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新型农村合作医疗“逆向选择”效应的研究
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘要：新型农村合作医疗制度实施以来出现了“逆向选择”现象，这大大影响了其对农民的惠及面在扩大,导致新农合发展遭遇瓶颈，不能给农民带来更多的实际利益。逆向选择问题出现的原因是合作医疗中高风险的参加人不会被拒绝，再基于理性经纪人的特征，高风险人群积极参加，低风险人群不愿参加。因此，有效地控制和解决逆向选择问题是帮助新农合制度发展与完善的关键。本文通过对安庆市枞阳县跃进村的实例调研来研究新农合“逆向选择”效应出现的具体原因，提出解决问题的相关做法，为解决我国新农合“逆向选择”效应献计献策。中国论文网 /8/view-3474260.htm　　关键词：新型农村合作医疗；逆向选择；安庆市　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。我国新型农村合作医疗制度自2004年建立以来，已经基本覆盖我国的广大农村地区，截止2010年底，全国参加新型农村合作医疗的人数达8.35亿。对于广大农民而言，它作为一项的基本医疗保障制度，新型农村合作医疗减轻了农民因疾病带来的经济负担，提高了农民生活水平，使农民生活质量有了保障；对于医疗卫生机构而言，它能提高医疗服务的可获得性，消除疾病经济风险，促进医疗服务社会化，总体来说，新型农村合作医疗制度为推进我国社会主义和谐社会的建设发挥了不可忽视的作用。虽然新型农村医疗制度的建设取得了明显的进展，但由于合作医疗制度采用的是农民自愿的原则，这就导致它在实施过程中出现了诸多问题，如参合农民的逆向选择问题、人力财力物力投入不足、大病保障机制不够完善、乡村卫生人才建设滞后等等，而阻碍新型农村合作医疗制度发展前进的最重要因素就是参合农民的逆向选择问题。逆向选择问题出现的原因是合作医疗中高风险的参加人不会被拒绝，再基于理性经纪人的特征，高风险人群积极参加，低风险人群不愿参加。因此，有效地控制和解决逆向选择问题是帮助新农合制度发展与完善的关键。笔者于2012年2月奔赴安庆市枞阳县跃进村进行了关于新型农村合作医疗的具体实施情况以及逆向选择效应的调研，发现了新型农村合作医疗制度在实施过程中出现的逆向选择问题与矛盾。　　一、安庆市枞阳县新农合制度运行中存在的问题　　1、外出务工人员参保就诊地域差异问题 安庆市是一个劳务输出大市，有83.5万农村劳动力向外输出，人数占农村劳动力总量的40.1%，主要流向是东部沿海经济发达地区。就我们调查的跃进村总人口2168人，常年在外工作人口约为1560人，举家迁徙城市但是还是农村户口的人数达到50%多，这部分人口生活在经济发达地区，医疗条件比家乡好，他们在患病后一般不会耽误病情返回家乡治疗。一些地方对外出农民工医疗费用报销限制较多，手续繁琐，限制了外出务工患者的就诊，不符合外出务工人员的工作生活实际，也增加了管理部门的管理难度。　　2、参合农民群体未被完全覆盖 枞阳县跃进村2012年的新农合缴费标准是农民每人每年缴50元，对于这个交费标准，绝大多数农民都是能够接受的，但也有一部分少数家庭因人口多，一次缴费数量大，而选择不缴费或者给老人孩子缴费，健康成人不缴费。另一方面，由于农民健康状况个人存在差异，那些健康状况不佳，生活习性不好的人群为降低治病负担会积极参保，而身体健康的青壮年，对自己健康很有信心，认为不会生大病的会选择不参保。　　3.农民的思想观念　　首先，长期以来由于受农村的经济发展水平和农民受教育程度的限制，农民收入水平普遍较低。这对于延续了几千年“节俭”传统道德品质的农民来说，目前的新型农村合作医疗中个人应出的筹资额仍然不是可有可无的数目。其次，农民普遍缺乏风险意识和健康意识。在没有既往病史的情况下，农民普遍不愿为自己的健康“买保险”。“小病扛，大病拖”是现在农民的普遍心态。　　二、新农合逆向选择效应出现的原因分析　　1. 政府补贴机制有失公平　　要规避“逆向选择”问题的出现，就应吸引更多的青壮年农民参加到新型农村合作医疗中来。但随着我国城镇化进程的推进，大批青壮年农民涌入城市，但他们仍是农村户口，而新型农村合作医疗制度试点地区普遍都有这样的规定：参合农民如果发生大病，仅补偿在县内规定的县医院、乡（镇）医院和村诊所治疗产生的医疗费用，而且经乡医院无法诊疗而确需转诊到上级定点县医院的农民病人必须办理相应的转诊手续，否则医疗费用不能予以补偿。对于外出务工的农民工来说，即使参加了新型农村合作医疗，按照制度规定县外诊治费用无法报销，而如果回原籍诊治也是不划算的。　　2.农民的经纪人思维　　首先，农民对健康缺乏长远规划和提前做好疾病抵御以及对患病的侥幸心理，严重影响了新型农村合作医疗参合率的提高。因此受经济基础、传统文化的长期影响，只有那些身体健康状况确实不佳的农民才会坚定地认为新型农村合作医疗的参加会有较大的预期收益而表现为积极参加的行为；而那些身体健康状况良好的农民会因为预期收益较低而放弃参加，这样，“逆向选择”问题不可避免地会出现。