江门市职工基本医疗保险服务指南
　　一、职工医保制度的构成、特点和意义
　　江门城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成，以保障参保人基本医疗需求为目的，切实缓解参保人看病难问题。
　　二、参保对象
　　本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织(含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位)及其所属全部员工(含城镇个体经济组织业主)、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保;本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。
　　三、缴费基数
　　缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300%以上部分不计征;低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上年度统计部门公布的全市职工月平均工资的80%。
　　年度，最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一，办法如下(单位：元)：
　　市、区年2013年
　　蓬江、江海、新会、鹤山
　　四、缴费比例
　　1.以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。
　　2.以个人身份(含灵活就业人员，下同)参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳;达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。
　　五、参保缴费办法
　　单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。
　　以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。
　　六、职工医保待遇
　　1.社保年度
　　职工医保社保年度为每年1月1日至12月31日。
　　2.住院待遇标准
　　基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为范围内费用12万元(不含起付标准以内的费用)。
　　种类基层定点医疗机构和一级定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构非定点医疗机构
　　约定非约定
　　起付标准(元)0
　　支付比例85%80%75%70%40%
　　说明：
　　(1)基层定点医疗机构和一级定点医疗机构是指基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级(含未定级，下同)定点医疗机构。
　　(2)起付标准以内的费用由参保人个人自付。
　　(3)退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元，上述支付比例的基础上提高5个百分点。
　　(4)在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
　　3.补充医疗保险住院待遇
　　在社保年度内，以参保人住院累计自付费用(不含自费和起付标准以内的费用)和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付：
　　项 目定点医疗机构非定点医疗机构
　　约定非约定
　　累计自付费用5000元至
　　最高支付限额12万元部分85%85%75%
　　最高支付限额12万元至范围内费用30万元(含30万元)部分90%90%80%
　　说明：“最高支付限额12万元”是指住院医疗费用统筹基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为范围内费用12万元(不含起付标准以内的费用)。
　　4.普通门诊医疗费用统筹
　　(1)个人选定门诊定点机构
　　参保人选择当地一家由市人力资源社会保障部门公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构(以下简称门诊定点机构)，作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，社保年度内不得变更。下一社保年度需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
　　(2)基金支付办法
　　参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元(年最高支付限额为300元)，当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。
　　(3)经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。
　　5.特定病种门诊医疗费用补助
　　(1)特定病种范围(共20种)
　　1恶性肿瘤(放疗化疗期间)2慢性肾功能不全(需透析)
　　3器官移植抗排异4冠心病
　　5糖尿病6高血压Ⅱ期以上
　　7精神病8癫痫
　　9帕金森病10肝硬化(失代偿期)
　　11类风湿关节炎12肺结核活动期间
　　13再生障碍性贫血14系统性红斑狼疮
　　15慢性阻塞性肺气肿16慢性肾功能不全(不需透析)
　　17恶性肿瘤(非放疗化疗期间)18慢性病毒性肝炎(乙型丙型，活动期)
　　19脑血管疾病后遗症
　　(脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)20珠蛋白生成障碍
　　(地中海贫血或海洋性贫血)
　　(2)特定病种门诊申请登记管理办法
　　参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上(含二级)医疗机构(肺结核活动期间和精神病可到专科医院)填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科(医教科)确认盖章后，凭二级以上(含二级)医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》(以下简称专用证)，参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。
　　(3)特定病种门诊待遇支付
　　参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全(需透析)、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。
　　上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。
　　肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付;精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。
　　特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。
　　6.个人账户
　　(1)个人账户划入比例
　　年 龄划入比例
　　(以本人缴费工资为基数)
　　35周岁以下(含35周岁)3%
　　35周岁以上至45周岁(含45周岁)3.5%
　　45周岁以上至退休4%
　　退休或达到法定退休年龄4%
　　说明：实际划入金额应减去个人账户按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入补充医疗保险基金的部分。
　　(2)个人账户管理
　　个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费，但不能提取现金(退休参保人异地定居或参保人死亡除外)或挪作他用。
　　个人账户的医疗保险费的利息按社会保险经办机构与银行商定的利率计算，为参保人个人所有。参保人死亡后，个人账户余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金账户。
　　七、市外转院住院诊疗管理
　　1.市外转院诊疗的条件
　　(1)参保人病情复杂、危重，经本地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的。
