【论文】《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》：20个病种的重大疾病保障试点工作全面推行_百度文库
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《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》：20个病种的重大疾病保障试点工作全面推行
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关键字：新型农村 合作医疗 重大疾病
[提要]济南电视台新闻频道《济南新闻》日播出：《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》 。
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关于印发《滨州市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险补偿方案（试行）》的通知
滨州市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险补偿方案（试行）&根据《关于做好2013年新型农村合作医疗补偿方案调整的指导意见》（鲁卫农卫发〔2013〕1号）文件要求，制定重大疾病医疗保险补偿方案。一、适用对象患有20类重大疾病的参合居民，具体病种见附件一。当年出生的新生儿随父母自动获取参合资格同时享受新农合大病保险待遇。二、适用时限每年1月1日至12月31日；跨年度住院治疗的，需在当年12月31日结清医疗费用。大病保险实施初期，因衔接不到位，参合农民大病医疗费用新农合未按大病比例补偿的和大病保险未及时补偿的都要给予补报。三、补偿比例（一）新农合补偿比例20类重大疾病统一新农合住院补偿起付线，乡级新农合定点医疗机构为300元，县级为500元，市级和省级为1000元。终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线。20类重大疾病在各级新农合定点医疗机构的住院医疗费用、终末期肾病透析和血友病治疗门诊医疗费用政策范围内补偿比例为70%，封顶线为10万元。（二）大病保险补偿比例参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病年度累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中的医疗费用再给予补偿。对个人负担的合规医疗费用8000元以内（含8000元）的补偿比例为17%，超出8000元的部分补偿比例为73%，年内累计最高限额20万元。四、重大疾病的转诊重大疾病患者（除血友病患者外）原则上在市内定点医疗机构就诊，市内住院无需转诊，确因病情需要到市外省级新农合定点医疗机构就诊的，需由县（区）级或市级新农合定点医疗机构办理转诊手续（血友病除外），并向当地新农合经办机构备案。未经转诊备案，新农合补偿比例下降5个百分点，大病保险降低同等比例补偿。五、有关要求1.加大宣传力度。县（区）要将本《方案》的要点以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传，重点将补偿范围、补偿比例、补偿流程、大病确诊要求等事关参合农民切身利益的政策宣传到位。2、建立完善公示制度。商业保险机构要定期公示新农合大病保险资金收入情况、参合居民医疗费用补偿情况等，自觉接受新农合管理机构、参合居民和社会各界的监督。3、商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，做好新农合大病保险补偿资格及合规医疗费用的审核，配合卫生行政部门，对医疗机构的服务行为和医疗费用进行监管。附件1：20类重大疾病适用范围附件2：20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用范围附件3：新型农民合作医疗和大病保险补偿流程&附件1：20类重大疾病适用范围根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定。具体病种如下：一、病种范围1、儿童白血病。指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。2、儿童先天性心脏病。指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。3、终末期肾病。4、乳腺癌。5、宫颈癌。6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。7、血友病。8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。9、艾滋病机会性感染。指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。10、慢性粒细胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、脑梗死。19、结肠癌。20、直肠癌。二、确诊机构：（一）血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊；（二）儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊；（三）终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。&&&&&&&&&&&&&&&&&附件2：20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用范围一、合规医疗费用主要包括：1.符合《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009版）》规定的药品费用和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》规定的诊疗项目费用。2.符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）和《山东省增补药物目录（2010年版农村基层部分和社区部分）》规定的药品费用。