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新农合定点医疗机构“不听话” 补偿费或全由医院承担
导读：记者昨天从安徽省卫生厅获悉，从2014年起，省内新农合定点医疗机构若违反相关管理规定，新农合基金将核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由定点医疗机构承担。
新农合定点医疗机构&不听话&，新农合补偿费用或将全部由医院自行承担。记者昨天从安徽省卫生厅获悉，从2014年起，省内新农合定点医疗机构若违反相关管理规定，新农合基金将核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由定点医疗机构承担。
至少1成住院患者要按病种付费
&原则上，省、市级新农合定点医疗机构按病种付费出院病例占参合住院患者的比例最低达到10%，力争2015年达到20%以上;县域范围内的新农合定点医疗机构(非即时结报的医疗机构以及V类医疗机构除外)按病种付费出院病例占参合住院患者的比例最低达到20%，力争2015年达到30%以上。&
省卫生厅相关负责人表示，各级新农合管理经办机构要分级遴选与确定按病种付费适宜病种，逐年扩大按病种付费病种数量。
定点医院违规，费用将被核减
据了解，我省还将建立按病种付费违规费用核减机制。按照新规，从2014年起，新农合定点医疗机构如违反相关管理规定，新农合基金将核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由定点医疗机构承担，同时向社会公布。
据透露，通过降低入院标准、放宽手术指征等各种方法将按病种付费范围之外的病种升级或串换为按病种付费范围内病种的行为同样将被惩罚。医疗机构不得减少按病种付费病种打包范围内的服务内容，也不能将按病种付费病种打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式分解到打包范围之外，增加患者经济负担。
　　　　　　责任编辑：吴月峰邻水县基层医疗卫生机构纳入新农合基金、医疗救助补偿、农村孕产妇住院分娩补偿资金帐务的处理要求_百度文库
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邻水县基层医疗卫生机构纳入新农合基金、医疗救助补偿、农村孕产妇住院分娩补偿资金帐务的处理要求
按​照​《​基​层​医​疗​机​构​会​计​制​度​》​要​求​,​规​范​基​层​医​疗​机​构​对​新​农​合​基​金​、​医​疗​救​助​补​偿​、​农​村​孕​产​妇​住​院​分​娩​补​偿​资​金​的​核​算​、​管​理​。
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索&引&号：
信息分类：医疗政策
文&&&&号：滁卫基〔号
主题分类：卫生、体育&&
名&&&&称：关于印发《滁州市新型农村合作医疗定点医疗机构稽查审核管理办法（试行）》的通知
生成日期：
关&键&词：
信息来源:滁州市卫生局
内容概述：
关于印发《滁州市新型农村合作医疗定点医疗机构稽查审核管理办法（试行）》的通知
各县（市、区）卫生局，市级新农合定点医疗机构:
为进一步加强新农合定点医疗机构的管理，保证新农合基金的安全、公平、合理使用，维护参合农民的利益，促进我市新农合制度健康发展，结合我市工作实际，制订了《滁州市新型农村合作医疗定点医疗机构稽查审核管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。
2014年4月30日
报：省卫生厅，市委、市政府
抄：市财政局，市民生办，各县（市、区）新农合管理中心
滁州市新型农村合作医疗定点医疗机构
稽查审核管理办法（试行）
随着我市新型农村合作医疗工作逐步深入和不断完善，管理水平和保障效果也需要逐步提高。为确保我市新型农村合作医疗工作的健康、持续、有序发展，保证新农合基金的安全、公平、合理使用，维护参合农民的利益，结合我市工作实际，特制订本办法。
一、指导思想
通过稽查审核，建立健全新型农村合作医疗专项稽查审核和日常监督相结合的长效机制，促进定点医疗机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高新农合稽查审核管理工作效率和规范稽查审核行为，提高新农合基金使用效率，确保我市新农合制度健康运行和可持续发展。
二、稽查审核对象
全市各级各类新农合定点医疗机构。
三、稽查审核的组织机构
1．市卫生局、市新农合监督管理办公室负责全市新农合定点医疗机构的稽查审核。
2．各县（市、区）卫生局、新农合管理中心负责辖区内新农合定点医疗机构的稽查审核。
四、稽查审核的依据
《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》(皖卫农[2009]77号)、《关于修订<安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法>有关条款的通知》(皖卫农[2010]44号)、《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》（皖卫农［2011］11号）、《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法》(皖卫农［2010］45号)、《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》（皖卫农[2011]37号）及国家、省新型农村合作医疗其他相关文件制度及职责等。
五、稽查审核内容
