重庆市城镇职工医疗保险政策解读
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重庆市城镇职工医疗保险政策解读
来源：　作者： 发布日期： 10:25:09　阅读次数：次
重庆市城镇职工医疗保险政策解读
目前，我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式：一是随用人单位参加城镇职工医疗保险（以下简称单位职工医保）；二是以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称个人职工医保）。
第一部分：随用人单位参加城镇职工医疗保险
一、单位职工医保的参保范围是什么？
单位职工医保的参保范围为，我市所有用人单位及其在职职工、退休人员。
二、单位职工医保的缴费标准是多少？
医疗保险费包括职工基本医保费和大额医疗互助金两部分。
（一）职工基本医保费：
1.单位按本单位缴费基数的8％缴纳；
2.在职职工按本人缴费基数的2％缴纳。
（二）大额医疗互助金：
1．在职职工由用人单位按其本人基本医保缴费基数的1%缴纳；退休人员由用人单位按本单位在职职工基本医保平均缴费基数的1%缴纳。
2．退休人员和在职职工每人每月缴纳2元。
三、用人单位及职工如何缴纳医疗保险费？
参保单位及其职工应缴的医保费每月20日前由单位通过地税部门征缴，其中职工个人应缴的医保费由单位按月从职工的工资收入中代扣代缴。随用人单位参加职工医疗保险的参保人员，按规定办理退休时，其基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年，其中本人在我市参加职工医疗保险实际缴费年限满10年，可享受退休人员基本医疗保险待遇
四、参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？
参加医疗保险的单位，其职工和退休人员应全员参加医保。按规定缴纳医疗保险费后，职工和退休人员从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。
五、医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？
用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间，参保人员个人账户资金按规定补计；发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。
六、参保职工可享受哪些医保待遇？
有3方面的待遇：一是个人账户；二是住院报销；三是特殊疾病门诊报销。
七、单位职工医保个人账户可划入多少钱？
个人账户划入标准：职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入本人个人账户（即社保卡上）；用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入职工和退休人员个人账户：
（1）35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3％划入；
（2）35岁至44岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5％划入；
（3）45岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7％划入；
（4）退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4％划入。从2014年1月1日起，对用人单位只有退休人员，没有在职职工的，其退休人员个人账户按上年度我市社平工资的60%的4％划入。
（5）一次性趸缴余命医疗费的国有关闭破产企业退休人员及国有企业大龄下岗职工，其个人账户按上年度我市社平工资的60%的4％划入。
八、个人账户在哪些地方可以使用？
（1）定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定药品的费用。
（2）医保药品目录以外的“国药准字号”药品及医保医疗服务项目目录以外的医疗服务项目。
（3）“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品（如妇科洗液等）；“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等）。
（4）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。
（5）健康体检。
（6）可供指定的职工医保参保人员在门诊或住院时使用：对参加城镇职工基本医疗保险的人员因病就诊或住院，本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时，可按规定程序使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金。
九、参保职工住院后，医保可报销多少？
参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定由医保基金按比例报销：
定点医疗机构
（门槛费）
参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次。
在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。
一年内多次住院的，每增加1次，其住院起付线在上述标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。
取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，足额计付一次住院起付标准。
医保统筹基金支付
在我市中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药和中医诊疗项目的医疗费用，政策报销比例提高2个百分点。
3.2万元/年
大额医疗费
互助基金支付
统筹基金支付超过3.2万元以上的，符合大额医疗费互助基金报销规定的，最多50万元。
十、单位职工医保有多少类特殊疾病？
目前共有21类医保特殊疾病：
恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎。
十一、申请办理了医保特殊疾病资格的参保职工选择门诊特殊疾病治疗医院有哪些规定？
申请办理了医保特殊疾病参保人员，其特殊疾病实行门诊定点就医。可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
十二、申请办理了特殊疾病资格的参保职工在门诊治疗特殊疾病，医保可报销多少？
申请办理了医保特殊疾病参保人员符合医保政策的特病门诊医疗费用按规定由医保基金按比例支付：
（起付线）
医保统筹基金
大额医疗费互助
特病支付限额与住院合并计算，其中重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元。
恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗
一级医院：200元/次
二级医院：440元/次