其次，大量参保农民在参保期内没有罹患疾病，他们缴费了但是没有感受到新农合带来的切实利益，加之身强力壮，对自己的身体健康很有信心这部分人便成了潜在退保人群。最后，由于参保费用的提高，有部分家庭人口多，一次性缴费数额大，就会出现应经济因素，选择不参保或者部分参保。　　3.信息不对称　　农民个人，他们十分清楚自身的健康状况，知道自身是否患有一些慢性病、是否有家族病史，自身对疾病的免疫能力如何，以及是否拥有良好的生活方式或生活习惯等。而这些状况对于未来遭遇重大疾病的风险具有重要影响，同样也成为农民做出是否参加新型农村合作医疗的依据。但是，这些信息对于新型农村合作医疗制度的主体来说是很难获得的。若对全部农民进行严格的体检后再分类额定筹资标准来说成本太高。　　三、规避新型农村合作医疗中“逆向选择”问题的对策 1 制度运行方面。　　首先为降低信息的不对称，要进行信息甄别，校正新型农村合作医疗的个人筹资标准。由于个人健康状况难以逐一甄别。使用性别— 年龄联合标准来进行校正是十分有效的措施，根据全国卫生系统对不同性别和不同年龄段的农民疾病治疗的统计资料，来核定男性和女性在不同年龄阶段参加新型农村合作医疗的个人筹资标准。其次，以政府的强制力来纠正个人参合形式，改为家庭参合。家庭参合是一种群组参合，通过将低疾病风险的农民和高疾病风险的农民都纳入新型农村合作医疗制度，在一定程度上达到在全社会范围内分散风险的目的， 这也符合社会医疗保险的宗旨。 2 制度自身方面。　　首先，要增加制度的灵活性，增强新型农村合作医疗制度的吸引力。新型农村合作医疗制度本质上是一种社会医疗保险制度，符合大数法则，依靠多数人来帮助极少数人来渡过大病带来的灾难，因此为了使新型农村合作医疗能够可持续发展，维持较大的覆盖率是非常必要的。从避免”逆向选择”问题的角度来看，更要吸引大批的青壮年农民包括外出务工的青壮年农民参加新型农村合作医疗。　　3.加强新型农村合作医疗法制建设　　将新型农村合作医疗制度通过法律法规来长期固定坚持下来，并在立法中规范各级政府、参合农民以及合作医疗定点医疗机构等各方的权利、义务，严格规定医疗基金的使用范围和参合农民的利益补偿，达到通过立法来增强新型农村合作医疗制度的长期性和稳定性，保证青壮年参合农民放心参合，无后顾之忧。 4提高农村医保待遇，加强风险意识和共济意识　　一方面，要加快建设农村基础医疗设施，加强医保基金运行监督，提高补助比例，切实做到取之于民，用之于民。使农民感受到新农合带来的切实利益。可以向对广大参保农民提供免费体检，提高补助比例和最高支付上限，尤其是对农村五保家庭和残疾人家庭等贫困家庭。另一方面要加强宣传，向农民详细讲解新型农村合作医疗制度的相关知识，多渠道灌输农民的健康意识和风险意识，使农民真正认识到新型农村合作医疗是政府的一项惠民制度， 变农民的被动参与为主动参与。　　通过对安庆市枞阳县新型农村合作医疗实施情况的个案调研，以农民的视角发现并探讨了以下问题：贫困群体未被覆盖、人口迁徙引发的地理隔离、受益群体与未受益群体的对立。针对这些问题，提出了推进与完善这一制度体系的相关政策建议：加强法制建设和宣传力度、扩大受益面、重视对贫困家庭的补助、提高大病报销比例、取消逐级转诊制度、完善农村医疗救助。　　参考文献　　[1]国务院办公厅.国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知.国办发[2003]3号，日　　[2]安庆市统计局。2006年安庆市国民经济和社会发展统计公报 北京：中国统计出版社，2007　　[3]郑功成。社会保障学 北京：中国劳动社会保障出版社，2010　　[4]董长瑞 周宇 对“新农合”下“逆向选择”现象的反思 《山东经济》 2011
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北京新型农村合作医疗保险制度研究
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基本信息 书名:北京新型农村合作医疗保险制度研究 原价：19.80元 作者：何忠伟 出版社：中国农业出版社 出版日期： ISBN：6 字数： 页码：252 版次：1 装帧：平装 开本：32 商品重量：0.281kg 编辑推荐
《北京新型农村合作医疗保险制度研究》由中国农业出版社出版。 内容提要
《北京新型农村合作医疗保险制度研究》内容简介：合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。 目录
1．3 农民的医疗费用过高与农村卫生机构服务质量不高的矛盾
