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来源：安乡县人社局
发布日期：
1、什么是城镇职工基本医疗保险制度？
城镇职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律法规强制推行的，实行社会统筹基金与个人帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，属社会保险的一个基本险项，常德市辖区内的所有城镇用人单位及其职工都必须按照《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》及其配套文件的规定参加职工基本医疗保险。
2、什么是基本医疗？
所谓基本医疗，就是指职工在患病时，能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术、它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。通俗地讲，是指参保职工患病时，基本医疗保险只能提供的是医疗保险药品目录内的药品、医疗保险诊疗项目目录内的治疗、医疗保险支付标准内的费用，超过范围的药品、诊疗项目及超过社会统筹医疗基金最高支付限额以上的医疗费用不属于基本医疗范畴，基本医疗保险不予支付。
3、用人单位如何进行参保登记和缴纳医疗保险费？
申请参保的单位到医保处参保登记窗口进行登记，核定职工身份、人数、年龄、工资总额、缴费数额，经医保处分管主任审定，再到基金征缴窗口复核、电脑登录单位和个人基础数据，打印《缴费结算单》，并缴纳医疗保险费领取医保手册、IC卡。
医疗保险费实行预缴制。用人单位必须在每月25日前预缴下月的医疗保险费。参保职工从参保缴费的下个月开始享受基本医疗保险待遇。
4、基本医疗保险费的缴费标准是多少？
用人单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴费，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费。因工致残和达到法定正常退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁）退休的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
城镇灵活就业人员基本医疗保险。以本地区上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，按9%的比例缴纳基本医疗保险费。
5、什么是大病医疗互助？大病医疗互助费如何缴纳、缴费标准是多少？
大病医疗互助是指城镇职工在参加基本医疗保险的基础上，为解决参保患者超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费问题设立的一种社会互助制度，以保障职工的大病医疗需求。
用人单位参保时一次性预缴6个月的大病医疗互助费，然后从第7个月起按月缴纳。参保职工从参保缴费的下个月起享受大病医疗互助待遇。
大病医疗互助费按每人（含退休人员）每月11元的标准缴纳，由用人单位和职工本人各负担5.5元。
城镇灵活就业人员大病互助费按每月11元的标准缴纳。
6、参保单位如何办理人员异动手续？
（1）参保单位每月25号至下月5号内，携带异动或死亡人员的证明材料和医保IC卡到人员异动窗口办理审核、异动手续。
（2）基金征缴窗口办理调入人员缴费和调出县外人员、死亡人员退回个人帐户资金手续。
（3）制发IC卡窗口领取新参保人员&医保手册、IC卡&或交回调出县外人员、死亡人员的医保手册和IC卡。
7、什么是社会保障卡（IC卡），如何使用和管理？
社会保障卡（IC卡）既是参保职工门诊、住院就医的身份凭证，又是个人帐户资金支付在定点医院门诊医疗费和在定点零售药店购药费的结算凭证，因此，参保职工就医或购药时必须携带和出示本人IC卡。IC卡由参保职工个人保管，不得转借或冒用他人IC卡就医。若IC卡遗失，必须持本人身份证及时到医保处制发IC卡窗口挂失，办理领取IC卡手续。未及时挂失造成个人帐户资金被他人冒用的，由参保职工本人承担经济损失。
8、个人帐户（IC卡）的资金划入标准是多少？
9、个人帐户（IC卡）资金和统筹基金的支付范围是哪些？
个人帐户（IC卡）资金主要用于支付参保职工到定点医院门诊的医疗费用和到定点零售药店的购药费用，包干使用，超支不补，可以结转下年或继承使用。
统筹基金主要用于支付参保职工住院医疗费用和特殊病种的医疗费用。
10、如何到县内定点医院住院？住院医疗费如何结算？
①未在医院医保办办理审批手续的，其住院费用自负
②因急诊需住院抢救的可先住院，但须在入院后3日内（节假日顺延）到医院医保办补办住院审批手续并报医保处。
11、住院须知
为了您早日康复，在您住院期间，望遵守以下规定：
①参保患者入院24小时内，必须在医院医保系统内进行入院登记，如有特殊情况应有医院向医保处申报，超过48小时未在医保系统进行入院登记的，所发生的医疗费用不予支付。
②住院应坚持24小时在院在床，定点医疗机构或医保处定期或不定期查房，查房不在床且未办理请假手续的，视同于挂床住院，其发生的医疗费将不予支付，并对医疗机构予以1-5倍拒付。