三级医院：880元/次
肾衰竭病人的透析治疗
器官移植后的抗排异药物治疗费用
第二部分：以个人身份参加城镇职工医疗保险
一、哪些人员可以个人身份参加职工医保？
（一）城镇灵活就业人员；
（二）城镇失业人员；
（三）用人单位，但已享受社会养老保险待遇的人员。
二、以个人身份参加职工医保每年的缴费标准是多少？
医疗保险缴费标准分为两档，由个人自愿选择档次参保。
一档年缴费：按我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资（以下简称社平工资）的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）；
二档年缴费：按我市上年度社平工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。具体标准每年度由市人力社保局和市财政局公布。
三、个人参保人员凭哪些资料、到哪里去办理参保？
凭本人身份证、户口、未就业证明等相关证明材料，到本人户籍关系所在地（户籍关系不在本市的可到本人劳动关系所在地或居住地）的街道（社区）社会保障服务机构办理参保登记手续，社会保障服务机构统一到区县医疗保险经办机构集中办理辖区内参保人员医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续。
四、个人参保人员应在什么时候缴费？
参保人员于每年1月10日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员应在办理参保登记手续的次月10日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。
五、以个人身份参保人员有几种缴费办法？
参保人员按年度缴纳医疗保险费。初次参保或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余的月份缴纳医疗保险费。
参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性趸缴剩余年限的医疗保险费（大额医疗保险费应继续缴纳），也可按年缴纳。
六、个人参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？
<SPAN style="FONT-FAMILY: 仿宋_GB年1月1日后新参保的，设医保待遇等待期12个月。即：参保人员应连续缴纳医疗保险费满12个月后，从第13个月的1日起按规定享受医疗保险待遇。随单位参保转成为个人身份参保，并按规定在3个月内接续参保缴费的，其医保待遇不设等待期。参加城乡居民医保转为参加职工医保的，从缴费次月享受职工医保待遇。
七、个人参保医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？
参保人员应按规定按时足额缴纳医疗保险费的，对中断缴费的，从其欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。
对中断缴费3个月内补清欠费的，其欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。对中断缴费超过3个月补清欠费的，其欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按规定支付，补缴欠费金额按再次缴费时的缴费标准计算。
八、以个人身份参加职工医保一档的参保人员能享受几类特殊疾病医保报销？医保可报销多少？
一档参保人员目前能享受到4类特殊疾病的医保报销：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。其与单位职工医保的特殊疾病报销比例及限额与医保待遇是一致的（可参看前面单位职工医保特殊疾病医保待遇部分）。
九、以个人身份参加职工医保一档的参保人员住院了，医保可报销多少？
一档参保人员不设个人账户，但其住院医保待遇，与单位职工医保的住院报销比例及限额是一致的（可参看前面单位职工医保住院医保待遇部分）。
十、以个人身份参加职工医保二档的参保人员可享受到哪些医疗保险待遇？
二档参保人员，建立个人账户，在特殊疾病门诊和住院可享受到与单位参保人员相同的医保报销待遇。
十一、以个人身份参加职工医保二档的参保人员个人账户是如何划入的？
（1）35岁以下的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.3％划入；
（2）35岁至44岁的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.5％划入；
（3）45岁以上的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.7％划入；
（4）退休人员，缴费期内按本人医疗保险缴费基数的4%划入，缴费期满后按上年度社平工资的60%的4%划入。
十二、以个人身份参加职工医保二档的参保人员能享受哪些病种的特殊疾病医保报销？医保可报销多少？
二档参保人员目前能享受到21类特殊疾病的医保报销，其病种与医保待遇，与单位参保人员是一致的。
十三、以个人身份参加职工医保二档的参保人员住院了，医保可报销多少？
二档参保人员住院后，其待遇与单位参保人员的住院报销比例及限额一致。
第三部分：就医结算
一、参保人员如何选择医院就医？
（一）参保人员可自由选择在全市所有定点医院普通门诊，在全市所有定点零售药店刷卡购药，即时结算。
（二）参保人员在本区县内各级定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，可自由选择。在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构备案；未备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
（三）参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外）。参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告，有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续；个人职工医保的参保人员则在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。
（四）参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构同意后，在当地确定3所定点医疗机构就诊，其中一、二、三级医疗机构各1所。
（五）对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构同意后，可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊，其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。
二、参保职工市内看病就医后怎样报销医疗费用？
市内发生医保政策范围内的医疗费用，凭本人的社会保障卡（或临时就医证）在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销。