1．定点医疗机构医疗服务管理。定点医疗机构是否建立新农合管理组织和相关制度（上墙），配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，能为参合农民提供优质、高效、安全的医疗、补偿服务；是否对医护人员开展了新农合相关管理知识和业务知识培训（会议记录）；是否在显著位置悬挂了新农合定点医疗机构牌匾，是否设置了新农合宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新农合相关政策和管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准及补偿情况；是否在醒目位置设立新农合投诉箱、公布举报投诉电话号码，对参合农民反映的问题，是否及时安排专人了解情况，按相关规定进行了处理；是否在参合农民就诊期间，认真核查了参合证明、身份证、户口簿等，对其参合身份进行确认与登记；住院病人一览牌是否准确标明农合标识（五保户须标明五保户身份），参合农民就诊的医疗文书书写是否规范，补偿资料是否齐全、整理规范并归档；是否及时按照新农合政策对参合农民就诊进行即时结报;是否执行了农村五保户就诊的转诊制度及辖区管理制度；是否及时将补偿情况进行公示。
2．定点医疗机构医疗质量管理。定点医疗机构对参合农民住院是否严格掌握入出院指征、手术指征；是否严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、新农合限价等，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费；是否严格执行医疗文书书写管理规定，保证病历、处方书写的真实性；使用《新农合基本用药目录》外药品和诊疗项目时，是否征求住院病人(或家属)同意并签字;目录外用药药品费用比例，是否控制在规定范围以内。
3．定点医疗机构收费管理。定点医疗机构是否使用财务规范票据；是否保障票据的真实性；是否存在病人住院期间分次（段）开具住院收据或要求病人在门诊缴费现象；是否为参合农民提供了医药费用日清单、总清单；医疗服务收费是否合理。
4．定点医疗机构费用控制管理。定点医疗机构是否建立了医疗费用控制管理制度，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；住院总费用、住院人次、次均住院费用、药品费、材料费、检查费、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用情况、医疗服务价格收费等是否采取有效控制措施。
5．定点医疗机构信息管理。定点医疗机构对参合农民就诊是否按规定及时上传新农合病人住院信息和统计数据资料。
六、稽查形式和时间
稽查审核采取定期与不定期相结合的方式进行。稽查定点医疗机构住院病人在院时间为，白天：上午8：00-11：30分；下午：14：30分-17：30分，夜间：19：30-次日06：30分。该时间段内病人不在院者视为挂床住院。住院病人因特殊情况离开医院必须请假并有书面请假条，稽查人员现场稽查发现病人未在院，医院必须在30分钟内组织病人到院到床，30分后不能到院者，视为挂床住院。
七、稽查审核原则与方法
按照&查实、查严、查细&的原则，有目的、有组织、有重点的进行稽查审核。具体稽查审核方法如下：
1．现场稽查审核组人员不得少于两人，通过明查暗访、听取汇报、查阅资料及走访群众的方式，对定点医疗机构进行稽查审核。
2．随机核查定点医疗机构参合农民住院人数、参合农民身份，随机抽查病历、处方、住院费用信息等资料，对用药、检查、病历文书书写记录等经治过程中的规范性、合理性、真实性进行稽查审核。
3．组织稽查审核会审，对有争议的病历组织相关新农合评审专家库成员进行会审。
4．召开稽查审核现场检查情况反馈会，通报稽查审核情况及整改建议。
5．稽查审核人员现场填写新农合稽查审核现场记录表，被稽查审核单位负责人或分管负责人、被稽查审核的科室负责人或现场值班人员，必须在稽查审核记录表上签字。拒绝签字的，现场稽查审核人员如实记录。
6．对定点医疗机构存在的问题下达处理和整改意见书，对稽查审核情况与处理结果进行通报。
八、处罚办法
（一）对虚假报销的处罚
1．定点医院对未参合人员冒充参合人员进行住院补偿或挂床住院（含重床、无病历），通过各种手段虚报住院补偿的（含篡改临床诊断将不予报销病种转为可报销病种），一经查实，扣除定点医院申报核定的该人的新农合补偿款，并按照申报补偿款5倍的额度核减结算补偿款。
2．意外伤害病人，定点医疗机构通过更改诊断等方式将其做普通病人进行住院补偿的，一经查实，扣除当次补偿款，并按照当次补偿款5倍的额度核减结算补偿款。
3．稽查核实住院病人未做的医学辅助检查及治疗，现场拿不出医学辅助检查和治疗依据，而医院有记账的，扣除本次记费，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
4．有串换药品、虚开药品、虚开医技报告单、虚登医疗费用行为的，一经查实，扣除该病人本次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
（二）稽查住院病人不在院的处罚
1．普通病人治疗期间稽查不在院，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
2．病重、病危病人（以住院病历记录为依据），随时稽查不在院，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
（三）对采取不正当手段收治新农合病人的处罚
1．定点医院对新农合住院病人不收起付线款，或变相退还起付线款，一经查实，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
2．定点医院通过支付下级医疗机构或个人一定费用，诱导新农合病人住院的，一经查实，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