3.符合《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定的甲、乙类药品费用、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》规定的基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的医疗服务设施项目费用。4.符合中国人保财险山东省分公司、中国人寿山东省分公司商业医疗保险规定予以报销的药品、自制制剂、医用耗材及诊疗项目等费用；5.其他符合临床诊疗规范、合理的医疗费用。二、医疗费用60%纳入新农合大病保险补偿范围的主要包括：1.免疫提高类药物或营养类（含中药或中成药）；2.抗肿瘤分子靶向类药品；3.进口药品（含合资企业生产的药品）；4.生物制剂中专利药品（药品生产商低于3家）；5.含人参、鹿茸、虫草等名贵药物的中药（含注射制剂）、中成药；6.急性心梗治疗中第三代溶栓药物；7.脑梗塞治疗中蕲纤酶、水蛭注射液等；8.应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用。三、为提高儿童先天性心脏病的救治水平，儿童先天性心脏病手术体内置放进口材料费用的80%纳入新农合大病保险补偿范围。四、下列情形不属于合规医疗费用：1.非治疗药物；2.在临床使用低于3年的药品（以国家药管部门批文时间计算）；3.零售药店购药；4.未经省药监部门批准的医疗机构自制制剂；5.《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用除外）规定的新农合基金不予补偿的项目；6.《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用除外）规定的基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目；7.超过国家、省、市物价部门规定价格标准的药品。附件3：新型农村合作医疗和大病保险补偿流程&
不能即时结报
能即时结报
参合居民患大病就医
定点医疗机构即时结报
新农合和大病保险
回参合地乡镇新农合
经办机构递交相关材料
&&&&&&&&&&&
乡镇新农合经办机构办机构将材料报连署办公的县（区）新农合经办机构和商业保险经办机构审核
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
参合居民在乡镇新农合经办机构
领取新农合和大病保险补偿费用当前位置： >
关于印发安定区新型农村合作医疗重大疾病单病种付费实施方案的通知
安合管办发〔2012〕2号
定西市安定区新型农村合作医疗管理办公室
关于印发安定区新型农村合作医疗重大疾病
单病种付费实施方案的通知
区、乡两级新农合定点医疗机构：
现将《安定区新型农村合作医疗重大疾病单病种付费实施方案》印发你们，请认真遵照执行。
二〇一二年四月二十日
安定区农村重大疾病单病种付费实施方案
为落实国务院医药卫生体制改革重点工作任务，推进新农合支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为和收费行为，控制医药费用不合理增长，逐步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据甘肃省卫生厅《关于进一步做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（甘卫农卫发〔号），结合我区实际，特制定本方案。&&&&&&&&
一、目标任务
在全区推行新农合重大疾病按病种付费，规范医疗机构诊疗行为和收费行为，对重大疾病逐步扩大农村居民重大疾病按病种付费病种范围，提高全区新农合保障水平。
二、重大疾病范围及定点救治医院
（一）重大疾病病种范围
今年在全区继续全面推行提高儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋等疾病医疗保障水平的工作。以后结合基金收支、临床路径制定等情况，继续扩大重大疾病病种数。
（二）定点救治医院
根据执业范围、技术准入及实际收治能力，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的省级医院作为重大疾病首批定点救治医院，确保重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。
以后随着各级医院诊疗技术水平提高和技术准入，逐步增加其定点救治的重大疾病病种。
重大疾病范围（含年龄及主要治疗方法）及相应的定点救治医院见附件1。
三、资金来源
新农合基金对重大疾病患者的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。
四、补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围
1.患者须参加新农合。
2．患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。
3．患者须在定点救治医院救治。
4．患者按规定治疗方法治疗所发生的住院医药费用。
（二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围
1．重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法,均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合原补偿方案进行补偿。
2．在一个参合年度内，重大疾病患者因非规定的重大疾病再次住院发生的医药费用，按新农合原补偿方案进行补偿。
3．主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按新农合原补偿方案进行补偿。
（三）重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付
1．依据卫生部临床路经诊断治疗方案及近年医药费用水平，确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准（以下简称定额标准）。
