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脑磁图对癫痫外科行颅内电极脑电图电极埋置的指导价值
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脑磁图对癫痫外科行颅内电极脑电图电极埋置的指导价值
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什么是癫痫脑电图测定的特殊电极？
健康咨询描述：
我大姐的丈夫他是癫痫病患者，在没有确诊前还在医院住了一段时间，在发作的时候做了脑电图，最近医生又说要给姐夫弄个什么癫痫脑电图测定的特殊电极，所以想了解下这是什么。
想得到怎样的帮助：请问什么是癫痫脑电图测定的特殊电极？
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&&&&&&你好，在对癫痫患者脑电图检测中，为了提高癫痫患者脑电图阳性检出率，尤其是为记录额颞叶下面及内侧面的电位设计了一些特殊电极，包括鼻咽电极、蝶骨电极、颅内电极(硬膜外电极、硬膜下电极和皮质电极或深部电极)及卵圆孔电极。
疾病百科| 癫痫（别名：癫痫病,羊角风,羊癫风）
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颅内电极长程记录在颞叶癫痫定位中的应用
本文发表于《中华医学杂志》期 页
【摘要】目的 探讨颅内电极长程记录在颞叶定位、定侧中的应用，评价其临床价值。方法：60例经颅内电极定位的颞叶癫痫患者，电极类型采用硬膜下条状、栅状以及深部电极，、深部电极植入和电极植入。结果：额-颞皮层电极植入34例，额-颞前-颞枕交界电极植入7例，双颞皮层电极植入7例，深部电极联合颞叶皮层电极植入7例，颞前-颞枕交界电极植入3例，条状电极联合栅状电极植入2例。手术方式包括前颞叶切除术50例，联合额叶致痫灶切除7例，联合胼胝体切开1例，颞后枕新皮层痫灶切除联合海马杏仁核切除2例。结论：颅内电极长程记录是一种有效的检查方法和重要的定位手段，可应用于无创评估方法难以定位、定侧的颞叶癫痫。
【关键词】癫痫外科；颞叶癫痫；颅内电极；脑电图
The application of intracranial electrode for location of epileptogenic zone for temporal lobe epilepsy surgery
【Abstract】Objective To investigate the application of intracranial electrodes (IE) for temporal lobe epilepsy (TLE) surgery, and assess the evaluation of intracranial video electroencephalography (IVEEG). Methods The clinical data of 60 patients with TLE that undergoing implantation of IE were reviewed retrospectively. Cortical subdural strip electrodes，grids electrodes and depth electrodes were adopted. The electrodes were implanted by sphenotresia, bone disc craniotomy or stereotactic technology. Results Frontal-temporal lobe cortical strip electrodes were implanted in 34 cases, frontal-anterior temporal-
cortical strip electrodes were implanted in 7 cases, bilateral temporal lobe cortical strip electrodes were implanted in 7 cases, combined temporal lobe strip and depth electrodes were implanted in 7 cases, anterior temporal-occipitotemporal junction cortical strip electrodes were implanted in 3 cases, combined strip and grid electrodes were implanted in 2 cases. Anterior temporal lobectomy (ATL) was performed in 50 cases, combined ATL and frontal focal cortical resection in 7 cases, combined ATL and callosotomy in 1 case，combined neocortex epileptogenic focus resection and amygdalohippocampectomy in 2 cases. Conclusion IVEEG is effective and important for the location of epileptogenic focus. It is a useful diagnostic technique for surgical localization in patients with intractable temporal lobe epilepsy.
