一名医保结算人员的讲解_生活记录_什么值得买
一名医保结算人员的讲解
本来打算写一篇关于工作原创，一直各种理由拖。& 本人从前台结算人员，到科室负责人，一路走来，从事医疗结算工作十几年。封面图是我工作地方，收拾了下，看起来还蛮整洁的。& 最近两年国家提出精准扶贫政策，对许多贫困户看病难、一病回到解放前等历史问题，有了很大改观，本篇原创将用通俗易懂的文字为大家深入讲解各种医疗保险政策及报销比例。下面值友请系好&说错了，是安全带，准备发车。先说职工医疗保险& &顾名思义就是在单位上班，由单位缴纳的医疗保险，缴纳保险每个月按照比例，会往你的医疗卡上门诊账户打钱，这个钱可以到各定点药店、医院门诊看病拿药，使用的时候不限制每日使用金额，不限制你使用的项目（包括药品、检查项目等）是否报销，都可以直接用本人门诊卡上的金额，另外门诊卡上钱，可以用于本人住院，出院结算时，要缴纳个人自付金额。住院报销比例、一级是指乡镇卫生院，二级和三级是指城区医院，通过上面图片可以看出，在乡镇卫生院，报销比例大于城区医院报销比例，最近这几年国家对乡镇卫生院投入很大，职工待遇、基础设施等有了很大改善。居民医疗保险& 顾名思义是城区居民购买医疗保险，不过购买居民医疗保险不限制是否城区居民，乡镇人员一样可以购买该保险，先说缴费& 每年年底缴费，大概10月就开始缴费，一般到11月中旬就不收钱了，如果你是第一次缴费，要到医保局去打印核定单，再到银行去缴费，如果是第二次，可以拿本人身份证直接缴费。&门诊治疗，每年可报销500元封顶，第一次使用最高报销110，（90+20）），医保局政策是第一次处方金额达到90元百分百报销，以后处方报销百分之五十，封顶20元，也就是第一次处方金额达到130元，可以报销110元，以后再看门诊每天报销金额封顶20元。很多门诊病人输液，一个疗程要几天，最好是每天来刷卡，每天门诊处方金额超过40元，可报销20元，如果一次开几天药品，就只能报销20元。居民门诊、住院所使用的项目（包括药品，检查项目等）要是医保局可报销的范围才报销。&住院治疗& &上面图片可以看出，和职工医疗保险住院报销方式差不多，都是乡镇卫生院报销多，另外很多在单位上班后离职了，自己创业，个人缴纳职工医疗保险，很不划算，为什么了，大家看下报销比例对比下，相差不是很大，但是每年缴费相差非常、非常大，建议这样人群，直接缴纳居民保险，本人所在城市每年才不到200元（每个地方缴费不一样，），很划算。&再来说下贫困人群，包括五保户、低保户、贫困户、参站涉核等人员。&类型太多，今天重点说下居民低保户，先上图白色复印件是居民保险住院结算单，黄色是低保结算单。&居民医疗保险，非意外伤患者，入院只需要缴纳1000元，出院时个人金额，多退少补，这位患者出院需要支付金额是942.87元，要退57.13元，如果是一般参保患者，到这里就可以结账回家了。如果你是低保，还可以报销，看黄色低保结算单，患者总费用是2349.90，减去，不可报销金额有412.6元（包括起付线+自费项目），再减去居民报销1407.03，剩下530.27元纳入低保救助报销，再报销百分之70，救助金额是371元。算下来，患者总费用2349.90元，个人支付942.87元，低保报销371，实际支付571元。农村合作医疗&最近两年全国各地，大部分地方合作医疗都要合并到医保局，居民医疗保险。每年参保人员，农村合作医疗远远超过居民医疗保险。&先说门诊，参保时间和居民一样，都是每年大概10月开始缴纳，农合是以家为单位，凭身份证到门诊看病使用，参保缴纳费用都在门诊户头里面，一个人可以使用全家缴纳参保所缴纳费用。&再说住院。& 看上面图片，这个患者是贫困户，可以享受国家政策，患者总费用是4940.10元，农合报销了3116元，由于患者是贫困户，扶贫补助891元，合计报销4007元，患者支付933.10元，贫困户个人支付部分低保再报销一遍，由于患者自费药品用的有点多，有488元，可报销是445.10元，低保纳入救助是445.10元，按照百分之七十报销，金额是312元，患者最终实际支付金额是621元，如果患者使用项目都是可报销的，那么住院报销后，自己出的金额会非常少。& 由于结算单有患者信息，为了让大家了解，不得已打码了。& 另外每个地方情况不一样，报销比例也不一样，但是报销方式都是大同小异，希望通过这篇文章，让广大值友多了解国家政策，少走弯路，下次有时间，我再写下慢性门诊申请，转外地住院等方面知识。
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两周内免登录【脱贫攻坚我们在行动】自贡：建档立卡贫困户先看病后结账 自付10%以内
四川新闻网自贡6月28日讯 (记者徐昭磊)今年76岁的曾泽华家住大安区回龙镇古井村，患有肺气肿、冠心病、脑血管硬化等多种疾病，日前因身体不适，曾泽华住进了大安区人民医院肿瘤科，经过精心治疗他的身体已基本康复。
近日，在家人的陪伴下，曾泽华顺利办理了出院手续。让他倍感欣慰的是，几千元的医疗费他居然一分未出。“还是国家政策好啊，为我们贫困患者大大减轻了负担，再也不用为看不起病而发愁了。”其实，曾泽华的经历得益于自贡的健康扶贫政策，所有的建档立卡贫困人口均可以享受一系列扶贫政策，在县域内住院医疗自费医费用不超过10%。
