，为参保人员提供了方便快捷的服务。
　　四是促进了信息化和社保&一卡通&建设，方便了参保人员的流动和医保关系的转移接续。
　　五是以此进一步完善了医保政策体系建设，取消了退休人员双基数缴费，更好地实现了医保的可持续性发展，扩大了医保覆盖面。
　　六是以此带动了生育保险市级统筹制度的建立和目标任务的同步实现。
　　二、城镇职工基本医疗保险运行中存在的困难和问题
　　职工医保实行市级统筹以来，虽然取得了显著成绩，但从全市的情况看，总体发展不平衡，还存在不少的困难和问题。
　　（一）基本医疗保险基金支付压力过大。由于医疗保险体现的是医、保、患三方的关系，医疗费用在多种因素的驱动下，呈现出快速增长趋势，加大了基金支付压力。主要表现在：
　　一是由于医疗资源配置不合理、医疗行为不规范、药品价格虚高以及医保经办机构对定点医院、定点零售药店缺乏有效的监督约束机制，存在不合理开药、不合理住院、不合理检查等现象，造成医保基金严重浪费和大量流失，致使医保基金收支矛盾突出。
　　二是随着人口老龄化程度的递增，退休人员快速增长，慢性疾病发病率增高，医疗保险基金互济能力逐年减弱。以西乡为例，近五年间，退休人员占用医保基金的比重逐渐加大，直接削弱了医疗保险基金的支撑能力。全县在职职工与退休职工的平均比例分别如下表：
　　年&&度
　　全县参保
　　人数（人）
　　退休缴费满十年人员（人）
　　占全县参保人数比例（%）
　　（三）个人账户划拨过高。市级统筹政策规定：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗账户；2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下年龄段划入个人医疗账户：退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入；40岁以上人员按本人上年度工资总额的2.0%划入；39岁以下人员按本人上年度工资总额的1.5%划入。个人账户划拨过高，各县区个人账户每年结余多达1000万到2000万元不等，导致统筹基金总量过少，仅占职工医保基金的三分之一。
　　西乡县2013年度共征收职工医保基金5081.34万元，其中：统筹基金为1874.64万元、个人账户为2999.64万元、大病医保207.06万元。从2010年至2013年四年来的基本情况如下表：
　　（人）
　　基金征收（万元）
　　其&&中
　　统筹基金
　　个人账户
　　大病医保
　　2128.53
　　928.87
　　1001.44
　　198.22
　　3258.40
　　1257.99
　　1785.85
　　214.56
　　3824.60
　　1687.03
　　1956.87
　　180.70
　　5081.34
　　1874.64
　　2999.64
　　201.06
　　注：参保人数的统计截止时间为日。
　　（四）原市级统筹政策规定的缴费满十年的退休人员不再缴纳医保费，与实际市级统筹水平不相符合。
　　汉中市人民政府关于印发《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（汉政办发[2009]88号）规定，实际缴费年限指日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限。一是日以前参加我市城镇职工基本医疗保险的单位，其退休人员实际参保缴费年限满10年的，从日起单位不再为其缴纳基本医疗保险费（个人每年度只缴纳大病医保120元的一半60元），退休人员可终生享受城镇职工基本医疗保险待遇。退休时实际参保缴费年限不满10年的，单位应继续按规定缴费基数的6%缴纳其退休人员基本医疗保险费，直止缴费满10年；或单位按当期我市上年度社会平均工资的4%一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。缴费满10年或一次性补齐费用后，单位不再为其缴纳基本医疗保险费个人每年度只缴纳大病医保120元的一半60元），可终生享受城镇职工基本医疗保险待遇。