转发自治区人民政府办公厅关于转发《新疆维吾尔自治区进城务工人员住院医疗保险试行办法》的通知新兵办发〔2006〕64号（日）
转发自治区人民政府办公厅关于转发《新疆
维吾尔自治区进城务工人员住院医疗
保险试行办法》的通知
新兵办发〔2006〕64号
（2006年6月13日）
各师、院（校），兵团机关各部门、各直属机构：
现将自治区人民政府办公厅《关于转发〈新疆维吾尔自治区进城务工人员住院医疗保险试行办法〉的通知》（新政办发〔2006〕66号）转发你们，请结合实际，参照执行。
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关于转发《新疆维吾尔自治区进城务工人员
住院医疗保险试行办法》的通知
&&& 新政办发〔2006〕66号
（2006年4月27日）
伊犁哈萨克自治州，各州、市、县（市）人民政府，各行政公署，自治区人民政府各部门、各直属机构:
自治区劳动和社会保障厅、财政厅《新疆维吾尔自治区进城务工人员住院医疗保险试行办法》已经自治区人民政府第26次常务会议讨论通过，现转发给你们，请结合当地实际，参照执行。
新疆维吾尔自治区进城务工人员
住院医疗保险试行办法
第一条& 为贯彻落实《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号）文件精神，妥善解决进城务工的农牧民（以下简称进城务工人员）住院医疗保障问题，现制定本试行办法。
第二条& 凡进城务工人员与当地城镇用人单位建立劳动关系的，应由用人单位为其参加住院医疗保险。招用进城务工人员的单位，应当在用工期限内，到所在地社会保险经办机构为其招用的进城务工人员办理参加住院医疗保险缴费手续，办理统筹地区《进城务工人员住院医疗保险医疗证》。
凡进城务工人员在城镇灵活就业的，应当参加住院医疗保险。
第三条& 用人单位和个人应共同承担缴费义务，用人单位缴费标准应控制在每月7元；进城务工人员个人缴费标准控制在每月3元。用人单位和进城务工人员，应按时足额缴纳医疗保险费。
进城务工人员在城镇灵活就业的，缴费标准应控制在每人每月10元。
第四条& 进城务工人员住院医疗保险实行地级统筹。
第五条& 建立进城务工人员住院医疗保险统筹基金（以下简称住院统筹基金），不设个人账户。用人单位和个人缴纳的医疗保险费全部计入住院统筹基金。
社会保险经办机构负责住院统筹基金的筹集、管理和支付。建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
住院统筹基金纳入财政专户管理，专款专用。住院统筹基金计息办法与基本医疗保险统筹基金计息办法相同。
第六条& 进城务工人员住院医疗保险只承担参保人员住院发生的在规定范围内的医疗费用。
第七条& 建立劳动关系的进城务工人员缴费办法和待遇标准：
（一）缴费办法：用工期限三个月以内的，按用工期限一次性缴费；用工期限不足半年的，可按季或半年一次性缴费；用工期限半年以上的可按半年或年度一次性缴费。
（二）待遇标准：缴费期限在三个月以内的，每次住院医疗费用按50%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为3000元；三个月以上至六个月以内的，每次住院医疗费用按60%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为5000元；六个月以上至12个月以内的，每次住院医疗费用按70%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为7000元；12个月的，每次住院医疗费用按80%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为10000元。
第八条 &灵活就业的进城务工人员缴费办法和待遇标准：
（一）缴费办法：按半年或年度一次性缴费。
（二）待遇标准：缴费期限在六个月以上的，每次住院医疗费用按70%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为7000元；12个月的，每次住院医疗费用按80%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为10000元。
