除了可能被拒保 “带病投保”你还知多少
[摘要]带病投保本身带有骗保色彩,保险公司拒保或拒赔也理所当然;但如果投保人的带病投保行为并非有意,保险公司又是如何规定的呢?投保一份健康险已经成为很多人的保险计划首选。但相信很多人在购买健康险的时候,会对“带病投保”的定义存在疑虑。当然,这个话题存在一定的争议性:带病投保本身带有骗保色彩,保险公司拒保或拒赔也理所当然;但如果投保人的带病投保行为并非有意,保险公司又是如何规定的呢?此外,消费者在投保重疾险等健康型险种时,又会容易忽略哪些关键的要点呢?投保先知1、核赔时若发现带病投保,可能遭拒赔带病投保这一情形常常发生在重疾险、医疗险(大范围都属于健康险)当中。在投保这类保险时,保险公司往往要根据投保人的身体健康状况来确定保障范围和保险费用。按理说,保险公司在核保环节,需要掌握投保人的体征信息。但对所有的投保人进行全面的体检成本较高,基本不太现实。比如说,有的肿瘤长在身体某个隐秘部位,很多时候要做CT或者核磁共振才能检查出来。一般来说,投保时还是多以投保人自身的诚信为主。因此,投保人如实告知既往病史等极其重要,这往往也是理赔纠纷的争议点。我国《保险法》规定,“对于健康险而言,投保前已有的疾病和症状,不在承保范围内。”保险公司也有专门的核赔部门,如果在医院了解下来,客户有相关病史而提前又没说,最后是有理由拒赔的。2、并非完全不可带病投保,保费或增加在投保前,如果告诉保险公司自己曾生过“大病”,是不是就一定会被拒保呢?实际情况并不是绝对的。投保时,投保人如果在保单上如实填写了自己的病史,保险公司在核查情况后,除了有可能拒绝承保外,也可能针对投保人的情况,以增加某项保障项目的保费,或者将这些告知的疾病作为除外责任等形式予以承保。上述寿险人士解释称,“许多重大疾病与某些常见病有着密切的关系,如慢性乙型肝炎在医学上已被认定与肝癌有关,但是却不一定会导致肝癌。如果客户有乙肝病史,但是想要购买长期疾病保险,那么保险公司也可能会采取上面两种方式来进行承保。”3、“带病”得看实情,超过两年也能获赔事实上,有些疾病潜伏期很长,短时间内可能自身都无法察觉,因而在投保时由于自己并不知情,也就无法从实告知,这种便属于无意识带病投保。《保险法》在“不可抗辩条款”中规定,“投保人两年内由于未尽如实告知义务,隐瞒或者瞒报了足以影响保险公司承保的相关事项,保险公司可不予履行保险责任的赔付,两年后则不可以因未如实告知而拒绝赔付。”举例来说,某客户并不知道自己患病了,投保时也没有申报。两年内,病情表现出来并开始恶化,最后导致需要赔付。保险公司知情后,有权将合同解除。如果投保满了两年,保险公司基本不会因为当初没有发现病史而拒赔。不过,如果这位客户存在恶意或者故意行为,情况就不一样了。比如说,保险公司查到明确的医疗记录但投保人没有申报,即使投保超过两年,保险公司仍可能将医疗记录作为证据而拒绝赔付。4、新政出台开闸门,以降低保额形式承保前不久,保监会出台《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》规定,“保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险,不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保。”这一“新政”已在芜湖、宁波等地开始试点,广州尚不在试点范围内。上述关于“带病投保”的规定,无疑放大了保险公司的经营风险,但这也是对以往重疾险、医疗险等健康型险种的一个重要突破。据了解,暂行办法规定,“个人税优健康保险产品采取万能险方式,包含医疗保险和个人账户积累两项责任,医疗保险简单赔付率不得低于80%,保险金额不得低于20万元人民币。”而对于首次带病投保的,保险公司可以以适当降低保险金额的形式来承保,这便控制了公司的经营风险。投保攻略1、投保前先咨询医学 领域朋友目前重疾险能保障的病种少则20余种,多则40种甚至更多,保险条款里面的这些重大疾病与某些普通疾病之间的关系比较复杂。有专家建议,“有条件的市民在投保前,不妨找一位有医学常识的亲朋好友咨询一下。”以慢性肾衰竭为例,这一病种分为四个阶段,但只有第四阶段“尿毒症期”属于重疾险的责任范围。从第一阶段到第四阶段一般要经历3年左右的时间,如果投保前,病情不严重的时候没有事先告知,在保单生效两年后,疾病可预见地发展成符合条款规定的重疾。此时,“不可抗辩条款”就不那么适用了,理赔纠纷往往会因此而起。