天津市医疗保险政策集锦（2）
天津市医疗保险政策集锦（2）
5．参保人员以什么方式缴纳基本医疗保险费?
　　(1)由用人单位按月统一申报缴费。既参加基本养老保险，工伤保险、生育保险，又参加基本医疗
保险的用人单位及其参保人员，其社会保险费合升申报。社会保险费以货币形式全额缴费，不得减免。
　　(2)用人单位职工个人缴费部分(包括职工缴纳的大额医疗费救助资金)，由所在单位从本人工资中
代扣代缴。
　　(3)参加了基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险基金管理中心从养老
金中代扣代缴。
　　(4)未参加基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由用人单位从退休费中代扣代缴
　　(5)用人单位于每年一季度将全年应缴纳的大额医疗费救助资金缴至单位所属社保分中心。参加了
基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险基金管理中心在一季度内从养老金中
代扣代缴。
　　6．退休人员是否缴纳基本医疗保险费?
　　(1)基本医疗保险实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。
　　(2)基本医疗保险实施后参加工作，退休时累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年的，
不再缴纳基本医疗保险费。不足规定缴费年限的，退休后不再享受基本医疗保险待遇，其个人账户余额
退还本人。
　　(3)基本医疗保险实施以前参加工作，实施以后退休的人员，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年
限男满25年、女满20年的，不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的，按退休时的缴费基数&次性补
足用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费及用人单位应缴纳的门(急)诊大额医疗费补助资金。
　　7．如何认定基本医疗保险视同缴费年限?
　　企业与自收自支事业单位的职工，已经劳动保障行政部门或市人事局认定的连续工龄或工作年限，
视同基本医疗保险缴费年限；基本养老保险实行个人缴费制度后至基本医疗保险制度实行前，其实际缴
纳基本养老保险费的年限，亦视同基本医疗保险缴费年限。机关、全额和差额拨款的事业单位的职工，
在基本医疗保险实施前参加工作的年限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。
　　8．什么是基本医疗保险个人账户?
　　基本医疗保险个人账户是社会保险基金管理中心为参加基本医疗保险的人员建立的专用账户，用于
记录、储存由参保人员个人缴纳、从用人单位缴费中划转记入的保险费以及利息等。个人账户资金是基
本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人账户主要是为了解决个人小额医疗费用负担，并通过个人账
户归个人所有的机制，对医疗费用支出进行控制。
　　9．基本医疗保险个人账户资金由哪几部分组成?
　　职工的基本医疗保险个人账户由四部分组成，分别是：个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴
纳的基本医疗保险费中按照规定比例划入部分；其他资金；利息。
　　退休人员的基本医疗保险个人账户由三部分组成，分别是：以天津市职工平均缴费工资为基数按规
定比例划入部分；其他资金；利息。
　　10．个人账户资金的划入标准是如何规定的?
　　(1)用人单位和职工按月足额缴纳基本医疗保险费的，除职工个人缴费的全部记入个人账户外，社
保中心按照规定标准将用人单位缴纳基本医疗保险费的&&部分划人参保人员的个人账户(具体标准见
个人帐户资金的划入标准
参保人员类别 个人帐户资金的划入标准
在职人员 不满45周岁 1.&&&&&
个人缴费的全部
本单位人均缴费工资的0.8%
年满45周岁 1.&&&&&
个人缴费的全部
本单位人均缴费工资的1.2%
退休人员 不满70周岁 上年度天津市职工月人均缴费工资的3.8%
年满70周岁 上年度天津市职工月人均缴费工资的4.4%
&老 工 人& 上年度天津市职工月人均缴费工资的4.8%
注：&老工人&是指建国前参加革命工作，享受100%退休待遇的老工人（以下简称&老工人&）。
　　(2)用人单位和职工末按规定足额缴纳基本医疗保险费的，中断缴费期间停止划入个人账户资金。
　　(3)经市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业的参保人员，享受社会保险补贴的灵活就业人员
，公益性再就业公司、劳务派遣组织的参保人员，协议保留社会保险关系人员、社会退休人员、破产企
业退休人员，城镇个人参加基本医疗保险的人员及其他参加大病统筹的参保人员不记个人账户。
　　11.个人账户资金储存额怎样计息?