缓解看病难 自付费用控制在10%内
在自贡，有不少像曾泽华这样的贫困户，因经济困难，生了病根本不敢进医院，就只能自己硬扛。2016年，自贡启动了精准扶贫工作，通过精准识别，他被纳为了建档立卡贫困户。“如果不是医院的工作人员到我们村来宣传健康扶贫政策，我也不敢去住院。通过各种报销和困难政策，一分钱都没有出，就连挂号费都免了。”曾泽华脸上露出了满意的笑容。
“因病致贫、因病返贫”是多数贫困家庭致贫的主要因素之一，大病、慢病是一些贫困家庭脱贫的最大障碍。为了更好地推进精准扶贫工作，让贫困患者看得起病，按照省卫生计生委相关政策，2016年自贡实现了建档立卡贫困户县域内住院诊疗“零付费”。从今年1月1日起，实行县域内住院治疗和慢性病门诊维持治疗个人自付部分控制在10%以内。
“也就是说，建档立卡贫困患者在新农合报销、大病保险补偿及民政医疗救助、疾病应急救助、医疗机构减免等各种报销后，个人自付费用需要控制在10%以内。因此，贫困患者住院仍然需要自己支付一笔费用。”大安区人民医院医保办主任陈永东表示，有支付几元的，也有零支付的。曾泽华之所以自付费用为零，分钱未出，是因为他的情况符合统筹使用医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金、重大疾病慈善救助基金的条件。
健康扶贫出实效 贫困人口全部参加城乡基本医保
据自贡市大安区卫计局统计数据显示，2017年区财政、区医保基金对全区贫困人口免费购买城乡居民基本医保险和大病保险，参保率达到100%。截至5月末，全区建档立卡贫困人口县域内住院治疗总费用376.4万元，医保报销345.8万元，大病保险报销1.37元，民政救助6.38万元，公立医疗机构减免1.5万元，卫生扶贫基金救助19.3万元，建档立卡贫困户县域内住院费用自付比例维持在10%以内。
为了更好地推进精准扶贫工作，今年，大安区将大力实施贫困人群医疗救助扶持行动，完善精准识别、“先诊疗后结算”和“一站式”服务，全面落实“十一免两补一减一控”政策，巩固“两保、三救助、三基金”医保扶持成效，完善分级诊疗制度和医疗费用控制政策，确保贫困患者县域内住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付占比均控制在10%以内，确保贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险。
作者：徐昭磊
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昭通市医保局上线昭通电台《政风行风》热线(附最新医保政策)
FM97.5更多精彩节目手机实时在线收听，尽在网络收音机
（点击收听）
《政风行风》嘉宾名单
唐仲均 & &昭通市医保局局长
刘艳姣 & &昭通市医保局副局长
刘世龙 & &昭通市医保局异地管理科科长
彭黎明 & &昭通市医保局参保管理科科长
陈明果 & &昭通市医保局监督检查科科长
何吉华 & &昭阳区医保局副局长
李小波 & &昭阳区医保局参保管理科
7月17号，昭通市医保局局长唐仲均一行上线昭通人民广播电台《政风行风》热线直播节目，就大家关心的城乡居民和职工医保、转诊转院、异地就医等相关工作和听众朋友进行了在线交流。
节目中，水富县的听众打进电话咨询：为什么自己
持医疗保险卡去看病、开药，医院却没有给自己报销，这是怎么一回事？
唐仲均就此进行了回复：
有听众打进电话说：自己的父亲
在大理工作退休了，
所有医保手续还在大理，但老人现在长期居住在昭通，询问在昭通医保怎么报销使用？
针对这一问题，昭通市医保局副局长刘艳姣回复说：
“目前全省已经开通异地结算系统，昭通大多数的医疗机构也是开通的，昭通经办机构这一方他在技术上是完全支持的。建议你父亲跟单位联系，大理那一边可以填一张异地安置表，可以在昭通选择几家医院做为就医医院，大理帮你把卡的异地就医开通，以后就可以在昭通的医院住院了。 购药方面，现在你的父亲可以直接持卡到医院进行购药就可以了。”
昭通市实施意见
为建立健全昭通市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，拓展和延伸基本医疗保障，提高参保城乡居民重特大疾病保障水平，按照国务院关于“十三五”期间深化医药卫生体制改革的总体要求和国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔号）精神，根据《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发〔号）、《云南省人民政府整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）要求，结合实际，制定昭通市城乡居民大病保险实施意见。
一、指导思想
