2014年崇信县新农合统筹基金补偿实施办法
双击自动滚屏
发布者：县农合局 发布时间：
崇卫发〔2014〕33号&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&崇信县卫生局关于印发2014年崇信县新型农村合作医疗统筹基金补偿实施办法的通知&各乡（镇）人民政府，定点医疗机构：根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》（甘农卫发[号）及《2014年平凉市新型合作医疗市级统筹工作实施意见》（平卫发[2014]&13号）文件精神，结合我县实际，对我县新型农村合作医疗统筹基金补偿实施办法进行了修订，现予印发，请遵照执行。附件：《甘肃省农村重特大疾病病种限额标准及新农合补偿支付标准》崇信县卫生局&&&2014年2月25日&崇信县卫生局&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日印发&&2014年崇信县新型农村合作医疗统筹基金补偿实施办法&为进一步为巩固和完善新型农村合作医疗制度，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”制度保障能力，更好地满足全县农民群众的基本医疗保障需求，根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》（甘农卫发[号）和《2014年平凉市新型合作医疗市级统筹工作实施意见》（平卫发[2014]&13号）文件精神，结合我县实际，现将崇信县新农合统筹基金补偿办法修订如下。第一章&&任务原则第一条&建立政府领导、卫生局主管，成员单位配合，农合局运作，定点医疗机构服务，农民自愿参加的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作运行机制；确立政府补助和农民个人缴费的筹资方式，实行住院统筹（含住院分娩）＋门诊统筹（含门诊特殊病种补偿）的补偿模式。继续坚持以大病统筹为主的原则，除风险基金外，按适当的比例分别设门诊统筹基金（含普通门诊和特殊病种门诊补偿基金）和住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金），分别对门诊和住院费用进行补偿。第二条&建立新农合制度的基本原则：(一)坚持以科学发展观为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，坚持政府主导、因地制宜、农民自愿、多方筹资的原则，不断提高筹资标准，提升新农合统筹层次和管理水平，增强保障能力。乡(镇)人民政府和村民委员会负责组织、宣传及资金收缴，确保新农合制度覆盖全县所有农业人口。县财政在每年的财政预算中按参加新农合制度的人数足额安排县级专项补助资金和新农合工作经费，大力支持，引导新农合制度的建立和完善。(二)坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、基金安全的原则。按照“谁参合、谁受益”的办法，确保参合农民受益。（三）坚持报销政策、补偿标准统一，按比例补偿的原则。（四）坚持政策制度、市级统筹，基金使用、县级管理的原则。（五）坚持严格管理、公平公正、民主监督、公开办事的原则。(六)坚持大病统筹为主，实行住院统筹和门诊统筹相结合，特殊病种门诊分类补偿的原则。第二章&&实施范围第三条&&新型农村合作医疗制度覆盖全县崇信籍农业户口的所有居民，包括长期外出务工、经商人员以及在外地定居的崇信籍农业户口人员。第四条&&乡(镇)、村两级合作医疗管理委员会对辖区内参加新农合的农业户口的居民，以户为单位登记注册，并按规定标准收缴农民参合费用，上解农村合作医疗财政基金专户，经县农合局审核后，发给《崇信县新农合金穗惠农卡》，参合农民凭“惠农卡”享受参合待遇。第三章&&管理方式第五条&&县人民政府领导辖区内的新农合工作。县新农合管理委员会负责新农合工作的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。县新农合管理委员会下设新型农村合作医疗管理局，负责办理日常业务，指导全县新农合制度的具体实施。主要职责是：1.负责组织全县新农合基金的筹集、使用和管理；2.监督、管理合作医疗定点医疗机构，审定、发放《崇信县新农合金穗惠农卡》及相关证件；3.负责审核全县参加合作医疗的农民住院和门诊医药费的结算与支付；4.负责全县合作医疗相关档案资料的保存、管理和数据的统计、汇总、上报；5.负责合作医疗政策法规宣传、制度的咨询和解释；6.负责搜集汇总新农合工作中存在的问题，及时向管委会提出合理化的意见和建议；7.承办县新农合管理委员会安排的其它事宜。第六条&新型农村合作医疗制度的实施以乡(镇)为单位组织管理。各乡(镇)成立由乡(镇)长、分管副乡(镇)长、卫生院长、村委会负责人、民政、财政、农业等负责人参加的乡(镇)新农合管理委员会，下设办公室，配备2---3人办理日常业务，负责本乡(镇)合作医疗的组织、宣传、管理等工作。主要职责是：1.向农民群众宣传建立新农合制度的重大意义和具体实施办法；2.负责本乡(镇)参加合作医疗人员信息的登记和个人费用的缴存工作；&3.负责本乡(镇)参加合作医疗农民医药费报销的公示工作；4.负责本乡(镇)合作医疗各种报表的填写和上报工作；5.负责本乡（镇）合作医疗工作档案资料的收集与管理；6.承办县农合局安排的其它事宜。第四章&&基金筹集第七条&&新农合制度实行个人缴费与政府补助相结合的筹资原则。第八条&&2014年，新农合筹资标准每人350元。其中，中央、省、市、县四级财政承担290元，农民个人缴纳参合资金60元。