　　用人单位及其职工按月足额缴纳基本医疗保险费的，参保人员的个人账户按月记入，并同时参照银
行同期居民活期存款利率计息。个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用。
　　12.怎样继承个人账户资金?
　　参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中的资金可以依法继承。
　　(1)继承人为参保人员的，将被继承人的个人账户资金转入继承人的个人账户。
　　(2)继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户资金拨付给用人单位，由用人单位支付给继承人
　　(3)没有继承人的，个人账户资金并入基本医疗保险统筹基金。
　　13．职工失业后其个人账户怎样处理?
　　职工失业后个人账户资金停止划入，余额可继续使用，个人账户予以保留。在领取失业保险金期间
，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。符合&个人参保&条件的，可按城镇个人参加基本医疗保险的
有关规定继续参加基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。
　　14．职工流动时个人账户怎样处理?
　　职工在天津市范围内流动的，只转移基本医疗保险关系，不转移个人账户余额；跨省市流动的，个
人账户随同职工基本医疗保险关系一并转移。
　　15．个人账户资金的支付范围有哪些规定?
　　个人账户资金主要用于支付在定点医疗机构门(急)诊和住院医疗自费部分以及在定点零售药店购药
　　(1)在定点医疗机构门(急)诊的医疗费用；
　　(2)在定点零售药店的购药费用；
　　(3)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
　　(4)起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用；
　　(5)最高支付限额以上应由个人负担的医疗费用。
　　16．基本医疗保险专用卡的使用与管理有哪些规定?
　　(1)基本医疗保险专用卡(以下简称医保专用卡)是医疗保险个人账户的载体，用于记录参保人员基
本信息、个人缴纳的基本医疗保险费、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例划入部分、其
他资金、利息。它是参保人员进行基本医疗消费的非金融专用卡。
　　困难企业的参保人员和&个人参保&人员的医保专用卡，因没有个人账户资金，所以不注资，其医
保专用卡只作为定点医疗机构验证参保人员身份的依据。
　　医保专用卡是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，以便办理就医
　　(2)用人单位和职工按时足额缴纳基本医疗保险费的，社保中心按月为其参保人员的医保专用卡注
入个人账户资金，同时按银行同期居民活期存款利率开始计息；单位和个人欠缴医疗保险费的，在欠费
期间暂停注入个人账户资金。
　　(3)参保人员在基本医疗保险范围内流动的，医保专用卡随同转移。参保人员向天津市非基本医疗
保险统筹范围转移或中断医疗保险关系的，其医保专用卡由个人保管，基本医疗保险个人账户资金停止
记入。参保人员跨省、市转移的，应通过本人单位，到所属区(县)社保分中心办理医保专用卡的注销及
个人账户资金的转移手续。
　　(4)医保专用卡储存的资金只能用于本人在定点医疗机构门(急)诊、住院就医应由个人负担的医疗
费用，在定点药店购药的费用。
　　(5)医保专用卡遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到发卡银行所属储蓄网点办理书面挂失
手续；代理他人挂失的，还应向银行出示代理挂失人的有效证件。挂失后，银行出具书面挂失通知书。
本人(或委托他人)携带书面挂失通知书、居民身份证(原件和复印件)交所在单位，由单位到所属社保分
中心办理补卡手续，补卡后由单位通知本人领取新卡。
　　17．医疗保险证的使用与管理有哪些规定?医疗保险证的核发对象为首次参加基本医疗保险的人员
　　(1)凡坐落在天津市行政区域内，已办理医疗保险登记并缴费的单位，均应到所属社保分中心为参
保人员申领医疗保险证，按要求填写参保人员基本信息。
　　(2)医疗保险证由用人单位送各区(县)劳动保障局审核后，交所属社保分中心签发，再由用人单位
发给参保人员。
　　(3)医疗保险证是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，就医时应随身携带、主动出示此证，以
　　(4)参保人员应妥善保管好医疗保险证，不得转借、涂改，如有遗失或确需更改内容的，应及时通
知所在单位，由单位到所属社保分中心申请办理变更或补办证手续。
　　(5)参保人员跨省市转移、在参保期间死亡、出国定居的，应及时将医疗保险证交所在单位，由单
位到所属社保分中心办理注销手续。
　　18．按时缴纳基本医疗保险费与享受基本医疗保险待遇是什么关系?