③起付标准线：三级医院第一次1000元，第二次500元，第三次500元；二级医院第一次500元，第二次400元，第三次400元；一级医院第一次400元，第二次300元，第三次300元。一个医保结算年度内，参保患者第一次、第二次、第三次住院均按以上标准自负起付线以下费用。您应每日核对医疗费用情况，并在住院医疗费用一日清单上签字认可。否则医保处不结算住院医疗费。
④住院期间确应病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，经参保患者或家属同意签字确认后方能使用。
⑤出院时，患者应与医疗机构结清所有自付费用，然后由医疗机构与医保处结帐。
⑥因本县定点医院医疗条件限制，需转本县范围以外的医院住院诊治的，带齐医保手册、IC卡和相关检查资料，到具有转诊资格定点医疗机构，本科室副主任医师以上职称的医师提出申请并填写转诊审批单，经医院分管领导、医保办主任签字，再经安乡县医疗保险处审批后方可转院治疗。转诊审批手续有效期为七日。因危、急诊可先转诊，三日内补办相关手续。医疗费用报销期限最长不超过8个月。
⑦医保处对您的住院床位费每天最高支付标准为：三级医院15元，二级医院13元，一级医院10元，超过标准的床位费由您本人自付。
⑧结帐时间暂定每月21-25日（节假日顺延）。外诊外治的医疗费清单请在每月15日以前交医保处审核。
12、安乡县城镇职工基本医疗保险统筹基金与职工个人共同支付住院医疗费用和标准：
（1）参保人员按政策规定的自费范围：①自费药品；②特检、特治的部分自费；③乙类药品的部分自费；④超标准的床位费；⑤基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用和医疗服务设施费用；⑥统筹基金起付标准以下的住院医疗费用；⑦按规定比例分段自费的住院医疗费用。
（2）常德市以内的转诊，参保人员不承担首先自付费用；转往常德市以外住院的，其住院医疗费先由患者自付可参与报销费用总额的12%，其余部分再按县内住院标准计算自负费用。
（3）住院费用分段支付比例表：
（4）参保人员特检、特治费用支付标准：
参保患者住院期间特殊检查和特殊治疗费用，参保人员区别不同类别的特检特治项目，先自付一定比例（10%-30%）后，再并入普通住院医疗费分段计算比例报销。
13、如何到定点零售药店购药？
处方药须凭定点医院医师开具的处方，非处方药（OTC）可自行选购，购药费用凭个人帐户IC卡刷卡支付，IC卡上的资金不足部分，用现金支付。
14、在外地医院住院治疗怎样办理报批和费用结算手续？
（1）异地安置居住和外地工作、出差、探亲、度假人员在住院3日内电话报告医保处医疗审核窗口审批（电话：），未经报批的，其住院费用自负。
（2）参保患者住院期间本人垫付全部医疗费，出院后带&一册一卡&、疾病诊断证明、出院小结、医疗费总清单、有效发票，按规定结算窗口进行结算。在省内符合异地结算条件的定点医院也可实行异地结算。
15、参保患者如何尽量减少个人自负的医疗费用？
第一、要按照&小病进社区、大病上医院，医院开处方、药店购药品&的原则治病就医。
第二、非病情必需，尽量不到本县范围以外的医院住院，以免多自负12%的住院医疗费。
第三、住院时应嘱咐经治医师：尽量不使用湖南省基本医疗保险药品目录之外的自费药品、诊疗项目目录之外的自费检查治疗项目，尽量不住超过报销标准的病床，尽量不使用费用昂贵的进口乙类药品和进口的特殊医用材料；一般检查能确诊的，不做特殊检查；一项检查能确诊的，不做多项重复检查。
第四、因病情必需使用自费药品、自费检查治疗项目、超标准病床、进口特殊医疗材料的，在使用前医师必须先征得患者（或家属）同意并签字认可；对住院每天发生的各种医用费用，患者要向治疗护士每天索要&逐日住院费用明细清单&并认真核实后签字，出院结算时更要认真核对费用明细；凡医院登录的费用与实际不符的要督促医院据实更正。医院违反本条规定的，患者可拒付违规发生的医疗费用。
16、特殊检查和特殊治疗项目有哪些？其报销标准是多少？
X射线计算机体层摄影（CT）、&刀、X刀、心脏及血管造影（含数字减影）、核磁共振（MRI）、单光子发身电子计算机扫描（SPECT）、彩色多普勒、彩色B超、动态心电图、脑地形图、直线加速器；体外震波碎石、高压氧、射频治疗、电视腹腔镜手术。
血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏搭桥术，心导管球囊扩张术；心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法，快中子治疗项目。
安装各种人造器官和体内置放材料（如：人工心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、血管支架、心脏起搏器、起搏导线、冠脉支架、球囊、指引导管、指引导丝、人工全髋关节、人工股骨头、钛合金钢板、钛合金空心钉、肛肠吻合器、胃肠吻合器、骨水泥及其配套器械等），均按限额参与计算。
省财政、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
以上特检特治项目，住院期间参保人员均按省有关政策先自付10%-30%后，再并入普通住院医疗费分段计算按比例报销。
17、哪些情形发生的医疗费仍按原政策规定办理，不由医保统筹基金支付？
（1）符合医疗照顾人员条件的参保劳模、专家等特殊人员在基本医疗保险范围之外的特殊医疗费用，仍由所在单位负责按原有规定执行。
（2）参保职工因工伤、职业病、血吸虫病发生的医疗费用，待工伤保险制度实施后，在工伤保险基金中支付。