目前，受疾病模式变化、人口老龄化和医疗服务机构提供“诱导性”保健消费的影响，农民的医疗保健费用急剧上涨。年，农村卫生费用年均增长12．8％，而农民的收入增长率仅为77％。农民(尤其是贫困农民)的医疗负担相当重。年，农民每人平均门诊费用和住院费用，分别由10．9元和473．3元增加到79元和2 819元，增长了6．2倍和51倍。北京大学研究人员于2001年、2002年在安徽、湖南、北京、四川进行了调查，发现农民家庭两周患病率达48．65％，应就诊而未就诊的比率为81．25％，其中未就诊原因中属于经济原因的占了一半以上。有研究表明，贫困人口的住院费为家庭收入的25倍。疾病风险成为导致农民贫困的重要原因，据调查，在贫困农村地区，40％～50％应住院而未住院病例是由于经济困难造成的；39％的病例因经济困难自己要求出院，即使是在富裕的农村地区该比例也达到20％～25％。目前，农民看不起病、因病致残、因病返贫的问题在贫困地区十分突出。
很多地区乡村卫生服务机构设施条件差，公共卫生和预防保健工作薄弱，经济效益较差，难以吸引高素质的卫生人员。目前，在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受过专业培训的高中及以下学历者分别占53％和36％，在贫困地区比例更大，大专学历者比例很低，大学毕业者就更是凤毛麟角。人员素质问题严重影响着农村卫生服务能力和质量的提高，导致农民不愿意去农村医疗机构看病。由于农村公共卫生服务资金严重不足，许多公共卫生服务项目必须通过收费弥补服务的成本，影响了计划免疫、妇幼保健等公共项目的开展，导致近年来部分地区儿童计划免疫任务不能完成等问题。
合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
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关于我国新型农村合作医疗制度的调查报告
关于我国新型农村合作医疗制度的调查报告 -----以辽宁省铁岭市铁岭县为例一、 引言 农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得 基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。面对传统合作 医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建 立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996 年年底，中共中央、国务院在北京 召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗， 深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。随着我国经济与社会的不 断发展， 越来越多的人开始认识到， “三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。 而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现 代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医 疗制度势在必行。 2002 年 10 月， 中共中央、 《 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》 明确指出： 要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到 2010 年，新型农村 合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从 2003 年起，中央财政对中西部地区除市 区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均 10 元安排合作医疗补助资金，地方财 政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均 10 元”， “农民为参加合作医疗、 抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。 这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从 2003 年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正 在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开 展创造了坚实的理论与实践基础，截至 2004 年 12 月，全国共有 310 个县参加了新型 农村合作医疗，有 1945 万户，6899 万农民参合，参合率达到了 72.6%。 按照“十一 五”规划的要求，新型农村合作医疗到 2010 年的覆盖面达到农村的 80％以上。在本 文中， 笔所要探讨和回答的主要问题包括： 农民对 “新农合制度” 的认识和态度？ “新 农合制度”中农民的最主要关注点有哪些？新型农村合作医疗工作取得了一定农户普 遍认同新型合作医疗制度成效怎么样？新型合作医疗制度试点存在哪些问题？ 完善 新型农村合作医疗制度对策建议有哪些？ 二 、 资料与方法 本文研究采用的是定量分析法和实地研究的方法。新农村建设是党中央国务院以及全 社会关注的热点，新型农村合作医疗又是新农村建设的重要组成部分。 “建立新型农村合作 医疗制度是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡、区域、 经济社会协调发展的重大举措” 。这就是笔者采取定量分析法进行研究的基本依据和指导思 想。 在中国的众多农村中，笔者选定的是辽宁省铁岭市铁岭县作为分析的地点。这是因为 作为该地区位于东北三省的中间地带，在一定程度上可以代表东北地区新型农村合作 医疗制度的实施现状，对于分析和认识我国新型农村合作医疗制度的发展有一定的参考价值。根据研究的目的，笔者对每一个样本都依据下列项指标进行分类和编码，这 ，笔者对每一个样本都依据下列项指标进行分类和编码 项指标是： （1） 年龄（分为 30~40 岁，40~50 岁，50~60 岁） 。 （2） 对“新农合制度 新农合制度”认识（非常了解，一般了解，不知道） 。 （3） 是否参加（是， ，否） 。 （4） 是否满意（满意 ，一般 ，不满意） 满意 。 （5） 经济来源（种地 种地，外出打工， ） （6） 收入支出方式（ （吃，穿，住，教育，旅行，购物） 本文采取的是问卷调查研究和实地研究的方法 以辽宁省铁岭市铁岭县为总体，以 采取的是问卷调查研究和实地研究的方法，以辽宁省铁岭市铁岭县为总体 其中的 100 位村民作为抽样的样本 以发放问卷的形式和与当地村民聊天的形式来了 位村民作为抽样的样本，以发放问卷的形式和与当地村民聊天的形式来了 解新型农村合作医疗制度在农民中的实施的具体情况。本次调查共发出 解新型农村合作医疗制度在农民中的实施的具体情况 本次调查共发出 100 份农村居 民样本，收回 100 份。所有的工作均由笔者一人独立完成 所有的工作均由笔者一人独立完成。 三、 结果与分析 1. 农民对“新农合制度”的认识和态度 的认识和态度? 71%非常了解 非常了解 ? 24%一般了解 一般了解 认识程度 ? 5%不知道 不知道参加与否? 80%参加 参加 ? 20%没参加 没参加? 14%的农民认为 的农民认为“新农合”能防止因病致贫。 ? 80%的农民认为参加 的农民认为参加“新农合”看病时能减轻经济负担 看病时能减轻经济负担。 满意程度 ? 6%的农民任务没有能里承担 的农民任务没有能里承担。表 1-1 根据问卷的分析，我们可以得出一下结论 我们可以得出一下结论：七成多农民了解“新农合” ，参加“新农合” ， 的热情较高。调查显示 100 名被访者中 名被访者中，100%听说过“新农合” ，从参加“新农合 新农合”的农民， 对“新农合”制度的宣传工作评价看 制度的宣传工作评价看，45%的人认为宣传是很全面而且是连续的 的人认为宣传是很全面而且是连续的；51%的人表 示宣传工作只是在投保期进行；4%的农民表示不知道宣传。从宣传的效果来看 示宣传工作只是在投保期进行 从宣传的效果来看，农民对“新 农合”还是比较了解的。有 74%的农民表示了解“新农合”的有关政策和相关知识 有 的有关政策和相关知识，21%的 人知道一点，仅有 5%的人不清楚此项政策 的人不清楚此项政策。农民对“新农合”制度普遍表示欢迎 制度普遍表示欢迎，对参加 “新农合”有很高的热情， ，在调查的 100 份问卷中，100%的人参加了“新农合 。而自 2003 新农合”年新医改推行以来，参加“新农合”5 年以上的有 25%，参加三年以上的有近八成。 99%的人是自愿参加“新农合”的，仅有 1%的人不是自愿参加。对于为什么要参加“新农 合” ，94%的农民表示“新农合”在减轻经济负担上有积极作用，其中：14%的农民认为“新 农合”能防止因病致贫，80%的农民认为参加“新农合”看病时能减轻经济负担。 已经参加过“新农合”的农民在医疗费用的花费是有变化的，调查显示 69%的农民负担的 门诊费和住院费减少了，21%农民的医药费基本没有变化，8%的农民不清楚，2%的农民费用 增加。 由于“新农合”能在一定程度上缓解农民就医的经济压力，84%的农民满意“新农合”制 度 12%的农民不太满意，不清楚的占 4%。 2． “新农合制度”中农民的最主要关注点 (1).关注报销制度是否能使农民得到方便实惠。 新农村合作医疗的报销制度是农民非常关注的问题，86%的农民了解报销制度，其中报销 比例是农民最为关注的。92%的农民认为报销比例比较低，希望能再提高报销比例，仅有 8% 的被访者觉得还不错。 (2).关注新农村合作医疗是否适合农民的医疗习惯 农民就医时，排在选择前三位的是“市级医院”、“区级医院”和“村级医疗机构”, 如下图：表 2-1而农民需要住院治疗时， 27%的人选择“市级医院定点三级医院”， 39%的人选择“区级医院 定点三级医院”，10%的人选择“乡镇医院（卫生院）或就近点一级医院”。