2．新农合基金付费。按照前款确定的定额标准，新农合基金按照70%的支付比例，对每例重大疾病住院患者实行定额付费（打包付费）。
各重大疾病病种定额标准及新农合基金支付定额见附件2。
3．重大疾病患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，重大疾病患者按30%的自付比例支付个人承担的费用。
4．特例。因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分别按照70%、30%的比例支付。
五、住院、报销与结算流程
（一）重大疾病患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口簿）等到定点救治医院就诊（凡证件不齐的重大疾病患者，须在区合管办办理相关参合与年龄的证明），定点救治医院审查患者参合身份与实际年龄，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注&新农合重大疾病&，按重大疾病类别进行管理。
（二）患者出院后，携定点救治医院提供的①《甘肃省农村重大疾病新农合补偿结算单》；②出院小结；③全额费用发票，持本人身份证或户口簿、参合证向户籍所在地的乡镇卫生院申请新农合基金应定额支付的费用。
（三）区新农合经办机构每月对定点救治医院重大疾病申请资料进行审核，按照新农合基金定额支付标准拨付资金（见附件3）。
六、组织管理&&&&
（一）卫生行政部门根据卫生部临床路径或诊疗规范，对定点救治医院服务行为进行日常监管，对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额标准，建立定额标准动态调整机制。
（二）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照卫生部确定的重大疾病临床路经进行诊疗和收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。
（三）定点救治医院违反上款规定，按病种分别累计，对造成患者医药费用增加在1万元以下或造成新农合基金流失在1万元以下的，除追回损失资（基）金外，给予通报批评处理，责令整改；对造成患者医药费用增加在1万元（含）以上或造成新农合基金流失在1万元（含）以上的，除追回损失资（基）金外，依法依规给予暂停或取消该病种定点救治医院资格等严肃处理，并向社会公布。
（四）各乡镇、各定点医疗机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊；区新农合经办机构负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用，及时拨付定点救治医院的垫付资金。
（五）本实施方案由区新型农村合作医疗管理办公室负责解释，自日起实施（即：日前入院的重大疾病患者按照原补偿方案执行）。
附件：1、安定区农村重大疾病范围及定点救治医院
&&& 2、安定区农村重大疾病各病种平均医药费用定额标准及新农合基金支付定额
3、安定区农村重大疾病新农合补偿结算单
主题词：新农合& 重大疾病& 付费& 方案
&抄送：市卫生局，各乡镇人民政府
&定西市安定区合管办&&&&&&&&&&&&& 日印发
附件1：&& 安定区农村重大疾病范围及定点救治医院
重大疾病范围（含年龄及主要治疗方法）
定点救治医院
急性早幼粒白血病（&14岁）
初治-首次诱导化疗
省人民医院、省肿瘤医院、兰大一院，兰大二院
儿童低危急性淋巴细胞白血病
初治-首次诱导化疗
省人民医院、省肿瘤医院、兰大一院，兰大二院
儿童中危急性淋巴细胞白血病
初治-首次诱导化疗
省人民医院、省肿瘤医院、兰大一院，兰大二院
双侧重度感音神经性耳聋（&7岁）
人工耳蜗植入术
简单先心病（&14岁）
手术根治术
省人民医院、兰大一院，兰大二院
复杂先心病（&14岁）
生理性矫正手术或解剖学根治术
先天性心脏病（&14岁）
介入手术治疗
二、三级医院
二、三级医院
终末期肾病
二、三级医院
耐多药结核病
二、三级医院
重性精神病
二、三级医院
附件2：安定区农村重大疾病各病种平均医药费用定额标准及新农合基金支付定额
重大疾病范围（含年龄及主要治疗方法）
定额标准（万元）
基金支付定额（万元）
急性早幼粒白血病（&14岁）
初治-首次诱导化疗
儿童低危急性淋巴细胞白血病
初治-首次诱导化疗
儿童中危急性淋巴细胞白血病
初治-首次诱导化疗
双侧重度感音神经性耳聋（&7岁）
人工耳蜗植入
简单先心病（&14岁）
手术根治术
1.简单先心病是指：房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂；（累计/年）
2.复杂先心病是指：简单先心病外的其它心脏畸形。（累计/年）
3. 省立医院、安医一附院、安医二附院蚌医一附院、弋矶山医院、105医院执行一类标准；
4.新安医院执行二类标准。
复杂先心病（&14岁）
生理性矫正手术或解剖学根治术
3.0（二类）
2.1（二类）
先天性心脏病（&14岁）
介入手术治疗
含封堵器费用（累计/年）
终末期肾病
耐多药结核病
重性精神病
附件3：安定区农村重大疾病新农合补偿结算单
详细地址（县市区、乡镇、村）
患者参合证（卡）号
患者（或监护人）身份证号码
患者（或监护人）签名
重大疾病范围
□符合&&&&&&&&&&&&& □不符合
出院诊断对应的重大疾病名称
（按附件2详细填写）
主要治疗方法
（按附件2详细填写）
本次住院实际总费用（元）
平均费用定额标准（万元）
顺加定额（万元）
患者实际自付费用（元）
自付比例（%）
申请新农合基金支付定额（万元）
申请医疗救助基金支付定额（万元）
定点救治医院相关临床科室
经办人员（签字）：&&&&&&&&&&&&&&& 日期：
联系电话：&&
科室（章）
定点救治医院医保（农合）办
经办人员（签字）：&&&&&&&&&&&&&&& 日期：
联系电话：
医保（农合）办 （章）&
备注：1.本单由定点救治医院相关临床科室与医保（农合）办分别填写，一式二份。一份定点救治医院医保（农合）办留存，另一份交患者所在地的新农合统筹地区经办机构，办理新农合结算。
2.患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算。
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