以十八大精神为指导，深入贯彻落实国家、省和市深化医药卫生体制改革精神，以维护和保障人民群众根本利益为出发点和落脚点，立足昭通实际，因地制宜，改革创新管理和服务方式，建立健全多层次医疗保障体系，推动医保、医疗、医药互联互动，促进政府主导与市场机制作用相结合，逐步提高大病保障水平，切实减轻城乡居民大病医疗费用负担，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题。
二、基本原则
（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众“因病致贫、因病返贫”突出问题。充分发挥城乡居民医保、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力，提高保障水平和扩大受益面。
（二）政府主导，专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业利用专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）明确定位，持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质，强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制；坚持当年收支平衡，规范运作，保障基金安全，提高基金使用效益，促进城乡居民大病保险工作健康持续发展。
（四）强化监管，提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理，引导商业保险机构不断提升服务能力，提高服务质量和效率；充分发挥人社部门监管作用，规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理上涨，保障城乡居民大病保险工作顺畅运转。
三、目标任务
在巩固和提高城乡居民基本保障功能的基础上，开展市级统筹城乡居民大病保险工作，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验，完善制度措施，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，进一步减轻参保患者医疗费用负担，为广大参保城乡居民提供更好的健康服务。
四、资金筹措
（一）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行市级统筹，全市统一政策、统一管理、统一组织实施。
（二）筹资标准及基金来源。确保城乡居民基本医疗保障水平不降低，结合昭通市经济社会发展水平、城乡居民医保筹资能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定筹资标准。昭通市城乡居民大病保险筹资标准为40元/人/年。城乡居民医保大病保险费由城乡居民医保基金全额承担。
（三）资金拨付和管理。市财政局根据市医保经办机构提供的用款计划及时将城乡居民从市级财政专户拨付到商业保险机构城乡居民大病保险费专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，获得的保费实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保障，承担经营风险，微利经营。
五、保障内容
（一）保障对象。城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民医保的全体城乡居民。
（二）保障范围。城乡居民大病保险的保障及报销范围与城乡居民医保一致。城乡居民医保按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，城乡居民大病保险主要在参保城乡居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民医保报销后需个人负担达起付线以上的合规医疗费用给予保障。
（三）保障水平。
1．起付标准。参保人员政策范围内自付医疗费用年内累计（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用）起付标准5000元。特殊困难人员大病保险起付线减半（即2500元）。
2．报销比例。根据“以收定支，保本微利”原则，合理确定年度大病保险补偿政策，按医疗费用高低分段制定报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
城乡居民大病保险报销比例为：城乡居民医保报销后，参保人员政策范围内自付医疗费用年内累计超过5000元以上（不含5000元）至3万元（含3万元）的部分报销50%；3万元以上至5万元（含5万元）的部分报销60%；5万元以上的部分报销80%；年度个人累计大病保险补偿封顶线30万元。特殊困难人员年度大病保险支付限额提高50%。重性精神病急性期间年度内享受一个周期住院费用赔付90%，时间不超过45天，急性期间超过45天及非急性期间发生的住院费用按大病住院支付比例报销。在市级协议定点医疗机构住院未按规定办理转诊手续的在上述基础上降低5个百分点；在省级及省外医疗机构住院未按规定办理转诊手续的在上述基础上降低10个百分点。建档立卡贫困户城乡居民医保和大病保险合规费用报销比例达不到70%的，分别由城乡居民医保和大病保险资金补足到70%（未进入大病的部分由城乡居民医保基金补足，进入大病的部分由大病保险资金补足）。