坚持政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。第九条&&农民以户为单位，自愿参加合作医疗，按照筹资标准，按时足额缴存合作医疗基金。1.&参合农民每人年度缴存合作医疗基金。于每年10月底前由县政府安排，乡(镇)人民政府组织实施，按户收取，并向农户开具“甘肃省新农合基金专用缴费凭证”。农民个人缴存的参合基金由乡（镇）农合办协同资金收付中心上缴县级合作医疗基金财政专户。2.经县级主管部门审批注册的农村五保户、特困户、90岁以上高龄老人和享受定补的优抚对象、贫困残疾人、二女结扎户和独生子女领证户等特殊人群个人缴费部分，经核实后分别由民政、残联、计生等部门代缴。以上特殊人群享受缴费农民同等待遇。第五章&&基金管理与使用第十条&&按照“政策制度、市级统筹，基金使用、县级管理”的原则，继续实行卫生管事、财政管账、银行管钱的管理体制和运行机制。实行新农合基金统筹和基金风险金制度，严格实行专户存储、专户管理、专款专用和“双印鉴”审核管理制度。强化基金安全预警与监管，开展基金自查互查和审计监督，确保基金安全、封闭、健康运行。促进新农合基金的规范合理使用，不断提高基金的使用效率和参合群众的受益水平。新农合统筹基金累计结余不超过当年筹集总额的25%（含风险基金），其中当年结余不超过当年筹集总额的15%（含当年提取的风险基金）。随着门诊和住院人次的增长，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用，但总基金不得透支。要切实加强住院人数的控制和医疗费用的监管，确保基金安全。第十一条&&新农合基金管理使用原则：新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。1.风险基金。根据《平凉市新型农村合作医疗风险基金管理办法》规定，按照当年筹资总额10%的规模提取风险基金，统一上缴市财政新农合风险基金专户，全面建立新农合基金风险金制度。风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支的应急处理。已达到上解标准的，不再继续提取。因参加人身意外伤害商业保险及非正常超支应急处理等消耗掉风险基金的，要按标准于次年及时上缴补齐。2.统筹基金。主要用于参合农民住院和门诊医药费用的补偿，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分。住院统筹基金主要用于普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病等的补偿；门诊统筹基金主要用于普通门诊、特殊病种门诊等的补偿。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30%。2014年，新农合筹资标准达到每人350元。住院、门诊统筹基金分别按照7:3比例划分设立，住院统筹基金按照每人265元、门诊统筹基金按照每人85元标准提取（其中60元用于正常门诊统筹报销，25元用于特殊病种门诊补偿）。合作医疗基金所在帐户中的存款利息纳入合作医疗基金管理。3.统筹基金全县统一管理。实行收支分离、管用分离、用拨分离的办法加强管理，保证基金安全运行。县财政局在县农业银行开设“新型农村合作医疗基金财政专户”，对中央、省、市、县四级财政补助的基金和农民个人缴纳的参合资金实行专户管理。县农合局负责参合农民住院和门诊医药费用的报销审核；财政局负责报销资金的审批；基金支出实行双印签管理，由财政局和农合局共同签发拨款单，县农业银行负责办理资金结算业务，直接将定点医疗机构垫付的报销资金转入其银行账户。第十二条&&乡(镇)农合办以户为单位，及时汇总、登记参合农民的个人费用缴存情况，并将农民参合情况和门诊、住院医药费用的报销情况按月进行公示。第十三条&&县农合局于每年12月底前将全县参加合作医疗人员个人费用收缴情况汇审后，由县农业银行出具资金缴存情况证明，报送县财政局审查后，由县财政拨付本级补助基金，并逐级上报申请上级补助，各级政府补助资金到位后3日内拨付到县级财政专户。第十四条&&县农合局要与县农业银行、定点医疗机构签订服务协议书，明确各自职责和任务，搞好参合农民住院及门诊医药费审核、报销和支付工作。第十五条县农业银行与县财政局等相关部门要密切配合，共同为全县新农合工作搞好服务。对每月农合局审核的报销资金3日内拨付定点医疗机构，严禁基金滞留，确保参合农民医药费报销工作正常运行。第十六条&&住院医药费用的补偿范围及标准：新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过报销封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等所需资金不得从新农合基金中支付。实施免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。将“120”救护车费用的40%纳入新农合住院报销范围。将输血或血液制品费用、急诊急救费用及新生儿苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、听力筛查等防止出生缺陷的检查项目纳入新农合按政策比例报销。必须严格执行2011版甘肃省《新型农村合作医疗基本用药目录》和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2013年版）》，严格报销审核。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。严禁重复参合（保），参合农民不能同时参加及享受两种以上（含两种）政府举办的基本医疗保障政策。