基本医疗保险付费医保总额付费控制做的好的有哪些地方

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-06-24 10:30 标签： 医保总额付费
关于全市医疗保险实行付费总额控制管理的通知
日 16时40分52秒 佳木斯市人力资源和社会保障网
&佳木斯市人力资源和社会保障局& & 佳木斯市财政局&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 文件&&& 佳木斯市卫生和计划生育委员会&&& 佳人社发〔2017〕8号&关于全市医疗保险实行付费总额控制管理的通知&各县（市）人社局、卫计委、财政局，各定点医院：为进一步完善医疗保险付费方式，按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号)、《人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发[号) 以及《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社[号）规定， 结合我市实际，从日起，对定点医疗机构职工医疗保险结算实行付费总额控制，现将有关事宜通知如下：&&& 一、总额控制的原则和范围&&& 1、医疗保险付费总额控制按照“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，以定点医疗机构历史费用和服务量数据及医疗保险基金预算为基础，逐步完善门诊按人头付费，住院按病种及疾病诊断相关分组、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式。 建立合理适度的激励约束机制，促进定点医疗机构加强管理、控制成本,提高医疗服务质量的积极性和主动性。&&& 2、总额控制管理适用于统筹区域内城镇职工基本医疗保险和大额救助医疗保险住院医疗费用结算，并逐步扩展到门诊费用及城乡居民医疗保险。&&& 二、总额控制指标的确定与调整&&& 总额控制指标以年度为单位，实行一年一定。&&& 1、根据上级部门批准的年度统筹基金收支预算，提取8%的风险调节金，扣除门诊统筹、门诊慢性病、统筹区域外就医等预支费用，剩余基金作为全市定点医疗机构年度总额控制指标。总额控制指标确定后，年度内不再接收新增定点医疗机构申请。&&& 2、参保人员由于定点医疗机构原因未持卡就医并在医疗保险经办机构报销的医疗费用，纳入相应定点医疗机构总额控制指标范围。&&& 3、首次实行总额控制的定点医疗机构，以近三年平均住院统筹支付费用和有效服务量为参考值，综合考虑定点医疗机构科室设置、人员配备、服务规模、服务诚信度等因素，或参照同类同级别定点医疗机构的平均医疗费用水平确定。以后年度总额控制指标依据当年基金收支预算及上年度总额控制指标实际执行情况确定。&&& 三、总额控制指标确定程序&&& 1、收集分析基础数据与信息。与定点医疗机构进行沟通协商。&&& 2、将总额控制指标及相关管理要求纳入定点医疗机构协议管理。&&& 3、按政务公开的有关要求将相关信息纳入公开范围。&&& 四、总额控制指标的调整&&& 如有下列情形需进行指标调整的，由医疗保险经办机构根据基金运行情况，或由定点医疗机构提出书面申请，在年中调整或年终考核清算时进行调整：&&& 1、发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等。&&& 2、定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务或其它原因降低有效服务量等。&&& 3、定点医疗机构被暂停或终止服务协议。&&& 4、其他需调整总额控制指标的特殊情况。&&& 五、总额控制的结算方式&&& 1、医疗保险经办机构将各定点医疗机构年度控制指标按10%比例预留质量保证金后，按月平均分配，确定各定点医疗机构的月度结算指标。&&& 2、定点医疗机构每月向医疗保险经办机构申报月度医疗费用。申报的住院费用在月度结算指标之内的，扣除审核与监督检查中查实的违规费用，按规定结算，结余部分滚存至下月；超出月度结算指标的，超支部分暂缓支付，到年终时再予审核清算。&&&&&&&&&&& &&& 3、医疗保险经办机构按协议约定，预拨一个月的月度结算指标作为定点医疗机构的周转金。 &&& 4、定点医疗机构全年累计住院费用在年度总额控制指标以内且考核合格的：低于总额控制指标80%的按实际发生额结算；在总额控制指标80%(含)-100%的按实际发生额结算后，结余部分的50%定点医疗机构留用，50%转回基金纳入下年度总额控制指标，用于参保人员医疗费用支出，不准挪作他用。&&& 5、定点医疗机构全年累计住院费用超过年度总额控制指标且考核合格的：合理超支10%(含)之内部分，由医疗保险基金承担50%；因重大疫情等不可控因素造成的医疗费用合理超支10%以上部分，医疗保险经办机构可视风险调节金使用情况予以适当补偿。&&& 六、总额控制监督与考核&&& 1、对定点医疗机构考核包括日常考核和年终考核。考核主要内容按《佳木斯市医疗保险定点医疗机构服务质量考核评价办法》执行。&&& 2、医疗保险经办机构在实施总额控制过程中，采取协议管理、信息系统智能监控、日常检查及现场随机抽查等方式对定点医疗机构进行监督审核。并依据违规情节和性质，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。对冒名就医、虚假住院及其它套取医保基金行为或采取不正当竞争手段吸引患者造成恶劣社会影响的，除按相应方式处理外，按10%扣减当年总额控制指标。&&& 3、定点医疗机构违反相关行政处罚规定的，医疗保险经办机构可提请行政部门进行行政处罚。涉嫌违法犯罪的，由社会保险行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。&&& 七、具体要求&&& 1、各级人社部门要不断完善考核管理办法，逐步推进复合支付方式，建立协商谈判机制，确保操作公开透明；各级卫生计生部门要加强对医疗机构服务的监督管理，结合病种及疾病诊断相关分组，推进医疗机构的服务标准化；各级财政部门加强基金预算管理，综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素审批年度支出预算，加强对定点医疗机构支付和结算监督，及时拨付基金；各级医保经办机构做好具体实施和监督考核，要建立完善医疗服务电子监管系统，实现事前和事中实时监管。&&& 2、定点医疗机构应严格按照有关规定加强内部管理，逐步建立相应医疗服务管理系统。探索按病种及疾病诊断相关分组的标准建立电子病案管理，及时提供医疗监管数据，准确核算医疗成本，合理控制医疗费用，保证医疗服务人员待遇水平，提高医疗服务质量。不得以总额控制为由分解控制指标、降低服务标准、推诿拒收或突击收治患者、减少或虚报服务量等。 佳木斯市人力资源和社会保障局&&&&&&&& 佳木斯市财政局佳木斯市卫生和计划生育委员会&&&&&&&日&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &抄报：省人社厅，省医保局。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 佳木斯市人力资源和社会保障局办公室&&&&&&&&&&&&&&&& 日印发&&&
佳木斯人社局微信订阅号关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知(咸医保发〔2016〕1号)
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