文/全国人大代表、湖南省政协委员、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳

网络互助是现代保险的最初形式，起源于17世纪的欧洲，面临巨大劳动风险却无法得到补偿的工人们自发组织起来形成了互助社。国内金融体制的改革、移动互联网的快速发展以及保险保障需求的扩张共同催生了网络互助。不同于传统保险，网络互助是一种互助性经济模式，相较其他大病保障模式，其进入门槛、中间成本更低，且具备正向价值观，能够聚集会员，自发传播。随着更多人群开始接受网络互助的概念，其模式优势能有效吸引更多会员参与，实现医疗保障对更大群体的覆盖。尽管我国网络互助平台经营趋于规范，但网络互助定位模糊使其陷入无约束“野蛮生长”的尴尬境地，监管缺位、偿付风险、逆向选择等问题也逐渐显现。笔者建议引导网络互助向交互保险方向发展，形成新的保险组织形式，纳入到现有银行保险监管体系中，弥补除商业保险和相互保险以外的第三梯度保险保障空白。

近年来，经济高速发展，人民收入水平上升，民众对于保险保障的需求也随之增加，社会保障虽然覆盖了10多亿人口，但是保障程度不能满足人们对于大病医疗的需要。2020年3月5日出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，作为医保领域首个中央层级的整体改革文件，将医疗互助与基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠共同视为多层次医疗保障制度体系的有机组成部分，肯定了网络互助对于缓解大病保险保障不足所起到的正面作用。

网络互助是现代保险的最初形式，起源于17世纪的欧洲，面临巨大劳动风险却无法得到补偿的工人们自发组织起来形成了互助社。国内金融体制的改革、移动互联网的快速发展以及保险保障需求的扩张共同催生了网络互助。不同于传统保险，网络互助是一种互助性经济模式，相较其他大病保障模式，其进入门槛、中间成本更低，且具备正向价值观，能够聚集会员，自发传播。随着更多人群开始接受网络互助的概念，其模式优势能有效吸引更多会员参与，实现医疗保障对更大群体的覆盖。自2011年发展至今，网络互助平台运营模式逐步趋于稳定，但业内人士对其安全性、合规性、公平性仍存在质疑。继2017年行业大清洗之后，2018年11月，银保监会责令相互保转制“相互宝”事件引发社会关注，网络互助平台发展过程中，缺乏有效监管和约束、夸大宣传、资金池监管存在风险等问题显露无疑。

基于此背景，如何建立高效的监管体系和业务指导机制，防范风险，规范网络互助的发展，取精华去糟粕，引导和放大网络互助对我国社会保障的正面作用，完善我国多层次社会保障体系是本文期待探讨的问题。

我国网络互助的发展历程及现状

2011年“康爱公社”成立，2014年泛华保险公估旗下的e互助上线，我国具备网络互助雏形的平台开始出现。进入2016年，网络互助行业迎来爆发期，各类平台开始“野蛮生长”，规模体量不断扩张。2016年5月，水滴互助上线三个月，用户突破100万。但之后由于内部管理缺失，监管强势施压，互助平台快速大浪淘沙，行业迎来洗牌期。2018年，随着“相互宝”上线，十天就吸纳了1100万会员，网络互助回温，又重新进入大众视野。2019年以来，滴滴、苏宁、360、美团、百度、新浪等互联网巨头相继完成布局网络互助，巨头平台背景支持下，网络互助发展再次提速。

网络互助整体规模庞大，多覆盖于三四线城市、中低收入人群。截至2020年5月，网络互助累积会员达3.3亿，筹集资金92.39亿元，受助人数超过7万，人均可获得互助金13万。近六成受访网络互助用户家庭月收入不足1万元，47.8%的受访用户来自三四线及以下城市。

图1：2019年网络互助参与者用户区域分布

图2：2019网络互助参与者用户家庭月收入

互助平台采用“一人患病，众人分摊”运营模式。按照互助金预存与否划分，具体可分为三种，一种是以“康爱公社”为例，用户需预存一定的金额，用于后续分摊的运营模式；一种是以“相互宝”为例，用户无需预存，但需绑定支付宝账户的运营模式；还有一种则是以水滴互助为例，用户可以自由选择是否预存的运营模式。而按照互助分摊规则划分，一种是以“相互宝”、水滴互助为代表的，相同计划相同分摊金额，不同年龄或疾病不同受助金额的运营模式，另一种是以众托帮为代表，不同年龄组，互助金接近但费用按一定比例分摊的运营模式。