二是日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（包括之前参保的灵活就业人员），其缴费年限必须累计男满30年、女满25年，且退休时实际参保缴费满15年，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。或实际缴费不满15年的，用人单位按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险退休待遇。
　　全市城镇职工基本医疗保险虽启动于1999年，2000年全面铺开。并逐步建立和完善了相关制度，形成了个人帐户和统筹基金相结合的新医保模式并按县区运作的特点，建立了国家、单位、个人共同合理负担医药费用的有效机制，医疗保险发挥了一定的社会互助共济职能，也为全市经济发展和促进社会和谐作出了积极贡献。但是，全市职工基本医疗保险启动十余来，医保基金积累有限、相聚量更少，加上各级财政财力有限，更谈不上对医保的投入。
　　退休人员占参保人数比例偏高，医疗保险统筹基金刚性减少。截止2014年8月底，我县已参加基本医疗保险总人数为19938人，其中退休人员为5636人，退休人员占全部参保人数的35.37%（其中纳入参加基本医疗保险的困难和破产关闭国有集体企业退休人员为248人）。由于退休人员所占比例偏高,并要按退休人员退休费的4.2%的比例划入资金到本人的个人帐户，经统计目前我县收取单位缴纳医保费的60%左右要划入个人帐户，其中因退休人员的基本医疗保险费单位和个人均不缴纳，而划入退休人员个人帐户的资金比例占到了相当大的份额，从而刚性地减少了统筹基金的使用量。西乡县从2010年至2014年五年间，退休职工缴费满十年不再缴费人数巳达3146人，从2010年至2014年的五年间基金减少收入2528.15万元。而从2010年至2013年四年时间共计住院达2352人次，医保基金支付1426.68万元，统筹基金支出呈现逐年递增的趋势。
　　年&&度
　　缴费满十年&人&员（人）
　　基金减
　　少金额
　　（万元）
　　缴费满十年住院人员（人）
　　住院费
　　用支出
　　（万元）
　　155.61
　　134.82
　　343.34
　　270.72
　　606.08
　　423.62
　　685.78
　　597.52
　　737.34
　　2528.15
　　1426.68
　　（五）公务员补充医疗保险还没纳入医保范畴。汉中市人民政府关于印发《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（汉政办发[2009]88号）第六章，关于补充医疗保险第二十五、二十六条规定：为了不降低一些特定行业职工医疗保障水平，有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，可根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，按不高于本企业职工上年度工资总额4%的标准，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险主要用于基本医疗保险最高支付限额以上，符合基本医疗保险政策的医疗费用补助，以及个人自付数额较大的医疗费用补助。但截止目前，全市各县区均没实行。
　　（六）市级统筹政策规定的职工医保&风险调剂金&没有发辉应有的作用。市级统筹政策基金管理和监督规定：为增强城镇职工基本医疗保险基金抵御风险的能力，实行风险调剂金制度，风险调剂金控制在6%以内，由市上统一提取和管理使用。凡县、区参保人员发生的医疗费用超过当年该县、区筹集的统筹基金且经该县、区历年结余基金弥补后仍有缺口的，由风险调剂金给予适当补助。其中，已完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金全额调剂；未完成当年扩面及收入任务的，由风险调剂金调剂70%，其余的30%由县、区政府承担。
