2016年5月27日，我局接群众举报：2016年5月24日德清县康介山矿业有限公司（北区）主车间钢结构工程处发生一起高处坠落事故，致一人死亡。我局当日立即展开调查，经调查发现：2016年5月24日8时30分许，浙江云通钢结构有限公司承接的德清县康介山矿业有限公司（北区）主车间钢结构工程在施工过程中，发生一起高处坠落事故，致一人死亡。

接到事故举报后，德清县委县政府领导高度重视，立即成立由县安监局牵头，县公安局、县监察局、县检察院、县总工会、县建设局、下渚湖街道组成的事故调查组开展事故的调查工作，经过现场勘验和调查取证等工作，现将事故调查情况报告如下：

刘涛，男，汉族，1970年10月2日出生，身份证号码为021817，家庭住址为湖南省辰溪县板桥乡板桥村十一组，系事发现场钢结构安装工人。

二、事故相关单位、人员情况

1、浙江云通钢结构有限公司

该公司成立于2002年1月28日，法定代表人为郎如初，公司地址为德清县雷甸镇工业区，公司类型为有限责任公司，经营范围为钢结构件、C型钢、彩钢瓦、散装水泥桶制造。该公司的建筑业企业资质类别和等级为钢结构工程专业承包贰级。

2、德清县康介山矿业有限公司

该公司成立于2010年12月24日，法定代表人为盛根培，公司地址为德清县下渚湖（原三合乡）八字桥村，公司类型为有限责任公司，经营范围为建筑用石料开采、销售。

郎如初，男，汉族，1948年3月6日出生，身份证号码为061012，家庭地址为浙江省德清县雷甸镇双溪村冯春圩37-2号，系浙江云通钢结构有限公司法定代表人。

冯焕其，男，汉族，1964年11月26日出生，身份证号码为263830，家庭地址为杭州市余杭区良渚镇安溪村12组冯家头自然村2号，系德清县康介山矿业有限公司北矿区负责人。

三、德清县康介山矿业有限公司（北区）主车间钢结构工程情况

工程名称：德清县康介山矿业有限公司（北区）主车间；

工程地点：康介山矿区北区；

发包方：德清县康介山矿业有限公司；

承包方：浙江云通钢结构有限公司；

建筑面积及造价：暂定13500平方米，单价400元每平方米；

承包协议名称：钢结构工程施工合同；

承包方式：包工、包料；

工程承包总金额为3500000元；

工期：130天，定为2016年2月20日进场，到2016年6月30日完工；

工程承包合同签订日期：2016年2月18日。

2016年5月24日上午7时左右，德清县康介山矿业公司（北区）主车间钢结构工程现场施工人员谢文斌、刘华华、刘涛等人到达现场开始施工，谢文斌与6名工人在施工现场西面约5000平方米的钢结构顶部铺设彩钢瓦，刘华华与刘涛等8名工人在施工现场东面的约8000平方米钢结构顶部铺设彩钢瓦。到上午8点30分时，刘涛（当时戴着安全帽，系在身上的安全绳一端未固定在钢棚顶部）正好在约8000平方米钢结构顶部从北往南第六根和第七根横梁之间铺设彩钢瓦，不慎踩在了铺设好的彩钢瓦一端，导致彩钢瓦往下弯折，刘涛从弯折后的漏洞处掉落，摔至地面。后被送至德清县人民医院乾元分院，经抢救无效死亡。

事故发生后，刘华华等人第一时间从顶棚上下到地面，并立即拨打了120急救电话，考虑到救护车过来需要时间，刘华华等人将刘涛放置在一张木板上，从事发现场抬到自己开来的车上，送去医院，在三合加油站处遇到救护车，再将刘涛转移到救护车上，送至德清县乾元镇德清县人民医院乾元分院内进行抢救，因抢救无效，于当日早上10点10分死亡。

（一）2016年5月24日事故发生地点为德清县康介山矿业有限公司； 

（二）该公司位于德清县下渚湖街道康介山村；

（三）事发具体地为该公司北区主车间新建机组钢结构工程工地上； 

（四）经测量，死者坠落的钢棚顶部距离地面高度为26.69m；

（五）经测量，死者掉落着地点与钢棚东面边缘距离14.99m；

（六）经测量，死者掉落着地点与钢棚西面平台距离为41.57m；

（七）死者坠落点南北位置位于钢棚从北往南数第六根横梁和第七根横梁之间；

（八）已对事发现场拍照，并由当事人确认。

事发当晚，死者刘涛的尸体已被其家属运回湖南老家，并与2016年5月28日早上实施土葬，故德清县公安局法医室无法对刘涛的尸体进行检验。

钢结构工程安装工人刘涛（未在浙江省安监局网站查询到登高作业证信息）安全意识淡薄，在未将身上的安全绳固定好的情况下进行登高铺设彩钢瓦作业，不慎掉落，导致事故发生。

1、浙江云通钢结构有限公司作为与德清县康介山矿业有限公司签订的施工合同约定的施工单位，未在工程中设置安全生产机构或者配备专职安全生产管理人员；未对现场作业人员进行专门的涉及登高作业安全生产教育和培训，保证其在生产作业过程中具备必要的安全生产知识；未督促和落实安全生产规章制度和登高作业操作规程；未在有较大危险因素的施工现场设置“小心高处坠落”、“系好安全带”等明显的安全警示标志，使得现场作业人员未得到有效的警示告知，提升注意意识；未严格监督、教育刘涛等人按照使用规则佩戴和使用安全带，导致作业环境存在安全风险。