3．经举报定点医院存在其他不正当手段收治新农合病人，一经查实，扣除该病人当次住院补偿款，并按照该病人当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。
（四）对诊疗行为不规范的处罚
定期对定点医疗机构按规定比例抽查的病历进行集中或专项审核时，经市、县新农合管理部门审核认定存在滥检查、重复检查、过度检查、滥用药、过度治疗等现象并造成医药费用明显超出正常水平的，扣除违规病例当次住院补偿款。并按照该病例当次补偿款3倍的额度核减结算补偿款。责令定点医疗机构对经治医生进行约谈，给予劝诫。对约谈劝诫无效，再次认定存在诊疗不规范病例时，扣除违规病例当次住院补偿款和并处核减结算补偿款外，暂停经治医生新农合报销资格3-6个月。
（五）对造成新农合资金流失的处罚
新农合定点医疗机构及其工作人员违法违规导致新农合基金流失5000元以下的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停医疗机构定点资格半年；导致新农合基金流失元的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停医疗机构定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)；导致新农合基金流失10000元以上的，责令其全额赔偿流失的基金，取消医疗机构定点资格。
九、奖励办法
1．对严格执行新农合各项管理政策，切实有效控制医疗费用不合理增长的各级各类新农合定点医疗机构，市、县两级卫生行政部门将给予通报表扬。
2．对新农合制度执行到位，内部管理规范的定点医疗机构出现超出统筹地区当年核定住院补偿费用总额时，给予优先结算。
十、工作要求
（一）各定点医疗机构要加强新农合有关政策规定的学习，加大对医务人员的培训，定期开展自查自纠，对发现的问题及时进行整改。
（二）市、县两级新农合管理部门要认真履行监管职责，加大对各级各类定点医疗机构的稽查力度，对稽查审核中存在的问题，卫生行政部门将进行通报并按照有关规定进行查处。经稽查审核确定的不认可费用和核减的补偿款由对应县（市、区）新农合管理中心在结算新农合报销款中直接扣除。
（三）将定点医疗机构稽查审核情况与卫生局对医疗机构年终综合目标管理考核、年终评先评优相结合，并将考核结果作为下一年度定点资格确认的依据。
（四）各定点医疗机构要充分认识新农合稽查审核工作的重要性和必要性，并积极配合开展稽查审核工作，确保稽查审核工作顺利进行，确保全市新农合工作的规范健康运行。
十一、本实施办法自发文之日起执行。
十二、本管理办法由市卫生局负责解释
信息发布:系统管理员
信息审核: 史晓芳
版权所有：滁州市人民政府发布单位：滁州市卫生局
电话： 备案号：皖ICP备号关于转发《袁州区2014年新型农村合作医疗实施方案》的通知_政务动态
&&&&&&&&&&&&&&&&
字号：&&&&&&&&
关于转发《袁州区2014年新型农村合作医疗实施方案》的通知
信息分类：政务动态
　　文件编号：镇政字〔号 　
公开方式：主动公开
发布日期：
　　公开时限：常年公开
公开范围：面向全社会
信息索取号：
　　责任部门：三阳镇人民政府
关于转发《袁州区2014年新型农村合作
医疗实施方案》的通知
各村（居、场）委会、酌江水管分局：
经镇政府同意，现将《袁州区2014年新型农村合作医疗实施方案》转发给你们，请认真遵照执行。
二〇一三年十二月二十七日
袁州区2014年新型农村合作医疗实施方案
为实现人人享有基本卫生保健服务的目标，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康保障水平，促进社会主义新农村建设，根据国家卫生计生委、财政部《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2013〕17号）和省卫生厅、省财政厅《关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赣卫农卫字〔2013〕29号）文件精神，结合我区实际，特制定本方案。
第一章& 总& 则
第一条& 新型农村合作医疗制度（简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第二条& 新农合遵循以下原则：
1．自愿参加，多方筹资。农民以户为单位自愿参加，按时足额缴纳新农合参合费。建立个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。经村民代表大会讨论同意，可以由村委会统一为本村全部农民缴纳全部或部分参加新农合个人缴纳资金。
2．以收定支，保障适度。合理确定各级医疗机构住院起付线、补偿比例，补助范围和年封顶线，做到以收定支、保障适度、略有节余。
3．大病统筹，互助共济。既要保障参合农民的受益面，又要把大病(住院)患者作为扶持的主要对象，提高其受益程度。
4．科学管理，强化监督。健全组织机构，加强基金管理，规范医疗服务，强化民主监督，实行公示制度，让农民公平受益。
第三条& 新农合基金以区为单位进行统筹，管理形式为“区办区管”。
第四条& 建立健全新农合的筹资机制、管理机制和监督机制，总结经验，不断完善。
第二章& 组织管理
第五条& 区新型农村合作医疗管理委员会由区长任主任；区四套班子有关领导任副主任；成员由区卫生局、宣传部、财政局、农业局、民政局、发改委、审计局、扶贫办、人社局、文教局、人口与计生委、残联等部门主要负责人及农民代表组成。其主要职责是协助政府制定新型农村合作医疗规范性政策，研究工作计划，督促检查同级财政的补助经费和区、乡两级经办机构工作经费的落实情况和研究新农合实施过程中的重大问题，总结经验，定期通报新农合工作情况。管委会下设办公室，由区卫生局局长兼任办公室主任。
