按次算还是预算包干费算，我有医保能用吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-11-25 03:04 标签： 医保异地门诊能结算吗
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2015年宁都县城镇职工和城镇居民基本医疗保险费用结算办法
2015年宁都县城镇职工和城镇居民基本医疗保险费用结算办法一、费用结算原则 & &坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，建立医、患、保三方面的制约机制，积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，切实保障参保人员的基本医疗需求，控制医疗费用的不合理增长，确保医保基金的安全、平稳运行。二、门诊医疗费用结算 & &普通门诊、特殊慢性病门诊和乡镇职工特殊诊疗费用，根据各定点医疗机构当年发生额，按照《关于进一步做好门诊慢性病就诊管理有关事项的通知》（宁社医字[2014]7号）的有关规定，经县医保局审核后的合理支出部分实行据实结算。三、住院医疗费用的结算 & &住院医疗费用的结算实行“总量控制与标准控制相结合”的原则。（一）、总量控制 & &根据本年度基金收入预算，核定全年城镇职工基本医疗保险基金的收入总额，预留风险调剂基金，再扣除全年预计统筹地区外转诊转院、异地安置、特殊门诊、特殊诊疗等支出，剩余部分作为本年度可支配统筹基金总量。年终时进行基金支出决算，确定最终各定点医疗机构基金拨付总额。本年度城镇居民医疗保险统筹基金支出设定总量控制指导标准。（二）、费用标准控制 & &根据前三年各定点医疗机构乡镇职工和城镇居民就诊人次、费用控制指标、统筹基金支出份额，结合各定点机构的等级、物价上涨等因素，核定各定点机构的本年度住院人均统筹基金支出控制标准、本年度住院日均药品费用控制标准（见附表）。（三）、县属单位职工定点包干费用拨付办法 & &1、总额预算：根据年初预算，2015年职工医保可支配统筹基金收入为3268万元，人均可支配基金为1157元/人。根据县医院和中医院的定点人数，确定本年度县医院、中医院可支配基金总额分别为元、1365260元。 & &2、总额决算：年终按实际参保人数、包干人数、统筹基金实际收入进行决算并确定决算总额。 & &3、包干额度：按照各医院包干人数，包干基数700元/人/年(宁府办抄字[号)确定包干总额。 & &4、费用拨付：当年包干节余，按原办法节余部分70%归医院使用。当年基金支出超过上述包干额度的（700元/人/年）、超支总额在决算总额内的基金拨付由县政府确定；超过当年基金决算总额的以上部分不予拨付。 & &5、日常费用控制标准：为了强化经常性监督，参照乡镇参保职工均次统筹费用、日均药费标准控制（见附表），均次统筹费用、日均药品费用超标部分相应扣除50%。（四）、乡镇职工费用拨付办法 & 按照各定点医疗机构的实际支出情况，结合日常稽核发现的问题，年终结算时按如下方法拨付：1、当年住院均次统筹费用超过控制标准的，超过部分扣除50%；2、当年住院费用日均药品费用超过控制标准的，超过部分扣除50%；3、当年基金总量超过控制标准的，超过部分不予拨付。（五）、城镇居民费用拨付办法 & &居民医保费用实行总量控制指导标准，年终结算时，合理费用予以全额拨付；如均次统筹费用、日均药品费用超标，则超标部分均按50%的标准扣除。（六）、其他情况 & &1、参保人员在固厚卫生院精神病专科住院时间一个月以上计算一个住院人次，住院时间每超过三个月加算一个住院人次。 & &2、年度住院人次小于10人次（含10人次），或因个别重大疾病导致费用较大的，其人均统筹控制标准视疾病及费用等情况给予适当调剂。 & &3、二级医院定点包干职工县内转诊至其他医院不限定住院人次，拨付标准如下：仁爱康复医院1900元/人次，城北医院1100元/人次，固厚精神科3300元/人次，其他医院均为900元/人次。 & &4、县医院及中医院原则上住院病人报帐均需进【住院管理】；外伤病人费用超过一万元以上时须进入【报销管理】报帐。每次进行费用结算拨付时，医院应统计好进入报销管理人员的住院天数与药品费用等数据。四、监督与考核 & &1、与各定点医疗机构签订协议，明确医保基金可支付总额、费用控制指标及结算程序等，并按协议实施双方的责任、权利和义务。 & &2、定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，并予以通报、要求整改。加强医保日常稽核，发现违规情况造成基金流失的，及时给予扣除，所扣除费用不计入费用控制指标扣款。 & &3、加强对人、证、卡核对的管理，不定期进行抽查，对查出的因定点医院核对不严、造成医保卡冒用的，扣减相应的医疗费用，并予以通报。 & &4、按照《宁都县城镇医疗保险定点医疗机构管理办法》对各定点医疗机构按年度进行协议管理，其结果与费用结算挂钩。五、其他 & &1.参保人员因交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴及犯罪等的医药费用，统筹基金不予支付。 & &2.应由工伤、生育保险支付的费用不得由医保基金支付。 & &3.本办法适用于本县内城镇职工和城镇居民基本医疗保险的医疗费用结算管理工作。 & &4.本办法由县人力资源和社会保障局负责解释。 & &5.本办法自2015年1月1日起执行。拒绝访问 |
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长沙六类牙病门诊可用省医保 补虫牙只要18元
本报3月4日讯 如果在正规医院牙科补颗“虫牙”只要花上18元，你还会到那些没有执业资格、消毒不严的小牙科诊所补牙吗？从今年3月份开始，省医保在长沙市口腔医院试点6类口腔疾病门诊治疗费用包干结算，省本级职工医保参保人员在看6类口腔疾病时可享受医保，自负费用仅为包干标准的10%。六类牙病可用省医保此次纳入省级医保的口腔门诊六个单病种分别为：牙髓病根尖周病、牙周炎、埋伏阻生牙、窝洞填充术、复杂牙拔除术、死髓牙保护治疗术。此前，长沙市医保部门已将这6类口腔疾病在长沙市口腔医院进行了单病种费用包干试点，此次范围扩大到省级职工医保，不仅缓解了该类患者“看病贵”的难题，还使治疗流程更为完整、规范、科学。自负费用仅一成这6类口腔疾病门诊治疗费用实行定额包干结算：牙髓病根尖周病——根管治疗术包干费用根据治疗根管个数计算，第一个根管的包干费用为550元，每增加一个根管包干费用增加150元；牙周炎——全口牙周基础治疗的包干费用为1400元；埋伏阻生牙——拔除一颗埋伏牙包干费用为1060元；窝洞填充术—&#元/牙；复杂牙拔除术—&#元/牙；死髓牙保护治疗术—&#元/牙。参保人员自负包干费用标准的10%。■记者 徐焰了解更多资讯，更多精彩活动，欢迎点击
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