社保交够了 有结余就购买商业保险
　　@mimcat 1702楼
09:33:19　　不交亏死你，建议按照最低标准缴纳。　　1、目前的社保政策，15年可以封存　　2、到退休年龄，社保基数按照停止缴费的那一年计算，你想20年后，货币的贬值，你能拿到几个钱，亏死你。就算政策调整，那也最多能按照最低保障标准给你，还是大亏啊。　　3、除非你能把不交纳社保的钱存下来，哪怕是定期存款。　　所以大家还是交纳吧，以后后悔就来不及了。　　-----------------------------　　社保就是拿来给你们这帮公务员 事业单位的人填坑的知道吗？难道你没听说过着世界还有种东西叫商业保险吗？社保只能保最基础的，但是这正遇上大问题的时候 能够拯救你的或者防止你被改变的 肯定是商业保险，商业保险300多年历史 是人类最伟大发明之一。虽然社保也重要 但你千万别把社保提升到某个高度好吗 社保是极具社会主义特色的保险产物
　　@铁箱里的蒜苗 1779楼
09:36:09　　等到我们退休估计就得65岁了，吃着毒食品，喝着毒水，呼吸着毒空气，谁知道哪天就over　　-----------------------------　　呵呵 天天吃毒的和毒的 呼吸毒的 还能活到65岁？
　　@小石头儿2012 现在剩下的钱可以自己存起来投资，比较靠谱，鸡蛋不能放在一个篮子里。
　　@明天有肉吃么 1777楼
09:06　　@csjmzk 54楼
09:03　　等我们老了，存一笔钱，去美国游，然后在快要入土之年，去美国炸死贪官九族，既为民除害，也在美国判终身监禁安度晚年。　　-----------------------------　　顶，MARK一下　　[来自UC......　　-----------------------------　　顶，MARK一下　　
　　自己交今年已交11年了，交满15年先不交，到退休前再看情况是否再补交个几年
　　@兔子兔子918 1703楼
08:32:01　　男性自由职业者，50岁后，停止交养老保险吧！活在当下吧！　　-----------------------------　　应该是45岁开始交最合适！
　　楼主不交就对了，这是正确的选择，也是我们这些屁民可以自主做出的唯一正确的选择！　　
　　@兔子兔子918 1774楼
08:45:40　　人社部：去年19省养老金收不抵支 缺口1702亿　　-----------------------------　　社保破产是必然的，不过持有人民币早晚也是废纸！　　　　　　
　　社科院研究员：延迟退休自欺欺人 社会总成本不低
　　@ll0012abc 7楼
16:34:00　　先到社保机构确认一下，以防政策变动，基本社保还是要的，因为这个影响面大，即使换政府，后面的也得管着。　　-----------------------------　　呵呵！看看抗战老兵吧！
　　社保基金自营投资巨亏70亿 养老不能靠政府
　　回复第6楼，@leeall1100　　绝对正确的选择！！！ 　　自己的钱，怎么能放在被人的口袋里？ 　　看看这种人口和经济形势，还指望你退休后的养老金？欧美发达国家都顶不住社保大包袱的，中国更没指望。　　--------------------------　　日本首相都不交养老金！因为日本首相说了交了领不到！日！　　
　　@屁股抬高点 188楼
17:49:15　　@跺惰
　14:04:15　　最近刚刚办入职，公司说如果不想缴纳社保跟医保可以退现金。　　但是质询了下，医保还是很多作用的，比如生大病，住院什么的..能报销很大一部分，并且，从缴纳之日就可以享受这种福利。　　但是社保我真不想缴纳，中国的CPI 大家也知道 等我退休之后 我也不指望这点钱 再说若干年之后 是不是ZG 执政 我还不清楚　　可是听......　　-----------------------------　　请问一下，你说的城镇居民医疗保险，　　生病了直接去三甲医院看病可以报不？　　只看门诊不住院可以报不？　　我这两年买的新农合，　　明年想换成城镇医疗保险。　　谢谢
　　内地3000多万事业编人员明起开始参加社保　　---------------------------------　　它们的社保能和企业社保一样吗？