（3）参保女职工因生育发生的医疗费用，在生育保险基金中支付。
（4）参保职工与用人单位终止劳动关系失业后，从失业登记之日起发生的医疗费用，按失业保险有关规定办理。
（5）参保职工因医疗事故或药事事故发生的医疗费用，分别由肇事的医疗机构、药店和直接责任人承担。
（6）参保职工因交通事故发生的医疗费用，由肇事责任者负担。
18、国家政策规定全部自费的医疗费是指哪些？
（1）参保职工弄虚作假将《医疗保险手册》和&社会保障卡&（IC）卡转交他人到医院冒名顶替住院的，取消一年时间的医疗保险待遇，不予划入个人帐户资金，其住院医疗费全部自负。
（2）参保职工因违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀发生的医疗费。
（3）《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》范围以外的费用。
（4）下列诊疗项目费用：
A：服务项目类
挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士特殊医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等）。
B：非疾病治疗项目类
各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正、厚唇变薄术、矫正口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、鼻鼾、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、验光、脱痣、穿耳、平疣、除皱、美容、按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等）。
各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费。
各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等）。
各种医疗鉴定、医疗咨询（如：司法鉴定、劳动能力鉴定、验伤费、心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）
C：诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用（有规定的按规定执行）。
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢指甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、热敷带、神功元气袋等费用）。
物价部门规定不可单独收费的一次性医疗材料。
D：治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。
近视眼矫形术。
气功疗法、音乐疗法、暗示疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。
各项科研的药物和仪器的临床验证项目。
住院期间加收的一切保险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）。
（5）下列住院生活服务项目和服务设施费用由本人自负：
就（转）诊交通费、急救车费、担架费；
取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、食品保温费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
膳食费（含营养餐费、药膳费）；
书刊报纸费、文娱活动费以及其他特殊生活服务费用；
超标准床位费。
19、本县目前医疗保险定点医院有哪些？
县人民医院、县中医院、潺陵医院、血防医院、县妇幼保健院、安福卫生院、陈家咀卫生院。
【作者：】
【责任编辑：胡毅】
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社区医院大病门诊将纳入医保报销
来源：华商报编辑：
摘要：今后我省将积极扩大社区卫生服务机构定点范围，其提供的一般性常见病、多发病等基本医疗服务项目纳入医保支付范围，发挥社区卫生服务机构的首诊作用。
今后大家要多去社区医院看病啦，因为可以多报销少花钱。记者从全省分级诊疗工作会议上了解到，今后我省将积极扩大社区卫生服务机构定点范围，其提供的一般性常见病、多发病等基本医疗服务项目纳入支付范围，发挥社区卫生服务机构的首诊作用。
社区医院大病门诊、家庭病床都将纳入
省人社厅表示，将把分级诊疗作为医保一项重要内容推进，在、职称评定、工资待遇等方面向基层倾斜。通过发挥医保支付杠杆作用，引导患者根据病情理性就医。
积极扩大社区卫生服务机构定点范围，将符合条件的基层社区医疗机构纳入医保定点范围。简化定点资格认定程序，细化服务协议内容，并及时向社会公布，供参保人员选择。
同时，将定点社区卫生服务机构提供的一般性常见病、多发病等基本医疗服务项目纳入医保支付范围。支持社区开展以控制慢性病进程，降低医疗费用为目的的门诊大病管理工作，将社区卫生服务机构发生的大病门诊医疗费用纳入报销范围。制定完善家庭病床管理办法，参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗基金按规定支付。