三、参保职工市外看病就医后怎样报销医疗费用？
市外发生医保范围内的医疗费用，如当地已与我市建立了医保异地联网结算，参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销；如当地未与我市建立医保异地联网结算，参保人员先垫付所有医疗费用后，由所在单位经办人或参保人员到参保地医保经办机构审核报销。在异地住院的参保人，需跨年度住医院的，应要求医院在当年12月31日对当年的医疗费用进行结算，以利于按政策享受医保待遇。
报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的发票（收据）原件和出院证，加盖鲜章的住院病历、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证等。
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自治区政府办公厅文件 - 期刊栏目 - 内蒙古政报
内政办发〔2001〕3号　日
各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：　　经自治区人民政府同意，现将《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》、《内蒙古自治区本级职工大额医疗保险暂行办法》、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法》、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险转诊转院和特殊医疗项目检查及治疗管理暂行办法》、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险个人帐户及IC卡管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法
第一章　总　　则
　　第一条　为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔1999〕74号），制定本办法。　　第二条　呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工基本医疗保险。　　第三条　驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则、实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。　　第四条　自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是：　　（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。　　（二）会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。　　（三）会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。　　（四）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督。　　（五）对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。　　（六）协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。　　第五条　自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任：　　（一）贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。　　（二）负责自治区本级职工基本医疗保险登记、缴费基数的核定、基金的管理及支付工作，编制基本医疗保险基金预决算方案。　　（三）负责自治区本级参保人员个人帐户的建立、监督和管理。　　（四）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订并履行基本医疗保险服务合同，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和收费。　　（五）受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。　　（六）负责计算机网络系统的建设和管理工作。　　（七）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。　　（八）做好其它服务、管理工作。　　第六条　自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保中心的基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医药卫生体制改革；自治区地税直属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。　　第七条　自治区人民政府设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的征缴、管理和使用进行监督。
　　第二章　基本医疗保险基金的筹集
　　第八条　基本医疗保险费由参保单位和参保人员个人共同缴纳。缴费基数每年六月核定一次，年度内不作调整。缴纳标准为：　　（一）参保单位以上年度职工工资总额为基数，按6％缴纳。　　（二）参保人员个人以上年度工资收入为基数，按2％缴纳。　　(三)参保单位提前退休人员，在未达到法定退休年龄之前，其基本医疗保险待遇，执行在职人员规定和标准。到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。　　（四）退休职工从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。　　（五）参保单位职工上年度工资收入低于自治区本级上年度平均工资80％的，以自治区本级上年度平均工资的80％作为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，按300％计收。　　随着经济的发展，基本医疗保险费的费率由自治区人民政府作相应的调整。　　第九条　参保单位上年度职工工资总额低于自治区本级上年度平均工资的80％的，以平均工资的80％为缴费基数；高于自治区本级上年度平均工资300％以上的，以300％为缴费基数。　　第十条　在参加基本医疗保险的基础上，用人单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门批准后列入成本。补充医疗保险基金由用人单位自行管理。　　第十一条　基本医疗保险费按月缴纳，也可按季度、年度预缴。参保单位必须在规定时限内足额上缴。职工个人缴纳的部分由用人单位从工资中代为扣缴。　　第十二条　参保单位要按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定，及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时，应当在变更或终止之日起七日内到医保中心办理变更或注销登记。　　