　　(1)用人单位及其职工参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费后，职工和退休人员可以
享受基本医疗保险待遇；不缴费的，职工和退休人员不享受基本医疗保险待遇。
　　(2)用人单位在&个年度内发生中断缴费的，连续中断缴费期限最长不得超过三个月。中断缴费三
个月以内，足额补缴应缴纳的医疗保险费后，且当月正常缴费的，职工和退休人员中断缴费期间发生的
医疗费用可按有关规定给予报销。
　　(3)中断缴费超过三个月，恢复缴费后应足额补缴中断缴费期间的医疗保险费，补缴月份发生的医
疗费，基本医疗保险基金不予报销。
　　(4)用人单位在年终发生中断缴费的，不再补缴医疗保险费；中断缴费期间，职工和退休人员发生
的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销。用人单位可于次年一月份继续参加医疗保险。
城镇困难企业职工基本医疗保险
　　 1．困难企业职工参加基本医疗保险范围有哪些?
　　(1)经市财政、市劳动保障行政部门认定的困难企业(以下简称困难企业)及职工和退休人员、享受
社会保险补贴的灵活就业人员、协议保留社会保险关系人员、享受社会保险费补贴的公益性再就业公司
、劳务派遣组织。
　　(2)困难企业参加基本医疗保险必须同时参加基本养老保险。
　　(3)对于有养老保险历史欠费的企业，要制定补缴计划，按期补缴。
　　2．困难企业缴纳基本医疗保险费的标准是多少?
　　困难企业按照职工缴费基数之和的6．3%缴纳基本医疗保险费。参保职工和退休人员不缴纳基本医
疗保险费。
　　参保职工和退休人员要按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助金(2007年每人每年
为100元)。在职职工缴纳的大额医疗费救助金由用人单位代扣代缴；退休人员由社保中心从养老金中扣
　　3．对困难企业中断缴纳基本医疗保险费有哪些规定?
　　困难企业缴纳医疗保险费暂时有困难的，连续中断缴费期限最长不得超过3个月。中断缴费3个月以
内的，次月正常缴费，并足额补缴应缴纳的医疗保险费后，职工和退休人员中断缴费期间发生的医疗费
用按有关规定给予补支付。
　　中断缴费超过3个月的，恢复缴费时，应足额补缴中断缴费期间的医疗保险费，职工和退休人员中
断缴费期间发生的医疗费用，不予补支付，但所补缴的月份记载职工医疗保险缴费年限。
　　困难企业每年12月25日后仍有本年度中断缴费的，不再补缴基本医疗保险费，职工和退休人员中断
缴费期间发生的医疗费用不予支付，中断缴费的月份不记载职工医疗保险缴费年限，下一年度不能按照
困难企业参加医疗保险。
　　4．对困难企业职工退休享受基本医疗保险待遇在缴费年限上有哪些要求?
　　参加困难企业基本医疗保险的职工办理退休手续时，应持经区(县)劳动保障行政部门审核的《天津
市城镇职工基本医疗保险缴费年限核定表》，确定其医疗保险缴费年限。医疗保险缴费年限男满25年、
女满20年的，不再缴费，按规定享受相应的医疗保险待遇。医疗保险缴费年限不足上述规定的，单位按
照职工退休时医疗保险缴费基数和费率，一次性补足缴费年限后，自补足当月起享受基本医疗保险待遇
　　职工在参加困难企业基本医疗保险以前，日以后办理退休手续，退休时医疗保险缴费
年限男不满25年、女不满20年的，由本人单位按照困难企业参加基本医疗保险的费率(2005年为6．3％)
和退休时的缴费基数，一次性补足缴费年限后，自补足当月起享受困难企业退休人员基本医疗保险待遇
　　5．参加困难企业基本医疗保险的职工和退休人员是否建立医疗保险个人账户?
　　参加困难企业基本医疗保险的职工和退休人员，不建立医疗保险个人账户，也不注资。
　　6．是否为参加困难企业基本医疗保险的职工和退休人员发放医疗保险证和医保专用卡?