目前留存平台约20余家，基本都有一定经营实力，主体分为两类。除了早先探索微互助的“康爱公社”和泛华e互助，以及经营抗癌互助的平安好医生等是由保险中介或集团公司控股直接运营，其他的互助平台一般都是依托于科技公司，把网络互助计划当做互联网产品运营。

表1：几个网络互助平台的基本情况

注：本统计数据来自网络，截至2020年5月

从主要互助平台的运营情况来看，相互宝和水滴互助作为行业巨头，注册用户市场占有最大，用户占比超过市场60%，累计受助用户5.2万余人。其中相互宝互助了40200人，占比57.12%，累计拨出互助金56.97亿元，占比61.66%；水滴互助了11363人，占比16.14%，累计拨出互助金15.27亿元，占比16.54%。

图3：各平台受助会员占比

图4：各平台划拨金额占比

网络互助平台存在的问题

尽管网络互助平台经营趋于规范，但网络互助定位模糊使其陷入无约束“野蛮生长”的尴尬境地，监管缺位、偿付风险、逆向选择等问题也逐渐显现。

互助产品的性质和互助行为的定位模糊

目前，网络互助在我国既不属于商业保险，也不属于慈善事业，政府和学术界对网络互助的定位也是各执一词。各大网络互助平台都表示“我们不是公益”，是“希望通过商业手段实现公共福利”。同时银保监会也多次质疑网络互助的合规性，强调网络互助只是“类保险”，二者的计费原理、加入门槛、理赔条件大相径庭，划清了网络互助和保险的界限。因此，网络互助计划只能在监管层和平台的夹缝中亦步亦趋地生存发展。而这主要缘于没有监管机构制定相应的法律法规对网络互助的定位进行官方、明晰的界定。

网络互助监管的顶层设计缺失

网络互助平台一般载体为科技公司，其经营的互助性有保险的性质却不属于保险公司，进入门槛低，在展业中各类假借保险名义和保险术语夸大宣传普遍存在。2017年约有占行业总数的1/3的50家网络互助平台关停，资金池监管存在风险的平台开始相继退出。网络互助平台缺乏有效监管和约束的问题逐渐引人关注。

与商业保险公司“少赔才多赚”的机制不同，一些互助平台的管理费与互助金发放挂钩，也就是说，赔得越多平台管理费越多；赔款由全体成员分摊，这种计提费用的方式，会造成平台和会员之间的利益冲突，有可能损害消费者的权益[7]。

目前这个行业处于监管空白地带，相应的法律法规、行政规章、监督检查滞后，有的还是空白。快速增长的资金池和海量会员信息等事关公共利益，急需加强监管以保护公众利益。

互助产品定价方式粗糙，会员长期利益难以保障

由于互联网对产品体验的简化需求，网络互助计划对于重大疾病类的年龄区别定价相对粗放，互助金收取方式也皆采用“即收即付”制，一般会员加入互助计划后，当小额预存耗尽或无预存情况下赋课征集互助金，都存在征集效率、信息到达、道德风险等问题，经营模式并不完善。网络互助计划暂时还没有进行风险定价，互助费方面也没有专门的费率厘定，甚至简单地以人数是否达到指定值为依据来决定是否承保。传统的保险公司会针对所承保的风险提前提取责任准备金，为赔付做准备，但是网络互助平台不需要提取准备金且申请网络互助平台所需的资本金较少，因此一旦超过了每个人的分摊上限，网络互助平台的偿付能力十分有限，参与成员的理赔无法得到足够的保障。

夸大宣传，信息不透明，更易引发道德风险

由于网络互助基于互联网信息撮合功能，真假难辨，再加上网络互助平台缺乏外部监管的约束和行业内部的自律，部分平台的网络互助计划处于灰色地带，存在夸大宣传、信息选择性公开，甚至在官网的公示页面没有任何关于质疑投诉的提示等问题。