第十三条　参保单位发生合并、分立或转制的，接收或继承单位必须及时到医保中心办理有关变更手续并清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。滞纳金按《社会保险费征缴暂行条例》规定从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。滞纳金由接收单位或继承单位交纳。　　第十四条　参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，应缴清其应缴纳的医疗保险费用，并到医保中心办理转换、保管、注销等手续。如不及时办理所发生的医疗费用全部由原单位承担。　　第十五条　失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险费，由失业保险金发放机构按照呼市上年度职工平均工资的60％为基数，按8％的比例为其缴纳。　　第十六条　基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。
第三章　基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立
　　第十七条　基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。　　第十八条　参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，按不同年龄段确定。以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按08％比例计入个人帐户；年龄在45岁以上至退休的职工，按1％的比例计入个人帐户；退休人员按退休金总额32％的比例计入个人帐户。　　在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人帐户计入比例不做变动，在下年度核定时统一调整。　　第十九条　调入自治区本级各用人单位的职工重新建立个人帐户，原个人帐户资金随同转入的，计入新帐户结转使用。职工调离，个人帐户资金随同转移。第四章　基本医疗保险基金的支付　　第二十条　基本医疗保险统筹基金和个人帐户要划分各自的支付范围，按以收定支，收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不得相互挤占。　　第二十一条　个人帐户主要用于支付：　　（一）在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。　　（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。　　（三）统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人帐户不足支付的部分，由本人自付。　　第二十二条　统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性疾病和门诊特殊检查治疗的医疗费用。超出自治区基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，统筹基金不予支付。　　第二十三条　参保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救，统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为800元；三级乙等医院为600元；二级甲等及以下医院为400元。一年内多次住院者，从第二次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上依次降低20％。　　统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为25万元。　　第二十四条　统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算，累加支付”的办法按比例支付。　　（一）参保人员统筹基金支付比例如下：
住院医疗费用
在职职工统筹基金支付比例（%）
退休人员统筹基金支付比例（%）
起付线-5000元
20001元以上
　　（二）最高支付限额以上的医疗费用，通过建立大额医疗保险的途径解决。　　（三）基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额今后随职工年平均工资变化做相应调整。　　（四）参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费用不予支付。　　因交通肇事及医疗事故支出的医疗费用，统筹基金不予支付。　　第二十五条　定点医疗机构确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的重症患者需转往市内其它定点医疗机构诊治的，须由原医疗机构出具证明，并经自治区医保中心批准后方可转院。转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。　　内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院确因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难的疑难重症患者需转往区外诊治，须由该院提出转院意见，经自治区医保中心批准后方可转院，所转医院必须是县级以上非营利性医院，其住院医疗费用统筹基金支付比例在第二十四条规定基础上降低10％。　　第二十六条　参保人员住院治疗期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准。按医嘱使用《药品目录》中所列乙类药品其费用均先由本人支付20％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。参保人员在抢救、急救期间按医嘱使用血液制品，蛋白类制品的，可先行使用，并在五日内到自治区医保中心补办审批手续。其费用先由本人支付30％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。　　第二十七条　长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上的参保人员，由本人选择一所当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，由所在单位出具证明，经自治区医保中心批准后备案。所发生的医药费用（包括门诊就医购药费用）先由本人垫付，就医结束后，持有效凭证到自治区医保中心办理报销手续。　　第二十八条　参保人员因公出差或探亲期间患突发急病，必须到县级以上公立医院就诊，所发生的医疗费用凭有效单据、诊断书及用人单位证明到自治区医保中心办理报销手续。门诊费用从个人帐户中支付，个人帐户用完后一律自付。住院医疗费用报销标准按本办法第二十四条执行。　　第二十九条　参保单位和参保人员任何一方欠缴基本医疗保险费，从欠费的下月起所发生的医疗费用，统筹基金暂停支付，待补缴欠费后凭有关凭证到自治区医保中心办理报销手续。