关于印发《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》的通知
关于印发《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》的通知
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基本医疗保险与大病医疗保险有什么区别？
基本医疗保险与大病医疗保险有什么区别？
    来源:社保频道
　　基本医疗保险与大病医疗保险的区别
　　基本医疗保险与大病医疗保险都是以城乡居民为参保对象，两者并非等同，存在一定的区别和联系，基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。而大病医疗统筹制度则属于基本医疗保险的补充形式。
　　为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于日发布《北京市基本医疗保险规定》(以下简称规定)，对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。)
　　一、基本概念
　　基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
　　大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取&互助互济，风险共担;保证基本医疗，克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。&的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
　　二、费用规定
　　1、基本医疗保险缴费和个人帐户管理
　　①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
　　规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
　　②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
　　③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
　　④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。
　　⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
　　⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
　　2、大病医疗统筹费用
　　①企业缴费标准：(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
　　②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
　　三、报销范围
　　1、基本医疗保险
　　基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
　　个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。
　　企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
　　基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
　　在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
　　为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
　　2、大病医疗统筹报销范围
　　职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故引起食物中毒的;因自杀导致治疗的(精神病发作除外);因医疗事故造成伤害的;按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
　　大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。
　　在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
　　大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
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国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
国发〔1998〕44号
&&& 加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工基本医疗保险制度改革。&&& 一、改革的任务和原则&&& 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。&&& 二、覆盖范围及缴费办法&&& 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业等、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。&&& 基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。&&& 三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户&&& 要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴纳的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。&&& 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。&&& 四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制&&& 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。&&& 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。