　　困难企业按规定足额缴费后，社保分中心为首次参加基本医疗保险的职工和退休人员办理医疗保险
证和医保专用卡。医疗保险证和医保专用卡作为就医时定点医疗机构验证参保人员身份的依据，参保人
员就医时要随身携带，以备查验。
　　7．困难企业按规定足额缴纳基本医疗保险费后，其职工和退休人员享受哪些医疗保险待遇?
　　困难企业按规定足额缴纳基本医疗保险费后，其职工和退休人员发生属于基本医疗统筹基金和大额
医疗费救助资金支付范围的住院和&门诊特殊病&等医疗费，按有关规定享受相应的医疗保险待遇。基
本医疗统筹基金和大额医疗费救助资金支付范围和标准与其他用人单位参保职工相同。
　　8. 困难企业参保人员如何办理基本医疗保险就医手续?
　　困难企业参保人员办理基本医疗保险就医的手续和申报结算要求，与其他用人单位相同。
　　困难企业职工和退休人员参保首月住院时，不开具《住院待遇资格确认书》，可直接住院，但须在
住院10日内到所属社保分中心备案。住院费用先由个人全额垫付，出院后的次月1～10日内通过本人单
位到所属社保分中心办理申报结算。对于参保当月前住院，参保后仍在医院继续治疗的，参保人员将参
保当月前的费用结清，参保当月及以后发生的医疗费用，按规定标准由基本医疗保险统筹基金支付 。
如何认定参加城镇居民基本医疗保险的困难参保人员？
困难参保人员是指重度残疾人员、 享受低保待遇人员、 特殊困难家庭人员、 低收入家庭60
周岁以上老年人。
（一）重度残疾人员是经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭
证为《中华人民共和国残疾人证》
（二）享受低保待遇的人员是经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《
天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。
（三）特殊困难家庭人员是：经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为
《天津市城镇居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明；享受国家助学贷款的院校学
生，认定凭证为院校出具的有关证明和学生本人国家助学贷款借款合同。
（四）低收入家庭60周岁以上的老年人是指经民政部门认定的家庭人均收入高于本市城镇居民
最低生活保障标准、低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的老年人。认定的凭
证为：居民身份证、街镇劳服中心通过居民家庭提供的收入证明开具的低收入家庭证明。
街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障服务工作站负责除院校学生外的困难参保人员身份认
参加城镇居民基本医疗保险人员如何进行就医登记?
就医登记是参保人员为享受相关医疗保险待遇所进行的备案过程，是判断参保人员是否享受城
居医疗待遇的重要环节，包括住院登记、转外埠登记和门诊特殊病登记，其中住院登记又可分为在联网
医院通过网络办理住院登记和在社保分中心办理住院登记两种情况。
一、住院登记
（一）在联网医院通过网络办理住院登记
在已实现住院联网的定点医院住院就医，参保人员持本人社会保障卡和定点医院开具的住院证
于住院当日（特殊情况可在住院5日内）在定点医院指定窗口办理住院登记，医院医保科人员首先核对
登记人的身份（无临时卡情况需要核对身份证并保存复印件），身份符合的刷卡后通过网络读取参保人
员本年度参保缴费信息，对已参保缴费的，网上为其开具《天津市城镇职工基本医疗保险住院待遇资格
确认书》（津社保医支字4号，简称资格确认书），办理参保人员住院登记手续。资格确认书与城镇职
工所使用的表样基本相同，所不同的是增加了患者居住地址和联系电话栏，需要在网上开具时录入。另
外人员类别栏不是在括号内打钩，而是在提供的下拉菜单中，按照患者基本信息选择学生儿童、70岁以
下、70岁以上中的一项。其他没有的栏目自动打上横线。统筹基金最高支付额剩余额等于最高支付额减
已经发生医疗费金额。学生、儿童最高支付额为18万元；老人和其他城居人员为10万元。
如果参保人因病需在具有设立家庭病床资格的定点医疗机构办理家庭病床住院，定点医疗机构
同时还要查验参保人的年龄和所患疾病是否符合办理家庭病床的规定。办理家庭病床的年龄条件和疾病
种类与城镇职工相同，也是60周岁以上，行动不便的；疾病种类要符合1、糖尿病拌有冠心病等严重合
