潮州市职工城镇职工基本医疗保险险办法

档案编号: - 潮州市基本城镇职工基本医疗保险险 定点零售药店申请表 申请单位 联 系 人 手 机 固定电话 电子邮箱 潮州市社会保险基金管理局 制 药店名称 地址 营业执照号 药品经營许可证号 GSP证书编号 开户银行及帐号 人员 其他时间小时分经营 药品 数量 类   数量 中成药 种 中药饮片 种 药房总面积 平方米 计算机 台 申请 内嫆 及 声明 本药店愿意承担基本城镇职工基本医疗保险险定点服务并已建立与医保管理相适应的内部管理制度,现申请确认基本城镇职工基本医疗保险险定点零售药店资格本人声明以上填写内容正确无误,所提交的证照和证明材料真实有效如有虚假,本药店及本人愿意承担由此产生的一切责任 药店负责人签字: (公章) 年  月  日 说 明 一、本申请表一式二份,用黑色钢笔或签字笔填写 二、申请时须提交下列材料(有关证照原件校验无误后当场退还,证照复印件及其他书面材料应加盖申请单位公章): (一)定点零售药店资格申请表(一式二份) (二)有效的《营业执照》和《药品经营许可证》副本原件及复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件。 (三)上一年度的财务报表(开业不满一年的须提供开业至申请时至少6个月的财务报表)。 (四)从业人员名单以及其中具有执业药師资格或者药师(含中药师)以上技术职称人员的资格证书 (五)社会保险经办机构规定的其他材料。 5.1406

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  潮州市城乡一体化基本城镇职工基本医疗保险险制度的最新规定。


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