第五章　基本医疗保险基金和医疗服务的管理　　第三十条　基本医疗保险基金由自治区医保中心统一管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算，不得从中提取经办机构事业经费。自治区医保中心要建立健全基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基本医疗保险基金的管理。　　第三十一条　基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。　　第三十二条　参保人员个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金和挪作他用。　　第三十三条　参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向用人单位和医保中心查询本人的个人帐户资金收支情况。　　第三十四条　自治区本级职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员可选择呼和浩特市区内任何定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第六章　有关人员的待遇
　　第三十五条　国家公务员参加基本医疗保险，并享受医疗补助政策。　　第三十六条　行政事业单位分流人员离职参加学习培训，仍参加原单位基本医疗保险。分流到企事业单位的人员，参加所在单位的基本医疗保险。辞职人员是否参加基本医疗保险，本着本人自愿原则，基本医疗保险费全部由本人缴纳。　　第三十七条　离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及文革中致残的全残人员不参加基本医疗保险，有关待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。　　文革基残已退休人员参加基本医疗保险，适当照顾，在退休人员的起付标准基础上降低10％；个人账户的建立执行退休人员的办法，自付比例在退休自付比例的基础上降低两个百分点。在职文革基残人员按退休人员的标准执行。　　第三十八条　在校大专院校学生的医疗费用，职工因工伤、职业病、生育发生的医疗费不列入基本医疗保险范围，仍按原资金渠道解决。
第七章& 附 则
　　第三十九条　自治区医保中心和工作人员有下列行为之一的，由自治区劳动保障行政部门给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：　　（一）在审核参保人数，征缴医疗保险费审核及结算医疗费用时循私舞弊，损公肥私，挪用医疗保险基金的。　　（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。　　（三）违反政策、滥用职权、玩忽职守、造成严重后果的。　　（四）无故拖欠参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗费用的。　　（五）其它违反规定的行为。　　第四十条　参保单位及参保人员有下列行为之一的，自治区医保中心除追回损失外，责令限期改正，并可按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处以1000元以下罚款：　　（一）将非基本医疗保险人员列入基本医疗保险范围的。　　（二）少报或瞒报职工有关情况，拒缴、少缴或不按时缴纳基本医疗保险费的。　　（三）虚报、重报医疗费用，涂改单据冒领医疗费的。　　（四）将个人IC卡及就诊、住院、转院手续转借他人使用；或用他人的证、卡冒名就医诊治的。　　（五）通过不正当手段开各种假单据，假证明的。　　（六）其他违反基本医疗保险有关制度和规定的。第八章　附　　则　　第四十一条　本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。　　第四十二条　本办法自发布之日起施行。此前发生的医疗费用仍由原渠道解决。　　第四十三条　本办法未再作规定的有关政策以呼市城镇职工基本医疗保险实施办法为准；本办法生效前制定的有关基本医疗保险的各项规定与之相抵触的，以本办法为准。
内蒙古自治区本级职工大额医疗保险暂行办法
　　第一条　为了解决自治区本级职工基本医疗保险参保人员因病发生的超出基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险办法》，制定本暂行办法。　　第二条　内蒙古自治区本级职工大额医疗保险在自治区劳动和社会保障厅统一领导下，由自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）组织实施。　　第三条　凡参加自治区本级职工基本医疗保险的单位和职工，都必须参加大额医疗保险。　　第四条　大额医疗保险基金一年内的最高支付限额为10万元。　　第五条　大额医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集。缴费标准为参保人员每人每年100元，由用人单位和参保人员双方负担。用人单位为参保人员每人每年缴纳60元，参保人员每人每年缴纳40元（含退休职工）。　　第六条　大额医疗保险费按年度缴纳，在每年一月底前一次缴清。参保人员应缴费额由参保单位从本人工资中代扣。新参保人员的大额医疗保险费在参保时一次性全额缴纳。　　第七条　大额医疗保险费不建立个人帐户，用人单位和参保人员个人缴纳的大额医疗保险费全部用于建立统筹基金。大额医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。用人单位和参保人员不按规定缴纳大额医疗保险费，暂停享受大额医疗保险待遇。　　第八条　参保人员在自治区本级统筹范围内流动的，大额医疗保险关系随同转移；参保人员调离自治区本级统筹范围的，大额医疗保险关系及待遇从调离之日起终止。　　第九条　参保人员在呼和浩特地区定点医疗机构发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的大额医疗费用，大额医疗保险基金支付85％，个人自付15％。经自治区医保中心批准，转往外地诊治的参保人员发生的大额医疗费用，大额医疗保险基金支付80％，个人自付20％。　　第十条　参保人员在定点医疗机构住院治疗期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施发生的费用，个人自付20％，大额医疗保险基金支付80％。经批准转往外地治疗的参保人员发生的以上费用，个人自付25％，大额医疗保险基金支付75％。参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品发生的费用，个人自付30％，大额医疗保险基金支付70％。　　第十一条　参保人员因病住院支出的医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额，超出部分需用大额医疗保险基金支付时，应由经治医疗机构提出诊断意见，本人提出申请，填写《大额医疗保险统筹基金申请表》，经自治区医保中心批准后，所发生费用进入大额医疗保险。　　第十二条　参保人员发生的大额医疗费用先由本人或单位垫支，待治疗结束后，持审批手续、病历资料或复印件、复式处方、诊断证明、医疗费用结算单等有关证明到自治区医保中心办理报销手续。　　第十三条　大额医疗保险基金与基本医疗保险基金分别运行，分开核算，专款专用，不得相互挤占、挪用。　　第十四条　本暂行办法实施一年后，由自治区劳动和社会保障厅根据实际支出情况，对大额医疗保险费率、支付标准、最高支付限额作相应调整。　　第十五条　本暂行办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。　　第十六条　本办法自发布之日起实行。
