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关于印发《营口市城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知
来源：营口市人力资源和社会保障网&&&&作者：lxb&&&&发布时间：&&&&点击数：203
营劳字［号
关于印发《营口市城镇职工基本医疗保险
实施细则》的通知
各市（县）区劳动局，市医疗保险经办机构，各定点医疗机构、药店，各参保单位：
根据《营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定了《营口市城镇职工基本医疗保险实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2000年10月13日
主题词：医疗保险、细则通知&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
营口市劳动局&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
营口市城镇职工基本医疗保险实施细则
第一章&& 总&&& 则
&&& 第一条&根据《营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）制定本细则。
&&& 第二条&基本医疗保险是政府为切实保障城镇职工基本医疗需求采取的一种强制性社会保险。政府将采取积极措施，逐步扩大实施范围。任何单位和职工都必须依照政府的统一部署参加基本医疗保险。
&&& 第三条&三资企业的中方职工列入基本医疗保险实施范围。个体工商户暂不列入基本医疗保险范围。
&&& 第四条&基本医疗保险实行市、市（县）区分级管理，单独核算。逐步过渡为市级统筹。
第二章&& 参保登记及基本医疗保险费的征缴
&第五条&用人单位参保登记
&&& （一）首次参加基本医疗保险的用人单位须向医保中心填报《参加基本医疗保险登记表》、《职工参加基本医疗保险花名册》、《退休人员参加基本医疗保险花名册》。医保中心对参保单位及参保职工、退休人员进行注册登记，并编制注册登记号码。
&&& （二）用人单位和参保职工、退休人员情况发生变更时，应在每月10前向医保中心填报《参保职工增减变动名单》，并办理变更手续。
&&& 第六条&基本医疗保险费征缴的工资基数、工资总额和缴费额核定：
&&& （一）医保中心对缴费单位送达的有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位、缴费个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。用人单位凭医保经办机构核定的缴费通知单于每月10日前到地方税务机关办理缴费手续。
&&& （二）在职职工个人缴费以本人上月工资总额的2%缴纳。由用人单位每月在职工工资收入中代扣代缴。
&在职职工月工资收入高于统筹地区职工上年月平均工资收入300%的，个人账户以300%为缴费基数；低于统筹地区职工上年月平均工资60%的，以60%为缴费基数。
&退休职工个人不缴纳基本医疗保险费。
&&& （三）用人单位缴费以本单位上月工资总额为基数，乘以6.5%为当月缴费额。单位月工资总额低于当地上年度月社平工资60%的，以社平工资的60%为缴费工资总额基数。
&&& 第七条&初次参加基本医疗保险的用人单位和职工，须预缴一个月的基本医疗保险费作为周转金。同时按划入个人账户比例为参保职工和退休人员建立个人账户，从缴费的次月1日开始支付医疗保险费用。
&&& 第八条&用人单位破产、撤销、解散、出售时，须一次性缴纳退休人员平均预期寿命内的基本医疗保险费。计算公式：基本医疗保险费=参保退休人员上年度平均支付医疗费&（73岁&当年年龄）。
&&& 第九条&& 用人单位逾期未缴纳基本保险费，应从每月的11日起按日加收欠缴金额2&滞纳金。对欠费单位发生的住院医疗费，从欠费次月1日起停止支付，停止支付期间的医疗费暂由本人垫付，待用人单位补缴后，按规定予以审核支付。
&第十条&职工因工作调动、死亡及与用人单位解除劳动关系时，用人单位应在五日内到医疗保险中心办理转移、注销、停保等手续。如未及时办理相关手续所发生的医疗费用，医保中心不负责支付。
第三章&& 个人账户
&第十一条&医疗保险管理中心对每个参保人员建立个人账户。个人账户记录按规定划入个人账户的医疗保险基金和利息。同时记录本人门诊就医等应从个人账户支付的医疗费。
&第十二条&个人账户基金数额按《暂行办法》规定的比例划入，医保中心每月10前为参保人员注入一个月的个人账户资金。
&第十三条&可从个人账户支付的医疗费包括：