&&& 基本医疗保险基金的银行计算办法：当年筹集的部分，按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金， 比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。&&& 各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。&&& 五、加强医疗服务管理&&& 要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗保险服务范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。&&& 基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。&&& 各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)精神，积极推进医药卫生改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等有关部门要认真配合做好药品体制改革工作。&&& 六、妥善解决有关人员的医疗待遇&&& 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。二等乙级以上革命残废军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。&&& 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。&&& 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。&&& 为了不降低一些特定职业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本。&&& 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。&&& 七、加强组织领导&&& 医疗保险改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证新旧制度的平稳过渡。&&& 建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。&&& 劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保障制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &一九九八年十二月十五日
呼伦贝尔市本级国家公务员医疗补助办法(试行)
&&& 第一条 为保障市本级国家公务员医疗待遇，根据国务院办公厅转发劳动和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助意见》的通知(国办发〈2000〉37号)、自治区劳动和社会保障厅、财政厅《关于印发自治区本级国家公务员医疗补助暂行办法的通知》(内劳社办字〈2002〉63号)精神，结合市本级实际，制定本办法。&&& 第二条 医疗补助原则&&& (一)医疗补助水平与经济发展水平和财政负担能力相适应原则。&&& (二)合理确定医疗补助标准原则。补助水平要逐步提高，调增幅度视财力状况和调资水平合理确定。&&& 第三条 医疗补助范围&&& (一)符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员。&&& (二)经批准列入依照国家公务员制度管理全额事业单位的工人作人员和退休人员。&&& (三)经批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他机关事业单位工作人员和退休人员。&&& (四)审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。&&& 第四条 医疗补助经费的筹集和用途&&& (一)医疗补助经费的筹集标准应根据市本级享受公务员医疗补助人数当期实际医疗消费水平和财政承受能力等因素合理确定，由呼伦贝尔市财政局和劳动和社会保障局每年核定一次。呼伦贝尔市本级国家公务员2004年筹资标准为本级公务员本人工资总额和退休人员退休金总额的3%。&&& (二)市本级公务员医疗补助3%全部计入个人帐户，主要用于个人小病防治、定点药店刷卡购药、门诊治疗、个人体检费用支出。&&& 第五条 市本级事业单位补助办法&&& 市本级事业单位职工和退休人员，可参照公务员医疗补助办法，实行医疗补助。所需资金由市财政局按照事业单位差额补贴办法执行。&&& 第六条 拨款方式与计账办法&&& 公务员医疗补助资金全额拨给各单位，由各单位向地税局直属征收管理分局缴纳。由直属征收管理分局在医疗保险专用缴款书缴费名称格单列公务员医疗补助，并在相关栏注明金额。市医疗管理中心按照医疗保险专用缴款书注明公务员医疗补助的金额记账。&&& 第七条 驻旗市事业单位按当地公务员医疗补助办法执行。&&& 第八条 海拉尔区参照市本级公务员补助办法执行。&&& 第九条 本办法由市劳动和社会保障局和财政局负责解释。&&& 第十条 本办法自日起实施。
呼伦贝尔市国有关闭破产企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险实施意见
呼劳社办发〔2006〕58号
&&& 为了完善医疗保险制度， 维护社会稳定，促进经济发展，妥善解决国有关闭破产企业退休人员的医疗保险问题，保障群众切身利益，特制定本实施意见。&&& 一、解决关闭破产企业退休人员基本医疗保险问题，就是解决人民群众最关心的问题，是关心群众生活，维护社会稳定的大事，各旗市区劳动和社会保障局、财政局要高度重视，认真研究，精心组织，把解决关闭破产企业退休人员医疗保险问题作为2006年的重要工作来抓，确保年内将国有关闭破产企业退休人员全部纳入医疗保险，切实维护社会稳定。&&& 二、参保范围&&&& 日以前的国有关闭破产企业无缴费主体的退休人员。日以后各类企业关闭破产时，必须要有劳动保障部门相关人员参与，以上年度在岗职工平均工资为基数按8%的费率，给退休人员预留10年医疗保险费的标准清偿医疗保险费，政府不再给予补贴。&&& 三、参保缴费标准、方式及享受待遇时间&&&& 呼伦贝尔市各统筹区实行住院医疗保险和大病救助相结合的统筹方式，不实行个人帐户。