　　(2)本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。
　　2.市外转院诊疗的程序
　　(1)由定点医疗机构专科主任提出申请，填写《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》，经医务科审核后盖章，由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。
　　(2)病情危急者，经专科主任或医务科批准后先行转院，参保人或其亲属在5个工作日内报参保所在地社会保险经办机构核准。
　　3.市外转院诊疗的要求
　　(1)参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠日期的医疗费用，医保统筹基金不予支付。
　　(2)参保人因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医，本着逐级转诊、就近治疗的原则，经批准在市外非定点医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。
　　八、非定点医疗机构就医管理
　　1.适用范围
　　参保人在本市或因工出差、旅游、探亲等原因离开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的。
　　2.住院程序
　　(1)参保人在非定点医疗机构住院治疗的，须在住院后的5个工作日内，由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。
　　(2)参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的，需由首次收治医疗机构出具转院证明。
　　九、个人约定医疗机构就医管理
　　1.适用范围
　　(1)在市外长期居住的参保人(须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明)。
　　(2)参保单位派驻国内异地机构工作的参保人(须提供单位派驻证明)。
　　2.住院程序
　　参保人在异地期间，可由参保人在工作所在地或居住地选定一至两家异地居住地社会保险经办机构确定的定点医疗机构作为参保人个人约定医疗机构，参保人填报《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》，经异地社会保险经办机构审核确认后，回参保所在地社会保险经办机构办理报备手续。
　　十、费用结算
　　参保人凭身份证和江门市社会保障卡(以下简称社保卡)进行医疗费用结算，社保卡工本费由参保人个人支付。
　　1.定点医疗机构住院费用
　　参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社保卡和身份证，并办理医保登记手续。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用。
　　2.定点医疗机构门诊医疗费用
　　参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、社保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用。
　　3.非定点(个人约定)医疗机构门诊、住院医疗费用
　　参保人在非定点医疗机构或未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院治疗或特定病种门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。
　　(1)报销住院治疗费用提交材料。
　　本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告(以上资料鉴证原件无误后留复印件)、疾病诊
　　断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
　　(2)报销特定病种门诊医疗费用提交材料。
　　法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
　　委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。
　　4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。
　　5.医疗费用零星报销金额一般通过转账形式转入本人银行帐户支付。
　　十一、新旧职工医保制度衔接
　　1.过渡性医疗保险补偿费
　　(1)从日起，参保人达到法定退休年 龄、职工医保缴费年限(含视同职工医保缴费年限)累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。
　　(2)江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取退休金的参保人，其职工医保缴费年限(含视同职工医保缴费年限)累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在个人养老金账户中按本方案规定的缴费标准逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。
　　未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时，由单位逐月为其缴纳过渡性医疗保险补偿费，直至累计缴费年限满20年，参保人可按规定终身享受医疗保险待遇。单位具备能力的，也可一次性补足差额缴费年限的金额。
　　对已改制并明确在职人员过渡性医疗保险补偿费办法的，仍按原办法执行。
　　(3)日前，各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性医疗保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人，可终身享受医疗保险待遇。
　　(4)日前，已在台山市、开平市参保，并在日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其缴费年限按当地原规定执行。
　　2.征收和待遇支付相关问题
　　从日起，全市统一按本方案规定征收职工医保费，原参保人开始享受本方案规定的职工医保待遇，住院医疗费用统筹、补充医疗保险、特定病种门诊医疗费用补助的医疗费用按新年度重新累计。由单位和以个人身份缴费的新参保人，分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受本方案规定的职工医保待遇。
　　困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。
　　3.原住院基本医疗保险处理办法
　　原蓬江、江海区参加住院基本医疗保险(以下简称住院医保)的参保人，统一从日起，改按本服务指南规定的缴费标准参加职工医保，并享受相应待遇。参保人住院医保缴费年限与参加职工医保缴费年限合并计算。
　一、城乡医保制度的构成、特点和意义
　　城乡医保制度由住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人帐户。个人缴费少，财政补助多，待遇享受多层次，缴费灵活，结算办法简便，实现了城乡统筹一体化，为城乡居民构建了医疗保障全民“安全网”，为满足城乡居民基本医疗需求作出了制度性安排，体现了社会公平，有效解决城乡居民“看病贵、看病难”问题，促进了社会和谐。
　　二、参保对象
　　城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度(含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保)和企业离休干部医疗保障制度(含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障)覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民(以下简称城乡居民)，包括：
　　(一)除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民;
　　(二)非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校(含高职、民办高校、独立学院)本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生)、中职技校(含民办中职技校)接受全日制教育的学生。