没有人选非定 点公立医院或者村卫生所住院。 3. 农民的收入来源与消费方式 （1）.根据问卷的反馈，了解到绝大多数的农民是外出打工获得收入，其次是种地获得年 收入，还有少数是考证农家乐等旅游项目来获得收入的。 具体比例如下图：经济来源外出打工 种地 自主营业图 3-1 （2）.当前农民的主要收入是用来维持基本生活 其次是用在子女的教育上，然后是用于疾 当前农民的主要收入是用来维持基本生活，其次是用在子女的教育上 病的治疗，很少有人用于享受性消费 很少有人用于享受性消费，比如购物，旅游等。 4. 新型农村合作医疗工作取得了一定成效 调查表明，开展新型农村合作医疗试点工作 开展新型农村合作医疗试点工作，对于提高农民健康保障水平， ，减轻医疗负担， 解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用 因病返贫问题具有重要作用。80 70 60 50 40 30 20 10 068.3 61.7 51.7 36.7 25 6.7 11.6 5 33.3 33.3 25.723.3 16 1.7系列 1系列 2系列3系列4表 4-1由上表可以看出： （1）.改善了就医条件。 调查显示，在被调查的 100 个农户中，68.3%的农户认为，目前就医条件与参加新型农村合 作医疗试点工作前相比有改善，其中 25%的农户认为有很大改善，6.7%认为没有任何改善。 （2）.减轻了经济负担。 据调查，有 36.7%的农户反映，参加新型农村合作医疗能明显减轻家庭的经济负担；51.7% 的农户则认为有所减轻；而认为没什么变化的仅占 11.6%。 （3）.缓解了因病返贫。 从被调查的 100 个农户来看，有 33.3%的农户认为新型农村合作医疗制度对缓解因病致贫、 因病返贫有很大作用；而反映有一定作用的占 61.7%；认为不起作用的仅占 5%。 （4）.得到了医疗实惠。 在回答认为从新型农村合作医疗中是否受益时，有 25.7%的农户认为受益很大；有 23.3%的 农户认为受益较大；有 33.3%的农户认为受益一般；认为受益很小和较小的均占 16%；认为 不受益和其它的各占 1.7%。 5. 新型合作医疗制度试点存在的问题 （1）.思想认识还有待于提高。 调查中发现， 乡村干部对建立新型农村合作医疗制度的长期性、 艰巨性和复杂性认识不足。 有的管理干部对试点工作的有关政策理解不透，工作不细，依然存在行政命令的色彩，没有 把它放到维护广大人民群众根本利益的政治责任上去认识， 不少群众对新型农村合作医疗能 否坚持下去，存有疑虑，信心不足。 （2）.农村医疗卫生基础仍然薄弱。 建立和完善新型农村合作医疗制度， 要求农村医疗卫生体系的各项要素优化配套， 据调查得 知，现在医疗设备还很匮乏，医疗水平滞后，农民虽然参加了新型农村合作医疗，但基本的 医疗保障条件跟不上，医疗条件并未改善。 （3）.农民的思想道德素质和科技文化水平有待提高。 我市农民由于受文化素质和经济收入的制约， 受传统生活观念的影响， 特别是在目前经济 条件还不宽裕的情况下， 要自己出钱来保障自己健康的意识不强， 部分农牧户有怕吃亏的思 想。尽管在调查中发现，绝大部分农牧民希望有基本医疗保障，但对医疗消费存在着侥幸心 理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，认为看病花钱目前还是次要的，偶然的，对 潜在的医疗风险缺乏足够认识。 （4）.宣传工作不到位。 调查发现有 93%的农户只知道新型农村合作医疗制度， 而对这一制度的具体内容知之甚少。 调查中，参保农户不知道合作医疗起报点、最高补偿限额和报销比例分别占 89.15%、75%和 96%。绝大部分农牧民只知道个人缴纳 10 元，就认为可以报销医疗费，而对基本筹集来源， 医疗补偿标准，基金管理，费用补偿程序等主要内容一概不知或者知之甚少，使部分农民产 生了看了病报销不了，花的钱多报销的少，报销程序繁杂，甚至还说存在优亲厚友的不公平 现象。从而不同程度的产生怨言，这都是宣传的广度不够，宣传时多是简单地、机械地发些 宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作。不仅要使这一制度家喻户晓，而且要将主要内容 做到人人皆知。 （5）.报销手续比较复杂、报销比例较低。 在调查对所开展的新型农村合作医疗保险工作有何希望时，100%的农民群众都选择了&提 高报销标准&和&简化报销手续&这两条。群众反映，病人就诊后到拿到报销的医药费，特别是转院治疗的， 需要经过层层环节， 需要较长时间。 另外， 报销范围小， 补偿的标准也较低， 起报线较高，目前我市最高补偿金额为 1 万元。 （6）.参保住院农民获得补偿过低。 2005 年铁岭市市新型农村合作医疗基金总盘子为 4970.71 万元， 2005 年底累计补偿参 到 合农牧户的住院和门诊费用 670.69 万元，累计住院补偿比例为 25.2%。