第六条& 区新型农村合作医疗监督委员会由区纪委书记任主任；监察局、卫生局、审计局主要负责人任副主任；成员由区委办、政府办、人大科教文卫外侨民宗工委、政协学教文卫体办、卫生局、审计局、纪委等部门负责人及农民代表组成。主要职责是监督新型农村合作医疗基金使用、管理、定点医疗机构的服务情况，定期听取审计部门对新型农村合作医疗基金审计汇报。
第七条&袁州区新型农村合作医疗管理中心(简称区农医中心)的主要职责是：负责拟定新型农村合作医疗实施方案、管理制度及办法并报区人民政府批准；负责新农合具体业务管理工作；负责对各乡(镇、街道、场)农医所工作的指导；负责与定点医疗机构签订服务合同，并对其进行监管；负责对参合农民住院医疗费用补偿的抽查和非定点公立医院医疗费用的审核；对新农合工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题；负责处理参合农民的投诉；负责信息管理，按规定及时准确填写各种统计报表并上报；及时向上级组织及其领导报告新农合运行情况，为领导决策提供科学、可靠的依据。
区农医中心人员经费和办公经费列入区级财政预算，办公经费按区农业人口数每人每年不低于0.5元标准计算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。
第八条& 乡（镇、街道、场）新型农村合作医疗领导小组的主要职责是：承担区新型农村合作医疗组织机构委托的有关工作，负责本乡（镇、街道、场）新农合工作的宣传发动，组织农户参加新型农村合作医疗，收缴农民参合费，调处辖区内新型农村合作医疗实施工作中的有关事宜，反映农民对新农合的意见，提出合理化建议。
乡（镇、街道、场）新型农村合作医疗领导小组下设新型农村合作医疗管理所（简称农医所），主要职责是：负责协助乡（镇）政府收缴参合农民自缴资金；审核农民参合资格，发放《新农合证》，建立和管理参合农民档案；负责做好新农合的宣传和公示工作；负责参合农民住院医疗费用补偿资料的收集、整理、移交及档案保管工作；协助区农医中心做好参合农民家庭账户、门诊统筹的管理及对定点医疗机构的监管工作。
各农医所办公经费列入本级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。
第九条各村由村委会负责本村的新型农村合作医疗各项工作。具体做好宣传发动、组织、引导、支持村民积极参加新农合和组织村干部收取参合农民的自缴资金。
第三章& 参加办法
第十条参加对象：户籍在袁州区内的所有农业人口及省委组织部选聘到村任职的高校毕业生。
第十一条参加办法与程序：
1．凡参加新型农村合作医疗的农业人口，必须以户为单位，户不漏人，家庭成员（含外出务工人员）必须全部参加。
2．参合农民在2013年12月31日前以全体家庭成员的名义提出书面或口头申请并缴纳参合费，村委会应开具“社会保险缴费专用收据”，并根据申请要求和户口簿以户为单位登记造册及填写相应表格，核发《新农合证》。
3．村委会将参合人员信息登记造册，并呈报乡（镇、街道、场）农医所，农医所将参合人员信息录入信息系统并上传区农医中心。
4．新生儿出生当年，随已参加新农合的父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。家属凭新农合证及新生儿户口簿或出生证到当地农医所登记并录入新农合信息系统。
　　第十二条《新农合证》是农民参加新型农村合作医疗的凭证，用于家庭帐户、门诊统筹、住院和门诊大病医疗费用补偿时使用。《新农合证》如有遗失，应及时报告乡（镇、街道、场）农医所，并复印参合登记表加盖农医所公章连同“社会保险缴费专用收据”、户口簿到区农医中心核实后方可补办，补办《新农合证》时在无法核实家庭账户余额时家庭账户一律为零。
第十三条参加新型农村合作医疗的农民享受规定时限内的新型农村合作医疗权益。
第四章& 资金筹集
第十四条& 继续实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2014年各级财政对每位参合农民补助资金合计280元；农民自缴资金为每人70元。
第十五条&2014年参加新农合每人一次性缴纳70元作为参合费，农民自缴资金在2013年12月31日前必须缴纳到位，截止参合时间后，不再接纳要求参加本年度新农合的农民。
第十六条& 参合农民自缴资金由乡（镇、街道、场)负责组织收缴，乡（镇、街道、场)农医所会同乡（镇、街道、场)财政所统一代收，以户为单位开具由省级财政部门统一印制的专用收费收据，上缴乡（镇、街道、场）财政所，由各财政所上缴区财政局，乡（镇、街道、场）财政所应日清日结进入“新农合专户”储存。
第十七条& 农民缴纳自缴资金后，区财政按规定标准将本级补助资金足额拨付到位；再由区财政局逐级申报市、省、中央各级财政的补助资金，并及时全部转入“袁州区新型农村合作医疗基金财政专户”。
第十八条& 以村委会为单位对参加新农合的农户进行登记造册，以户为单位按名册人数收取新农合自缴资金。各村委会再将名册和农民自缴资金上缴乡（镇、街道、场)财政所的同时，要以村小组为单位，张榜公布。核对无误后，由乡（镇、街道、场)农医所将参合农民名单按乡、村、组、户排序及时录入信息系统，再由区农医中心统一审定后办理《新农合证》。
第十九条& 纳入最低生活保障范围内的五保户、低保户救助对象，由区民政局及省级财政统一缴纳个人应负担的自缴资金，可享受新农合政策待遇。
第五章& 基金管理
第二十条& 新农合基金财务管理必须认真贯彻落实卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）和省卫生厅、省财政厅《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的实施意见》（赣卫农卫字〔2012〕19号）有关规定，新农合基金纳入社会保障基金财政专户，封闭运行、分账核算；继续坚持上报银行“对账单”制度，建立和完善基金专项审计制度，坚持公示制度。
新农合基金做到资金封闭运行，收、管、支三分离，即收钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的不见钱。