2、健康险通常设有数月观察期除了注意相关疾病的定义和相互关联外,“观察期”也是健康险险种条款中的关键内容。健康险保单中常有规定观察期或等待期,时间一般为2个月到1年。消费者在这一期间内因疾病支出医疗费用等,保险公司不承担赔付责任。以重疾险为例,观察期一般为90天、180天或一年。举例来说,某客户投保了一份重疾险,观察期是180天,合同是在日生效。但是,在日的时候,这位客户被确诊罹患癌症。由于观察期未过,哪怕所患病种属于上述重疾险保障范围,这位客户肯定无法得到相应的赔偿。链接内地重疾险现“二次赔付”消费型重疾险通常是“一次赔付”,投保人的重疾险保单将随着第一次理赔完成而宣告结束。近年,不少保险公司也推出了具备“二次理赔”甚至“多次理赔”功能的重疾险产品,但赔付的限制条件也较多。保险公司通常是将重大疾病分为两组或三组,每一组均为有关联的疾病。只要其中任何一组确诊,投保人即可获赔,同一组别的重大疾病只能赔付一次,而不同组别的次数则不止一次。具体而言,第二次确诊重疾和第一次确诊重疾,不仅需要组别不同,而且还需要一定的时间间隔(1到5年不等),才能得到“二次赔付”。尤其是癌症类保险,第二次正常获赔必须要在第一次癌症治愈那天开始算起的5年后。
正文已结束，您可以按alt+4进行评论
相关搜索：
看过本文的人还看了
[责任编辑：wycqswbj04]
热门搜索：
Copyright & 1998 - 2018 Tencent. All Rights Reserved“带病投保”这些情况保险也赔！前方“不可抗辩条款”高能！“带病投保”这些情况保险也赔！前方“不可抗辩条款”高能！快保家百家号很多人都听说过买保险时“不能带病投保”，“带病投保”就赔不了了!有人就有疑问了：万一买保险时我不知道自己已经有病了，这也算骗保么?就不能获得赔偿了吗?不知道自己有病的“带病投保”怎么办？为了维护投保人利益，《保险法》增加了“不可抗辩条款”，两年后必须赔？还有很多情况带病投保保险也得赔，你造么？信息量有点大，是不是?快保家小保今天就帮你捋清楚。带病投保的两种情况和判定如果买保险时，被保险人已经罹患了某种疾病，此时投保就被称为是带病投保。《保险法》规定投保人有履行如实告知的义务，带病投保却没有告知保险人，分为以下情况：A、如果是投保人明知被保险人的病情而故意隐瞒，或是因为有病了就专门去投保的恶意投保。保险公司有权解除合同，损失当然不予赔偿。这个是很容易查到的，因为小保了解到，各大正规的保险公司和医院们是有联网的，有需要的时候，完全能够调取到投保人的病例。B、投保时投保人对被保险人的病情并不知情，就属于非故意的不告知行为。因为有些疾病潜伏期很长，短时间内可能自身都无法察觉，是否是投保时就已经有病了，要看医生的诊断证明来判定，如先天性心脏病等，保险公司根据合同条款，予以拒赔。由于上面的情况，很容易使两方在理赔上出问题，为了防止保险人利用上述权力故意使被保险人带病投保等行为，《保险法》中增加的“不可抗辩条款”，在一定程度上维护了被保险人利益、限制了保险人权利，下面我们会详细讲到。有什么病算带病投保?M女士想要投保某医疗保险，查阅该保险被保人健康告知，其中提到“被保人过去2年内是否被发现健康检查异常(如血液、超声、内镜……等)”，由于她几个月前因宫颈息肉做过宫腔镜，这就必须如实告知，如果隐瞒而投保，就是带病投保。广义的来说，一般只要发生的疾病在医院留下过记录，在入手相关健康保险时，都需要告知保险公司，尤其是健康告知等询问条款中的。千万不要抱有侥幸心理，当出险时，调出你的有关病史发现是带病投保情况，拒赔估计就是板上钉钉了。带病投保不告知的法律后果有哪些？(一)保险公司有权解除合同。(二)保险公司不承担赔偿责任。(三)保险公司不退还保险费。带病投保能获得赔偿的情况有哪些?根据上面小保给出的信息，带病投保除了故意不告知而不能理赔的情况，还有以下几种情况是可以获得赔偿哟：1、属于《保险法》“不可抗辩条款”中规定情况的《保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”从法律条款中我们可以解读到以下信息：没有如实告知而带病投保的，一旦合同成立超过2年，保险公司就不得解除合同了，并且出现保险事故，保险公司也得赔。注意注意！这里所说的保险人必须赔付的前提是：自合同成立之日起二年后新发生保险事故！如果是病发住院治疗，等到两年后再理赔，或是治疗多次，只对两年后的治疗费用进行索赔，都是不适用《保险法》第十六条的。