第九条& 进城务工人员参加了住院医疗保险需住院治疗的，应持统筹地区《进城务工人员住院医疗保险医疗证》在社会保险经办机构指定的定点医疗机构就医。
第十条& 进城务工人员住院医疗保险只承担参保人员在所缴医疗保险费用期限内发生的住院费用。住院治疗时间超过所缴医疗保险费用期限的，住院统筹基金支付期限最长不超过15天（含15天）。
第十一条& 进城务工人员住院医疗保险参照执行自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目，不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例、诊疗项目目录部分支付比例等规定。
第十二条& 用人单位未按规定为使用的进城务工人员缴纳住院医疗保险费参加进城务工人员住院医疗保险的，被招用进城务工人员在用工期限内因病住院发生的医疗费用，由用人单位按进城务工人员住院医疗保险规定的待遇标准支付医药费用。用人单位未支付费用的，被招用的进城务工人员可依法向所在地有管辖权的劳动保障监察部门和工会举报，或向劳动保障争议仲裁机构申请仲裁。
第十三条& 有下列情形之一的住院统筹基金不予支付：
（一）因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；
　　（二）斗殴、吸毒造成自身伤病的；
（三）因交通肇事、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症应按有关规定处理的；
（四）参保人员因工负伤、患职业病以及女性生育费用应按有关规定处理的；　　
（五）享受国家和自治区规定的特定传染病免费治疗政策的；
　　（六）采取各种欺诈行为套取住院统筹基金的。
　　第十四条& 进城务工人员在城镇已稳定就业并有固定住所的，可以依照《新疆维吾尔自治区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》参加基本医疗保险。
　　第十五条& 各统筹地区可结合当地实际参照本办法实行。
　　第十六条& 本办法自发布之日起施行。由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
主办单位：新疆生产建设兵团第一师阿拉尔市劳动和社会保障局信息中心
版权所有：新疆生产建设兵团第一师阿拉尔市劳动和社会保障局
地址：新疆阿拉尔市军垦大道西928号，邮编：843300
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无锡市关于完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法的意见
发布单位:江苏省发改委时间：查看次数：
　　为加强基本医疗保险基金管理，规范定点医院住院医疗费用的结算工作，现就完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法，提出如下意见：
&&&&&&& 一、指导思想 &&&&&&& 通过不断调整和完善医保费用结算办法，从制度上引导定点医院加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，有效地利用和配置医疗卫生资源，推动基本医疗保险健康发展。
　　二、结算办法&&总额控制、按月结付、节余留成、超支负担、绩效考核、收支平衡&的总额预付制结算办法。
　　职工基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助住院医疗费用实行
&&&&&&& （一）总额控制。每年根据医疗保险基金收支情况，医疗机构门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，分别核定各定点医疗机构参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。 &&&&&&& 1.住院医疗费用控制总额。 　
　　一级以上（含一级）医疗机构每月（年末）住院医疗费用控制总额＝上年（当年）本机构参保人员门诊住院率
&调整系数1&当年本机构参保人员门诊人次数&上年（当年）本机构参保人员均次住院费用&调整系数2