并症；2、脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；3、肝硬化拌腹水或有其他严重合并症；4、恶性肿瘤拌
其他系统疾病；5、脑血管病导致偏瘫。符合条件的，为其办理住院登记手续。
家庭病床住院开始日期应等于确认书的开具日期。提示要在办理确认书当日开始家庭病床治疗
在开具资格确认书的界面新设立了提示栏，当医院为外伤住院患者开具资格确认书时，应将调
查致伤原因的各种证明材料录入提示栏内，分中心在进行确认时可在此栏看到医院录入的调查情况和致
医院所在区（县）社保分中心受理申报岗网上接收医院开具的确认书并在24小时内予以审核确
认。医院医保科将确认信息保存，作为申报医疗费的依据。这个经过确认的登记信息在将来社会保险基
金管理中心医保结算中心接受医院申报该患者住院费时起到钥匙的作用。
分中心受理申报岗在资格确认书审核不通过时，在签署意见栏录入不通过的原因，医院端能够
（二）在社保经办机构办理住院登记
在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，参保人
员持本人社会保障卡和定点医院开具的住院证（加盖医保章）于住院当日（特殊情况可在住院5日内）
到其参保缴费地社保分中心的受理申报岗办理住院登记手续，填写《天津市基本医疗保险就医登记表》
（津社保医支字14号），受理申报岗审核参保人员本年度参保缴费信息和相关材料（对于住院医疗费用
尚未结算需再次住院的参保人，还须查验其尚未结算的住院医疗费用证明或凭证），合格的，开具确认
书，由参保人员将确认书交医院医保科。
参保人员办理家庭病床住院登记时，受理申报岗还应核对其住院证是否是由具有设立家庭病床
资格的定点医疗机构开具的、其身份和所患疾病是否符合办理家庭病床的政策规定、家庭病床住院的开
始时间（不能早于登记时间）是否符合条件等。
（三）衔接工作
对于参保前已经住院，参保后仍继续住院治疗的，应由参保人员个人将参保前的住院费用结清后，及时
办理参保人员住院登记手续。
（四）注意事项
院登记的操作流程与城镇职工医疗保险基本相同，但存在几点区别，需提醒特别注意。
1．社会保障卡启动前，参保患者办理住院登记或门诊特殊病登记时需携带临时医疗保险卡进
行刷卡就医。临时医疗保险卡未全部发放到位的情况下，采取录入身份证号的办法代替刷卡，这样的话
参保患者就医时需携带身份证原件和两张复印件，由医保科核实原件后留存一份复印件，住院后病房护
理部留存另一份；如由他人代办的，需留存代理人身份证复印件；未成年人办理住院登记时需携带户口
本和监护人身份证原件和复印件，核对原件后留存复印件。
2．代替刷卡期间，分中心在审核或开具资格确认书时应重点审核其上次出院时间，对于出院
后5日内再次入院的，要进行实地核查。
3．家庭病床住院开始日期应等于确认书的开具日期。提示要在办理确认书当日开始家庭病床
4．由医院将致伤原因的各种证明材料录入资格确认书提示栏内，分中心在进行确认时可以看
5．医院应将所有在院病人于12月31日24时办理结帐。
二、转外埠登记
参保人员因病情需要办理转外埠住院，应办理本市转外埠住院登记。
办理转外埠住院治疗的条件，首先要求转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院
管理办法》（津劳局[号，简称转诊转院管理办法）规定的转诊转院责任医院（增加天津儿童
医院）。责任医院的经治医师负责填写转诊转院登记表（津社保医支字5号，与城镇职工共用）中转诊
原因并签字，主任签字，医院医保科负责将信息录入系统，录入医院意见。基本信息中人员类别选择学
生儿童、70岁以下、70岁以上中的一项。单位名称栏填写学校名称，非学校参保此栏不填。医院医保科
打印盖章后交参保人员。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表、社会保障卡等
相关材料到其参保缴费地社保分中心办理转外埠住院登记手续，经社保分中心受理申报岗审核确认后方
可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医（协和、友谊、阜外医院、北京儿童医院）。转诊转
院登记表一式二联，第二联由参保人员留待申报医疗费时使用。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还
需经市劳动和社会保障行政部门（大厅）批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。在外埠医院就医