　　记者从贵阳市社会保险收付管理中心获悉，贵阳市2014年社保缴费基数从7月起开始调整，今年贵阳社保缴费调整相对较大，缴费基数保底线由往年的在岗平均月工资的60%下调为40%。同时，灵活就业人员的缴费空间也扩大，由以前在岗月平均工资的60%至100%倍调整为40%至300%。　　不管是对企业在岗职工，还是灵活就业人员，今年的缴费标准都进行了很大的调整。按照贵阳市社会保险收付管理中心的规定，医疗保险、失业保险、生育保险和工伤保险缴费基数从7月起按照新标准执行；养老保险新缴费基数从1月起执行，对于今年1至6月份缴纳的养老保险，不足部分需在7月底一次性补交。　　缴费基数大调整：　　最低缴费基数为1459.53元　　最高为10946.49元　　日前，贵州省人力资源和社会保障厅、贵州省统计局联合下发《关于公布2013年贵州省城镇单位从业人员平均工资和企业离退休人员平均基本养老金的通知》（黔人社厅发〔2014〕7号），公布了2013年度全省在岗职工年平均工资为43786元，月平均工资为3648.83元。　　“今年最大的变化，是缴费基数的保底线由往年在岗职工月平均工资的60%下调为40%。”昨天，记者从贵阳市社会保险收付管理中心获悉，按照这个规定，在岗职工月平均工资收入低于2013年全省在岗职工月平均工资40%（即1459.53元）的，以1459.53元作为缴费基数；封顶线仍为在岗职工月平均工资的300%不变，超过2013年全省在岗职工月平均工资300%（即10946.49元）的，以10946.49元作为缴费基数，职工上年度月平均工资在2013年全省在岗职工月平均工资的40%至300%之间的，以实际工资额为缴费基数。　　根据去年人社厅和统计局公布的数据，2012年度贵州省在岗职工平均工资为38396元，全省在岗职工月平均工资为3199.67元，当时的最低缴费基数为在岗月平均工资的60%（即1919.8元），最高封顶线为300%（即9599元），由此可以对比出，与2013年相比，今年的缴费基数由在岗平均月工资的60%调整为40%，虽然平均工资增加较大，但今年最低缴费基数降低了460.27元，从一定程度上可以减轻效益不佳的单位压力，同时封顶线首次破万，达到了10946.49元。　　据了解，职工养老保险新缴费基数从2014年1月起执行，需要对缴费基数进行补差的，从2014年7月起，对养老保险差额基数部分一次性补收。基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的新缴费基数从2014年7月起执行。
　　西南农业人才网信息 成都市2014年社保养老保险将执行新的缴纳政策，缴费基数最低下调至40%，且无论是城镇户口还是农村户口都能参保城镇职工基本养老保险，基数的降低，将进一步降低中小微企业以及个体参保者的缴费压力。　　《贯彻意见》明确：从日起，参加职工基本养老保险的用人单位职工和个体工商户雇工，工资低于上一年度全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资40%的，以40%计算缴费基数。参加城镇职工基本养老保险的个体参保人员，可选择上一年度全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资的40%、60%、80%、100%四个缴费基数之一，申报本人缴费基数。 　　据西南农业人才网(www.7ahr.com)计算，基数降低后，企业以及个体缴费比例又是怎样的呢？以2013年的基数为例，2012年全部单位职工平均工资为38221元/年，省平工资为43110元/年，按照最低档即60%计算，成都市养老保险缴纳基数为2156元，医疗等其他保险缴纳基数为1911元。若养老保险缴纳基数以40%标准计算，则养老保险缴纳基数为1437元，医疗等其他保险缴纳基数以最低60%计算，仍然为1911元。二者如下：　　成都市新旧社保缴企业与个人缴纳比例对比情况（以2013年为例）　　类别 缴纳比例 缴纳金额（养老最低档即60%） 缴纳金额（养老最低40%） 　　单位 个人 单位 个人 单位 个人 　　养老保险 20.0% 8.0% 431.20 172.48 287.40 114.96 　　医疗保险 6.5% 2.0% 124.22 38.22 124.22 38.22 　　失业保险 2.0% 1.0% 38.22 19.11 38.22 19.11 　　生育保险 0.6% - 11.47 - 11.47 - 　　工伤保险 0.6% - 11.47 - 11.47 - 　　大病保险 1.0% - 19.11 - 19.11 - 　　合计 - - 635.69 229.81 491.89 172.29 　　从上述表格数据可以看出，社保缴纳实行新政后，企业每月少缴纳143.80元，个人少缴纳57.52元，仅有养老保险减少。2014年在全省平均工资上涨15%左右的基础上，企业与个人缴纳部分也会低于2013年。西南地区目前云南，贵州仍执行的60%比例，重庆从2012年9月就开始执行40%比例，成都2014年起养老保险执行40%，医疗等其他保险执行60%比例。　　《贯彻意见》还明确，参加城乡居民养老保险和城镇职工基本养老保险的人员，只要还没有领取养老金，都可以自由转移接续。申请将城乡居民养老保险转移到城镇职工基本养老保险时，有两种办法。　　第一种：按相关规定进行换算。比如，某农村居民已经按照城乡居民基本养老保险的标准参保3年，共缴纳费用4500元，则换算成城镇职工基本养老保险是8、9个月的参保时间。　　第二种：可补缴差额。比如，某农村居民已经按照城乡居民基本养老保险的标准参保3年，共缴纳费用4500元；如果这3年参加城镇职工基本养老保险需要15000元，那么他可以补缴10500元，参加居民养老保险的3年缴费年限就变成了职工保险的缴费年限。