大学生住院医疗待遇不设封顶线，报销比例不足90%的，由大病保险基金补足。
特殊病门诊医疗费用与住院费用合并计算封顶线。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）报销比例90%，其他规定的特殊病门诊合规费用在大病保险起付线以上5万元（含5万元）以下的报销比例为70%，5万元以上的部分报销80%。
市人力资源和社会保障局会同市财政局根据上年城乡居民大病保险运行情况，研究调整城乡居民大病保险筹资和待遇标准，调整方案报市人民政府批准后执行。&
3．医疗救助。做好城乡居民医保、城乡居民大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。
六、管理机制
（一）严格招投标。采取政府采购方式向商业保险机构购买城乡居民大病保险服务。按照国家、省规定的商业保险机构基本准入条件，通过公开招标采购方式，选择符合要求的商业保险机构，采取购买服务的形式经办城乡居民大病保险。
（二）严格合同管理。市医保经办机构与确定的商业保险机构，通过合同进行管理，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。市医保经办机构与商业保险机构在实施过程中可根据管理需要签订补充协议。
（三）严格控制运营费用。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定和控制商业保险机构的成本利润率。
（四）严格建立商业保险机构准入和退出机制。
1．承办大病保险的商业保险机构必须具备的基本条件。符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；政府部门和商业保险机构均有合作意愿；在国内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，应当在统筹地设有分支机构或在当地已开展基本医疗保险，并在省级和州、市级主要定点医疗机构设立即时结报点；配备有医学、财务、计算机信息等专业背景的专管员队伍，具有相应的管理服务经营能力；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
2．建立商业保险机构退出机制。人社部门制定以保障服务水平和参加城乡居民医保群众满意度为核心的监管考核办法，对保险公司年度和阶段性经营管理、服务情况进行考核，对考核不合格、不履行合同约定，或发生其他严重损害参加城乡居民医保群众权益的商业保险机构终止合同，清算资金，取消其经办城乡居民大病保险资格，并依法依规追究责任。
（五）严格监管
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。
有关部门要各司其职、各负其责，协同配合，切实保障参保城乡居民的合法权益。
人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，强化监督管理。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，重点监督审核理赔行为是否规范、服务网点设置能否满足需要、是否存在违规拒付和借城乡居民医保服务平台捆绑销售其他商业保险产品等不规范行为；及时监测分析工作进展情况和效果，组织专家对商业保险机构理赔情况进行定期或不定期抽查，对发现问题限期整改；加强服务行为和赔付工作监管，严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效，切实保障参保城乡居民利益；完善管理制度，严禁医保经办管理人员参与商业保险公司运作，严禁医保经办管理人员从事商业保险营销工作；确保商业保险机构按要求提交大病保险运行信息和基础数据，确保信息公示工作规范开展，禁止商业保险公司将参保居民信息用于商业目的，切实维护参保城乡居民个人信息安全，防止信息外泄和滥用。
财政部门要按照有关政策，及时划拨大病保险资金，加强资金管理，并对政府采购过程进行监管。
民政部门要做好特殊人群重特大疾病的救助工作。
保险监管部门要做好保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
审计部门要按规定严格进行审计。
