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广州职工医保门诊统筹新政
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摘要：昨日记者从广州市人社局医保处、广州市医保局获悉，经前期新政宣传和一个月试点磨合，职工医保小点(社区医疗机构)定点人数达183.4028万人。
旨在强化社区首诊、小病社区解决的城镇职工门诊统筹新政，实施已有一个月，影响如何呢？昨日记者从广州市人社局医保处、广州市医保局获悉，经前期新政宣传和一个月试点磨合，职工医保小点(社区医疗机构)定点人数达183.4028万人。
由于经小点就医的报销门诊报销比例可达80%，而且还有转诊增加10%报销的激励举措，新政实施第一个月份，全市参保人就医门诊量骤增47.37%。
&发现的问题也还存在，比如社区医院提供夜诊的很少，晚间就医不方便；再比如社区机构的软硬件、药品配套问题依然存在，一个月就往上转诊了将近4万人次患者。&医保处相关负责人表示，随着医改的纵深发展，社区机构也需不断提升自身的实力，并做好服务。
新政首月新增40.9万参保人选点社区
据悉，目前广州市一共有576万人参加职工医保(含105万退休人员)，有超过450万的城乡居民参加居民医保，总参保人数达1026万人。在此轮门诊制度改革中，真正受到冲击的是职工医保参保人群体，他们如果要享受充分门诊医疗报销时又兼顾优质的医疗服务，必须是同时完成小点(社区医疗机构)、大点(二级以上医疗机构)的选点工作。
&新政的要义，就是鼓励他们在社区解决小病痛，去小点看直接报销80%，如果全部使用基本药物，报销比例可达88%。&市人社局医保处该负责人表示，职工医保参保人每月上限是300元。只有小医院囿于技术、药品、资质等因素解决不了的病痛，才由社区往上级医院转诊。而这道程序，也将给参保人多带来10%的报销比例。
比如一个很普通的细菌感染性上呼吸道感染，在定点小医院门诊发生的费用是100元，医保报80元，如果开的药全是基本药物，更可报88元。假设该病号所需特效药物社区小医院没有，必须转诊到大医院，在大医院的门诊收费200元，有转诊的报55%，110元；没有转诊直接去的，则只能报45%，90元。
这样的激励机制下，职工医保参保人大量涌向社区医院选点。今年4月30日前选点小医院的参保人数达183.4万人，同期选点大医院的则为181.8万人。社区选点参保人数，不仅比去年同期的142.5万增加了40.9万人，甚至超过了大医院定点数量1.6万。
社区医院医保病人门诊量增47.37%
报销比例杠杆的另一大效力，则体现在了社区首诊制得到较好的落实上。根据广州市医保局结算系统的动态监测显示，今年4月全市社区医院职工医保参保人就诊量比去年同期增加47.37%，去年同期日均门诊量100人的社区医院，今年已达147人。
&总体而言，新政策对于大医院的门诊量是有影响的。几乎问及的大型三甲医院，都在反映医保病人门诊量出现5%-15%的下滑。&该负责人表示，尤其是以二级医院为代表的区级医院和市级三甲，已感受到门诊量的下降给医院带来的影响。&实际上社区医院的能力、水平、设备、药品配备，也不足以解决全部的病症。因此，(新政)第一个月，经社区转诊的人次有3.97万。&
多了40.9万人选小点基金有无影响
影响有限，目前广州医保基金结余量庞大
虽然职工参保人每月的门诊报销上限是300元，但医保局和社区医院之间的结算，是以年度结算方式进行，每年按选点人数划拨定额费用。
骤然增加了40.9万人选小点，而结算模式又和选点人数存在一定关联，这会否对基金带来冲击和影响呢？&有影响，但影响不会太大。而且以目前广州医保基金庞大的结余量来说，基金池不会受到冲击。&人社局医保处相关负责人说。
据悉，目前医保局和社区医院的结算模式为：医保局按照选点人数，人均400元定额与社区医院进行门诊统筹费用结算，增加40.9万人选择小点后，看似医保基金要多支出1.63亿结算支出。万一社区医院中退休选点人数比例高出一定比值时，结算标准还可以达到500元每人每年的上限，即医保基金要多支出2.045亿。
&但在实际操作中，基层选点人数增加后，如选点者不就医的健康参保人多，结算方法又将按实际发生费用结算。参保患者在社区门诊花了多少，就给你结算多少。既保证社区医院不至于亏钱，也保证基金不至于被浪费掉，引发过度医疗。&该负责人表示，广州市在确定与社区医院间的人均定额结算模式时，更多的是希望建立一套合理的约束机制，防止过度医疗和浪费。