&& （一）定点医疗机构门诊费；
&& （二）定点零售药店购药费；
&& （三）《暂行办法》中规定的住院医疗费中的起付标准以下的医疗费和个人按比例承担的医疗费。
&&& 第十四条 &不得从个人账户支付的医疗费包括：
&& （一）基本医疗保险《药品目录》以外的药费；
&& （二）基本医疗保险《药品目录》中乙类药品中先由个人按比例支付的药费部分；
&& （三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施费；
&& （四）基本医疗保险诊疗项目中，先由个人按比例支付的费用。
&&& 第十五条&参保人门诊医疗费直接凭IC卡与就诊的定点医疗机构结算；属个人账户支付的医疗费记账结算；个人账户资金不足时，由本人现金自付。
&&& 第十六条&医疗机构门诊医疗费与医保中心每月结算一次。每月5日前医疗机构向医保中心填报《基本医疗保险门诊医疗费结算申请表》、《门诊医疗费用结算清单》等资料，经医保中心核准后，20日前将门诊医疗费全额拔付给医疗机构。
&&& 第十七条&下列情况之一者，个人账户可以转移、变更、注销、终保、续保、继承：
&& （一）参保人调离本统筹管辖区外的，本人可凭调动证明办理医疗保险关系注销、转移手续，收回IC卡。调入地实行基本医疗保险制度的，个人账户资金随同转移；调入地未实行基本医疗保险制度的，本人凭调入地劳动保障部门证明办理注销手续，个人账户资金退还给本人。
&& （二）参保人在统筹管辖区内单位间调动的，调出调入单位凭调动证明办理用人单位变更手续。
&& （三）参保人死亡的，单位持证明办理注销手续和个人账户资金继承手续，收回IC卡。
&& （四）参保人与用人单位因劳动合同解除、终止、辞退、除名、劳改、自动离职等终止劳动关系，应由用人单位办理终保手续。重新就业的，由就业的用人单位办理续保手续。
第四章&& 住院医疗
&&& 第十八条&参保人住院实行首诊负责制。符合《住院标准》的，定点医疗机构可以收治住院。住院期间发生的医疗费，符合统筹基金支付范围标准的，由统筹基金支付。不符合《住院标准》收治住院发生的医疗费，统筹基金不予支付。
&&& 第十九条&参保人住院医疗费的起付标准和个人自付比例按《暂行办法》的有关规定执行。
&&& 第二十条&参保人年度内住院医疗费的最高支付限额为1.8万元，超额1.8万元以上的部分，按照《营口市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》执行。
&&& 第二十一条&参保人住院费应由个人负担部分，由本人与就医的定点医疗机构结算，应从统筹基金支付的医疗费由医院结算。参保人出院时，医疗机构应向住院者提供《住院医疗费结算清单》，标明个人付费金额和统筹基金付费金额，由本人或家属核对签字。医疗费用结算清单作为医保中心支付统筹基金的凭证之一。
&&& 第二十二条&应从统筹基金支付的医疗费由定点医疗机构与医保中心结算。定点医疗机构每月5日前要向医保中心填报《基本医疗保险住院医疗费结算申报表》，并附《基本医疗保险医疗费明细表》、《住院医疗费结算清单》。经医保中心核准后，每月20日前从统筹基金中按结算付款额的90%拔付给医疗机构。10%的保证金年终按考核结果兑付。（详见考核办法）。
第五章&转诊转院
&&& 第二十三条&首诊定点医疗机构符合下列情况可转诊转院：
&& （一）院内、院外会诊不能确诊治疗的疾病；
（二）本院无条件开展治疗的疾病；
（三）危、急、重病人有必要转院抢救的疾病；
（四）甲类传染病、精神病、肺结核等需专科医院治疗的疾病。
&第二十四条&转诊、转院实行逐级转诊会诊制度，转诊、转院须在三日内做出。经会诊确认需市内转院的，由主治医师填写《医疗保险市内转诊转院意见书》，科主任签署意见，院医保管理办公室审核同意后转院。参保人在转出医院住院未达到平均住院人次费用标准的，其医疗费用按实际费用结算；超过平均住院医疗费用标准的按其标准结算。
第二十五条&需向异地转诊转院的，必须是本市定点医疗机构不能确诊或治疗的疾病。经本市三级甲等医院或市级专科医院专家会诊，由主治医师以上医生填写异地转诊报告单，附专家会诊意见，由院医保办公室审核登记，主管院长审核签字，报市医保管理中心签署意见后，方可转异地非营利性医院。
第二十六条&转院后异地发生的医疗费用先由个人垫付，患者出院后必须要求院方出具医疗费用明细单，住院疾病诊断书，住院病历和医嘱复印件及有效费用报销单据，参保人与转出医院结算。转出医院与医保中心结算。
第六章&&& 异地医疗
&第二十七条&异地医疗包括：辖区外安置居住（户口迁入当地）的退休人员在居住地就医的；长期驻外地工作的职工在驻地就医的；因工出差、探亲或准假外出期间患急病、危重病就医的。