　　但是，市级统筹运行近五年来，参保住院人员费用报销周期过长，有时长达3至5个月不等。导致出现这种现象的主要原因，是由于受各县区年初社保基金财政预算等迟迟不能确定，职工医保财政或单位应承担的6%部分不能及时到位所致。&风险调剂金&没有真正发挥其应有的作用。&
　　（七）实行县区政府承担兜底责任，市级统筹后只是一句空话。
　　市级统筹政策规定：各县区人民政府和汉中经济开发区管委会要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的重大意义，切实履行职责，加强组织领导。认真按照城镇职工基本医疗保险市级统筹工作推进计划，夯实扩面责任，落实财政资金。进一步加大社会保险经办机构能力建设，逐步建立与服务人群、业务量挂钩的社会保险经办机构人员编制、经费保障机制，切实提高社会保险经办机构的管理和公共服务能力，为参保群众提供&高效、便捷、优质&的服务。加强医保基金的监督管理，提高风险意识，确保基金全额征缴、按时拨付、规范安全运行。当年未完成扩面及征缴计划的，由县区政府（含汉中经济开发区管委会）承担兜底责任。
　　切实减轻参保单位及参保人员负担。根据省财政厅，省物价局的有关规定，城镇职工参保人员的医疗保险证卡制作等相关费用，按照分级负担的原则由市、县（区）级财政分级承担，列入年度预算。
　　以上政策规定由于以下原因，无法落实到位。一是全市有一半以上的县属贫困县，近年来由于地域条件限制和经济发展总量不足，县级财政只是一个吃饭财政，加上各级对社保的投入和重视程度不足，在一定程度上限制事业的发展，更没有引起大家对社保工作的广泛关注、重视和支持。
　　二是城镇职工参保人员的医疗保险证卡制作等相关费用，按规定应由市、县（区）级财政分级承担，列入年度预算。但是县级财政因财力不足未真正落实和兑现到位。
　　（八）转外就医手续繁杂，没有体现以人为本。《汉中市城镇职工基本医疗保险转外就医管理办法》第三条对转外就医有明确规定，且必须符合以下三种情况：一是经治疗医院多方会诊检查仍不能确诊治疗的疑难病；二是本市无条件开展治疗的疾病；三是危、急、重病人必须转院抢救者，才能转外就医。同时还规定：凡需转外就医的参保人员，须由本市三级定点医疗机构（县、区为二级综合医院）或专科定点医疗机构主管医师提出建议，科主任同意，主管业务院长签署意见，医院医保科审核盖章并携带本人医保证及单位介绍信到参保地社保经办机构审批登记后方可转外地医院就诊。未按规定办理转外就医手续发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。危、急、重症患者可先转诊，但须在五个工作日内补办转外就医手续。
　　对于我市及县区城镇职工医疗保险的参保人来说，转外就医的参保人员，须由本市三级定点医疗机构办理转外就医手续方可转外就医，否则就不能转外就医。县区为二级医院，根据病情需要，要想到市外如省内及省外其他医院治疗，还必须到本市三级定点医疗机构办理转外就医手续方可转外就医手续，但在实际操作中，患者没有在三级医院住院，三级医院又不给办理相关手续，有的为了能开到手续托人、找关系，有的甚至花钱。这样即助长了不正之风，又损坏了医保工作者的良好形象，更没充分体现以人为本。
　　三、几点思考和建议
　　根据全市城镇职工基本医疗保险工作中存在的问题和困难，提出以下&八个方面&的建议：
　　（一）扩大基金征收源头，降低基金支付压力。　
　　总体讲，应扩大基金征收源头，积极增加医保统筹基金的收入。
　　一是扩大医保基金总盘子。通过广泛宣传医保政策，加强与有关部门的协调配合，采取多种有效的手段，不断拓展医保扩面新战场，寻求医保扩面新突破，合力做大医保基金的总盘子，从而带动统筹基金收入的增加。
　　二是调整最低缴费标准。在基金收入水平较低的地区，可在加大医保缴费基数稽核力度的基础上，将除特困企业（需经有关部门确认）以外的其它参保单位的最低缴费标准适当上调。如从社平工资的60%调整至80%，从而增加统筹基金的收入。