上述公式中的调整系数1、2，按同口径非参保病人与参保病人的门诊住院率、均次住院费用的一定比例确定，并分5年进行过渡。 &&&&&&& 社区卫生服务医疗机构住院医疗费用控制总额＝当年本社区实际住院工作量（人次）&上年全市社区卫生医疗机构实际平均住院费用 &&&&&&& 2.住院医疗费用最高控制限额。上述计算的住院费用控制总额不得超过按以下公式计算的最高限额。年中（或年末）最高控制限额（封顶线）=本机构上年（或当年）平均床日费用（全部病人）&本机构上年（或当年）核定开放床位数&本机构上年（或当年）核定床位使用率&365天－上年（或当年）非参保病人的住院医疗费用（费用总额减参保人员总额）核定床位使用率按实际床位使用率计算，但不得高于以下标准：一级医疗机构为60%；二级医疗机构为90%；三级医疗机构为93%；其中二、三级医疗机构在规定标准的基础上，按手术最高等级率、危重病人收治率等指标考核后另行增加百分点，在3年过渡期内上不封顶。社区卫生服务中心的床位使用率另行确定。 &&&&&&& （二）按月结算。每月根据定点医院上年核定的门诊住院率、均次住院费用和当年实际的门诊工作量确定的住院费用控制总额（不得超过封顶额）与经审核符合规定的参保人员实际发生的住院医疗费用总额（含个人负担部分）进行比较后，按以下办法结算： &&&&&&& 1.当月累计住院费用控制总额&月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用＝本月参保人员累计发生的医保基金支付总额－上月累计基金实际支付总额； &&&&&&& 2.当月累计住院费用控制总额&月累计实际住院费用总额时，本月基金支付的医疗费用＝本月累计住院费用控制总额扣除实际住院费用中个人负担的部分－上月累计基金实际支付总额。（补充医疗保险、公务员医疗补助按实支付，其余由职工基本医疗保险统筹基金支付） &&&&&&& （三）节余留成、超支负担。年末按照本条（一）规定核定的年末住院费用控制总额与年末实际发生的住院费用总额相比较，控制总额高于实际发生费用结余中的基金支付部分，按结余额的78%由职工基本医疗保险统筹基金直接支付至医疗机构；低于实际发生费用的超支部分由医疗机构承担。一级以上医疗机构年末核定的门诊住院率、均次住院费用作为下一年度每月确定住院费用控制总额的依据。 &&&&&&& （四）绩效考核。按本意见规定结算的住院医疗费用总额，其5%仍应按规定进行医疗服务质量绩效考核，但不再预留，年终考核需扣减的费用，在考核后次月的结算费用中扣除。参保人员制度外医疗费个人负担率、转外地住院人次指标，除纳入医疗服务质量绩效考核外，超过考核指标的还应另行扣减住院医疗费用结算总额。 &&&&&&& 医疗费个人负担率考核指标，按医疗机构级别确定为：综合医疗机构，三级12%、二级8%、一级6%；专科医疗机构，精卫3%、妇幼10%、骨科眼科医院20%、原肛肠医院8%。个人负担比例实际情况每超上述指标1个百分点，按&住院费用控制总额&的0.1%扣减统筹基金应支付的住院医疗费用结算总额。 &&&&&&& 转外地住院人次考核指标，按出院人次的比例确定为：市人民医院、二院、三院、四院、101医院1%，中医院、传院0.8%，妇幼0.3%，精神卫生中心0.1%。按此办法计算的指标低于2007年度核定数额的，仍按2007年度核定的指标确定。转外地住院人次实际发生数超过上述指标数的，超过部分按平均转外住院费用，扣减住院医疗费用结算总额。 &&&&&&& （五）基金收支平衡。为了使医保基金既能提高使用效率又能防范风险，当年基金征缴收入（包括正常征缴和一定比例的非正常征缴收入）减去个人帐户记入部分、统筹基金支付的门诊医疗费用总额和外地人员报销的医疗费用总额，以及提取一定比例的风险金后，确定可供支付住院医疗费用的统筹医疗基金总额。可供支付的统筹基金总额与按结算办法实际支付的职工医疗保险住院医疗费用总额相比较，基金超支的，年底按照一定比例扣减各医疗机构的控制总额，但不超过控制总额的10%；基金有结余的，对省、市级重点专科按照专科特点和工作量另行增加专项控制总额。专项控制总额由市人保局、卫生局和财政局确定，具体分配由市卫生局会同医管中心提出，经市人保局和财政局同意后，社保中心实施。