发生的费用个人垫付，交劳动保障服务中心办理报销手续。
对于参保人员经批准在外埠医院就医出院后，需再次到原外埠就医医院进行住院治疗的，向参
保所在区分中心提出申请，分中心受理申报岗查询原登记信息后，审核其诊断证明和原就医医疗机构的
出院小结等医疗文书，对符合转诊转院管理办法的予以复查登记，重新办理转诊审批手续。
三、门诊特殊病登记
（一）门诊特殊病登记的操作流程
参保人员在门诊特殊病（以下简称门特）登记指定医院经具有门诊特殊病种诊断资格的医师（
以下简称诊断医师）明确诊断为门诊特殊病的，诊断医师为其出具门特病种的诊断证明，并根据参保人
员或家属选择的门特治疗医院为参保人员在网上填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》
（津社保医支字18号，一式两联，以下简称《门特登记审批表》），这张表既可以在首次确诊后登记使
用，也可以在定期复查登记时使用。表的上半部由患者填写，选择治疗医院时可以选四家，一、二、三
级综合医院、三级专科医院各选一家，医保定点零售药店一家，医院和药店的备选信息由医生操作的计
算机提供。登记审批表的中间部分由诊断医师按要求填写，填写完毕签字，将登记审批表交患者送医院
医保科，医保科工作人员核实确认后将所填信息录入系统，即完成《门特登记审批表》的开具工作，并
向社保端实时上传门特登记信息。参保人员所属分中心在72小时内对医院上传的门特登记信息给予审核
确认后，门特登记完成。确认结果在系统内保存，留待门特医疗费申报时备查。
对门特登记已审核确认的患者，医院医保科可为其打印经社保方审核通过的《门特登记审批表
》，加盖医保章后通知患者领取患者留存联。社保机构留存联由医院加盖医保章后定期交回所在区社保
分中心对网上登记信息审核不确认的，分中心应在《门特登记审批表》中注明不同意原因，通
过网络传送医院医保科，由医院及时通知参保人员。
门特指定诊断医院座落地社保分中心通过系统实时监测医院门特登记情况。对于符合登记条件
的，参保缴费地社保分中心逐条进行诚信确认；对于不符合登记条件的，分中心将取消参保人员的门特
登记资格，并在诚信监控档案中记录参保人员、诊断医师、诊断医院的不诚信行为。
（二）医院端操作需注意事项
1．为参保人员作门特诊断的医师必须是门特登记诊断医师。
2．诊断医师还应核对患者填写诊断医院、申请登记门特病种、参保人联系电话、家庭详细地
址、邮政编码等信息，填写首次/复查、病史、辅助检查（偏瘫注明CT或MR片号）、临床诊断等，协助
患者选定治疗医院，签署成诊断医师姓名。
3．医保科对诊断医师填写的门特登记信息确认后，录入《门特登记审批表》，系统自动生成
经办人姓名。
4．医院端可对其开具的《门特登记审批表》按时间段、已、未确认查询并排序；已确认通过
的为绿色，未被确认通过的为红色。
（三）社保端操作需注意事项
1．在门特登记菜单下设门特联网登记审核菜单。在门特联网登记审核界面，社保端对医院开
具的属于本分中心参保人员的《门特登记审批表》，在72小时内审核，审核时间准确记录到小时、分、
秒，并不可更改。社保未审核的为白色；社保已审核通过的为绿色；社保已审核未通过的为红色，未被
审核者不能自动通过。经分中心审核通过的《门特登记审批表》，显示&本次登记开始时间&、&本次
登记截止时间&和社保分中心经办人姓名。
2．&本次登记时间&自动生成为分中心审核确认日期，&本次登记截止时间&自动生成为&
本次登记时间&2年后的日期。
分中心对辖区内指定登记医院网上开具的门特登记信息可查询统计。查询字段包括&分中心&、&身份
证号码&、&诊断医院&、&诊断医师&、&登记两种以上门特病种&、&已死亡&、&一个年度内无
门特支付记录&、&首次登记&、&复查登记&。
3．在门特联网登记审核界面，设&诚信确认&按钮，分中心对自己辖区内指定医院开具的不
符合登记条件的建立诚信监控档案。诚信监控档案分为&医师&、&参保人&、&医院&三种。
4．对已死亡的参保人员，其《门特登记审批表》中的&本次登记截止时间&自动变为在分中
心备案的该参保人员的死亡减少时间。
5．自&门特登记时间&后的一个自然年度内未因登记的门特病产生门诊医疗费的，登记截止
时间自动设置为&门特登记时间&1年后的日期。
6．参保人员发生在 &本次登记有效截止时间&后的门特医疗费分中心不能进行审核支付；在
门特联网结算实现后，发生在 &本次登记有效截止时间&后门特医疗费也不能进行联网结算。参保人
员发生在非门特治疗医院的门特医疗费分中心也不能进行审核支付。
参加城镇居民基本医疗保险如何进行缴费结算?