网络互助在运营过程中，实际上只承担运营与管理的责任，并不对风险进行兜底。因此在实际的获客与赔付过程中，网络互助平台没有意愿也没有动力对用户的健康状况进行严格的筛查。反而可能会因为管理费与分摊总额挂钩以及对获客成本的考虑，而有放松准入与准出的倾向性。长此以往，必然会导致严重的道德风险和逆选择问题。并且，遵守规则的用户也会因为不断高涨的分摊金而退出，最终造成劣币驱除良币的恶果。

明晰定位，将网络互助纳入银行保险监管体系实行统一监管

网络互助既不是规范意义上的相互保险，也不是公益行为或慈善事业。如果将网络互助计划定性为公益，则忽视了会员彼此之间权利与义务的关系，在法律关系上有失周延，同时也会严重抑制资本的逐利天性，不利于该行业的可持续发展。

网络互助没有法人实体，会员之间通过协议承诺承担彼此风险损失的运营模式类似于美国的交互保险制度，其普惠的特性，可为中低端收入人群提供新的医疗保障渠道，普及保险意识，促使其积极参与我国医疗保障体系构建，建议引导网络互助向交互保险方向发展，形成新的保险组织形式，纳入到现有银行保险监管体系中，弥补除商业保险和相互保险以外的第三梯度保险保障空白。

首先，网络互助平台可参照相互保险公司的资金要求，事先筹集必要的初始运营资金或最小资本公积金，保证网络互助平台的刚性兑付。其次，要对资金托管方式给予导向，借鉴网约车、共享单车平台及其他共享经济模式的资金管理经验，不得设立资金池，资金应委托于第三方银行或商业保险公司监管，保障资金安全。再者，在一定程度上可以设定预收金额上限，避免出现类似P2P、信托和理财产品的恶性事件。

设定规范性的市场运营机制

首先，建立和健全会员准入标准体系和事后评估审查体系，要求互助平台进行报备，防范逆选择和道德风险。同时互助平台应做好各互助计划加入条件的告知，完善客户服务，规范宣传用语，改进提示与说明方式，保障用户的知情权与选择权。建立专业化核赔机制，对于有争议的互助案件，完善后续纠纷解决通道。其次，互助平台需明确说明互助金的性质和用途，并提供第三方调查机构及其资质情况。最后，完善计提费用的方式，互助平台的管理费用应与互助金阶梯式挂钩，理赔金额越多，管理费用所占比例呈递减趋势，降低互助平台的道德风险。

规范网络互助从业主体违法违规行为，提高行业自律性。成立行业协会一方面可以针对定价粗放问题，设定网络互助行业标准，提升行业的专业水平；另一方面可以加强信息披露管理，防范道德风险，提升行业影响力，促进行业健康、规范、可持续发展。

加入网络互助计划的往往是被商业保险保障忽略的人群，他们的医疗保障需求是不应该被忽视的，网络互助平台就是看到了这样的市场空间，这个市场不管你承认或不承认，它都会在那里，所以需要对网络互助进行正确引导，有效监管，希望网络互助在行业内部自律和外部监管的双重约束下秉持公益的理念，积极参与医疗保障制度体系，缓解大病保险保障不足等难题，实现广大用户资源和医疗信息的全社会共享、实现更广范围和更高效率的资源配置。

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大病互助医疗基金是社保范畴里的，是针对发生某些重大疾病，社保的一个医疗报销方案。先花费后报销，并且很多是不能保的。
重大疾病保险是商业保险的一个险种，只要疾病发生，就可以领取保金，用以治病。以平安保险的重疾险为例，保金最高可以达到90万，救治费用是足够了，还可以保障整个家庭的生活水平不因此而下降。
所以说，建议是在社保之外再购买一款重疾险，平 安这款一年只要200不到，买个安心是很值得的。