据此测算，一个年 度后， 市合作医疗基金可节余总盘子的 62.4%。 其中个人账户节余 61.5%， 统筹账户节余 62.7%。 毛病我市的住院补偿比例不到 30%，主要原因是不予报销的其他费用过多。一些参保农牧民 认为如此低的补偿比例不能解决患者家庭的实际困难，这样会产生不继续参保的念头。 （7）.管理工作滞后。 市上虽然成立了管理机构，但没有专职人员编制，目前市合管办只有几名兼职人员，工作 量大，人员严重不足。乡政府也是一名兼职干部，且人员变动大，业务不熟悉。市乡两级网 络化管理更谈不上，管理工作严重滞后。 （8）.是药价贵、定点医疗机构偏少。 许多农户反映，同样一个感冒或其它小病，在乡村医生那只花二十多元，而到定点医院却 要花费上百元，甚至几百元。一些比较常见的小病，医生却要病人作各种检查，如心电图、 B 超和各种化验等，小病大看、转院重复检查的现象时有发生。农民说，大医院的床太贵， 睡不起；为了能报销，有病往定点医疗跑，路费、餐宿费、误工费再加上虚高收费等，花了 许多冤枉钱，就算得到了一定补偿，仔细算算反而不划算。另外，部分定点医院的医生服务 意识欠佳， 或对新型农村合作医疗制度了解太少， 虽然有些病可以用多种不同品名的药治疗， 药效基本相同，但医生不明就里所开的药很可能就是不能报销的。据调查，有 35%的农户认 为定点医疗机构存在不合理用药、不合理检查等问题；有 28.3%的农户反映定点医疗机构存 在乱收费现象； 乡镇中 2005 年末有村及村级以上医疗点 200 多家， 16 其中定点医疗机构 90 家，仅占村级以上医疗卫生机构总数的 45%。 四 、小结与讨论 新型农村合作医疗制度， 是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系， 充分体现了党和 政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。 从调查情况看， 新型农村合作医疗的实施总体上得 到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是 试点工作的一大重点。 对目前试点工作中出现的问题和困难， 要研究采取进一步的措施加以 改进。 （一）进一步强化宣传教育工作 新型的农村合作医疗制度是党和政府关心关注三农问题的具体举措， 要切实做好对农民的 宣传教育工作， 深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见， 有针对性地 通过事例进行宣传新型合作医疗的益处， 通过多种形式宣传， 把新型合作医疗制度的意义及 有关政策不折不扣地传达给广大农民群众，不留死角，使广大农民认真树立互助共济意识， 自觉自愿地参加新型农村合作医疗。要特别关注解惑释疑工作，调查中，只有 38.3%的农户 认为当地合作医疗经办机构有向社会公布过农村合作医疗基金的具体收支、 使用情况。 要将 新型农村合作医疗这一民心工程办好， 目前在试点起步阶段， 应充分保证政府的介入力量和 程度，以展现政府为民办实事的诚心。 （二）不断完善政策制度 新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程， 各级政府和有关部门一定要从 维护广大农民根本利益出发，务必扎实工作，稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农 村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。一是适当扩大报销范围，调动农民参加积极性。农民的风险意识相对较差，更加关注眼前 的利益，对大部分农民来说，仅实行住院医疗费用补偿，难以调动他们参合热情。因此要研 究将报销范围扩大至门诊。调查显示，31.3%的农民要求将报销范围扩大至门诊，农民的这 一愿望非常强烈。 二是及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。以收定支、量入为出、逐 步调整、保障适度是新型农村合作医疗补偿标准确定的基本原则。从调查资料分析，报销比 例低是农民对新型农村合作医疗不满意的主要原因之一。有 35.4%农户希望能够提高报销比 例。通过分析研究，及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支，以提高农民 受益程度。 三是逐步扩大定点医疗机构，方便参保农民就医。在各县（市、区）乃至全省，依据一定 标准确定一批定点医疗机构， 并根据成熟一家扩大一家的原则， 逐步扩大定点医疗机构覆盖 面，参保农民可以根据自己的需要，自主选择定点医疗机构，方便参保农民就医。根据医疗 机构不同级别，设置适度的报销比例梯度，鼓励农民就近就医。