研究制定首诊的医保支持政策，制定参保人员到社区卫生机构就诊优惠政策。通过降低医保统筹基金起付标准、提高报销比例等优惠政策，积极引导参保人员小病在社区、大病到医院、康复回社区，形成理性、规范的良好就医秩序。
不同层级住院报销比例差异小 下一步将拉大至10%以上
省人社厅表示，将拉大不同层级医疗机构住院医疗费用报销比例。目前，大部分市医疗保险不同层级医疗机构住院报销比例差异较小，基本上集中在2%至5%之间，下一步要将报销比例拉大到10%以上。特别是对于基层医疗机构具备诊治条件的普通疾病，不按分级诊疗规范要求，直接到上级医疗机构就诊的，要进一步降低报销比例。继续推进医保付费方式改革。在探索总额预付基础上结合门诊统筹探索按人头付费、单病种付费等多种方式相结合的复合式付费方式。
通过对住院率、转诊转院率指标的考核等，促使各级医疗机构根据自身技术能力开展医疗服务。
7月1日起，我省将推行分级诊疗制度
不按分级诊疗要求就诊的 大幅降低报销比例
7月1日起，我省将推行分级诊疗制度。记者从陕西省卫计委获悉，省卫计委、人社厅出台《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》，符合分级诊疗规范要求的，基本医保采取鼓励性政策。不按分级诊疗规范要求的，基本医保采取约束性政策。
3类特殊情况放宽转诊要求
根据该《意见》，对于不按分级诊疗规范要求，基本医保采取约束性政策。在统筹区域外自行选择就诊或不规范转诊等情况拟采取大幅降低报销比例的办法，降幅不低于原报销比例的1/3&1/2，具体降幅由各统筹区域自行决定。
对三类特殊情况放宽转诊要求，报销办法暂维持不变。一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者。二是长期在外居住、打工的患者，医保部门认定的其他情况。三是危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。
省卫生计生委、省人社厅要求，各市人社部门、卫生计生部门应按照《意见》要求同步落实、同步推进，统一出台实施办法，统一组织实施。
农合的政策能体现分级诊疗报销
据了解，由于级别、行业的不同，目前省内各类医保非常多，省级、市级、城镇职工医保、居民医保、农合以及铁路医保、电力医保等等，报销上差别政策很明显，为了减轻患者大病负担，报销上更偏重于住院报销，门诊报销相对较少。
西安市第九医院医保办主任黄艳丽介绍说，目前我省的各类医保中，农合的政策基本能体现分级诊疗报销的特点，根据2015年西安市市三级医院报销标准，11个区县全部需要双向转诊，其中雁塔、户县、未央、周至规定&未双向转诊，除急诊外不予报销&。其余区县若没有双向转诊，报销比例最低的降低30%之多。在今后执行的分级诊疗中，更多群体的就医方向将受到类似政策的引导和调整。
黄艳丽表示，该《意见》的方向很明确，就是通过起付线和报销比例的不同，来引导患者首诊到社区，合理就诊。
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包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。请读者仅作参考，并请自行承担全部责任。
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额后100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、伤残：在保险期间内，若被保险人因在旅行时遭受意外伤害，并自事故发生之日起365日内因该事故身故的，保险公司按保险金额给付身故保险金；因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
健康医疗保障/意外医疗：在保险合同有效期内，若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外伤害事故，或罹患疾病，且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗，保险人依据本附加合同约定，对被保险人在90日内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。
意外保障/意外身故及伤残：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外门急诊与住院医疗：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
责任保障/个人随身财产：旅行期间被保险人随身财产被盗窃或抢劫，或因其他第三方责任遗失，意外损坏，可获赔偿。（每件或每套行李或物品最高赔偿额为2500元）
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问：咨询一下中英人寿的吉..
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Q:你好，我想问一下，我发生意外事故，现在合作医疗还没有报下来，如果距事故发生超过180天还没理赔，意外险还能报吗？谢谢！
Q:你好：麻烦问一下，我的保险已经交了,怎样才能在网上查到?