【Key Words】E Medial temporal lobe epilepsy (MTLE)；Intracranial electrode(IE)；Electroencephalography
颞叶癫痫（TLE）是癫痫的一类较常见类型，其手术的有效性已得到公认，对致痫灶位置和侧别的判定是手术治疗的前提和关键。颅内电极长程视频脑电监测（IVEEG）是癫痫外科重要的术前评估方法，在致痫灶的定位、定侧中具有不可替代的价值[1-3]，我们将IVEEG用于无创评估方法难以定位、定侧的颞叶癫痫，现将应用体会总结报道如下。
对象 和 方 法
1. 一般资料：2006年1月至2010年10月，北京天坛医院行IVEEG 156例患者，确定为颞叶癫痫或虽为多灶性癫痫但以颞叶为主的癫痫60例（以手术为准）。其中男35例，女25例；年龄9~50岁，平均（24.5±9.7）岁。病史1~40年，平均（13.1±8.6）年。颅内电极放置于左侧13例，右侧16例，双侧31例。发作形式包括简单部分性发作、复杂部分性发作、复杂部分性发作继发全身性发作、全身性发作或同时有多种发作形式。术前所有患者行1~2次或2次以上长程头皮视频脑电图（sVEEG）检查。24例患者MRI未见异常，36例患者MRI有阳性发现，包括颞角扩大、海马硬化、皮层萎缩、软化、蛛网膜囊肿、脉络裂囊肿等。20例行正电子发射断层扫描（PET）检查，13例行脑磁图（MEG）检查，部分患者行磁共振波谱分析（MRS）等检查。
2. 入选标准[3-4]：IVEEG用于患者发作症状、MRI和sVEEG等无创检查资料相互矛盾，致痫灶难以定位、定侧者。包括（1）患者无典型TLE症状，sVEEG提示致痫灶位于单侧或双侧额颞、颞顶或颞枕，致痫灶难以定位者；（2）MRI提示一侧海马硬化，但sVEEG提示对侧颞叶非同步异常放电，无法定侧；（3）术前其他定位手段如MEG、PET等检查与影像学检查相互矛盾；（4）患者发作形式复杂，不除外多灶性癫痫，难以定位、定侧者。
3. 颅内电极选择与植入方法[1,3,5]：首先根据患者发作形式以及sVEEG、MRI、PET、MEG等无创检查结果对患者进行评估，初步确定致痫灶范围，根据评估结果选择颅内电极植入部位和植入种类，设计手术切口。包括：（1）对难以定位者选择皮层电极植入（图1）：根据植入部位的不同选择颅骨钻孔或骨瓣开颅，植入硬膜下条状电极或/和栅状电极。如额-颞皮层电极植入，额-颞前-颞枕交界皮层电极植入等；（2）对难以定侧者选用双侧立体定向深部电极植入（图2）：局麻下安装立体定向头架（Leksell），MRI扫描，图像传输至手术计划系统，选用4导深部电极，通过颞中回将深部电极植入海马或相应靶点部位，在深部电极植入的同时也放置双侧颞叶皮层电极。或单纯行双侧颞叶皮层电极植入，但应双侧对称放置，且使电极前端触点触及颞底。
4. 术后脑电图监测与手术：所有患者术后回病房行长程VEEG监测，采用EMS数字化视频脑电图监测系统记录发作期和发作间期脑电图，并确定记录到的发作形式与患者平素发作是否一致。
1． 颅内电极类型：60例患者，行额-颞皮层电极植入34例（单侧21例，双侧13例），额-颞前-颞枕交界电极植入7例（单侧5例，双侧2例），深部电极联合颞叶皮层电极植入7例， 双颞皮层电极植入7例（其中联合单额电极植入3例，联合单侧颞枕交界处电极植入1例），颞前-颞枕交界电极植入3例（单侧1例，双侧2例），条状电极联合植入栅状电极植入2例。
2． 手术方式：手术包括前颞叶切除术（切除范围包括颞前叶、海马、海马旁回、沟回、杏仁核）50例，前颞叶切除术联合额叶致痫灶切除7例，联合胼胝体切开1例，颞后枕新皮层致痫灶切除+海马部分切除2例。对术中脑电监测显示棘波广泛的患者，必要时可同时行微电流热灼术。
3． 并发症：本组术后因脑水肿行去骨瓣减压1例，因颅内出血行血肿清除+去骨瓣减压1例，无死亡病例。
4． 病理学检查：60例患者中2例为节细胞，1例曾行伽玛刀治疗显示为放射性坏死，余57例患者病理符合颞叶内侧癫痫的病理学表现。
TLE是指起源于颞叶，以简单部分发作、复杂部分发作或继发性全身发作为特征的癫痫，手术是治疗TLE的重要方法。典型TLE发作前有先兆如腹部上升感、似曾相识感，或有恐惧、幻嗅等表现，继之出现行动迟钝、凝视、口咽自动症、同侧的肢体自动症（如摸索）等表现，约半数患者继发全身强直-阵挛发作，发作后期出现嗜睡、定向障碍等，脑电图检查表现为前颞叶棘波或尖波放电，MRI表现为海马萎缩、颞角扩大，PET表现为发作间期代谢减低，MRS表现为同侧神经元标志物N-己酰天门冬氨酸（NAA）信号减少。但如果以上表现不典型，脑电图因棘波范围广泛不能定位，或合并其他部位癫痫的表现，或存在多种发作形式，则单纯依靠非侵袭性检查方法难以定位，此时需进行侵袭性检查方法，即颅内电极植入。