内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法
　　第一条　为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。　　第二条　参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用IC卡结算，不足部分由本人现金支付。　　第三条　参保人员使用个人账户资金凭IC卡结算的费用，定点医疗机构和定点零售药店按月汇总，于下月15日前报自治区医保中心，经审查合格后，先支付费用的90％。　　计算机管理网络投入运行前，个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。　　第四条　参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制，定额管理”的办法结算。　　自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。　　第五条　定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10％，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准10％—& 15％之间的，定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50％；超过定额标准15％以上的部分，全部由定点医疗机构承担。　　定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10％—15％之间的结余费用，将其结余部分的50％奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准15％以下的，自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。　　定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心，审查合格后，自治区医保中心先支付其费用的90％。　　第六条　参保人员在定点医疗机构住院期间，使用外配处方在零售药店购药时，定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单，与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院医疗费用。　　第七条　参保人员住院期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准；按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品，其费用均先由本人支付20％，其余80％由统筹基金和个人按规定比例支付。　　第八条　参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者，须经自治区医保中心批准，其费用个人支付30％。　　第九条　急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先使用，并在5日内到自治区医保中心补办审批手续，其费用先由参保单位或本人垫付，急救结束后，参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证，到自治区医保中心审核后，按有关规定支付，其费用先由本人支付30％，其余70％由统筹基金和个人按规定比例支付。　　第十条　参保人员住院床位费单项计算，普通正规床和门(急)诊留观床位费，按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，统筹基金支付70％；需隔离以及危重病人的住院床位费，先由个人支付20％，其余部分按规定比例支付。　　第十一条　参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治结束后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、IC卡等有效凭证，到自治区医保中心办理支付手续。其中：门诊费用从个人账户中支付，个人账户资金不足支付时，由本人支付；住院或紧急抢救发生的医疗费用，按《暂行办法》第二十四规定执行。　　第十二条　经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用，先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、IC卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。　　第十三条　异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员，在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续，门诊医疗费从个人账户中支付。　　第十四条　对欠缴基本医疗费的单位或个人，在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付，待参保单位和个人补缴所欠全部费用后，由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。　　第十五条　在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算，由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。　　第十六条　自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。　　第十七条　自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的，自治区医保中心给付剩余部分；未达到的，按协议予以扣减。　　第十八条　本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。　　第十九条　本办法自发布之日起施行。
内蒙古自治区本级职工基本医疗保险转诊转院和特殊医疗项目检查及
治疗管理暂行办法
　　为了加强和规范自治区本级基本医疗保险参保人员转诊转院、特殊医疗项目检查及治疗的管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》制定本暂行办法。
一、转诊、转院的审批管理