重大疾病保险主要包括强制保险和商业保险二中。强制性的就是我们所谓的社保体系里说的大病保障。商业保险主要是指由各大保险公司推出的保险产品，根据不同的公司有其特定重大疾病保障范围：如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。大致可分为消费型重大疾病保险和返还型重大疾病保险。关于这点可以具体咨询各大保险公司的相关保障服务产品。
重大疾病保险的特点： 1、保多少，赔多少。2、有效转移高额医疗费用资金风险。3、承保机构属于保监会监管单位，承保项目有足够的保障力度。4、购买费用条件一般不同公司有不同标准，消费性的投入低几百左右，返还型的投入几千上万。
这个互助保障与上面的保险不同，提问者的互助保障应该是指目前市面上常见的类似水滴筹、爱心筹、各拉帮、众托帮等互助机构所提供的类众筹服务。上述机构提出的重大疾病互助保障其实不属于保险产品。这种互助保障更倾向于抱团取暖的性质，就是发动大量用户，通过共同参与某一个保障项目，所购买的服务金额形成一个拥有一定规模的保障资金存量，实现对全体参与用户的提供相互保障的一种保障措施。通过大众一起分担来解决遭遇重大疾病时出现的看不起病，或者因病返贫的问题。是目前于社保体系，商业保险体系之外的一种经济型新兴保障模式。
互助保障特点：购买门槛很低，一般也就10-30元之间，保障金额一般在几十万-一百多万（据官方网站描述）。保障期一般是按年计算。

（一）不冲突。商业重疾险是按照条款约定被保险人罹患合同约定的重大疾病病种后即可进行赔付，而“大病医保”是报销医疗费用，所以不会产生冲突。
（二）“大病医保”是根据参保人住院实际花费的高额费用进行的二次报销，申请赔付时需提供相关住院材料及发票，商业重疾险申请理赔时只需提供被保险人罹患重大疾病的医学证明材料，而不需要住院相关医疗费用发票。

大病保险和大病医疗互助保险有很大不同，这两个属于不同类型的险种，大病保险属于给付型，已经发现首次发现重大疾病，马上拿上医院症断书可以到保险公司理赔，一次性赔付基本保额保险金，3-10天到账，至于赔付的钱用来治病还是什么的，看自己意愿。
大病医疗互助保险属于医疗保险，是高端医疗保险，医疗保险的性质就是补偿型的，意思就是先花自己的钱后行赔付，住院治疗出院后，带上资料报案理赔，除去免赔的按照比例报销，原则就是补偿，赔付的不可能超过花费的，一般大病保险和大病高端医疗都是组合销售的

这个项目是社保范畴内项目，属于基本医疗保险的补充保障，你可理解为附加险。即拥有基本医疗保险的基础上，才可以买“ 大病互助 ”。既然是社保范畴，所以它是由各省、自治区、直辖市政府所决定的。我以我所居住的成都市为例，予以说明。

它在成都的官方叫法是： 大病医疗互助补充保险 。

参保人员：参加统账结合方式参保城镇职工基本医疗保险的单位职工、个体工商户及雇工、以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗的个体参保人员。

1、基本医疗保险缴费基数的1%；

2、以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员，按上年度成都市平均工资的80%为缴费基数，1%为缴费费率，由个人按年度缴纳；

3、参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员，按上年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，1%为缴费率，由个人按年度缴纳；

4、未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《成都市住院补充医疗保险办法三》的人员，按上年成都市职工平均工资为缴费基数，1%为缴费率，由个人按年度缴纳。

5、达到法定退休年龄，且办理退休手续后，才不用继续缴纳大病医疗互助补充保险。

如果你问的“ 平常的保险 ”是社保中的基本医疗保险，你可以理解为一个意思。因为前面说了，它其实是 基本医疗保险的附加险 ，也是个政策性险种。

但若你说的“ 平常的保险 ”是商业保险，那就不是一个意思。

1、 城镇职工参保人员的支付标准为:〔一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%;

2、 城乡居民参保人员的支付标准为:〔一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%;

3、未参加成都市基本医疗保险参保人员的支付标准为:〔一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。

4、使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。

5、 最高支付限额是 ：一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为 个人支付的医疗费累计不超过40万元。

商业医疗保险则是针对上述“大病互助补充医疗保险”不予报销的部分，可以通过商业医疗保险报销。因此商业医疗保险又是在社保范畴的医疗保险体系基础上的补充保障。

没怎么接触过农村合作医疗，就不多说了。
关于社保中的医保和商业保险中的重大疾病是不冲突的。
应该说两者是相互补充的，社保对于发生重大疾病的保障能力是非常差的，一些特效药、医疗器械，都是属于自费项。所以如果没有商业保险的话，那么自费部分话费会很高。报销方面也不是很方便。
而商业保险，大部分公司只要医院方面确诊是你投保险种的合同中所写的重大疾病，那么就会一次性按照合同赔付给你。可以用于看病、治病、养病，也可以留给家人等。