　　三是加大统筹基金的划入比例。将个人医疗帐户的划入比例降至一个较为合理的标准，使个人帐户基金与社会统筹基金的比例与《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）文件的精神相吻合，在满足大部分门诊患者的就诊需求的前提下，使更多的医保收入进入社会统筹基金，更加有效地保障更多参保人员的大病住院医疗，体现基本医疗保障的原则。
　　四是考虑由单位为退休人员适当缴费。将为退休人员缴纳的医疗保险费作为统筹基金的补充，具体可采用两种方式，一种是为所有退休人员缴纳医保费。以退休金为基数，确定一个较低的费率来缴纳；另一种是为部分退休人员缴纳医保费。根据统筹基金的运行情况，确定一个比例，退休人员占本单位参保人数超出这一比例的单位，均需按一定的标准（可为上年度退休人员的平均医疗费用）为超出部分的退休人员缴纳医保费。
　　（二）降低个人账户划拨比例，提高参保单位和人员缴费比例与缴费基数。
　　一是降低个人账户划拨比例。职工个人不再缴纳基本医疗保险费。同时，将原用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以年龄段划入个人医疗账户：退休人员按本人上年度退休费的3%划入；40岁以上人员按本人上年度工资总额的2%划入；39岁以下人员按本人上年度工资总额的1%划入。近年来，由于个人账户划拨过高，各县区个人账户每年结余多达1000万到2000万元不等，导致统筹基金总量过少，仅占职工医保基金的三分之一。从职工医保政策启动运行近15年来看，个人账户资金基本上是养了药店，增加了行政部门或经办机构的监管难度。
　　二是提高参保单位和人员缴费比例与缴费基数。椐了解，多数统筹地区医疗保险费征缴比例均为（2+7）%，而我市一直实行（2+6）%的筹资比例（即：用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳），医保筹资按照&以收定支、收支平衡、略有结余&的相关政策要求，可将我市城镇职工医疗保险费筹资比例调整为（2+8）%（即：用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳），主要是增加财政或企业应承担的部。将增加的2%全部划入统筹基金，以增大统筹基金总量；另外，对于缴纳医疗保险费的基数下限可由原规定不低于当地上年职工平均工资的60%调整为不低于当地上年职工平均工资。再者，可以试行将用人单位单基数缴费改为双基数缴费（退休人员个人不缴费），以确保统筹基金的适当增量。同时，从2015年元月起，提高参保职工住院费用的报销比例，由现有的70%,提高到85&90%。
　　年&&度
　　原有报销
　　比例（%）
　　提高后的报销
　　比例（%)
　　85&&&90&%
　　（三）原市级统筹政策规定的缴费满十年的退休人员不再缴纳医保费，与实际市级统筹水平不相符合，缴费年限需要延长。从实行市级统筹近五年的运行来看，由于市、县、区医保基金总存量严重不足，特别是统筹基金严重不足，现行市级统筹政策规定的缴费满十年的退休人员不再缴纳医保费，与实际市级统筹水平不相符合。同时，我市现有的市统筹政策己很不适应参保人数的增长和满足不了日益增长的医疗费用增加的需求，除调整其它方面政策层面的政策外，目前最主要的还是应尽快调整缴费年限。缴费年限应从以往的10年延长至最少15年。个人部分可以不缴，但财政或单位（含企业）应承担的部分还应继续缴纳。
　　（四）应积极落实公务员医疗补助政策。国家公务员医疗补助是保持公务员队伍稳定、廉洁、高效运行的重要措施。按照国务院《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发[2000]37号）要求，全省相继制定并出台了公务员医疗补助政策。这样可有效地解决职工医疗负担过重的问题。鉴于目前职工医疗负担过重的现状，建议尽快落实公务员医疗补助政策。将公务员医疗补助列入年初财政预算。通过医疗补助政策的较好落实，切实减轻我县城镇职工的医疗费负担，对保持我县公务员队伍的稳定、廉洁，保证政府高效运行做出了积极的贡献。