2、代理人明知被保险人的病情，或是保险公司明知投保人未如实告知。投保人把自己的病情告诉了代理人，或是代理人知道投保人住院等情况，但出于自身利益的考虑，未将情况如实反映给公司，促成保险合同的成立；或者是保险公司在合同订立时，已经知道投保人没有如实告知疾病，仍然承保的。3、被保险人在指定医院完成了体检，但没有查出有疾病。保险公司对被保人下了体检的要求，被保人按要求体检后，并没有检查出后来所得的疾病，保险公司还是得履行合同。4、投保单中并未列出所得的疾病。投保人投保前已患病，但该病不属于投保单上健康告知事项列明的病因，保险公司应负赔偿责任。虽然有新《保险法》来给大家“撑腰”了，但是小保还是提醒大家，一定要在投保时如实告知，这样才能保障自己的利益，在之后出险时才能顺利地得到赔偿，否则掏了保险费也是“竹篮打水一场空”！更严重的一旦查实投保人有恶意骗保行为，即便超过两年，保险公司仍然会拒付，并将追究涉嫌人员刑事责任的！保险可以带病投保！这已经不是新鲜事了，小保下一篇信息给你详细说说《哪些保险可以带病投保》。快保家，全方位的保险云平台;智能化的展业工具。本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。快保家百家号最近更新：简介:中国首家智能化保险云平台，用数据解读保险作者最新文章相关文章扫描或点击关注中金在线客服
使用财视扫码登陆
下次自动登录
其它账号登录：
|||||||||||||||||||||||
&&&&>> &正文
解剖“麻雀” 避免带病投保
来源：中国保险报·中保网&&&
作者：唐鑫 胡淑兰&&&
中金在线微博
扫描二维码
中金在线微信
扫描或点击关注中金在线客服
　　□大连市保险学会 唐鑫
　　大连市保险行业协会 胡淑兰
　　近年来，甲状腺癌成为我国发病率快速上升的最常见的恶性肿瘤之一。研究结果显示，我国甲状腺癌的流行趋势为经济发达地区高于落后地区，东部地区高于西部地区，城市高于农村，沿海城市高于内陆城市。而大连特殊的地理位置符合上述四种高发地区的全部条件，根据《2012中国肿瘤登记年报》显示，甲状腺癌首次跻身癌谱前十位，位居第七。卫生部在全国31个城市做了调查发现，沿海地区人群甲状腺癌症高发，发病率最高的为大连市，其发病率呈现女性高于男性的特点，中年人群特别是女性是甲状腺癌发病的重点人群。
　　据大连市疾病预防控制中心慢性非传染性疾病防治所资料显示：在年10年间，本市恶性肿瘤发病率呈显著上升趋势，年均上升幅度为男性2.33%、女性5.65%(按世界人口年龄调整)。2015年大连市男性恶性肿瘤新发病例中甲状腺癌列第六位；女性恶性肿瘤新发病例中甲状腺癌列第三位。可以看出，无论男性、女性，甲状腺癌都已成为大连高发癌症之一。
　　近期，大连市保险学会、大连市保险行业协会针对大连地区甲状腺癌“带病投保”情况进行了专题调研，主要如下：
　　一、整体情况
　　本次调研，我们抽取了大连地区11家寿险公司2014年及2015年“甲状腺癌”的赔付情况(2015年大连人身险保费市场份额累计占比达92%，基本覆盖大连人身险市场)，如下表：
　　从表中可以看到，大连地区甲状腺癌赔案主要有以下特点：
　　一是因甲状腺癌产生的赔付件数占总赔付件数的比例较高。其中A、B、D、E、H、K六家公司的赔付件数占比达到了15%以上，个别公司甚至高于20%。平均赔付占比也达到了15.7%,这对于因某一个疾病而产生的赔案件数来说是一个较高的比例。
　　二是甲状腺癌赔付金额较大。从抽调的11家寿险公司来看，近两年的赔付总额约为3.8亿元，而因甲状腺癌支付的赔款金额就高达8700多万元，件均赔付6万多元。占比达到总赔付额的近四分之一。
　　三是拒赔原因基本一致。从抽调的11家公司反馈的情况中可以看出，尽管各公司因甲状腺癌产生了较高的赔付件数和金额，但拒赔原因基本是相同的——未如实告知，这也突出反映了目前甲状腺癌理赔中存在的问题——带病投保。
　　二、存在问题及原因分析
　　(一)存在的问题
　　从上面数据分析看，甲状腺癌"带病投保"道德风险问题非常典型和突出。大连由于特殊的地理位置和饮食习惯，导致该地区成为甲状腺疾病的高发区，而甲状腺癌的病理特征及法律规定、合同条款给"带病投保"道德风险的产生提供了一定条件：
　　1.甲状腺癌的病理特征:病程长、发展慢、不严重、易治愈等特点。甲状腺癌初期不容易被患者察觉，或仅仅表现出症状较为轻微的甲状腺疾病，即便后期转变为甲状腺癌，通过目前的医疗手段，也能够存活多年甚至治愈。