按照2005年在岗职工平均工资13，971元的80%做为缴费基数(每月930元)，按照6%费率计算10年医疗保险费为每人6，696元，按照财政、个人各负担50%的比例计算，财政负担为每人3，348元，退休个人每人负担3，348元。大病救助每年120元由退休人员个人负担，按年度缴费。&&& (一)国有关闭破产企业破产时，企业已部分预留医疗保险费的(指现金)，实行财政、破产单位、个人分别负担。单位预留部分作为单位负担部分，从单位医疗保险费总额中减出后，剩余部分按5∶5比例实行财政、个人负担。国有关闭破产企业破产时没有预留医疗保险费的，按照5∶5的比例实行财政、个人分别负担。&&& (二)缴费方式。从2007年开始，国有关闭破产企业退休人员医疗保险财政负担部分，可根据各旗市区实际情况分三至五年按比例缴纳，各旗市区要切实将此项资金列入财政预算，保证足额到位。不能按比例足额到位的，采取财政手段，扣减相关旗市区转移支付资金。退休人员个人负担部分在2006年要一次性缴纳。&&&& (三)自日起享受医疗保险待遇。&&& 四、国有关闭破产企业退休职工身份认定程序&&&& 国有关闭破产企业的认定由同级劳动保障部门和财政部门负责。由相关人员组成联合办公室进行认定，各国有关闭破产企业主管部门需向联合办公室申报以下材料：&&& (一)国有企业依法破产的法院裁定书及资产处置的相关资料；&&& (二)国有企业政策性破产或依法关闭的政府、出资人批准文书及企业资产处置的相关资料；&&& (三)国有关闭破产企业退休人员花名册和参加医疗保险的认定表基本情况等有关材料。&&& 五、基本医疗保险基金收支平衡是医疗保险平稳运行的保障，因此，各部门要高度关注基本医疗保险基金运行状况，防止由于纳入退休人员多、住院率高、支出大，导致基金漏底问题的发生。各地要采取有效措施，加大城镇灵活就业人员参加医疗保险的宣传力度，扩大医疗保险覆盖面，增强基金承受能力。加强医疗管理，制定反欺诈措施，保证医疗保险基金安全运行。
&&& 附件：1. 国有关闭破产企业退休人员花名册&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2. 国有 关闭破产企业退休人员参加医疗保险认定表&&&&&&&&&&&&&&&& 3.填表说明&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&& 呼伦贝尔市本级困难企业人员住院医疗保险就医须知
&&& 为使您参加医疗保险后方便就医，及时按规定报销医疗费，请您注意如下事项：&&& 一、困难企业人员医疗保险管理严格执行《呼伦贝尔市困难企业人员住院医疗保险暂行办法》实施细则。&&& 二、困难企业人员参加住院医疗保险不建立个人帐户，不享受门诊医疗待遇，门诊就医购药所发生的医疗费个人自付。困难企业人员参保缴费后，从享受医疗保险待遇之日起，在本统筹区内可持医疗保险证、医疗保险IC卡，根据病情需要自主选择任何一家可以住院的定点医疗机构住院就医。&&& 三、困难企业人员住院医疗保险就医实行定点医疗机构管理制度。在本统筹区内市医保局与定点医疗机构医疗保险业务为微机化网上运行，参保人员在定点医疗机构就医，办理入、出院或转院、费用结算等有关事宜，必须出示本人医疗保险证和IC卡。&&& 四、因病情需要住院诊治时，可根据病情自主选择不同层次的定点医疗机构住院治疗。目前本统筹区内可以住院的定点医疗机构有：&&& 三级医疗机构：呼伦贝尔市人民医院、内蒙古林业总医院及所属呼伦贝尔仁爱康复医院。&&& 二级医疗机构（或相当于二级）：呼伦贝尔市中蒙医院、海拉尔农垦总医院、海拉尔区铁路医院、海拉尔区人民医院、海拉尔区传染病院、呼伦贝尔市妇幼保健所、呼伦贝尔市公安医院。&&& 一级医疗机构（或相当于一级）：海拉尔红十字女子医院、海拉尔区建设中心卫生院、呼伦贝尔蒙医学校附属蒙医医院、海拉尔区北大社区卫生服务站。&&& 五、办理入院手续时，首先出示本人医疗保险证、IC卡，由接诊医生开具入院通知书、门诊病历，经医院医保科或医保专（兼）职人员审批、登记后，到住院处办理住院手续。急诊、节假日、夜间住院可先行住院治疗，次日补办医保审批、登记手续。&&& 六、参保人员在各级定点医疗机构住院起付金为：三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元、一个年度内参保人员每住院一次，起付金依次降低100元。最低降至200元。&&& 七、办理出院手续时，定点医疗机构按医保政策规定计算出全部住院医疗费，其中个人负担部分由个人自付，患者与医院直接结算后即可出院，统筹基金支付部分由市医保局与定点医疗机构结算。&&& 八、因病情需要转往本统筹区以外的医院诊治时，须履行转诊审批手续。由呼伦贝尔市人民医院或内蒙古林业总医院相关科室主任提出转诊意见，填写呼伦贝尔市医疗保险转院审批三联单，医院专家小组会诊同意，医保科负责人审核备案后，经市医保局局长审批，医管部开具转院证明、登记备案、提供转院须知，即可转院治疗。&&& 九、患恶性肿瘤、尿毒症肾透析者，肾移植术后抗排异治疗者，参保缴费后自享受医疗保险待遇起，可持医疗保险证到市医保局医管部窗口申报登记，经专家认定、医保局审批后可享受恶性肿瘤门诊放、化疗、尿毒症肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗门诊慢性病医疗待遇。其他慢性病种医疗保险经办机构根据基金积累及运行情况适时开展慢性病门诊医疗待遇。&&& 十、参加住院医疗保险的困难企业人员不享受异地人员医疗保险待遇。在港、澳、台和境外发生的医疗费用医疗保险不予支付。&&& 十一、对困难企业人员的医疗费用审核严格执行《呼伦贝尔盟城镇职工医疗保险诊疗服务设施支付标准》、《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》，超出医疗保险规定范围以外的医疗费，医疗保险不予支付。&&& 十二、参保人员就医必须严格执行医疗保险的各项政策规定及《呼伦贝尔市困难企业人员住院医疗保险暂行办法》实施细则。如有违反医疗保险政策、套用医疗保险基金的行为，一经查实，按照国家有关部门的相应政策规定处理，并追回造成的经济损失，构成犯罪的，由司法机关追究其刑事责任。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 呼伦贝尔市医疗工伤生育保险事业管理局&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二○○七年六月十八日
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 海拉尔地区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法