发改、卫计、监察等部门要按照各自职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力，共同促进城乡居民大病保险工作的顺利开展。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社部门要充分发挥行业监管职能，结合公立医疗机构改革，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导。城乡居民大病保险是关系到广大城乡居民切身利益的重大政策措施，各级各部门要高度重视，加强领导，不断完善政策，及时总结经验，研究解决发现的问题，加强评估，对工作进展和运行情况进行督查和总结。
（二）健全机制。强化商业保险机构医疗费用审核责任机制，制定并完善赔付和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力；指导和督促商业保险机构完善服务流程，提升服务标准，强化服务管理，缩短理赔时限，不断提高服务水平和质量，实现理赔服务的高效和便捷。
（三）加强宣传。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为城乡居民大病保险营造良好的社会环境。
本实施意见自日起执行。
昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见
为解决职工患大病医疗费用支付困难，保障职工合法权益，进一步健全完善城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《云南省人民政府关于印发〈云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法〉的通知》（云政发〔号）精神，结合我市实际，制定昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见。
一、指导思想
全面贯彻落实党的十八大精神，转变医保事业发展方式，坚持政府主导、专业运作的原则，充分利用社会资源，引入市场机制，建立和创新商业保险机构承保大病保险的体制机制，降低行政成本，进一步减轻重特大疾病患者的医疗费用负担，提高大病保险基金使用效率、经办管理服务水平及医疗保障水平，为广大干部职工提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。
二、基本原则
（一）以人为本，统筹安排。建立完善城镇职工大病补充医疗保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护干部职工健康权益，切实减轻职工医保参保人因患大病造成的经济负担。
（二）政府主导，专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）明确定位，持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制；坚持当年收支平衡，规范运作，保障资金安全，提高资金使用效益，促进城镇职工大病补充医疗保险工作健康持续发展。
（四）强化监管，提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理，引导商业保险机构不断提升服务能力，提高服务质量和效率；充分发挥人社部门监管作用，规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理上涨，保障城镇职工大病补充医疗保险工作顺畅运转。
三、目标任务
在巩固职工医保基本保障功能的基础上，不断完善市级统筹的城镇职工大病补充医疗保险工作，对职工医保参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验，完善制度措施，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，进一步减轻参保患者医疗费用负担，为广大参保职工提供更好的健康服务。
四、资金筹措
（一）统筹层次和范围。城镇职工大病补充医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一管理、统一组织实施。
（二）筹资标准及资金来源。在确保职工医疗保障水平不降低，结合昭通市经济社会发展水平、职工医保基金承受能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用等情况，考虑大病保险保障水平等因素，精细测算，合理确定筹资标准。昭通市城镇职工大病补充医疗保险筹资标准为253元/人/年，其中：单位承担82元/人/年，职工个人承担60元/人/年，承担111元/人/年。
（三）资金拨付和管理。市财政局根据市医保经办机构提供的用款计划及时将城镇职工大病补充医疗保险基金从市级财政专户拨付到商业保险机构城镇职工大病补充医疗保险费专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，获得的保费实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保障偿付能力，承担经营风险，微利经营。
五、保障内容
（一）保障对象。城镇职工大病补充医疗保险实现全覆盖，城镇职工大病补充医疗保险保障对象为全体职工医保参保人，保障对象与职工医保相一致。