对外出的参保农民，允许其 在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就医，然后凭相关证明、发票至当地报销，以提高 需要经常外出农民的参合积极性。 四是建立家庭账户，提高新型农村合作医疗的吸引力和参合率。从调查情况分析，新型农 村合作医疗推动的难点和焦点主要集中在农民的本钱问题上。 部分县市承诺给没有发生医疗 费的农户提供一些优惠（如免费体检等）政策，一方面实际工作中可操作性不强，另一方面 对没有较好自我保健意识的农户来说，缺少吸引力，无法从根本上消除农民怕吃亏的思想。 为此，应针对农民怕吃亏的思想，研究建立家庭账户，将农民个人所缴的费用部分划入家庭 账户， 使农民看得见摸得着， 消除农民怕白交或吃亏的思想， 同时还可设置一定的比例梯度， 对当年没有发生医疗费用的家庭， 在返还家庭账户费用时可适当奖励， 以提高新型农村合作 医疗的吸引力和参合率。 同时， 可针对不同情况改进核销机制。 如为参保农民建立电子帐户， 小额报销时直接从帐户划拨；或者建立农村医疗报销便民服务中心，实行一站式服务。 五是出台优惠政策。 对特困群体和高额医疗费用病人的救助办法， 通过政府投入和社会捐 助等多种渠道筹集并建立独立的医疗救助基金， 解决好农村五保户、 特困家庭交不起合作医 疗基金的困难，加大对重大疾病患者医疗费用的救助力度。 （三）不断改善农村医疗机构基础条件和服务模式 一是调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力 量参与兴办农村医疗卫生事业。多渠道筹集资金，重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步 配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式， 加快开展农村社区卫生服务。 二是增加农村卫生投入， 加大卫生支农和扶贫力度。 目前部分乡镇特别是欠发达地区乡镇 卫生院医疗设备投入不足，药品周转资金短缺，村级卫生所医疗设备简陋，加上各种原因造 成的卫生员素质偏低，无法对病人及时做出正确的诊断，难以满足群众的需要。因此，增加 农村卫生投入，特别是加大对欠发达地区的卫生支农扶贫力度，缩小地区差距，保障欠发达 地区农民也能享受到新政策利益。 三是加强对医务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和技术水平。鼓励优秀的医学 院校毕业生到卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强省、市、乡、村卫 生机构纵向业务合作， 不断提高乡、 村卫生机构的医疗服务能力和水平， 让更多村民能在乡、 村就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证村民及时就医，努力做到让农民小病不出村，大 病不出乡，疑难重病不出县，从而减少农民群众医疗费用负担。 四是进一步完善药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价，更大限度地让利 于农民。为了切实管好用好新型农村合作医疗基金，将有限的基金用在刀刃上，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民，农村合作医疗的医药用品应该纳入政府采购范围，完 善药品购销制度，彻底根除药品回扣虚高药品价格的不正之风，发挥药品监督管理部门、物 价部门的职能作用， 提高药品质量， 规范药品及医疗服务价格， 实行由政府牵头、 部门配合、 农民代表共同参与管理的新格局， 让参与新型合作医疗的农民群众对合作医疗基金的使用拥 有充分的管理监督权，切实维护参合农民利益，最大限度地让利于农民，让困难群众也能看 得起病。 五是强化监管力度，切实解决合作医疗的透明度问题。把农村合作医疗与村务公开那样， 把农民所交的医疗合作基金使用情况以及患者得到的大、 小额医疗补助予以公示， 使合作医 疗基金和国家的补助置于群众监护之下，坚决杜绝套取医保资金现象的发生。 （四）努力实现新型农村合作医疗网络化管理 目前各试点县（市、区）在报销方式上虽各有各的招术，由村干部收集代为报销的，由乡 政府开设专窗的、委托保险机构代理的，等等，但由于管理手段原始落后，终究避免不了农 民因此产生的结报不方便、工作透明度低、手续烦等埋怨声。建立农村合作医疗信息化管理 平台，实现农村合作医疗信息化、网络化管理，这是解决农村合作医疗管理中不规范、不透 明等问题的必由之路。 实行信息化、 网络化， 既可以增强资金运作的透明度， 降低管理成本， 提高管理效率，又可以避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，减少农民 往返奔波之苦，取信于民。同时实时、全面、准确的信息，还让决策者随时调整制度以改善 运行机制。 为此， 我们建议有关部门应将实现新型农村合作医疗网络化管理作为重要工作来 抓，尤其是要加快县、乡两级信息化建设，实现计算机联网，通过网络来管理农民个人的缴 费、就诊、报销等资金运作的各项资料。 （五）适时调整新型农村医疗保障制度 第一， 农村医疗保障制度建设要考虑广覆盖。 不论从公平角度还是从发展及稳定的角度考 虑， 逐步建立覆盖所有农村居民的最基本医疗保障制度都非常必要。 作为政府推动且政府公 共支出予以支持的制度建设， 更要突出让公众普遍受益、 尤其要确保经济困难群体受益的原 则，突出其社会保障属性。 第二，保障目标要立足于保基本健康，处理好与保大病的关系。无论是考虑到经济能力问 题?还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求。 作为政府推动的医疗保障体制， 应以 保基本健康为出发点， 在保大病的同时， 重点解决常见病、 多发病的预防和治疗。 只有这样， 才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。 第三，同步推进医疗服务体系的改革。一是要形成合理的服务体系布局，重点突出基层服 务体系建设，确保服务的可及性；二是要支持与约束并举，确保医疗卫生服务的公益目标。 另外，必须统筹、协调基本医疗服务和公共卫生服务发展。 （六）要明确发展和完善合作医疗的方向 在市场经济条件下，深化农村医疗制度改革，必须引入契约共济的保险机制，建立起社会 化程度较高的医疗保障制度。调查表明，解决好农村居民的基本医疗，特别是解决好当前各 地普遍存在的农民因病致贫、因病返贫问题，是农村广大干部群众的迫切愿望。由于传统合 作医疗目标定位低，举办形式以村、乡办为主，已不能适应新形势下农村居民不断增长的医 疗需求，不具备抗御大病重病的能力，因此要引入保险机制，把解决农村居民因病致贫问题 作为重点，通过多种合作形式，民办公助，互助共济，建立起满足农民群众基本医疗保健需 求的农村健康保障制度，并逐步向农村医疗保险制度过渡。实行新农合，既要坚持从实际出 发，量力而行，又要尊重客观规律，明确发展目标，不断规范操作，使新农合的发展步入有 序的运转轨道。 （七）加大中央和地方财政的支持力度 为体现党和政府对农民健康的关心，提高农民的受益水平，引导农民踊跃参加，从2006 年起， 中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人 每年补助 10 元提高到 20 元， 地方财政也要相应增加 10 元。 财政确实有困难的省 （区、 市） ，可 2006 年、2007 年分别增加 5 元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医 疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能 增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。同时，将中西部地区中农业人 口占总人口比例高于 70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试 点县（市、区）纳入中央财政补助范围。中央财政对辽宁、江苏、浙江、福建、山东 和广东省按中西部地区补助标准的一定比例安排补助资金。各级财政部门要认真落实 新型农村合作医疗补助资金，在年初预算中足额安排，并及时下拨到位，为新型农村 合作医疗的顺利开展提供必要的资金保障。 最后需要说明的是，由于本研究所依据的仅仅是辽宁省铁岭市铁岭县农民对新型农 村合作医疗制度的态度与看法。因此，研究结果的代表性和概括性是受到一定限制。 但即便如此，这一结果仍然可以帮助我们了解现阶段我过农村新型农村合作医疗制度 的实施情况。同时，对于分析和认识我国新型农村合作医疗制度的发展有一定的参考 价值。 参考文献【1】 ．李立清;;新型农村合作医疗制度建设研究述评;湖南省经济学学会年会暨科学发展观与湖 南经济协调发展研讨会论文集;2008 年 【2】. 王银秀;经济发达地区农民参加合作医疗需求意愿及其影响因素研究;浙江大学;2006 年 【3】. 樊桦;农户合作医疗需求分析;中国社会科学院研究生院;2003 年 【4】. 邹B;合作医疗的制度分析;中国社会科学院研究生院;2003 年 【5】. 李宁;中国农村医疗卫生保障制度研究;中国农业大学;2005 年 【6】. 朱俊生;农村健康保障制度中的主体行为研究;首都经济贸易大学;2006 年 【7】. 韩宏华;农村医疗卫生保障的公共财政支持研究;山东农业大学;2006 年 【8】. 卫生部; 2006 年新型农村合作医疗试点运行情况 【9】. 周海沙.李卫平； 新型农村合作医疗实际运行中的问题探讨 [期刊论文] -中国卫生经 济 2005(05) 【10】. 范伟强； 新型农村合作医疗现状分析与对策 [期刊论文] -医学理论与实践 2007(11)关于我国新型农村合作医疗制度的调查报告 -----以辽宁省铁岭市铁岭县为例07 劳动与社会保障 张博 79