一、核定申报缴费结算时间
（一）年度申报缴费期
每年10月8日至12月31日为次年年度申报缴费期。在年度申报缴费期内办理缴费结算的&高中
以下学生儿童&、&成年居民&和&院校学生&，从次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。
（二）按月申报缴费期
每年1月1日至12月31日为&新生儿&按月申报缴费期。在一个结算年度内，在出生之日起90日
内办理缴费结算的，从出生之日起至当年12月31日享受医疗保险待遇；在出生之日起90日后办理缴费结
算的，从缴费之日起至当年12月31日享受医疗保险待遇。
在当年10月1日至12月31日出生，并在出生之日起90日内办理次年缴费结算的，从出生之日起
至次年12月31日，同时享受当年及次年度医疗保险待遇；在出生之日起90日后（次年）办理缴
的，从缴费之日起至12月31日，享受医疗保险待遇。
（三）院校申报缴费期
每年9月1日至11月30日为院校申报缴费期。在院校申报缴费期内办理缴费结算的&院校学生&
，从当年9月1日至次年8月31日，享受医疗保险待遇。
二、缴费结算
居民家庭持《缴费通知单》，在申报缴费期内，就近选择一家服务银行储蓄网点缴费；院校、
福利机构持《缴费通知单》，在申报缴费期内，按核定的缴费方式到开户银行缴费。超过申报缴费期将
不予受理缴费结算。
在申报缴费期内，参保人员足额缴纳个人应缴费的, 社保市中心从缴费结算之日起，分别记载
筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。对于核定个人缴费金额合计为零的，社保市中心直接
作确认足额缴费到帐处理，记载筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。
参保人员已缴纳次年度基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及
就业等情形时，社保分中心负责办理退费申报结算。
居民家庭参保缴费人员本人或代理人，或福利机构填报《天津市社会保险费退款申报表》（一
联，简称《退款申报表》，表样及填表说明后附）。其中：
单位代码、单位名称：居民家庭填写办理参保登记的户口编号及户主姓名，福利机构填写办理
参保登记的单位代码及单位名称，
缴费人员、代理人姓名及公民身份号码：按照《居民身份证》或《户口簿》内容填写；
联系电话：填写能及时联系的参保缴费人员或代理人电话；
与缴费人员关系：由代理人办理退款申报时，填写代理人与参保人员的关系；
户名、开户银行与银行账号：填写退款需划入的户名、开户银行与银行账号；
退款原因：选择 &户口迁出&、&就业&、&外地农民工回原籍&、&死亡&或&其他&，
在括号内用&√&表示；退款险种：选择&城镇居民基本医疗&；
退款起始时间：填写缴纳城镇居民医疗保险费所属年度首月。
申请退款需提供以下凭证资料：对死亡人员，提供居民死亡医学证明或户口注销证明；对出国
（境）定居人员，提供出国（境）定居证明或户口注销证明；对就业人员，提供就业证明；对回原籍人
员，审核回原籍证明。
经社保分中心经办人员审核，业务科长、主管主任核准后，系统录入《退款申报表》中相关信
息，打印《天津市社会保险费退款审核表》（一式两联，简称《退款审核表》，表样及填表说明后附）
，双方核对签章，交本人或代理人一联。社保分中心留存《退款申报表》、《退款审核表》、本人或代
理人《居民身份证》复印件、相关凭证资料复印件。财务部门在30日内办理退款。
四、未缴费人员信息处理
对按年度申报缴费期办理缴费核定，但未缴费的参保人员，年度缴费期截止后，社保分中心统
一删除已审核录入的参保登记及缴费核定信息；对按月申报缴费期办理缴费核定，但未缴费的&新生儿
&，在缴费年度后，社保分中心统一删除已审核录入的参保登记及缴费核定信息。
城镇居民基本医疗保险参保覆盖范围有哪些?