&比如一个选点量1万的社区医院，按限额支付的话一年结算400万，但如果实际记账只有300万，我们会按300万结算。&该负责人表示，即便将来576万职工医保参保人全部进行了社区医院选点，基金在与社区进行结算时，仍会通盘考虑实际情况，花多少结算多少。&更何况，参保人如能在社区解决小病，不至于要去大医院看住院、门特，那对基金只会起到预防性节约的作用，而不是额外增加支出。&
社区接诊量增
如何留住人
自选药物做好服务是关键，病人转诊主因是缺药
作为广州优质医疗资源最为集中的越秀区，辖内东山街和梅花街社区卫生服务中心就能明显体现新政给社区带来的影响。
东山街社区卫生服务中心负责人表示，现在接诊人数由以前每天200左右增加到400多。&这和医院迁了新址也有关系，现在位于寺右新马路北一街的新园区，面积达2400多平方米，是以前的13倍。换了一个新环境，新建很多辅助科室，吸引很多人来，这也是社区医院的不断进步。&
梅花街社区卫生服务中心的门诊量也增加了一倍多。&社区报销比例能达到80%，比药店买药&自疗&要好得多，还有专门的医生给指引，原来自行买药解决小病的部分患者，也开始涌向了社区医院。&该中心负责人说。
虽然面积大了，设备多了，东山街社区服务中心每天还是会发生几个至十几个转诊，转诊的最大原因还是药品的问题，病人需要用的药社区无法提供，只在三甲医院有，必须转诊。
&关于转诊的规范性操作，今后还要进一步加强，但考虑到基层医生的水平、药品问题，我们能做到的只能是呼吁各级机构做好转诊和转诊的承接工作。&人社局医保处相关负责人说。
据悉，目前社区医院能用的药物是在数百种基本药物的基础上，额外再加40%的自选药物，并且全部以零差率销售。&社区如何选择好这些自选药物，做好社区服务，其实也是留住病人，减少转诊的关键。&
区级医院出路尴尬
保门诊还是保住院
相关部门正考虑制定相应政策
新政实施后，不少区级、二甲规模医院呈现出比上不足、比下也不足的夹心层现象，医保部门也已注意到了这一现象。
区级二级定点医疗机构，根据一向为门诊&大点&，基层分流后，主要服务广州医保病人的区级医院势必受到社区分流的影响。&而且基层医疗机构首诊分流，对&大点&门诊量的影响，不是二级医院特有的现象，三甲医院也会受影响，只是二级医院更为突出而已。&人社局医保处负责人表示，二级医院在门诊新政中，确实是一个尴尬的存在。他的建议是这类医院做好相应的发展规划，今后自己究竟是要保门诊还是保住院。&如果是保门诊，那就可以通过申请，将自己降格为一级医院，享受社区的报销待遇，提供社区的首诊服务。如果是保住院，那就是提升自己的服务、诊疗能力，因为在报销制度上，无论报销比例，药费定价，二级医院的优惠性还是要远高于三甲。&
除此之外，目前广州市人社局、医保局正在考虑制定相应的政策，对于二级医院承接三级医院转下来的病患，一级医院转上来的病患时，考虑在结算配套上给与配套支持、鼓励。
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意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
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意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额后100%赔付合理的医疗费用保险金。
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健康医疗保障/意外医疗：在保险合同有效期内，若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外伤害事故，或罹患疾病，且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗，保险人依据本附加合同约定，对被保险人在90日内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。
意外保障/意外身故及伤残：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外门急诊与住院医疗：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
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