&&& 为了进一步完善社会保障体系，扩大基本医疗保险覆盖范围，鼓励劳动者广泛就业，保证灵活就业人员的基本医疗需求，促进经济发展和社会稳定，根据《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》（内劳社办字〔2003〕93号）精神，结合海拉地区实际，制定本办法。&&& 第一条　本办法所称灵活就业人员是指在海拉尔区具有城镇户口，符合法定就业年龄，从事个体劳动或者自由职业（没有劳动关系或事实劳动关系）的人员。&&& 第二条 已与用人单位建立劳动关系或者已形成事实劳动关系的人员参加基本医疗保险，要随用人单位缴费参保，不得以个人身份参保。&&& 第三条 灵活就业人员中与用人单位签定劳动合同的职工，用人单位为其办理基本医疗保险的同时要缴纳养老、失业、工伤保险，如未在该单位办理养老、失业、工伤保险达到法定退休年龄的职工，按本办法第七、八条执行。&&& 第四条 灵活就业人员按照本办法参加基本医疗保险的同时必须参加大病救助医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费用和大病救助医疗保险费用，享受基本医疗保险和大病救助医疗保险保险待遇。&&& 第五条 灵活就业人员以呼伦贝尔市上年度城镇职工社会年平均工资的60%为缴费基数，按照8%费率缴纳基本医疗保险费，大病救助医疗保险费为每人每年60元。&&& 第六条 灵活就业人员帐户计入办法：&&& (一)未达到法定退休年龄的灵活就业人员以上年度城镇职工社会平均工资为基数计入个人帐户，具体比例为：45岁(含45岁)以下的为2.9%，46(含46岁)岁以上的为3.2%。&&& (二)达到法定退休年龄的灵活就业人员以本人养老金金额的3.3%计入个人帐户，并随养老金水平提高适时调整。&&& 第七条 灵活就业人员统一时间按年度一次性缴纳基本医疗保险费和大病救助医疗保险费。&&& 第八条 灵活就业人员参加基本医疗保险实行实际缴费年限的办法。男满60周岁，女满55周岁时，基本医疗保险缴纳年限男满30年，女满25年后，灵活就业人员享受与退休人员同等的基本医疗保险待遇(曾经参加基本医疗保险年限与灵活就业人员参加基本医疗保险年限合并计算)，不再缴纳基本医疗保险费，需继续缴纳大病救助医疗保险费。原国有企业下岗失业人员，其在国有企业工作年限视同缴费年限。&&& 第九条 灵活就业人员达到法定退休年龄，不足实际缴费年限时，可以进行一次性补缴(上年度职工月平均工资×8%×月)后，计算医疗保险缴费年限。不补缴的灵活就业人员将退出医疗保险，不再享受基本医疗保险和大病救助医疗保险。&&& 第十条 灵活就业人员参加基本医疗保险，统一到市医疗保险经办机构办理登记手续。灵活就业人员档案托管的受市医疗保险经办机构委托，由市、区职业介绍所，市、区人才交流中心按标准代收医疗保险费，定期向地税直属征收局缴纳。&&& 第十一条 市医疗保险经办机构根据实际情况确定缴费时间。灵活就业人员参加基本医疗保险，从缴费之日起6个月后享受医疗保险待遇。超过6月30日未缴费的即为断保。断保人员如重新参保必须参加医疗保险经办机构组织的身体健康检查，如发现疾病需及时治疗的，不允许其参保，直至疾病康复后方可再次参保。重新参保的医疗等待其将延长到12个月。&&& 第十二条 按照社会保险权利与义务相对应的原则，灵活就业人员参加基本医疗保险必须按时足额缴纳医疗保险费，才能享受基本医疗保险待遇。中断缴费的，其住院医疗费用不予支付。&&& 第十三条 灵活就业人员不享受《呼伦贝尔盟建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》第二十五、二十六条规定的医疗待遇。&&& 第十四条 市医疗保险经办机构根据医疗保险基金的承受能力适时开展灵活就业人员慢性病。&&& 第十五条 灵活就业人员弄虚作假、挂靠单位等不正当手段造成医疗保险统筹基金损失的，按照《呼伦贝尔盟建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》(呼署发〔1999〕37号)第八章第五十一条规定给予处理。&&& 第十六条 灵活就业人员参加基本医疗保险和大病救助保险，须持本人户口、身份证，由市医疗保险经办机构负责办理有关手续(包括基本医疗保险的信息采集、费用收缴、灵活就业人员基本医疗手册发放等)。&&& 第十七条 本办法由呼伦贝尔市劳动和社会保障局负责解释。&&& 第十八条 市医疗保险经办机构根据本办法制定具体实施细则。&&& 第十九条 本办法从2005 年3月1日起执行，原《城镇灵活就业人员参加基本医疗保险(试行)办法》同时废止。
关于呼伦贝尔盟城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和支付标准的意见
&&& 根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》和《呼伦贝尔盟建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》，提出本意见。第一条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目；&&& (一)临床诊疗必须安全有效，费用适宜的诊疗项目；&&& (二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；&&& (三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。&&& 第二条 基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。&&& 第三条 呼盟基本医疗保险诊疗项目范围执行《国家基本医疗保险诊疗项目范围》。&&& 第四条 呼盟基本医疗保险诊疗项目采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。&&& 基本医疗保险不予支付的诊疗项目目录，主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目和属于特需医疗服务的诊疗项目。&&& 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。&&& 第五条 参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，按基本医疗保险的规定支付。&&& 第六条 参保人员因病情需要安装人工器官或进行器官移植，做核磁共振成像装置检查和其他单项检查超过300元的诊断、治疗项目(不予支付费用诊疗项目外)时，须经二、三级医院副主任医师以上人员(或科主任)提出建议，填写特殊医疗申请表，由定点医院医保科(室)同意，分管院长签字，参保人员所在单位盖章后，报医疗保险经办机构审核批准。