本市城镇居民基本医疗保险，覆盖了具有本市非农业户籍，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖
范围的学生、儿童、完全或大部分丧失劳动能力的成年居民和老年居民，具体包括：
1．不满18周岁（截至结算年度1月1日未满18周岁。下同）的未成年人；18周岁以上（截至结
算年度1月1日年满18周岁。下同），在本市各级各类学校就读的全日制非在职在校学生；
2．在就业年龄范围内（截至结算年度的1月1日年满18周岁，截至结算年度的12月31日女不满
50周岁、男不满60周岁。下同），非在校就读，经劳动能力鉴定机构鉴定为完全或者大部分丧失劳动能
力，并且不属于城镇职工基本养老保险参保范围的人员；
3．达到退休年龄（截至结算年度的12月31日，女满50周岁、男满60周岁。下同）不具备领取
基本养老保险金资格的老年居民。
4．在本市务工且已经参加城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的外地
农民工，其在本市接受九年义务教育的子女。
城镇居民基本医疗保险费的缴纳标准是多少？
学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重
度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生、儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。
非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：
（一）重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，
个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；
（二）70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；
（三）其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。
办理城镇居民基本医疗保险参保手续需提供哪些材料？
城镇居民家庭到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站办理参保资格认定、登记缴费
等手续时，应提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。
重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身
份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的
，应当提供学生证件原件及复印件。
享受国家助学贷款的院校学生，应当提供学校出具的证明及助学贷款合同原件及复印件。
义务教育外地农民工子女应当提供社会保险经办机构出具的参保缴费证明、学校出具的学生身
份证明及户口簿原件及复印件。
什么时间可以办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续？
符合参保条件的城镇居民应当于每年10月份至12月份一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。在
此缴费期内缴费的，从次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险结算年度为自然年
各类普通高等院校（全日制学历教育）、中等专业学校、技工学校学生，申报缴费期为每年9
月份至11月份。待遇结算年度为参保缴费当年9月份至次年8月份。
已按居民家庭办理城镇居民基本医疗保险参保手续，考入本市各类普通高等院校（全日制学历
教育）、中等专业学校、技工学校的本市学生，可继续按照原缴费办法执行。
在一个结算年度，新生儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费
，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准
缴费，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。但新生儿在当年10月份至12月份的申报缴费期内出生，并
已办理次年参保缴费手续的，除享受次年度城镇居民基本医疗保险待遇外，自出生之日起同时享受当年
度基本医疗保险待遇。
城镇居民基本医疗保险报销范围包括什么？
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基
金报销范围：
（一）住院治疗的医疗费用；
（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；
（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；
（四）符合规定的其他费用。
城镇居民参保患者办理家庭病床治疗如何报销？
60周岁以上参保人员患有糖尿病伴冠心病严重合并症、脑血管意外及其后遗症、慢性肾病、肝
硬化伴腹水或者有其他严重合并症、恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病、脑血管病导致偏瘫的，可以选择具
备我市城镇职工家庭病床治疗资格的一级医院进行家庭病床治疗，报销比例按城镇居民住院治疗报销标
准执行；全年家庭病床治疗时间，累计不得超过90天。
城镇居民参保人员如何办理住院登记手续？
（一）在联网医院办理住院登记手续。在已实现住院联网的定点医院住院就医，参保人员持本
人社会保障卡（临时医保卡）和定点医院开具的住院证于住院当日（特殊情况可在住院5日内）在定点
医院指定窗口刷卡，医院医保科人员通过网络读取参保人员待遇享受信息，网上开具《天津市基本医疗
保险住院待遇资格确认书》，办理参保人员住院登记手续。
（二）在社保经办机构办理住院手续。在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原
因不能在医院办理住院登记的，参保人员持本人社会保障卡（临时医保卡）和定点医院开具的住院证（
加盖医保章）于住院当日（特殊情况可在住院5日内）到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理
住院登记手续。
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