　　三、住院医疗费用实行总额预付制结算办法后，要积极探索单病种结算。将选择技术规范、路径明确、收费合理的项目列为单病种结算范围。
&&&&&&& 四、为参保人员提供住院医疗服务未满1年的定点医院，参保人员住院医疗费用实行服务单元定额结算，1年后按本意见规定实行总额控制。
　　五、从2010年起，各定点医院对所有非参保病人发生的住院和门诊的有关信息要传送至无锡市劳动保障信息中心，每月传送1次。对于不及时传送或传送不准确的，将暂停结算医疗费用。
&&&&&&& 六、各定点医院应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，不得将&住院费用控制总额&分解到医务人员或参保人员个人，不得以任何理由或借口推诿病人，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，不得将住院期间的治疗性药品在门诊或药店外配，一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将相应扣减&住院费用控制总额&。
　　七、相关部门职责。
&&&&&&& 市人力资源和社会保障行政部门负责会同财政、卫生和社保中心做好核定定点医院年初和年末住院医疗费用控制总额和下达医疗费个人负担率、转外地住院人次考核指标的工作。 &&&&&&& 市卫生行政部门负责会同人保、财政、社保中心和医管中心做好核定各医疗机构开放床位数、住院总床日、床位使用率以及手术最高等级率、危重病人收治率等指标考核的工作。 &&&&&&& 市财政行政部门负责做好住院医疗费用资金的拨付、监督，并做好基金的预算和结算工作。 &&&&&&& 市社保中心负责按协议对各定点医院住院医疗费用的审核和按月结算工作，并定期或不定期对定点医院医疗费用的结算和医保基金的运行情况进行重点监控，每月将实际住院医疗费用结算情况抄送市人保和卫生、财政部门。在确定医疗机构协议管理内容时，应充分听取人保局、卫生局和医管中心等部门的意见。
　　八、本意见由市人保局负责解释，遇有问题会同有关部门提出处理意见。
&&&&&&& 九、本意见自日起执行。根据我市各定点医疗机构的实际情况，2010年度核定住院医疗费用控制总额按公式为： &&&&&&& 一级以上（含一级）医疗机构住院医疗费用控制总额＝2009年本机构参保人员门诊住院率&2010年本机构参保人员门诊人次数&2009年本机构参保人员均次住院费用 &&&&&&& 社区卫生服务医疗机构住院医疗费用控制总额＝2010年本社区实际住院工作量（人次）&2009年全市社区卫生医疗机构实际平均住院费用 &&&&&&& 上述公式核定的控制总额加上2010年增加的专项控制总额后，住院医疗费用仍有超支的医疗机构，超支额可在2011年住院医疗费用控制总额结余中消化。 &&&&&&& 以前相关规定与本意见不一致的，以本意见为准。
数据统计中，请稍等！
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医疗保险究竟有几个档位？　【此帖于1月3日由市人社局办理回复】
我在2005年重新买了医保，先前从单位下岗自己没继续交费，就断了一年，然后从2005年开始交，当时我没在家是叫一个朋友代办的。当时是交的500多，还是最低的保费，多的有1000多的，他们交的是可以返还一部分到医保卡里的那种，而我们是没有的。就这样，这个费用是每年都在涨啊，涨啊，涨啊，三四百的涨，到今年涨到1800多，加上补充医疗保险200多，就是2000多了，试问一个下岗工人看到这种涨式真的被吓到了，谁还交的起 呢？而且保费这么高医保卡里应该返点给我们噻，一分没有。而且这个费用比在单位上班的都交的多，他们看到都说你怎么交了这么多。太高了嘛。我真的搞不懂了，这个包含一些什么费用组成？等到我们退休还有十多年，到我退休时可享受到医保的什么待遇？还有为什么有的下岗工人在医保局去交才交几百元的保费，这又是怎么回事？
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资阳市人力资源和社会保障局
关于“医疗保险究竟有几个档位？”网帖的回复
“”网友：
　　你在《资阳网》“我有话对市委书记、市长说”专栏关于“医疗保险究竟有几个档位？”的留言收悉，现就相关情况回复如下：
　　一、我市现行城镇基本医疗保险险种