由于sVEEG受颅骨、头皮等传导介质的影响，只能提供癫痫放电的大概范围，而IVEEG能够精确、清楚地记录到几乎没有干扰的发作起始阶段的脑电信号[6]，因此，IVEEG是判定癫痫起源的重要方法，能明显提高致痫灶的定位和定侧准确性，在致痫灶的定位、定侧方面具有重要价值[3, 7-9]。由于不同患者的临床发作症状、影像学和电生理结果不同，在应用IVEEG之前，应综合评估，全面评价，根据不同情况选择个体化的颅内电极种类和植入方法。
首先，对不能定位的癫痫，尤其是多灶性癫痫，根据I期评估结果选择电极种类和植入部位。当患者癫痫发作表现为复杂部分性发作的症状，MRI颞叶未见异常，脑电图表现为单侧额、颞棘波放电时，无创评估方法难以确定额或颞部起源，选择单侧额-颞电极植入，本组21例，方法为颅骨钻孔，分别向额叶方向和颞前叶方向放置皮层条状电极；对双侧额颞棘波放电时，选择双侧的额-颞电极植入，本组13例。同样，如果脑电图表现为颞和颞枕棘波放电时，选择单侧颞前-颞枕交界电极植入（本组１例），对双侧颞前-颞枕交界放电时，选择双侧电极植入（本组2例）。如果棘波范围广泛，脑电图表现为一侧额、颞和颞枕交界放电时，则选择单侧额-颞前-颞枕交界电极植入（本组5例），对双侧放电者选择双侧电极植入（本组２例）。
其次，对不能定侧的TLE，如MRI显示的海马硬化改变与脑电图监测结果不一致，或MRI阴性而VEEG显示双侧颞叶棘波，应进行海马深部电极植入联合颞叶皮层电极植入。对起源于单侧的颞叶内侧癫痫，手术疗效好，应首选手术。但是对于双侧独立起源的颞叶癫痫患者，应根据患者情况慎重决定是否手术以及手术方式 [10-11]。虽然颞叶癫痫放电的传导多是在同侧的额叶与颞叶内部，但有时也可不经过同侧皮层，而通过海马背部联合直接向对侧海马结构传导[4,12]。双侧颞叶异常癫痫样放电是临床上经常遇到的癫痫类型之一，在确定癫痫起源侧别时，为准确起见，多在双侧相同部位对称安装相同的深部电极，并配合皮层电极使用，即同时安装海马深部电极和颞叶皮层电极。本组深部电极联合颞叶皮层电极植入7例，另有7例行双颞皮层电极植入（其中联合单额电极植入3例，联合单侧颞枕交界处电极植入1例），如仅放置颞叶皮层电极，放置时需尽量将条状电极置于颞叶底部，包绕颞极卷向颞叶内侧，使其靠近海马旁回处，以记录海马旁回区域的放电。关于海马深部电极的立体定向手术方式有两种[5]，①通过枕部钻孔沿海马长轴放置，利于判断后头部与海马的关系，缺点是操作相对复杂；②垂直于颞叶通过颞中回放置，利于判断前头部与海马的关系，手术操作相对简便，可根据具体情况或术者习惯酌情选用。
在设计颅骨钻孔的部位时，要兼顾切除性手术的切口进行设计。术后当天或次日行头颅CT检查，以确定电极位置，了解有无颅内出血。部分患者行头颅Ｘ线正侧位平片检查。
关于本组患者的手术方式，如果为单侧起源，或虽为双侧起源但一侧为主者，行单侧前颞叶切除术，本组50例（83%）。对于TLE合并额叶致痫灶的患者，在行前颞叶切除术的同时，根据术中脑电，联合行额叶致痫灶切除，本组7例（12%）。本组1例患者，IVEEG显示双额双颞棘波，但以左颞为主，临床症状表现为迅速向对侧扩散，患者有跌倒发作，在行前颞叶切除术的同时，联合行胼胝体切开（2%）。本组2例患者，IVEEG显示为颞后起源，但患者发作时有腹部上升感等颞叶内侧发作表现，在行颞枕新皮层痫灶切除的同时，行海马部分切除（3%）。
颅内电极植入的并发症，Tanriverdi等[13]报道491例患者的与颅内出血的几率为1.8%和0.8%，而Van Gompel等[5]报道198例颅内电极植入，出现5例感染（2.5%），6例血肿（3.0%）。本组患者因脑水肿行去骨瓣减压1例，因颅内出血行血肿清除+去骨瓣减压1例，无死亡病例。本组除2例患者的术后病理学检查为节细胞胶质瘤，1例曾行伽玛刀治疗显示为放射性坏死外，余57例病理符合颞叶内侧癫痫表现。
总之，当无创性的术前评估方法难以确定致痫灶时，IVEEG就是必须的选择。但是，IVEEG是一种有创的检查方法，不能无限性地覆盖所有脑组织，所以仔细分析无创检查的资料，选择正确的颅内电极植入位置是非常重要的。在现有技术条件下，IVEEG仍有其不可替代的应用价值，应用得当可使患者获益。相信随着IVEEG实施技术的成熟和检测方法的不断进步，其疗效会进一步提高。
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图1　颅内皮层电极植入术后X线侧位平片 A 手术切口以及电极植入方向；B 额-颞条状皮层电极；C 手术切口以及电极植入方向；D 额-颞前-颞枕交界条状皮层电极。
图2 应用立体定向技术植入海马深部电极 A 立体定向手术植入双侧海马深部电极; B 颅脑CT，可见海马深部电极以及双颞皮层电极。
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