&&& 第七条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录以内诊疗项目(本意见第六条除外)的诊治，经二级、三级医疗机构主治医师以上医务人员开具申请单医院医保科(室)审核批准后方可进行。&&& 急诊期间发生的可先诊疗，后补办手续(五日内)结算时要根据病情审核后按规定比例报销。&&& 第八条 社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，随着社区卫生服务的发展，将另行制定有关规定。&&& 第九条 各统筹地区基本医疗保险经办机构要严格执行基本医疗保险诊疗项目目录和支付标准。&&& 第十条 呼盟基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围适时调整时作相应调整。&&& 第十一条 本办法自发布之日起施行。
&&& 附件：呼盟基本医疗保险诊疗项目目录及支付标准&&&
呼伦贝尔基本医疗保险项目目录及支付标准
&&& 一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录&&& (一)服务项目类&&& 1.挂号费，急诊挂号费，专家挂号费，体检费，咨询费，院外会诊费，病例工本费，补发各种证明费；&&& 2.市内、外出诊费，检查治疗加急费，点名手术附加费，优质优价费，自请特别护士费；&&& (二)非疾病治疗项目类&&& 1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。&&& 2.各种减肥、增胖、增高项目。&&& 3.各种健康体检。&&& 4.各种预防、保健性的诊疗项目。&&& 5.各种医疗咨询、医疗鉴定。&&& (三)诊疗设备及医用材料类&&& 1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT，眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。&&& 2.各类眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性工具。&&& 3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗机械。&&& 4.内蒙古自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。&&& (四)治疗项目类&&& 1.各类器官或组织移植的源或组织源。&&& 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。&&& 3.近视眼矫形术。&&& 4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。&&& (五)其他&&& 1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。&&& 2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。&&& 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录&&& (一)诊疗设备及医用材料类&&& 1.应用X射线计算机体层摄影装置(CT)：全身CT、头部CT、高档螺旋CT。&&& 2.立体定向放射装置(γ刀、χ刀)&&& 伽玛照像：甲状腺动态、脑显像、脑池、心动态、心肌平面、下腔V、首次通过法，心血池门电路、心肌热区、肺通气、肺灌注、肝扫、肝血池、心血池动态、肝、胆、胰腺、肾图、全身骨显像、股骨头、骨髓、膝关节、肿瘤阳性显像、淋巴、腮腺、小器官、耳咽管、肾上腺、MIEKEL憩室、胃肠道、消化道出血、门脉血流、专项实验。&&& 3.心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)&&& 造影：右心、左心、冠状A&&& 数字减影：胃肠造影、全消化道造影、动脉法、静脉法、冠状动脉造影、下肢静脉造影；下经导管A灌注栓塞术、下经导管A溶塞术、下经导管血管成型术、腔内支架置放术、下经导管心脏、脑介入治疗术、下行心脏起搏器埋藏术、下行心导管检查术、下心内导管各脏室测压术、下经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术。&&& X线电视血管造影(动脉法、静脉法)。&&& 4.核磁共振成像装置MRI、高档超导核磁共振扫描；&&& 5.单光子发射电子计算机扫描装置SPECT：&&& SPECT：甲状腺平面、甲状腺断层、甲状旁腺断层、脑血流动态、脑血流肺灌注显像、肺通气显像、肺断层、心肌断层(静息、运动)、心肌门控、首次通过、大血管造影、肝平面、肝动态、肝断层、肝血池、肝阳性显像、肝胆显像、胰断层显像、脾脏断层、肾动态、消化道显像、消化道出血显像、全身显像、局部显像、股骨头显像、股骨头断层、骨关节显像、骨关节断层、骨髓显像、肿瘤阳性显像、专项显像(脏器)。&&& 6.彩色多普勒仪：进口眼科A、B超声诊断仪、进口动态心电图、24小时动态血压记录仪、进口彩色多普勒超声诊断仪(心脏、头颅、腹部、肢体检查)；&&& 7.医疗直线加速器。&&& 8.体外碎石机、高压氧治疗。&&& 9.进口电子内窥镜检查(胃、结肠、支气管镜)&&& 10.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。&&& 11.内蒙古自治区物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。&&& (二)治疗项目类&&& 1.人工肾血液透析、腹膜透析。&&& 2.肾脏 、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。&&& 3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫法和快中子治疗项目。&&& (三)单项价格100元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。&&& 三、基本医疗保险支付部分费用的诊疗支付标准。&&& (一)诊疗设备及医用材料类的诊疗费个人支付比例定为30%。&&& (二)治疗项目类的治疗费用个人支付20%。
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