　　（一）随单位参加城镇职工基本医疗保险
　　统帐结合：缴费基数为上年度职工工资总额（不足最低缴费基数的，按最低缴费基数执行），费率为单位7.5%、个人2%，划入个人账户的情况为单位缴费的30%左右分年龄段划入、个人缴费全部划入。
　　单建统筹：缴费基数为上年度职工工资总额（不足最低缴费基数的，按最低缴费基数执行），费率为单位5.5%。
　　（二）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险
　　统帐结合：缴费基数为全市上年度在岗职工平均工资，费率为9.00%，划入个人账户的部分按缴费的40%左右分年龄段划入。
　　单建统筹：缴费基数为全市上年度在岗职工平均工资，费率为5.50%。
　　（三）城镇居民基本医疗保险
　　中小学校在校学生18周岁以下非在校少年儿童：缴费基数为上年度全市人均可支配收入，费率为1%左右，2014年度缴费标准为各级政府补助320元/人、个人缴费60元/人。
　　18周岁以上非从业城镇居民：缴费基数为上年度全市人均可支配收入，费率为2.5%左右，2014年度缴费标准为各级政府补助320元/人、个人缴费450元/人。
　　二、根据你留言的信息，2005年，你以灵活就业人员身份参加的城镇职工基本医疗保险单建统筹险种，当年的费率4%（2011年根据资府办函〔号文件精神调整为5.5%），费用全部为自己缴费，没有个人账户，在连续缴费期间，享受住院医疗保险待遇，到达法定退休年龄后，如果未达到资府办发〔2006〕24号文件规定的最低缴费年限，以当年在职职工缴费标准一次性补足差额部分后，享受基本医疗保险退休人员待遇。
　　你在留言中提到交几百元的医疗保险，应属是参加城镇居民基本医疗保险。
　　以上回复如有不清楚的地方，请到市行政服务中心医保局窗口咨询或电话咨询。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　资阳市人力资源和社会保障局
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我在2005年重新买了医保，先前从单位下岗自己没继续交费，就断了一年，然后从2005年开始交，当时我没在家是叫一个朋友代办的。当时是交的500多，还是最低的保费，多的有1000多的，他们交的是可以返还一部分到医保卡里的那种，而我们是没有的。就这样，这个费用是每年都在涨啊，涨啊，涨啊，三四百的涨，到今年涨到1800多，加上补充医疗保险200多，就是2000多了，试问一个下岗工人看到这种涨式真的被吓到了，谁还交的起 呢？【职工医保2013年市平保底工资是37000，个人缴费全额应该是*0.09=2997，按年龄段划入个帐，本着降低缴费负后果的原则，乐至允许抵扣个人帐户缴费，其它县都是交的全额3000左右，乐至比市本级降了十个百分点的。补充医保全额260，基金补助40，实际交220】而且保费这么高医保卡里应该返点给我们噻，一分没有。【你交的是抵扣了个帐之后的费用，如要返个帐，实际应交7元】
而且这个费用比在单位上班的都交的多，他们看到都说你怎么交了这么多。太高了嘛。我真的搞不懂了，这个包含一些什么费用组成？【基保+补保，单位上交费单位部分由单位交纳（保底是2775元每年），个人部分交工资的2%，补保220一个人】
等到我们退休还有十多年，到我退休时可享受到医保的什么待遇？【和单位退休职工一样的待遇，个体退休个人帐户目前是按全县所有平退休人员的平均数划入，2013年扣除补保后438.6.每年标准不一样】
还有为什么有的下岗工人在医保局去交才交几百元的保费，这又是怎么回事？【他们交的是城镇居民医保，2014年普通居民450每年，交一年管一年，交终身】
建议有问题直接到医保局大厅咨询或拨打我们的参保电话，给你详尽的解答。
Powered by我兄弟参加了农医保,5月份发现恶性肿瘤晚期,在广州中山三院住院治疗,现在已经出院了,医生说,每个月都要回去住院检查,我有几个问题.1、患者是5月27号出院，下次可以直接去中山三院住院治疗吗？还要本地医院写转院证明吗？不写证明，是否降低保险赔付比例？还有下次住院是否间隔一个月才可以？2、农医保能否去中山三院的门诊买药报销？如果可以，要怎么申请，是不是属于特定门诊？谢谢，请你解答！-金斧子