　　第一条　定点医疗机构实行首诊医疗机构和首诊医师负责制，参保人员因病确需到定点医疗机构住院诊治时，定点医疗机构要严把住院审核关，严禁收治不符合住院条件的患者。　　第二条　定点医疗机构转诊、转院原则上由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构（专科疾病除外），同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段而无法医治的患者。　　第三条　定点医疗机构确因诊疗技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难需将参保患者转往自治区本级其它定点医疗机构诊治，须由首诊定点医疗机构科主任提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，经本定点医疗机构医保部门审核，报自治区医疗保险基金管理服务中心(以下简称医保中心)审批后方可转院。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，5日内补办转院审批手续。　　第四条　定点医疗机构因诊疗技术、设备条件所限，参保人员因患疑难重症疾病需转往区外公立医疗机构诊治，须经内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院组织专家会诊后提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，定点医疗机构医保部门审核登记，主管院长签字加盖本院转院专用章后，自治区医保中心审批同意后方可转院。　　第五条　外转参保患者确诊后回原定点医疗机构治疗，原定点医疗机构必须接收患者就诊治疗，但不得挂牌住院。　　第六条　参保人员转往区外医疗机构门诊就医诊治时间为20天；住院治疗时间为60天，如病情危重需延长时间者，应在转院期满前10日内到自治区医保中心办理转院延期手续。　　第七条　经首诊定点医疗机构确诊的传染病、精神病患者，须经自治区医保中心办理转院手续后，方可到专科医疗机构治疗。患者自行联系医院发生的费用自付。二、特殊医疗项目检查和治疗的审批管理　　第八条　特殊医疗项目检查指在明确诊断过程中，医疗机构通过特殊的检查仪器、设备所进行的病情检查，单项费用在200元以上(含200元)的检查项目。如CT、核磁共振等。　　特殊治疗指为治疗某种疾病所采取的特殊治疗手段。如人工器官安装、置换，体外碎石等。　　第九条　参保人员因病需做特殊检查及特殊治疗者，先由定点医疗机构经治医师提出建议并填写《特殊检查及特殊治疗审批表》，医疗机构医保部门审核，主管院长签字，报自治区医保中心审核批准后，方可进行检查与治疗。　　急危重参保患者需进行特殊检查和特殊治疗时，可先行检查与治疗，5日内到自治区医保中心补办审批手续。　　第十条　参保人员因病确需在门诊或住院期间进行单项收费在200元以上(含200元)的特殊检查和治疗，其费用结算按照《自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法》中有关规定执行。　　第十一条　各定点医疗机构应严格掌握特殊医疗项目检查及治疗适应症，不得随意扩大检查治疗项目。凡未按规定程序审批的特殊检查和特殊治疗所发生的医疗费用，医保中心不予支付。　　第十二条　本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。　　第十三条　本办法自发布之日起执行。
内蒙古自治区本级职工基本医疗保险个人帐户及IC卡管理暂行办法
　　第一条　为切实加强自治区本级基本医疗保险个人帐户管理，方便参保人员就医购药，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。　　第二条　自治区医疗保险资金管理服务中心(以下简称医保中心)按照公民身份证号码、单位代码和IC卡代码为本级所有参保人员逐一建立《基本医疗保险个人帐户》，并负责对其使用情况进行全程监控。　　第三条　基本医疗保险个人帐户采用IC卡管理。　　第四条　基本医疗保险个人帐户的构成及资金来源详见《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》。　　第五条　自治区本级所有参保人员，均由所在单位负责到自治区医保中心统一办理基本医疗保险手续。　　第六条　参保人员因工作需要调离本级统筹范围的，个人帐户资金随同转移；在本级统筹范围内流动的个人帐户只转移关系，不转移资金。　　第七条　参保人员如遇转岗分流、退休等特殊情况，自治区医保中心将依据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》中有关规定及时调整缴费比例和个人帐户资金划入比例。　　第八条　参保人员与用人单位终止或解除劳动合同时，用人单位在终止或解除劳动关系生效之日后，到自治区医保中心办理停保手续，个人帐户资金有结余者，可继续使用到用完为止。　　第九条　参保人员个人帐户本金和利息归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金或挪作他用。具体计息办法按《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》中有关规定执行。　　第十条　参保人员因病或其它原因死亡后，其个人帐户予以注销，资金结余可依法继承。　　第十一条　参保人员在本市任何一家定点医疗机构或零售药店就医、购药，使用个人帐户资金时均通过IC卡与医疗机构和零售药店直接结算。个人帐户资金不足支付时，由本人现金支付。　　第十二条　个人帐户资金的主要用途。　　（一）在定点医疗机构门诊就医或持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。　　（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用。　　(三)统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人负担的医疗费。个人帐户资金不足支付的部分，由本人自付。　　第十三条　参保人员在使用个人帐户资金时，必须符合《基本医疗诊疗项目》和《内蒙古自治区职工基本医疗保险药品目录》中规定的费用支出。　　第十四条　参保人员在使用个人帐户资金时，必须人、证、卡相符方可就医、购药。　　第十五条　参保人员在非定点医疗机构或非定点零售药店就医、购药所发生的费用，全部由本人自付。　　第十六条　个人帐户资金与统筹基金分开核算，单独管理，不得挪用或相互挤占，更不得用于平衡基本医疗保险统筹基金。　　第十七条　IC卡是参保人员就医、购药、结算费用的有效凭证，自治区医保中心依据国家规定统一编号并设置密码，通过用人单位发给每一位参保人员。　　第十八条　IC卡属有价证件，参保人员应妥善保管，不得转借他人使用。　　第十九条　参保人员因工作调动，岗位变化、死亡、IC卡丢失、损坏等原因需更换、补发、注销IC卡的，由参保单位负责持有效证明及时到自治区医保中心办理。　　第二十条　参保人员如发现伪造IC卡，弄虚作假、冒名顶替等违纪行为，将依据《内蒙古自治区本级城镇职工基本医疗保险暂行办法》中有关规定予以处罚。　　第二十一条　本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。　　第二十二条　本办法自发布之日起实施。
主题词：劳动　医疗　保险　办法　通知
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