（一）当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，积极鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。（二）跨年度住院的辖区内农村居民入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的辖区内农村居民出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的辖区内农村居民出院年度未参加新农合的，因系统内无参合信息，不予核报医疗费用。（三）&意外伤害补偿规定。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按正常疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县（区）政府相关部门出具的情节证明。同时，要按照省、市要求，积极引进商业保险机制，落实意外伤害医疗补偿政策，充分体现补偿的公正、公平、透明和便捷。&(四)&列入补偿的疾病种类、诊疗项目和医药费范围。除以下四个方面不予报销外，其余各种因病住院的均可按规定报销医药费。1.未参加新农合的农村居民发生的医药费用；2.住院期间的自购药品、特需服务费用、非疾病治疗费用、保健药品费、陪员费、水电费、伙食费、取暖费、以及与治疗无关的生活服务项目和服务设施费用；3.因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、医疗事故及有他方责任的各种意外伤害等发生的医药费用；4.弄虚作假产生的医药费用。(五)住院医药费的补偿标准：&&&&1.参合农民因病在乡（镇）卫生院住院治疗的，起付线设定为150元，医药费用报销比例设定为80％，每人每次最高报销限额为3000元。&&&2.&参合农民因病在县级医疗机构住院治疗的，起付线设定为500元（县级中医医院起付线设定为350元），医药费用报销比例设定为70％，每人每次最高报销限额为15000元。3.&参合农民因病在市级医疗机构住院治疗的，起付线设定为1500元（市级中医医院起付线设定为1050元），医药费用报销比例设定为60％，每人每次最高报销限额为30000元。4.&参合农民因病在省级医疗机构住院治疗的，起付线设定为4000元（省级中医医院起付线设定为2800元），医药费用报销比例设定为55％，每人每次最高报销限额为40000元。5.参合农民一年内因病多次住院的，累计报销金额不超过80000元。6.参合住院正常分娩患者，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，新农合对补助后剩余费用，县级及县以上医疗机构住院的定额补助650元，乡级定额补助300元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。（六）重特大疾病补偿标准：2014年，在住院统筹基金中划分20%设立大病补偿基金，全面建立起大病医疗保障制度。按照《平凉市农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（平卫发〔2013〕13号），全面落实《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（实行）》（甘卫农发〔号）规定的27种农村重特大疾病保障各项措施，新农合直接按照住院总费用的70%予以补偿。采取以大病病种为主、兼顾住院总费用的办法，实行按病种平均住院费用和按比例报销“双封顶”政策，大幅提高重大疾病医疗保障水平。即住院总费用低于最高限额时，按总费用的70%补偿；住院总费用高于最高限额时，最高按报销封顶线金额补偿。重大疾病不计入患者当年新农合封顶线计算基数。（七）参合农民住院大病报销实行最低保护补偿比例政策。参合农民按规定办理转院手续，在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，未按规定办理转院手续的按30%的比例补偿。住院总费用在1万元以下的，不实行最低保护政策。（八）优惠报销政策：1.中医药报销优惠政策。按照市卫生局、市人社局《关于落实基本医保制度中有关中医药报销优惠政策的通知》（平卫发〔2011〕62号）等文件要求，全面落实中医药报销优惠政策。（1）各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。（2）各级定点医疗机构使用中成药、中药饮片，以及利用中医药适宜技术、中医诊疗项目、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。（3）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。2.农村一孩领证户和两女结扎户夫妇及其子女、残疾人在正常报销比例的基础上提高10个百分点，报销金额最高不超过封顶线。3.“五保户”住院医药费用在补偿范围内的实行全额核报。参合患者根据有关政策规定享受各项报销优惠政策后，补偿总金额不得超过患者就医实际发生的总医药费用。（九）进一步规范新农合报销项目：1.“部分支付费用”诊疗项目补偿标准。甘肃省《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2013年版）》中确定“部分支付费用”的诊疗项目，统一按80%计入可补偿费用。（1）诊疗设备及医用材料类。