（二）保障范围。城镇职工大病补充医疗保险报销范围与职工医保一致。职工医保按政策规定提供基本医疗保障，在一个自然年度内，职工医保参保人患重大疾病就医时，发生超过职工医保最高支付限额的政策范围内医疗费用由大病补充医疗保险进行报销，同时设定保障封顶限额。
（三）保障水平
1．起付标准。昭通市城镇职工大病补充医疗保险起付标准为：参保人员政策范围内共付医疗费用（扣除起付金、纯自费、先自付费用）年度内累计超过统筹基金最高支付限额的大病医疗费用。
2．报销比例。职工医保最高支付限额以上至大病保险最高限额以内合规的医疗费用，由大病保险基金赔付。城镇职工大病补充医疗保险最高支付限额为共付医疗费用23万元。
住院支付比例：市医保经办机构指定的市内协议定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付90%，个人负担10%；转往市医保经办机构指定的省内定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付85%，个人负担15%；转其他公立非定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付80%，个人负担20%。统筹区外未指定的非政府举办的医疗机构发生的医疗费用大病保险不予支付。重性精神病急性期间年度内享受一个周期住院费用赔付90%，时间不超过45天，急性期间超过45天及非急性期间发生的住院费用按大病住院支付比例赔付。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
特殊病门诊限额并入职工医保和大病补充医疗保险最高支付限额计算。特殊病门诊支付比例：昭通市范围内发生的合规特殊病门诊费用，大病保险基金赔付90%；昭通市范围外发生的合规特殊病门诊费用，大病保险基金赔付85%。尿毒症患者门诊透析费用赔付90%。
慢性病报销比例：退休人员赔付85%，在职人员赔付80%。
市人力资源和社会保障局会同市财政局根据上年职工大病补充医疗保险运行情况，研究调整职工大病补充医疗保险筹资和待遇标准，调整方案报市人民政府批准后执行。
六、管理机制
（一）严格招投标。按政府采购有关规定采取公开招投标方式向商业保险机构购买城镇职工大病补充医疗保险。按照国家、省规定的商业保险机构基本准入条件，通过公开招标采购方式，选择符合要求的商业保险机构，承办城镇职工大病补充医疗保险工作。
（二）严格合同管理。市医保经办机构与确定的商业保险机构，通过合同进行管理，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。市医保经办机构与商业保险机构在实施过程中可根据管理需要签订补充协议。
（三）严格控制运营费用。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定和控制商业保险机构的成本利润率。
（四）严格建立商业保险机构准入和退出机制
1．承办大病保险的商业保险机构必须具备的基本条件。符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；政府部门和商业保险机构均有合作意愿；在国内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，应当在统筹地设有分支机构或在当地已开展基本医疗保险大病保险业务，并在省级和州、市级主要定点医疗机构设立即时结报点；配备有医学、财务、计算机信息等专业背景的专管员队伍，具有相应的管理服务经营能力；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
2．建立商业保险机构退出机制。人社部门制定以保障服务水平和参加医保职工满意度为核心的监管考核办法，市医保经办机构对保险公司年度和阶段性经营管理、服务情况进行考核，对考核不合格、不履行合同约定，或发生其他严重损害参加医保职工权益的商业保险机构终止合同，清算资金，取消其经办城镇职工大病补充医疗保险资格，并依法依规追究责任。
（五）严格监管
1．加强对商业保险机构承办城镇职工大病补充医疗保险的监管。
有关部门要各司其职、各负其责，协同配合，切实保障参保职工的权益。
人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，强化监督管理。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，重点监督审核理赔行为是否规范、服务网点设置能否满足需要、是否存在违规拒付和借职工医保服务平台捆绑销售其他商业保险产品等不规范行为；及时监测分析工作进展情况和效果，对商业保险机构理赔情况进行定期或不定期抽查，对发现问题限期整改；加强服务行为和赔付工作监管，严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效，切实保障参保职工利益；完善管理制度，严禁医保经办管理人员参与商业保险公司运作，严禁医保经办管理人员从事商业保险营销工作；确保商业保险机构按要求提交大病保险运行信息和基础数据，确保信息公示工作规范开展，禁止商业保险公司将参保职工信息用于商业目的，切实维护参保职工个人信息安全，防止信息外泄和滥用。