第二十一条& 2014年度，新农合基金的分配，分为风险基金、门诊统筹基金和住院统筹基金三个部分。
1．风险基金
风险基金是从新型农村合作医疗基金中提取和新型农村合作医疗基金结余中划转的用于弥补新型农村合作医疗基金非正常超支的专项储备资金。风险基金的提取、使用及管理按《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社〔2008〕30号）和《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社〔2004〕124号）执行。
2．门诊统筹基金
2014年度门诊统筹基金按参合人数每人每年70元提取，其中20元为门诊统筹风险基金，50元为门诊统筹可用基金。区农医中心将按各乡镇当年参合人数进行核算及管理。
　& 3．住院统筹基金
各级财政补助资金每人280元全部纳入住院统筹基金（住院统筹风险基金从中提取）。住院统筹基金用于对参合农民住院总费用达到起付线标准以上的补偿、门诊12种大病补偿、住院分娩补偿及光明微笑工程、儿童两病、尿毒症免费救治、重性精神病免费救治、农村贫困家庭妇女“两癌”免费救治、农村居民十五种重大疾病补偿等。
4．家庭帐户基金节余：参合农民2012年12月31日前节余的家庭账户余额仍可继续使用。
第六章& 补偿方法
第二十二条&2014年我区继续实行“门诊统筹补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病补偿”模式。
1．参合农民在定点医疗机构及非定点公立医疗机构的基本医疗，符合新农合相关文件规定及《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费、材料费、手术费、治疗费、必要的常规检查费等费用。
2．需长期门诊治疗的以下12种疾病纳入门诊大病补偿范围：精神病、糖尿病、冠心病、原发性高血压、尿毒症、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、肝硬化、慢性病毒性乙型肝炎；补偿比例为40%，年封顶线为3000元。同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。
不属于新农合补偿范围：
1．未列入《江西省新型农村合作医疗用药目录(试行)》范围内及相关文件规定的药品费用及其它费用；
2．《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》中规定不予支付项目。
3．计划生育、农民健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等项目。
第二十三条&补偿标准
1．门诊统筹补偿
　 （1）补偿比例：门诊统筹补偿不设起付线，2014年度乡、村两级定点医疗机构门诊统筹补偿比例为65%；参合农民在宜春市中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，补偿比例为40%。
　 （2）封顶线：参合农民在村级定点医疗机构和宜春市中医院门诊统筹补偿以家庭为单位进行封顶，即家庭门诊统筹补偿封顶线为50元×参合人数。参合农民可使用其他家庭成员的门诊统筹资金，超过家庭门诊统筹补偿封顶线后属个人自付费用，新农合门诊统筹基金不再补偿。当年未使用门诊统筹基金或补偿未达户封顶线的，可结转至下一年度使用。门诊统筹基金只限用于参合农民在户籍所在地乡、村两级定点医疗机构和在宜春市中医院中医药治疗发生门诊费用的补偿，乡、村两级定点医疗机构不允许跨乡镇进行门诊统筹补偿。
参合农民在乡级定点医疗机构门诊就医，门诊统筹补偿不设封顶线；但必须先使用完门诊统筹余额后方可继续按门诊统筹比例进行补偿。
（3）一般诊疗费支付标准
　& 新农合对已按规定实施基本药物制度的基层医疗卫生机构支付一般诊疗费。支付标准：新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
2．住院可报费用补偿
补偿金额=（可报费用-起付线）×补偿比例
可报费用=总医药费用-不可报费用
住院可报费用按乡级、区级、市级及省级定点医疗机构和非定点公立医疗机构确定补偿标准（见下表）：
参合农民住院可报医药费用补偿标准表
所住医疗机构级别
乡级定点医疗机构
市级、省级定点医疗机构
市外非定点
公立医疗机构
可报费用0元至800元部分补偿比例65%，800元以上部分补偿比例90%
注：（1）封顶线：每人每年实际补偿累计不超过80000元。
（2）在市级、省级定点医疗机构就诊的，经转诊并直补的补偿比例为50%，未经转诊或未直补的补偿比例为40%。
（3）在市外非定点公立医疗机构就诊的，未按规定办理转诊、备案手续的，应扣减补偿费用，扣减比例为应补偿费用的10%。
（4）新农合统筹基金中可支付部分费用诊疗项目按70%列入可报费用。
（5）所有外伤患者住院补偿，均须核减可报费用的20%，再按补偿比例进行补偿。
（1）在计算参合农民的实际补偿金额时，每次住院均须在可报费用中减去起付线后再按规定的补偿比例计算。农村低保对象、五保供养对象在市级、区级和乡级定点医疗机构，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿，补偿时须提供有效证件的原件及复印件。
（2）对外出(区外国内)就诊参合农民的住院补偿，其住院医疗机构必须是公立医疗机构；在私立医疗机构及公立医疗机构对外出租、承包科室所产生的医疗费用一律不予报销；参合农民需在入院之日起一周内向区农医中心备案，否则应扣减补偿费用，扣减比例为应补偿费用的10%。
（3）在本区以外的其他县级中医院和有中医院专科的乡镇卫生院住院并接受中医药治疗的，按照本区内同级定点医疗机构的补偿比例，回户籍所在地补偿，但中成药与中药制剂除外。