　　2.法律规定：根据《中华人民共和国保险法》第二章第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
　　前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
　　投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
　　投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
　　保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
　　保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
　　3.合同条款：一般大病保险合同条款中都有类似如下注释：被保险人在本合同生效(或复效)之日起180天(或90天)后初次发生、并经过本公司指定或认可医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。
　　由于甲状腺癌的病理表现不明显，且发展时间远远超过合同条款中规定的180天或90天的等待期，客户在投保时故意隐瞒病情，不履行法律条款中的如实告知义务，达到带病投保，待等待期过后再申请理赔的方式获取赔付。
　　尽管保险法中明确指出：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。但仍有个别客户抱有侥幸心理，试图通过不履行自身的法律义务，来达到获取保险金的目的。
　　案例1：客户贾女士于2014年4月到8月期间，先后在甲、乙、丙、丁四家寿险公司投保了重大疾病保险，累计保额150多万元。2015年6月，于大连某医院确诊为甲状腺癌。4家公司通过大量的走访调查，发现了贾女士短期内多次分散投保的记录，并查出贾女士投保前的疾病史，就其未如实告知，做出了拒赔决定。
　　案例2：客户陈先生于2015年1月在甲公司投保了重大疾病保险，保额30万元。在180天等待期过后，陈先生向甲公司提出了理赔申请，原因正是甲状腺癌。甲公司在调查后发现，陈先生在投保前已经患有甲状腺癌，并有过住院治疗记录，此次投保前并未向公司如实告知其患病情况，因此做出了拒赔处理。
　　上述两起案例中，客户均是在得知自己患有甲状腺疾病后，利用甲状腺癌的病理特点，隐瞒病史，带病投保，并没有按照法律规定向保险公司履行如实告知义务，试图通过违法手段获取赔款。保险公司花费大量的人力、物力、时间调查取证，才避免出现更大的损失。但在实际情况中，由于调查取证较为困难，各类成本支出不菲，所以并不是每一件存在疑点的案件都能够彻查清楚的。
　　(二)主要原因
　　对保险公司来说，出现“带病投保”道德风险的主要原因有以下几点：
　　1.核保环节标准、力度不一。部分公司在核保环节受人力、物力、财力等因素制约，无法采取诸如甲状腺超声等体检手段。另外，对客户是否如实告知调查力度不足，销售人员为了自身业绩，往往忽视如实告知的重要性，导致风险增加。
　　2.调查核实困难。甲状腺癌初期多无明显症状，被保险人定期通过超声、门诊穿刺的方式可判断肿物大小、良恶，但理赔调查取证必须通过大量的医院走访、排查方能查询到，费时费力且效果不佳。而个别医疗机构拒绝与保险公司合作，一定程度上给调查取证带来了难度。部分消费者在侥幸投保并度过等待期后向保险公司申请理赔，保险公司在没有确凿证据证明客户带病投保的情况下很难拒赔。
　　3.医疗机构资料备份不全。目前，部分患者采用假名、冒名顶替等手段进行治疗，规避保险公司的调查取证，而大部分医疗机构在收治患者，门诊检查等环节未实现实名制或客户身份识别，使其有机可乘；部分医院门诊检查资料备份不完整，调查取证时查询困难或医院根本不配合查询；个别医院无门诊记录查询或住院病志有修改。
　　4.少数客户投保动机不纯。随着信息技术的不断发展，客户可以通过各类渠道获取了解保险相关知识，并寻找其漏洞。部分客户在知晓已患甲状腺疾病后短期内、多家分散恶意投保，采取假名、冒名等方式隐瞒投保前病史，理赔调查即使发现也会因证据不完整、或迫于各方压力予以通融赔付。
　　三、主要建议
　　针对甲状腺癌的病理特征，建议各公司结合自身实际情况采取相应措施，在保证消费者合法权益的前提下，尽量避免消费者带病投保情况的出现，具体如下：