Q:什么是安贷宝
Q:我的户口已经落户在现在所在城市&但是身份证信息还是以前老家的&。现在单位要解除合同要失业证&，办理失业证身份证信息是以前老家的可以办理吗
Q:您好，小孩10岁买国寿福禄鑫尊适合吗
Q:新农合最长多长多少时间能去办理报销，跨年呢?
Q:我要出国两年，车子就放在家里不开了。然后我这个车子的保险不办可以吗？
Q:你好。怎么查理赔
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上海市总工会互助医保怎么报销？
报销材料：1、 参保人有效身份证件2、 参保人医保卡或社保卡3、 上海银行医保认同卡或具有银联标志的银行借记卡4、 具体情况如下：（1）申请门急诊医疗费报销，还应携带门诊医疗费专用收据/急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件（就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费）。如医保卡报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》（2）申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人还应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单（急诊观察室留院观察医疗费清单）及复印件、出院（观）小结及复印件。（3）申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人还应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。5、医保经办机构要求提供的其他相关资料6、若委托他人办理，还需提供被委托人有效身份证件为配合市政府《上海市职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。保障对象第一条1、单位团体参保凡属于上海市职工基本医疗保险保障范围的退休职工，均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织，团体参保本计划，到上海市职工保障互助会办理参保手续。参保人数不少于本单位退休职工总数的75%（以社保中心提供的单位退休人数信息为准）。丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工应参加本计划。2、社区参保属于上海市职工基本医疗保险保障范围的社会退休人员等符合社区参保条件的退休职工，可以在每年六月份到本市各社区（街道、镇）工会服务点办理参保手续。参保手续第二条 参保时应提供以下材料：1、单位团体参保应提供的材料（1）填写完整并加盖公章的《投保单》；（2）用EXCEL或FOXPRO格式制作的，参保人员名单（包括序号、姓名、身份证号和干保四个字段，享受“干保”待遇的参保人员应在“干保”字段写“是”）的电脑光盘 (不需要附打印名单)或U盘（必须提供与其相符的2份打印名册）。为减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（网址：），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘；（3）“在职职工住院补充医疗互助保障计划投保单”或“综合补充医疗、意外互助保障计划投保单”；（4）以下的缴费凭证之一：①加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件；②单位网上银行付款凭证的打印件。2、社区参保对象应提供的材料（1）本人身份证；（2）本人“养老金核定表”等社保中心打印的相关证明或“退休证”、“退职证”之一。第三条 参保时间1、单位团体参保参保单位在起保日10天后，不能再为未参保的退休职工办理参保手续（新退休职工除外，但应提供新退休职工的“养老金核定表”，并必须在办妥退休手续后2个月内参保）。2、社区参保对象社区参保对象必须在每年六月份到本市各社区（街道、镇）工会服务点办理参保手续（无单位的社会新退休人员，可以在办妥退休手续后2个月内参保，但应提供 “养老金核定表”）。保障费第四条 保障费缴纳标准:1、单位团体参保缴费标准单位团体参保的缴费标准为207元/人 (未参加“ 在职职工住院补充医疗互助保障计划” 或“综合补充医疗、意外互助保障计划”的单位，缴费标准为222元/人）。2、社区参保对象缴费标准全部社区参保对象都应在2013年六月份或退休后一年内的六月份到社区参保，2014年起首次参保或续保中断后再参保，将分别按不同的缴费标准收取（新退休人员除外），缴费标准如下：（1）在2013年6月以前已退休人员在2013年六月份参保、在2013年6月以后新退休人员在退休一年内首次参保，按缴费当年公布的缴费标准收取，次年起，按续保当年公布的缴费标准收取。（2）自2014年起以下三类人员首次参保或续保中断后再参保，按缴费当年公布的缴费标准的相应倍数收取：① 在2013年6月以前已退休人员，在2013年六月份以后首次参保；② 在2013年6月以后各个年度的新退休人员，在退休一年之内的六月份未参保，在以后首次参保。上述两类人员的缴费金额按以下公式收取：首次缴费标准=缴费当年公布的缴费标准×（1+n1）注：n1指从2013年起计算的退休后未参保的年份，1年起算，超过3年的均按3年计算；次年起，按续保当年公布的缴费标准收取。③ 曾经参保但未按时续保，中断以后再参保的退休人员，这类人员的缴费金额按以下公式收取：第一年的缴费标准=缴费当年公布的缴费标准×（1+ n2）注：n2指从2013年起计算最后一次续保中断到本次参保所经过的年份，1年起算，超过3年的均按3年计算；次年起，按续保当年公布的缴费标准收取。社区参保对象的缴费标准为222元/人。第五条 被保障人在保障期限内只能参保1份。超出的份数视作无效。保障期限第六条1、单位团体参保保障期限为1年，首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到保障期满日的24时止。期满后另办续保手续（见本计划第十四条）。2、社区参保对象保障期限为1年或1年之内：（1）六月份参保的：保障期限为1年，自当年6月2日零时起到下一年度的6月1日24时止。（2）社会新退休人员在退休后2个月内首次参保的：保障期限自当月2日零时起到一周年之内的6月1日24时止。每年六月份办理续保手续（见本计划第十四条）。