财政部门要按照有关政策，及时划拨大病保险资金，加强资金管理，并对政府采购过程进行监管。
保险监管部门要做好保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
审计部门要按规定严格进行审计。
发改、卫计、监察等部门要按照各自职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力，共同促进城镇职工大病补充医疗保险工作的顺利开展。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社部门要充分发挥行业监管职能，结合公立医疗机构改革，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导。城镇职工大病补充医疗保险是减轻参保职工医疗负担的政策措施，各级各部门要高度重视，加强领导，不断完善政策，及时总结经验，研究解决发现的问题，加强评估，对工作进展和运行情况进行督查和总结。
（二）健全机制。强化商业保险机构医疗费用审核责任机制，制定并完善赔付和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力；指导和督促商业保险机构完善服务流程，提升服务标准，强化服务管理，缩短理赔时限，不断提高服务水平和质量，实现理赔服务的高效和便捷。
（三）加强宣传。加强对城镇职工大病补充医疗保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险意识，营造城镇职工大病补充医疗保险良好的社会环境。
本实施意见自日起执行。原城镇职工大病补充医疗保险规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。
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文图：昭通电台实习记者杨海玉
部分资料来源：昭通市人民政府办公室
编 && & & 辑：娜 & &娜
实习编辑：田朝艳
编 & & &&&审：佳 & &枫
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以下方式可以收听到我：
&住房公积金制度是住房保障体系中的重要组成部分，加纳后的好处有以下几个方面：一是对于需要解决住房困难的家庭来说，是一种资金机制上的保障，尤其是低收入家庭，参加公积金制度就享有了一笔专项用于解决住房问题的专用资金，是最基本的保障。二是在购买、自建、大修自住房时，如果资金不足，可以使用公积金贷款，增加了融资渠道。提前解决自己的住房问题，达到安居的目的。三是可以享受最低利息的贷款政策。按现行银行的利率计算...&日镇江市住房公积金管理中心镇江市住房公积金管理中心主任张跃明镇江市住房公积金管理中心单位基本情况和职能镇江市住房公积金管理中心为直属镇江市人民政府依照国家公务员管理的副处级事业单位，承担着全市行政区域内住房公积金管理运作的职能。中心内设综合处、归集管理处、贷款管理处、计划财务处、信息技术处、稽核监督处六个处室，下设住房公积金城区客户服务部以及丹阳分中心、句容分中心、扬中分中心、丹...&1、沈先生我是2014年1月日正式和单位签约的，但是从2017年，单位才开始替我交公积金，想问像我这样的情况可以申请公积金贷款买房吗？答：根据您的表述，如您住房公积金已连续足额缴纳6个月（含）以上目前打算在镇江购买自住住房符合镇江市住房公积金贷款条件是可以申请住房公积金贷款的。2.尹先生公积金缴存比例问题答：现在公积金缴存比例是5%-12%。3、君临南山小区未交付，无法转公积...&参与节目请当天早上7:25---7:55拨打2279511或在8:00前留言，系统技术原因，无法留存相关信息，请当天早上或前一天晚上留言，感谢您的支持！上线时间上线单位上线时间上线单位1日（四）自由拨打16日（五）国土资源局2日（五）自由拨打17日（六）周末会客厅3日（六）周末会客厅18日（日）4日（日）19日（一）公安局5日（一）林业局20日（二）交通局6日（二）民政局21日（三）旅游发展委员会...&新老读者大家好~！这是今年医保相关内容的第一弹。我们精选了2017年最新的医保相关内容与大家一起分享。首先说说农村。农村以往一直存在看病难的问题：不仅医疗条件较差，医药费也相对昂贵。不过，国家在2017对农村医保做出了有一定力度的调整，诸如提高补贴金额一类，更有针对许多疾病实施免费治疗。这一系列的利好消息怎容错过？下面我们来看一下，哪些大病的治疗是免费的。1.先天性的心脏疾病2.肺结核患者（虽然这...&
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