　　(一)增加甲状腺体检项目，并加以普及。如某公司在抽检及必检的环节中，均加入了甲状腺超声的体检项目，从目前体检结果来看，甲状腺结节的检出率比较高，这部分业务在承保环节中均作除外责任或延期承保的结论。如此以来，极大程度上降低了甲状腺癌的赔付风险。
　　(二)加强事前防范及事后调查。一是对高发人群加强管控，比如，对女性、40-59岁之间的客户群体提高甲状腺癌发病的风险等级，在承保、核保时多加询问、调查。二是对于高额承保件更应慎重对待，加大生存调查力度，开展对医院的拉网排查。销售部门要做好第一次风险评估，同时加大宣导力度，使销售人员认识到如实告知的重要性。对于事后发现销售人员存在未如实告知情况的，给予一定程度的处罚或警告。如某公司在发现销售人员存在故意未如实告知情况后，会将其记入灰名单业务，此后所进保单加大体检及调查力度，在一定程度上起到震慑作用。
　　(三)看动机，避免“逆选择”。由于甲状腺癌具有“病程长、发病慢、少有转移”的特点，为患者提供了先观察再手术治疗的条件。而目前彩超等先进体检技术的广泛使用使甲状腺癌能够较早地被发现，同时，针吸穿刺等先进诊疗技术可以使患者在低创情况下判断甲状腺肿物的良恶性。因此在观察期内，部分患者会产生通过带病投保骗取理赔金的动机。目前市面所售部分重疾险产品甚至仅有90天等待期，所以“逆选择”客户更倾向选择此类重疾险进行投保。通过如体检针对性加项、高发群体病历调查、出险后排查等鉴别手段，对甲状腺癌症患者“逆选择”行为进行识别，确定客户是否存在带病投保行为，投保动机、目的是否正常，力争做到不惜赔，不滥赔。
　　(四)将甲状腺癌划入到轻症理赔范畴。通过本次调研数据显示，大连地区的甲状腺癌件均赔款为6万多元。而在一组对大连地区部分三甲及二甲医院的数据调查中我们发现，甲状腺癌首次入院治疗费用仅在1.5万元到2.5万元左右。所以实际支付的赔款数额远超实际治疗所需费用。另外，根据医学最新研究显示，有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌将不再被认定成癌症。这给甲状腺癌的界定提出了新的标准。随着医疗技术的发展，甲状腺癌的治疗费用将会越来越低，治愈率也会越来越高。综合以上两点，有必要将甲状腺癌划入到轻症理赔范畴，减少寿险公司不必要的赔款支出。
　　(五)加强同医疗机构的合作沟通。一是保险公司应从多渠道、多角度打开医疗机构合作共赢的大门，促使医疗机构愿意同保险公司合作，防范道德风险的发生，打击带病投保行为。同时加强保险知识宣传，使消费者了解“被治疗”后，对正常投保所造成的不良后果，保证消费者的合法利益，减少冒名顶替等情况的出现。二是积极跟随国家医疗改革步伐，在法律法规、技术对接、理赔服务等环节不断改进完善，切实符合国家医疗体制改革发展趋势的要求，为消费者提供更加优质的服务，营造政府部门、医疗机构、保险公司、消费者多方共赢的和谐局面。
　　大连地区作为甲状腺癌的高发地区，不论是在理赔还是核保方面都开始引起保险公司的高度关注，在加强风险筛查和事后调查的同时，公司应加强了解甲状腺癌的发病情况，掌握此类疾病在大连地区的发展趋势。公司的业务管理部门、精算部门等相关机构应给予足够重视，多部门协作，降低此类疾病的赔付风险。
责任编辑：cnfol001
我来说两句
24小时热门文章
栏目最新文章豆丁微信公众号
君，已阅读到文档的结尾了呢~~
扫扫二维码，随身浏览文档
手机或平板扫扫即可继续访问
详解“带病投保”：重疾险保单超2年带病投保可获赔-
举报该文档为侵权文档。
举报该文档含有违规或不良信息。
反馈该文档无法正常浏览。
举报该文档为重复文档。
推荐理由：
将文档分享至：
分享完整地址
文档地址：
粘贴到BBS或博客
flash地址：
支持嵌入FLASH地址的网站使用
html代码：
&embed src='http://www.docin.com/DocinViewer-4.swf' width='100%' height='600' type=application/x-shockwave-flash ALLOWFULLSCREEN='true' ALLOWSCRIPTACCESS='always'&&/embed&
450px*300px480px*400px650px*490px
支持嵌入HTML代码的网站使用
您的内容已经提交成功
您所提交的内容需要审核后才能发布，请您等待！
3秒自动关闭窗口