（4）参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗的，其住院医药费用按本区区级定点医疗机构补偿标准补偿。
（5）农村孕产妇住院分娩补助：
①正常分娩：参合农民在乡级定点医疗机构和非定点公立医疗机构正常分娩补助200元；在区级（含区级）以上定点医疗机构正常分娩补助400元。
②剖宫产：农村孕产妇住院分娩发生产科并发症或合并症，或有医学指征实行剖宫产手术，阴道手术助产的，新农合按住院补偿标准补偿。
③双胎正常分娩增加补助150元。
（6）“光明·微笑”工程补助
参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，按《关于印发〈江西省“光明·微笑”工程实施方案〉的通知》（赣卫医字〔2009〕48号）规定，实行定额补偿，每例800元。
　& （7）爱心医疗救助对象补助
　& 江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发〔2009〕8号）和《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的补充通知》（赣民字〔2011〕3号）要求执行。
（8）农村儿童先天性心脏病、白血病救治
按照《关于印发〈江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案〉的通知》（赣卫医政字〔2010〕61）精神执行。
（9）贫困家庭重性精神病患者免费救治
　　 按照市政府办公室下发的《转发市卫生局等部门宜春市贫困家庭重性精神病患者免费救治工作方案的通知》（宜府办发〔2012〕60号）精神执行。
（10）农村贫困家庭妇女“两癌”免费手术治疗
&按照区卫生局、民政局、财政局、发改委下发的《关于印发袁州区农村贫困家庭妇女“两癌”免费手术治疗工作方案的通知》（袁区卫字〔2013〕94号）精神执行。
　& （11）农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治
按照区卫生局、民政局、财政局、发改委下发的《关于做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的通知（试行）》（袁区卫字〔2013〕113号）精神执行。
第二十四条& 补偿程序
1．门诊家庭账户减免程序
2012年12月31日以前参合农民原家庭账户余额仍可继续使用，参合农民在各定点医疗机构就诊时，应携带《新农合证》、身份证、户口簿等有效证件，就诊定点医疗机构根据《新农合证》中家庭账户现有的余额直接减免门诊费用或住院医药费用的自付部分，超出部分由参合农民自付。
　& 2．门诊统筹补偿
参合患者持《新农合证》、身份证、户口簿等有效证件到乡、村两级定点医疗机构及宜春市中医院就诊，发生的门诊医药费按规定进行补偿，并由定点医疗机构先行垫付补偿款，其余部分由参合农民自付。
　& 3．参合农民住院医药费用报账程序
　& （1）参合农民就诊时应携带《新农合证》、身份证、户口簿主动让医院（医生）认证，医疗机构和接诊医生必须认真核实就诊参合农民身份。参合人员住院后办理补偿时，应携带《新农合证》、身份证(16岁以下小孩除外)、户口簿（此三证原件审核后复印存底），住院发票、疾病诊断证明书、出院小结、费用清单、转院转诊证明等相关材料。
（2）推行“直补”政策。在各级定点医疗机构住院治疗时，由参合农民先垫付全部住院医疗费用，出院时，由定点医疗机构按照住院补偿规定标准初审并直接垫付补偿金（简称“直补”）。在实行“直补”政策前，区农医中心要与实行“直补”的定点医疗机构签订协议书。对错补或违规补偿的，由定点医疗机构承担相关责任。
（3）在非定点公立医疗机构住院治疗的，须在出院之日起原则上30天内（在外务工人员及需保险赔付的3个月以内）到各乡镇农医所申请办理补偿，超过期限的视为自动放弃补偿。住院总费用达2万元以上者，需所在村委会出具证明材料。到乡镇农医所申请补偿时，患者本人以外的代办人员须提供有效身份证原件及复印件。农医所必须通过转账方式将补偿款转入本人或户主的一卡通，不得发放现金。
（4）对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险进行赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，区农医中心使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。区农医中心应与有关商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，不定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。
（5）参合农民在各级定点医疗机构住院治疗，出院之日办理补偿手续，医疗机构每月按规定期限与区级或乡级经办机构结算，做到“日清月结”。
4．门诊12种大病补偿：2014年度门诊大病补偿将根据病种实行医院定点门诊治疗及补偿。患者凭户口簿、身份证、《新农合证》、疾病证明书（出院小结）及相关检查结果到区农医中心审批，区农医中心根据病种指定门诊治疗医院、患者在指定医院门诊治疗时直接补偿；未经区农医中心审批的门诊大病医药费用新农合不予补偿。具体操作细则另文下发。
& 　5．基金划拨程序
（1）乡（镇、街道、场)农医所和各级定点医疗机构在规定时间内向区农医中心提出划拨申请，经区农医中心审核、汇总后报区财政局。
（2）商业银行或信用机构凭盖有区财政局财务专用章及法人章的支付凭证后办理转账手续。
（3）报销凭证与管理，区、乡级经办机构根据财务会计制度的有关规定执行。
第二十五条& 区财政局会同区卫生局定期对全区新农合基金管理和使用情况进行监督和检查。
第七章& 医疗服务