①X线正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT，包括正电子发射型断层仪即PET）、伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统、X线立体定向放射治疗系统（英文名为CyberKnife，简称射波刀）、断层放射治疗系统（英文名为Tomo&Therapy）、306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（英文名为da&Vnici&S）等甲类大型医用设备进行的检查治疗项目；②体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目；③安装各种人造器官和体内置放材料（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付）；④省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。（2）治疗项目类。①血液透析、腹膜透析；②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用；③心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。2.&“限定支付范围”诊疗项目补偿标准。（1）一般诊疗费补偿政策。实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构，根据平凉市物价局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局转发的省发展和改革委员会等4厅局《关于调整基层医疗卫生机构医疗服务项目和收费标准及医保支付政策的通知》（平市价〔2013〕3号）要求，将原挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次?疗程，西医5元/人次?疗程；乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次?疗程，西医9元/人次?疗程。村卫生室中医一般诊疗费新农合全额报销，西医一般诊疗费新农合报销4元、个人自付1元；乡镇卫生院和社区卫生服务机构中医一般诊疗费新农合报销9元、个人自付1元，西医一般诊疗费新农合报销7元、个人自付2元；按照平凉市人力资源和社会保障局、物价局、卫生局《关于在全市所有县级公立医疗卫生机构全面推行药品零差率销售工作的通知》（平卫发〔号）要求，实施全部药品零差率销售的县级综合医院、县中医医院和县妇幼保健院（站），参合农民的住院诊查费收费标准统一调整为20元/人?天，由新农合全额报销。（2）残疾人报销政策。按照《关于进一步规范残疾人新农合、城镇职工及城镇居民医保报销政策的通知》（平市残联发〔2010〕53号）、《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（平卫发〔2011〕32号）等文件要求，严格落实残疾人报销政策。①参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围，总报销费用不超过封顶线。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以补偿。②&9项国家基本医疗保障康复项目补偿政策。参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，作业疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，日常生活能力评定，言语、吞咽功能及认知知觉功能障碍训练等九类基本医疗康复项目的住院医疗费用，按照甘肃省《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2013年版）》规定纳入新农合按政策标准报销。第十七条&门诊医药费用的补偿范围和标准&1．门诊统筹坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。开展“小病门诊报销、特殊病种分类补偿”，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，实行县、乡、村定点医疗机构门诊就诊管理，引导病人及时就医、就近就医，参合农民原则在县内享受门诊统筹补偿报销。2.普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例直补，定期核算。县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为80%、90%和90%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在100元、50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为80元、45元、27元，以人封顶，参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为60元。3.门诊特殊病补偿制度。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊病实行分类管理、按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。（1）纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病种类（共四类32种）。Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害。Ⅱ类（8种）：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力。