2、浙江云通钢结构有限公司主要负责人郎如初未健全安全生产责任制（未与刘涛等人签订安全生产责任书），致使现场作业人员没有明确的安全生产责任，未按照自身的职责做好安全生产工作，使安全生产工作真正落到实处；对施工现场安全生产工作督查检查不力（如未及时排查出刘涛等人无证上岗情况），未及时消除生产安全事故隐患。

3、德清县康介山矿业有限公司未对施工现场的安全生产工作进行有效的统一协调、管理，及时消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

综上所述，这是一起因上述原因引起的一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及处理建议

（一）刘涛，安全意识淡薄，违反登高作业安全管理规定，在未取得登高作业证、固定安全带的情况下进行登高铺设彩钢瓦作业，对事故的发生负有一定的责任，鉴于其在事发后已经死亡，不追究其责任。

（二）浙江云通钢结构有限公司隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全生产监督管理部门和下渚湖街道、雷甸镇镇政府等有关部门报告，违反了第四条第一款、罚款处罚规定（试行）》第五条第(四)项之规定，属于瞒报事故行为，根据第三十六条第(一)项、罚款处罚规定（试行）》第十二条第一款、《国家安全生产监督管理总局关于印发〈安全生产行政处罚自由裁量标准〉的通知》之规定，建议由县安监局对该公司处以100万至150万元罚款。同时，该公司未在工程中设置安全生产机构或者配备专职安全生产管理人员；未对现场作业人员进行专门的涉及登高作业安全生产教育和培训，保证其在生产作业过程中具备必要的安全生产知识；未教育和督促现场作业人员严格执行安全生产规章制度和登高作业操作规程；未按照国家有关规定让现场作业人员刘涛取得登高作业证书；未在有较大危险因素的施工现场设置“小心高处坠落”、“系好安全带”等明显的安全警示标志；未严格监督、教育刘涛等人按照使用规则佩戴和使用安全带，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十二条、第四十一条、第四十二条之规定，对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项、罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款之规定，建议由县安监局对该公司处以50万元的罚款。

（三）浙江云通钢结构有限公司负责人郎如初隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，违反了第四条第一款、罚款处罚规定(试行)》第五条第(四)项之规定，属于瞒报事故行为，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款、第三十六条第(一)项、罚款处罚规定(试行)》第十三条第(二)项之规定，由县安监局对郎如初处以上一年年收入百分之一百罚款的行政处罚。同时，郎如初未健全安全生产责任制（未与刘涛等人签订安全生产责任书）；对施工现场安全生产工作督查检查不力（未及时排查出刘涛无证上岗情况），未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项之规定，未依法履行安全生产职责，对事故发生负有责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由县安监局对郎如初处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（四）德清县康介山矿业有限公司对施工现场的安全生产工作的统一协调、管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议由县安监局对该公司作出责令期限整改，处五万元以下罚款的行政处罚，对冯焕其处一万元以下罚款的行政处罚。

（五）责令德清县康介山矿业有限公司（北区）主车间钢结构工程立即停产停业，待事故调查完毕后经县安监局同意方可恢复生产。

（六）建议由浙江云通钢结构有限公司、德清县康介山矿业有限公司按照内部管理制度对相关人员作出必要的处理，并将处理结果以书面形式报告德清县安监局。

十一、整改措施及相关要求

（一）浙江云通钢结构有限公司应立即召开职工会议，通报事故情况，分析事故原因，吸取事故教训，提高从业人员安全意识，加强日常安全检查与管理，切实履行主体责任，全面消除存在的事故隐患，防止同类事故再次发生。

（二）浙江云通钢结构有限公司应当健全、督促落实本单位的安全生产责任制，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，确保安全生产。

（三）浙江云通钢结构有限公司应当在有危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设施明显的安全警示标志，时刻提醒作业人员注意安全。同时，应当监督、教育从业人员严格按照使用规则佩戴和使用劳保用品，确保作业现场安全。

（四）德清县康介山矿业有限公司即召开职工会议，通报事故情况，分析事故原因，吸取事故教训，加强外包工程的日常安全检查与管理，切实履行主体责任，全面消除存在的事故隐患，防止同类事故再次发生。

浙江云通钢结构有限公司“”

一般高处坠落事故调查组成员签名表