第二十六条& 新农合实行定点医疗管理。定点医疗机构由区新农合管委会确定，实行年检制度和动态管理。凡取得医疗机构执业许可证医疗机构，经审核验收符合条件，并与区农医中心签订协议书，方可确定为定点医疗机构。卫生行政主管部门要加强对定点医疗机构的监管。
目前我区确定的定点医疗机构有：宜春市第二人民医院、宜春市中医院、袁州区妇幼保健院、宜春市皮肤病医院、宜春市人民医院、宜春市第三人民医院、宜春市第四人民医院、宜春市第五人民医院、宜春市第六人民医院、宜春市第七人民医院、宜春浙赣友好医院、新建医院、袁州区红十字会医院、宜春市红十字医院、宜春市博爱妇产科医院、宜春华生医院、宜春男科医院、宜春欧阳骨伤医院、袁州区官园医院、宜春康复医院、宜春城北医院、陈荣光肛肠医院、宜春振兴口腔医院、宜春鼓楼消化专科医院、袁州江铁医院、江西省人民医院、江西省儿童医院、江西省第二人民医院、中国人民解放军九四医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、江西省妇幼保健院、江西省胸科医院、区内各乡镇卫生院及各定点村卫生所。其中定点村卫生所仅限于门诊及门诊统筹补偿。
第二十七条各级定点医疗机构的医务人员要遵守职业道德规范，严格执行新型农村合作医疗基本用药目录和项目检查的有关规定，如因病情需要使用《袁州区新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》外的药品和实施特殊检查，应事先向患者说明情况，并征得患者或家属同意签字后方可实施，未征得患者或家属同意签字，擅自使用《袁州区新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》外的药品和实施特殊检查，由此所发生的费用全部由定点医疗机构承担。
第二十八条& 医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，为参加新农合的农民提供良好的医疗服务，严格医疗操作程序，严格执行《江西省医疗机构医疗服务收费标准》，不得滥开药、滥检查、滥收费，不得随意放宽入院标准。
第二十九条& 严格转院诊治制度。参合农民需要转区外医疗机构治疗的，由经治医疗机构出具转院证明，报区农医中心批准；特急病人须先行转院的，一周内到区农医中心办理转院核准手续。不按规定办理转院、核准手续的，按相关规定处理。
第三十条& 各级定点医疗机构应建立和完善各种诊疗规范和管理制度。
第三十一条& 各级定点医疗机构应建立收费微机系统，实现微机管理，并积极配合新农合机构，使本院的微机管理系统与新农合的微机管理系统联网，为新农合科学管理提供参合农民基本医疗信息。
第八章& 监督管理
第三十二条& 区新农合管委会每年向区新农合监委会、区人大和区政协定期汇报工作，主动接受监督。区农医中心每半年向区管理委员会汇报一次新农合基金的收支、使用情况。区、乡经办机构、各定点医疗机构及各行政村每月将农民就诊及补助报销等情况进行公示，保证参合农民参与、知情和监督的权利。
第三十三条& 区农医中心建立和完善新农合信息管理系统，对新农合有关信息按职责收集、整理、分析、上报。
第三十四条& 实行新农合基金定期审计制度。审计部门要定期对新农合基金收支和管理情况进行审计。
第三十五条& 各乡（镇、街道、场)必须加强对新农合工作的领导，列入目标管理。每年召开专题会议，研究部署新农合工作。加强监督检查，定期考核。各相关部门要密切配合，通力协作。
第三十六条& 各乡（镇、街道、场)要采取多种形式向农民宣传新农合的重要意义和具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新农合。
第九章& 考核奖惩
第三十七条& 建立考核奖惩制度。区管委会组织对全区新农合工作进行考核，对新农合工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。对弄虚作假、贪污、挪用合作医疗基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第三十八条&建立新农合违规责任追究制度。为规范新农合管理，维护参合农民的合法权益，保障新农合工作的有效运行，严肃工作纪律和规章，特制定以下违规责任追究制度：
1．经办机构及其工作人员有下列行为之一者，报请相关部门，视情节轻重，依照有关法律法规给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
& （1）对新农合工作落实不到位，玩忽职守，影响新农合工作运行的；
（2）未严格执行《袁州区新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》和补助标准等规定，审核不细，把关不严或随意审批，造成新农合基金损失的；
（3）未严格执行服务规范，利用职务之便以权谋私，有意拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处的，态度蛮横，推诿患者及其家属、造成不良影响的；
（4）挤占、挪用、截留、贪污新农合基金的；
　 （5）擅自变更支付项目、降低或提高支付比例造成新农合基金损失的；
（6）与患者串通、弄虚作假、骗取新农合基金的；
（7）编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的；
　2．定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，报请相关部门，按《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法》规定进行处罚：
　& （1）发现有以下两项所列情况的，限期一个月内完成整改，通报批评，逾期不整改或整改不合格的，年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年：