&第二十八条&异地安置退休人员和长期驻外工作人员，其所在单位须将人员名单报医保中心备案，单独管理。参保人应选定当地一至两所非营利医院并经医保中心备案后，可做为本人定点医疗机构。在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
&第二十九条&因工出差，探亲或准假外出人员因急、危、重病在外地医院住院的，凭单位和医疗机构有效证明及凭证，只能审核报销其中一所非营利性医院的医疗费。
&第三十条&退休异地安置人员住院从统筹基金支付医疗费的起付标准和个人自付比例按我区退休人员标准执行。超出平均结算标准以上的部分，统筹基金支付50%，因工出差、探亲或准假外出人员异地住院，起付标准按三级医疗保险机构的起付标准执行，个人负担比例按因工出差标准执行。
&第三十一条&异地医疗费先由本人垫付。凭定点医疗机构出具的住院费明细单，住院疾病诊断书、住院病历复印件、门诊处方及报销单据到医保中心审核结算。
第七章&& 特殊病种门诊医疗
&第三十二条&特殊病种门诊医疗是指特定的一些需要长期门诊治疗，且医疗费用较高而不需住院治疗的疾病，其门诊医疗费用可以从统筹基金支付。以下疾病列入特殊病种门诊医疗：
（一）恶性肿瘤放疗；
（二）尿毒症透析治疗；
（三）器官移植抗排异治疗。
&第三十三条&特殊病种门诊医疗费用年度为一个结算周期。统筹基金起付标准700元，个人负担比例为20%。
&第三十四条&建立特殊门诊治疗病案管理审批制度，参保人患有第三十二条所列疾病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，医保中心批准，并根据本人意见确定一个定点医疗机构就诊，接诊的医疗机构应为其建立病案备查，单独管理。
&第三十五条&进入统筹基金支付的特殊病种门诊医疗费，必须是与治疗特殊病种有关的费用。无关的基本医疗保险费应从个人账户支付。个人账户不足时由本人自付。
&第三十六条&特殊病种门诊医疗费先由个人垫付。每年末到医保中心报销。报销时需携带：就诊医院医保科盖章及负责人签名的就医全部收据、特殊病种门诊底联专用处方、病历本、相关检查报告单及IC卡等凭证。医保中心经审核，符合统筹基金支付范围规定的，据实报销。
第八章&医疗管理
&第三十七条&基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，必须配备与医保中心医疗信息管理系统接口相匹配的计算机管理系统。
&第三十八条&参保人凭IC卡自主选择定点医疗机构和药店就医、购药，处方药需凭定点医疗机构医师开具并有定点医疗机构盖章的外配处方购药。非处方药可直接在定点药店购药。
&第三十九条&企业设有职工医院的，企业参保职工二年内只能选择本企业医疗机构就医，2003年1月起可自主选择定点医疗机构就医。须在定点药店购药的不受限制。
第四十条&定点医疗机构和定点药店须使用医保中心统一样式的病历、处方、入院通知单、转诊转院报告单、医疗费结算单、参保人员住院费用明细表等凭证。
&第四十一条&参保人在定点药店购药从个人账户支付，凭IC卡与定点药店记账结算。应由个人支付的药费，个人现金结算。个人账户无资金的参保人现金购药。
&第四十二条&定点药店每月5日前向医保中心填报《基本医疗保险药费结算申报表》并附《基本医疗保险药费明细单》。经医保中心核准后，在20日前将应付药费的90%拔付给定点药店，10%保证金年终按考核结果兑付。
&第四十三条&参保人经门诊诊断收治住院的医疗费与住院费合并计算，纳入住院医疗费结算。
&参保人急诊观察期间的门诊医疗费，转为住院治疗的，与住院医疗费合并计算，纳入住院医疗费结算。
&第四十四条&《基本医疗保险诊疗项目》中规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目不得列入基本医疗保险基金支付范围；基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
&第四十五条&《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》中规定的基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围。
&第四十六条&必须使用基本医疗保险乙类药品的，先由个人自付规定的比例后，再按基本医疗保险的规定支付。
第九章&& 附则
&第四十七条《暂行办法》实施前的医疗费用按原渠道解决。《暂行办法》实施后的医疗费用按《暂行办法》规定执行。
第四十八条&本细则由营口市劳动局负责解释。
第四十九条&& 本细则自发布之日起施行。
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