Ⅲ类（11种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、心脏病并发心功能不全、甲亢。Ⅳ类（9种）：克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。（2）确诊。门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构确诊。（3）补偿比例与额度。门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为60%，Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为2000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。门诊特殊病可以随时结报，也可以半年累计结报一次&。门诊特殊病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗费用。第六章&&医疗费用结算与支付第十八条&&参合农民自主选择医疗机构适度就医。出外打工或在外地定居的参合农民在县外定点医疗机构住院治疗的，须提供相关资料和证明，直接到户口所在地定点医疗机构报销医药费用。第十九条&&参合农民在县内定点医疗机构住院治疗发生的医药费，实行现场直报。先由定点医疗机构初审，并按本实施办法有关规定垫付报销资金，再由定点医疗机构按月报县农合局审核、县财政局复核后，由财政局从县财政专户中直接将垫付基金划拨到定点医疗机构的银行账户。第二十条&&开展新农合制度创新。2014年，要充分发挥新农合补偿政策的监督和指导作用，严格分级诊疗，实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”的目标，将大多数病人留在基层。稳步推行以按单病种定额付费、限额付费和门诊总额预付等为主要内容的支付方式改革、贫困农民新农合“一站式”报销服务、市级定点医疗机构和全市范围内新农合即时结报等试点工作。各级定点医疗机构要逐步改革住院押金制度，积极推行“先治病、后付费”的支付管理模式，农村重大疾病患者在定点医疗机构治疗，入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用，按新农合基金支付定额标准即时结算，现场即时结报，确保参合农民利益。第二十一条&&参合农民在县外定点医疗机构住院治疗发生的医药费，在没有条件实行异地即时结算的情况下，统一由户口所在乡（镇）卫生院初审，并按照相应级别的医疗机构核报标准和程序核报，再由乡（镇）卫生院按月报农合局审核，县财政局复核后，由财政局从县财政专户中划拨到乡定点医疗机构的新农合银行账户，由乡卫生院通过“一卡通”兑付。第二十二条&&县农合局要及时审核、申请拨付定点医疗机构垫付的资金，保证定点医疗机构报销费用程序的正常运转。在审核诊疗项目和费用清单时，如发现定点医疗机构有违反本实施办法相关规定的，所上报的医药费用，不予核销，由定点医疗机构自行承担。第二十三条&&县农业银行应及时划拨报销基金，并按月提供基金对帐、查询、公示等金融服务，确保基金使用安全。第七章&&医疗服务与管理第二十四条&&完善定点医疗机构管理办法，实行定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，着力加强定点医疗机构监管。1.按照《平凉市新农合定点医疗机构医药费控制实施细则》、《平凉市新农合违规责任追究制度》等规定，进一步细化管理办法和监管措施，制定完善经办人员和定点医疗机构行为规范，全面建立并严格实行定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构都要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。严格控制自费药品使用比例，乡、村两级定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构住院自费药品使用比例不得高于5%，市级不得高于15%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。要切实加强对定点医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。2．严格执行逐级转诊审批程序。全面实行网上转诊审批制度。外地打工住院可电话或传真告知；急诊病人可先转诊，但必须在3个工作日内补办转诊手续。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县（区）合管局（办）审核备案，严禁分解住院。县、乡级定点医疗机构要严格执行逐级转院转诊审批制度，严格控制转诊人数。2014年转诊率（转出人数占住院病人总数比例）应严格控制在10%以内。3.&认真落实即时结报制度。各级新农合定点医疗机构必须严格落实即时结报制度，参合农民在基金统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，在医院直报窗口现场直接补偿。按照省卫生厅关于《实施新型农村合作医疗省内异地即时结算指导意见》（甘卫农卫发〔号）精神，逐步实现市级和省级定点医疗机构即时结报，有效简化报销手续，方便参合农民就医和报销。第二十五条&&全面实行新农合信息化管理。以省级新农合信息网络平台为依托，建立覆盖全县新农合各级定点医疗机构和县、乡经办机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等高效管理目标。