　　（五）应进一步落实县区政府的责任，切实加强对社保工作的重视和支持。　　
　　一是切实落实县区政府的责任。市上应把&五项&保险费的征收与使用纳入市政府对县区政府考核工作的重要内容，确保既定目标的实现。虽然实行了市级统筹，县区的基金征集、管理责任并没有减少。如果县区未完成当年基金征缴计划，则首先要由当地财政补足计划任务的差额后，才能按市上市级统筹办法调剂。同时，市上应建立&五项&保险市级统筹工作奖惩制度。每年对县区&五项&保险扩面、征缴、清欠目标任务完成突出的，由市政府予以通报表彰和奖励；对没有完成任务的县区，出现发放缺口时，由县区财政负责兜底。
　　二是努力搞好经办服务。建立社会保险市级统筹制度的初衷就在于提高其抵御风险的能力，确保社会保险待遇及时足额发放。全市人社系统是这一制度的具体执行者，一定要履职尽责，既要坚决按程序办事，又要想方设法改进工作方式，提高工作效率。
　　三是切实加强监督管理。实行社会保险市级统筹后，政策虽然变了但工作主体并没有变，工作程序虽然变了但监管职责并没有变。所以，无论市本级还是各县区人社部门仍然要坚持分级管理，各负其责。医疗保险定点单位，仍然要实行分级动态管理。市社保中心负责全市医疗保险定点单位的监督管理，县区社保中心负责本行政辖区内的医疗保险定点单位的监督管理。
　　五是不断加以规范完善。职工医保实行市级统筹，并运行四年多，现在关键是要进一步完善内控制度，为其它险种的制度建设提供借鉴。要完善相应的规章制度，不断根据运行情况加以调整和完善，保证其规范操作。
　　（六）应充分发辉好&风险调剂金&应有的作用。设立&风险调剂金&的主要目的是：增强城镇职工医疗保险基金抗风险能力。城镇职工基本医疗保险市级风险调剂金，是从城镇职工基本医疗保险基金中提取的专项储备资金，主要用于市、县、区城镇职工基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等，一般情况下不得动用。非正常因素导致的基金暂时支付困难是指因当年大病人数异常增多导致应由基金支付的医药费用大幅增加，致使基金入不敷出的情况。市上应根据各县区每月的支付情况，拿出一定的资金解决这一问题，避免报销周期过长，参保人员意见大的问题。
　　（七）减化转外就医手续，降低正常就医门门坎。为了方便城镇职工医保的县区参保人员因病情需要办理转外就医手续，应本着&民生为先&的原则和优化服务的工作理念，将城镇职工医保转外就医审批权限&下放&后，由二级医院开据诊断及转外就医建议，县社保经办中心可根据参保人员病情诊断情况直接办理转外就医审批手续，避免广大患者县市往返奔波之苦，使业务流程更加简便优化，努力为广大参保单位和参保职工提供方便。
　　（八）切实加强管理和监督。人社、财政、卫生、药监等有关部门要依法规范医、保、患三方的行为。一是完善配套规章，加强管理服务，完善定点医疗机构的&准入&和&退出&机制。二是进一步规范定点零售药店的药品价格，逐步放宽参保职工自主选择定点医疗机构的限制，促进医疗机构之间的公平、合理竞争，切实解决&门槛&费过高的问题。三是加快建立多层次的医疗保障体系，妥善解决职工基本医疗待遇之外的费用负担，做到与基本医疗保险政策、待遇和管理相衔接。
　　（作者系西乡县人力资源和社会保障局副局长、县社会保险业务经办中心主任）读完这篇文章后，您心情如何？[责任编辑：]中国劳动保障新闻网中国劳动保障新闻网中国劳动保障新闻网人民日报中国劳动保障新闻网中国劳动保障新闻网
Copyright & 2000-.cn　All Rights Reserved 本站所刊登的各类新闻信息,均为中国劳动保障报社版权所有，未经协议授权，禁止转载　　
国家人力资源和社会保障部 主管　国务院新闻办公室 批准　中国劳动保障报社 主办
| 互联网新闻信息服务许可证
| 京公网安备号
《》投稿信箱:.cn &&综合办公室：010- &&广告部：010-
网站投稿请点击：　主编信箱：（勿投稿）　网站服务热线：010-
产业报行业报新闻道德委员会举报投诉电话：010-
举报投诉邮箱：