　　三、个人缴费标准
　　城乡居民按每人每年40元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。
　　各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭中60周岁以上的老年人、重度残疾人、转复退军人等优抚对象，个人免缴费，但参保时需提供县级以上民政、残联出具的有关证明材料。
　　非本地户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可参照参保，个人缴费40元和政府补助(中央、省除外)部分均由个人承担。
　　为衔接城镇居民医保、新农合制度，在2010年7月至12月期间参保的，缴纳日至日期间的城乡医保费，城乡居民缴费标准如下：
　　1.本市城镇居民(鹤山市除外)缴费按60元/人的标准。
　　2.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童缴费：蓬江区、江海区、新会区按297元/人，开平市按247元/人，恩平市、台山市按155.5元/人。
　　3.2010年鹤山市按《鹤山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》执行。
　　4.新农合的参合人在日前仍按新农合的规定享受待遇。
　　5.日起，全市城乡居民统一按《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》执行。
　　四、财政补助标准(元/人?年)
　　时间补助范围补助标准
　　2010年7月至12月蓬江、江海、开平、新会、台山、恩平45
　　2011年1月起蓬江、江海、新会、鹤山200
　　开平、台山、恩平150
　　五、参保缴费办法
　　1.缴费时间
　　每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费。
　　2.缴费方式
　　(1)农村居民缴费
　　由村委会牵头，村民小组具体负责，根据公布的个人缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。
　　(2)城镇居民缴费
　　首次参保的城镇居民，持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居民，每年11月前，按公布的个人缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。
　　(3)在校学生缴费
　　大学生、中职技校生和非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在地社会保险管理所上门统一办理参保缴费登记手续。
　　(4)有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办法实行银行代扣代缴，并在每年缴费期间，将个人缴费存折交村委会、学校验证存款余额，确保按时足额缴费。
　　(5)除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不能补缴，只能在下一年度参保缴费。因参保人存款不足，导致未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。
　　六、医疗待遇
　　1.住院待遇标准
　　基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为8万元。
　　种类基层卫生服务定点医疗机构一级定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构非定点医疗机构
　　起付标准900
　　支付比例70%65%55%40%35%
　　说明：
　　(1)起付标准以内的费用由参保人个人自付。
　　(2)参加城乡医保连续缴费满2年以上(不含城居医保参保、新农合参合时间)的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。
　　(3)农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点，特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
　　(4)符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
　　(5)定点医疗机构起付标准和支付比例级别详见江门市社保局公布的定点医疗机构名单。
　　2.普通门诊统筹
　　(1)从日起，全市建立普通门诊统筹制度。
　　(2)个人选定门诊定点医疗机构
　　参保人选择当地一家已建立医疗保险实时结算的基层卫生服务定点医疗机构，作为个人门诊就医的门诊定点机构，及时报参保所在地社会保险管理所或社保协理员登记造册，并录入信息系统。参保人门诊定点机构选定后，1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。
　　(3)基金支付办法
　　在门诊定点机构，基金支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。
　　3.门诊特定病种补助
　　(1)特定病种范围
　　高血压病(Ⅱ期以上)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能不全(尿毒症期)、糖尿病、恶性肿瘤(放疗、化疗)、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪(含0─3岁精神运动发育迟缓儿童)、类风湿关节炎。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付;精神分裂症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。
　　(2)待遇支付
　　本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%。非定点医疗机构支付比例为30%。以上所列特定病种中，慢性肾功能不全(尿毒症期)、恶性肿瘤(放疗、化疗)，年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。
　　(3)门诊特定病种申请登记
　　由个人填写《江门市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上(含二级)医院出具的疾病诊断证明书(医务科盖章)、近期一寸彩照一张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。
　　4.享受待遇时间
　　参保人在社保年度(每年1月1日至12月31日)内可按规定享受相应的医保待遇。就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。
　　七、费用结算
　　参保人凭身份证和江门市城乡居民医保卡(简称医保卡)进行医疗费用结算。已持有江门市社会保障卡的参保人可继续凭社会保障卡进行医疗费用结算。
　　1.定点医疗机构住院结算办法
　　参保人必须在入院48小时内向医疗机构提交本人医保卡和身份证(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证)，并办理住院登记手续。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用。
　　2.定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊办理门诊医疗费用结算办法
　　参保人应向定点医疗机构提交本人身份证、社会保障卡(医保卡)或专用证，按规定支付由个人应支付的费用。
　　3.未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊结算办法
　　由个人现金垫付后，分别持以下资料原件，其他代件或复印件无效，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。
　　(1)零星报销住院治疗费用提交材料
　　医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
　　(2)零星报销特定门诊费用提交资料
　　法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
一、建立普通门诊医疗费用统筹制度是否从参保人个人帐户中扣费?