①未建立内部医疗质量与医疗费用控制制度，未将执行新农合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，未定期开展考核评估并与目标管理考核、奖金或奖励性绩效工资发放挂钩。
②没有条件开展或不严格执行补偿费用即时结报（直补）制度并直接向参合农民垫付应补偿款。
（2）发现将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允许甚至要求新农合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药，未经医院批准到院外检查的，按以下办法处理：
①允许甚至要求新农合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药、院外检查（未经医院批准）的，新农合病人住院期间产生的门诊检查费、门诊药费乃至院外药费由医院承担；医疗机构已违规收取新农合住院病人门诊费用的，由区农医中心按同等金额扣减医疗机构补偿费用；属经治医生个人行为的，个人累计违规门诊费用达5000元以上的，暂停六个月新农合病人处方权或暂停六个月以上一年以下执业活动；属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。
②发现将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，由区农医中心按违规费用的同等金额扣减医疗机构补偿费用；属经治医生个人行为的，个人累计违规达3例次以上的，暂停六个月新农合病人处方权或暂停六个月以上一年以下执业活动；属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。
（3）发现定点医疗机构明显存在过度检查、过度治疗、不合理用药、不合理收费等违规行为的，按以下办法处理：
①过度检查、过度治疗、不合理用药的处理。发现非诊疗需要进行过度或重复检查、过度或重复治疗，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的，由区农医中心按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用；属经治医生个人行为的，个人累计违规费用达5000元以上的，暂停六个月以上一年以下执业活动；属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。
②不合理收费的处理。发现定点医疗机构违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；违反药品价格政策，擅自提高药品价格的，由区农医中心按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用，累计违规费用达元的，年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年，达10000元以上的，取消其定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。
（4）发现定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金的，按以下办法处理：
发现医疗机构和（或）相关人员开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目），医务人员与冒名顶替者合谋伪造参合身份确认材料，通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院或挂帐积累充当住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，由区农医中心按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。
属经治医生个人违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处罚，个人累计违规费用达5000元以上的，暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销执业证书，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
（5）民营定点医疗机构必须严格执行《关于在全省民营医疗机构开展规范化服务活动的通知》（赣卫医管字[2011]1号）及年度考核标准，“规范化服务”活动年度考核不合格的，新农合年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年；情节严重的，取消定点资格。
3．参合农民有下列行为之一的，报请相关部门，按规定进行处罚：
（1）用虚假医疗费用收据、处方，冒领新型农村合作医疗基金的，除追回已发生的医疗补偿外，暂停新型农村合作医疗待遇；情节严重的移交司法机关；
（2）涂改、仿造医药费用收据、病历、处方、检查报告单，或授意医护药剂人员造假的，不予补偿；
（3）无理取闹，蓄意制造混乱，影响了新型农村合作医疗正常秩序的，依据有关法律法规，追究当事人的责任；
（4）使用他人凭证就诊或将本人凭证转借他人，除当场使用无效外，并作违规登记，取消本年度新型农村合作医疗待遇。
第十章& 附则
第三十九条& 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危重病人的救治所发生的医药费用不列入本方案补偿范围之内，由当地政府综合协调解决。
第四十条&本方案由袁州区新型农村合作医疗管理中心负责解释。
第四十一条& 本方案自二O一四年一月一日起实施。
主办：袁州区人民政府 承办：袁州区人民政府办公室
袁州区信息服务中心 维护 宜春市政务信息化工作办公室 制作