保障责任第七条 本计划的保障责任范围为在本市医保部门认定的医院进行以下四种情况的治疗：1、住院治疗；2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（以下简称急诊观察室留院观察治疗）；3、门诊大病（具体定义见附则，下同）治疗；4、家庭病床治疗。第八条 首次参保或中断后再次参保执行30天免责期。免责期后，本会对个人自负部分的医疗费用（包括门诊大病的分类自负医疗费用；不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用；不包括自费费用。下同）分别按一定比例给付补充医疗保障金。第九条 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70%给付补充医疗保险金。第十条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，本会按该费用的50%给付补充医疗保障金。第十一条 补充医疗保障金的累计最高给付额：在保障期内被保障人的补充医疗保障金，累计最高给付额为4万元。当达到累计最高给付额时，保障责任终止。第十二条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则治疗结束医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第九条、第十条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束，但在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计算，给付补充医疗保障金。第十三条 保障期满保障责任即告终止。第十四条1、单位团体参保的被保障人在保障期满之日起10天内续保，起保日与上期相同，并取消30天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满10天后续保视作首次参保，仍须执行30天免责期。2、社区参保的被保障人保障期满日统一为6月1日，必须在六月份到工会服务点办理续保手续（已办理代扣款手续者，本会在扣款到帐后续保生效，本人不用再办理续保手续。未扣到款者，在当年6月份应交现金续保，次年仍继续代扣款，不用再办理续保手续。）。除外责任第十五条 以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：1、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内开始治疗的属免责期内的医疗费用；2、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保，超出保障期治疗天数所发生的医疗费用；3、工伤、职业病的医疗费用；4、住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床的分类自负费用；5、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；6、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为。第十六条 参保单位或被保障人有第十五条第6款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。补充医疗保障金的申请和给付第十七条 申请补充医疗保障金时应提供以下材料：1、 “住院医疗互助保障金给付申请表” ；2、凭医保凭证就医的住院医药费专用收据原件（“门诊大病”不用提供专用收据原件），零星报销必须提供本市各区（县）或本市医保部门认可的外地医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单原件和医疗费专用收据复印件；3、尿毒症患者因各种原因住院都需要提供出院小结（其他患者不需要提供）；门诊大病必须提供门诊大病回执；家庭病床必须提供建床、撤床证明；4、申请给付需提供被保障人的上海银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行、中国银行、上海农商银行或中国建设银行的本市养老金账户复印件。上述养老金帐户之外，被保障人还可提供中国邮政储蓄银行上海分行的活期储蓄存折帐户复印件，上海银行或中国农业银行上海市分行的借记卡、活期储蓄存折帐户复印件。第十八条 被保障人应在医院开具医药费专用收据或本市各区（县）医疗保险事务中心（包括本市医保部门认可的外地医疗保险事务中心）出具医疗费用证明之日起的5个工作日后到各社区（街道、镇）工会服务点提出申请。第十九条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后把补充医疗保障金划入被保障人提供的相关银行帐户内。第二十条 被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。信息变更第二十一条1、单位参保信息变更单位在参保后，若发生基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的，本会按原联系人或联系地址寄发有关通知，并视为已送达参保单位。2、社区参保人员信息变更社区参保人员在参保后，若发生个人信息（联系地址、电话等）变更时，应及时到办理参保手续的社区（街道、镇）工会服务点办理信息变更手续，未办理信息变更手续者，本会如按原联系方式与之无法联系，所造成的一切后果由其本人承担。其他第二十二条 本会对保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，以及政府和有关部门补贴情况的变化，相应决定下一年保障费的收费标准及补充医疗保障金的给付比例。自2014年起每两年调整一次保费。附则第二十三条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围的：1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗；3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗 （ 含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
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