　　答：我市从2011年开始建立普通门诊医疗费用统筹制度，覆盖全市所有职工医保参保人。所需费用统一从统筹基金中划入，参保人个人不需另行缴纳，也不是从个人帐户中扣缴。
　　二、职工医保普通门诊医疗费用统筹的待遇如何?
　　答：参保人社保年度内在个人选定门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用，由职工医保门诊统筹基金按50%支付，每人每月累计最高支付限额为25元(年最高支付限额为300元)，当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。今后，将根据基金收支情况逐步提高门诊统筹待遇水平。
　　三、职工医保参保人如何选定门诊定点机构?
　　答：职工医保参保人可持社保IC卡或身份证，到参保所在地的门诊定点机构或社保局填写门诊定点机构登记表确定，也可由单位统一组织办理。参保人选定了门诊定点医疗机构，在一个社保年度内不得变更。参保人未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。
四、市级统筹前后蓬江、江海两区参保人的基本医疗保险待遇有什么变化?
　　答：根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》(江府办[号)规定，我市职工医保实施市级统筹，即在参保范围、缴费比例、待遇水平、业务规范、信息系统、基金核算六方面实现全市统一。从日起，我市两区参保人的住院待遇大幅提高(最高支付限额由15万提高到30万)，特定病种门诊范围大幅扩大(原9个病种增加到20个)，新增了普通门诊统筹待遇，个人帐户划入比例略有调整(划入比例减少一个百分点)。具体待遇变化详见《蓬江江海两区职工医保待遇变化表》。
　　五、市级统筹后，蓬江、江海两区参保人个人帐户划入金额是否减少了?
　　答：市级统筹后，我市两区个人帐户划入比例减少了一个百分点，按最低缴费基数(2100元)计算，参保人个人帐户划入金额减少29元左右(其中从个人帐户扣缴补充医疗保险费由原来的2元增加到10.5元)。
　　六、市级统筹后，为什么对个人帐户划入比例进行调整?
　　答：市级统筹后，城镇职工医保制度对各市、区个人帐户划入比例进行了调整，蓬江、江海、新会、台山略有降低，开平、恩平略有提高，全市划入个人帐户的比例为用人单位缴费的32.69%。对个人帐户划入比例的调整主要是根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号) “划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右” 规定，对划入比例较高的市、区(如蓬江、江海两区的平均划入比例高达48.08%)作出相应减少划入比例的调整，使全市个人帐户划入比例基本达到国家要求。市级统筹后，由于住院待遇大幅提高(最高支付限额由15万提高到30万)，特定病种门诊范围大幅扩大(原9个病种增加到20个)，并新增了普通门诊统筹待遇，为确保待遇提高和及时支付待遇，在进一步完善基本医疗保险制度的基础上，并适当调整个人帐户划入比例，增强统筹基金支付能力。因此，个人帐户划入比例的调整，既是大幅提高参保人基本医疗保险待遇的需要，又是国家医疗保险制度的基本要求，充分体现基本医疗保险社会统筹、人人参与、共建共享的基本原则。同时，个人帐户划入比例是根据基本医疗保险医疗保障水平、基金运行状况、参保人门诊自付费用需求以及基金支付结构合理性等因素确定。随着待遇水平的不断提高，基本医疗保险制度的不断完善，个人帐户划入比例是可以由统筹地区根据实际情况作出调整，并不是不变的，也不是只能增加不能减少的。
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