新农合信息网络管理系统覆盖县内所有村级定点医疗机构。县级定点医疗机构及乡（镇）卫生院都要实现HIS系统与新农合网络系统的对接，简化程序，提高效率，确保即时结报制度全面落实。参合农民持“新农合金穗惠农卡”进行刷卡就医和结算，简化程序，提高效率，确保即时结报制度全面落实。不断完善“平凉市新农合基金安全预警信息管理系统”，强化对基金的超前、动态、自动化安全预警，大幅提高新农合工作信息化、规范化管理水平。第二十六条&&县新型农村合作医疗管理委员会确定县医院、县中医医院、妇幼保健站、县计划生育服务站、华煤总院新窑分院、7所乡（镇）卫生院及乡（镇）计划生育服务所和达到合作医疗规定标准的村卫生所为县内定点医疗机构。同时将市内部分盈利性专科医疗机构、省内、外公立医疗机构确定为定点医疗机构。定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新农合报销药品目录（2011版）》、《甘肃省新农合诊疗项目（2013年版）》和《崇信县定点医疗机构管理暂行规定》、《崇信县定点医疗机构医药费用控制细则》等规章制度，加强内部管理，提高服务质量，认真做好新农合工作，切实方便参合农民。第二十七条&&建立科学规范的考核考评机制。要进一步完善《崇信县新型农村合作医疗工作考核细则》，建立科学规范的考核考评机制，对参合率、转诊率、基金使用率、住院率、次均住院费用、实际住院补偿比等关键控制指标严格实行目标责任考核管理。各成员单位和定点医疗机构要进一步分解目标任务，将考核指标层层细化分解到各有关部门和责任人，建立起一级抓一级、层层抓落实的工作格局，确保新农合各项目标任务落到实处。第二十八条&&县农合局会同县卫生局组织专家技术指导小组，定期对定点医疗机构进行监督检查，发现问题及时解决，对违反规定乱检查、乱开大处方、乱收费造成较坏影响的医疗机构和责任人，一经查实，按照有关规定严肃处理，情节严重的取消合作医疗定点医疗机构资格，责任医师按照有关规定作出停职检查、吊销执业资格等处理。第八章&&监督机制第二十九条&&成立由县人大、县政协、纪检、监察、财政、民政、物价、审计等相关部门和参合农民代表共同组成的新农合监督委员会，定期对合作医疗基金的筹集、使用和管理情况进行监督、检查。第三十条&&县农合局要按月结算帐目，采取各种行之有效的方式，定期将合作医疗专项资金的收支、使用情况向社会公开，不断提高民主管理水平和资金使用的透明度，自觉接受群众的直接监督，做到资金使用公开、公平、公正、安全。第三十一条&&实行新农合专项资金定期审计制度。审计部门每年对新农合基金进行全面审计，同时，主动接受上级审计部门的专项审计。第三十二条&&县、乡新农合办事机构的事业经费由同级财政列入年度预算，不得从基金中提取，坚决禁止挤占和挪用新农合基金。第三十三条&&乡(镇)、村两级组织要定期向群众公布合作医疗基金的收缴、核销、结存等情况，做到公开透明，民主管理。第九章&&组织领导新农合工作由县政府组织领导。成立由县政府县长任主任，分管副县长任副主任，县委办、政府办、宣传部、人事局、发改局、卫生局、财政局、民政局、农牧局、审计局、食药监管局、计生局、广电局、农办、老龄委、残联、农业银行17个部门为成员的新农合管理委员会，组织、领导全县新农合制度的建立和实施，负责制定新农合制度的实施方案、具体管理细则，监督、检查新农合制度的执行情况。第三十四条&&实行责任目标管理。县上把新农合工作列入各乡(镇)和有关部门年度考核的重要内容，签订目标责任书，实行目标责任管理。第三十五条&&新农合制度政策性很强，各级各部门要明确职责，密切配合，形成合力，共同做好新农合工作。宣传部门要牵头抓好实施新农合制度的宣传教育工作，协调指导广电、教育、卫生等职能部门充分利用各种媒体和形式，广泛深入地宣传建立新农合制度的重大意义和有关政策，使新农合制度家喻户晓，深入人心。卫生部门要会同有关部门深入调查研究，重点研究制定相关政策，积极探索新农合制度的运行机制，指导建立有效的筹资、管理与监督机制，做好日常管理协调工作，同时推进农村卫生改革与发展，提高医疗卫生服务质量，加大对合作医疗管理人员的培训和定点医疗机构的监管。财政部门要及时落实新农合补助资金，做好年度资金预算和农户参合资金收缴工作，加强对新农合基金使用情况的监管，严格财经纪律，确保基金安全运行，促进合作医疗制度持续健康发展。发改部门要在认真分析农村卫生机构建设现状的基础上，重点加强县、乡两级医疗卫生机构的基础设施建设，提高县、乡两级医疗卫生机构的服务能力。农牧部门要配合做好新农合的宣传推广工作。食品药品监管部门要依法加强对农村药品购销环节的监管，治理整顿农村药品市场秩序，确保农民用药安全有效。物价部门要加强医疗服务和药品价格的监督和管理，坚决制止医疗机构乱收费、乱涨价。审计部门要把新农合基金审计纳入年度专项审计计划，每年审计1次，并向新农合管委会提交审计报告。农业银行要建立完善管理体系和管理制度，加强对新农合基金的监管，确保基金安全运行，并按规定提供基金对账、查询、收支情况定期报告等金融服务。各乡(镇)人民政府和民政、计生、扶贫、残联、老龄委等部门要做好农村五保户、享受定补的优抚对象、二女结扎户和独生子女领证户夫妇及其子女、特困户、残疾人、90岁以上高龄老人的调查摸底、审核批复，并负责这部分人员个人费用的缴存工作。乡(镇)、村两级要切实加强领导，全力配合，搞好本辖区农民群众参加新农合制度的宣传发动、调查摸底、造册登记、证件发放、上下衔接等工作，组织力量按时完成每年参合农民个人参合基金的收缴工作。第三十六条&&本实施办法从日起执行，原实施方案即行停止。第三十七条&&本实施办法由县新型农村合作医疗管理局负责解释。&
主办单位：崇信县新型农村合作医疗管理局
网站制作：崇信县信息化工作办公室 电话：
最佳浏览分辨率 IE 5.5以上版本浏览