　　近日，2013年度全陕西省在岗职工年平均工资公布，陕西省今年城镇企业职工养老保险缴费基数也随之确定，与在岗职工年平均工资一样，为48853元。　　据计算，城镇企业职工养老保险个人月缴纳费用最低195.41元，最高不超过977.06；灵活就业人员（简称“个体参保者”）月缴费则在325.69元至814.22元之间，年缴纳最低3908.28元，最高为9770.64元。
　　@小石头儿2012 正确的做法。 信用等级不同往日了
　　自己交不起社保你怪谁？你这种人活该早死谁都想活的久，等到你又老又做不动的时候看你找谁要钱去！！
　　天涯上不是很多年薪几十万的么？怎么变成连社保都交不起了？
　　庞氏骗局，交够15年就很不错了。政策变化多，原来说60退休，现在开始鼓吹延迟到65退休，说不准20年后，70岁才能退休，说不准的事情。。。。。。
　　@小石头儿2012 4楼
16:29:45　　不管怎样，就是不交了，　　现在物价这么高，要先吃饱饭吧　　父母年纪大了，农村的，没退休费。　　省下的钱就作她们的退休费吧　　-----------------------------　　马上规定交20年才有养老金，等你60岁时，要65岁才能退体，等你65岁时要养老金，新领导人上台，再规定连续交25年才能领，再补交5年。
　　到你退休时，估计要70才能领社保　　十年后退休，差不多65才能领社保
　　卧槽，一看楼主说的“万一将来65退休了，自己还能领几年退休费？”再看发帖时间2011年12月，就算2012年开始吧，65岁已经是既定事实了，等我退休就是90岁了，几个意思？到阴曹地府接着干赚下辈子的养老金？？？
　　南方都市报 :　　中国养老金替代率偏低仅为40% 家庭养老没存百万免谈
　　楼主这样的话，好像接下来没退休之前的几十年，是不给你医保的。。。。哈哈哈哈　　我是裸奔的，等到50岁再看看要不要交，交15年，65岁退休。。。还能再活几年啊。　　不知道那个时候那些老不死的都死干净了没
　　LZ，现在看起来你真是明智啊！
　　确实是个难题，交也不是，不交也不是。　　
　　@小石头儿2012 51楼
08:51　　2045年老龄化高峰，我们这一代人也快60了，看看满世界的老人，害怕　　-----------------------------　　小学，初中好多兼并了……　　
　　养老金个人账户入不敷出 专家：提高个人缴费比例
　　80后90后退休的时间可能再度推迟的感觉油然而生..
　　目前我国单位和个人为在职职工缴纳的五项社会保险，约为职工个人工资的46%。人社部曾表示，在列出统计数据的173个国家和地区中，我国社会保险缴费率居第13位，高于160个国家和地区，其中养老保险缴费率偏高。
　　医保没交够，这是重点。21年.
　　@ll0012abc
16:34:00　　先到社保机构确认一下，以防政策变动，基本社保还是要的，因为这个影响面大，即使换政府，后面的也得管着。　　-----------------------------　　@爹仪天下
13:07:55　　直白帝！~　　-----------------------------　　换政府，全国人民都白交了。你不能拿前朝的尚方宝剑杀当朝的官。
　　单位个人社保缴费超工资四成　　我国社保分为单位缴纳部分和个人缴纳部分，五项社保的具体缴费比例各地有所区别，但大致分别为养老保险：单位和个人分别缴纳个人工资的20%和8%；医疗保险：单位和个人分别缴纳约10%和2%；失业保险：单位和个人分别缴纳约2%和1%；生育保险：单位缴纳约0.8%，个人不缴费；工伤保险：单位缴纳约2%，个人不缴费。五项社保相加，单位缴费比例约为35%，个人约为11%，整体缴费约为个人工资的46%。　　以北京市为例，2014年公布的2013年度北京市职工年平均工资为69521元，月平均工资为5793元。假定北京市今年执行的2014年度社会平均工资（即缴费基数）突破6000元/月。以一名30岁且月薪为6000元的男性职工为例，其每月单位和个人缴费金额为2700多元，1年约为3.3万元。即便不考虑这名职工今后的工资增长问题，只要大约30年，到他60岁退休时，其单位与个人的总缴费就已经达到100万元。考虑到其30岁前的缴费积累，以及今后我国可能实施的延迟退休制度，一个只拿北京社会平均工资的职工，其在职期间的单位与个人社保总缴费将超过100万元。
　　我交足15年，有十年没交了！　　
　　社保太坑爹了，反映政府相当不负责任。　　
　　想想， 把自己的钱给一个 ，好吃懒做 ，抽大烟 ，逛青楼的。你要是还放心的话，那就别多想了--交。不放心，也别多想--地球人都知道咋样做。交一半的，属于鱼上钩。你是想咬着钩子死到上面去--交。想自由自在的，不郁闷的生活，活几天自由几天--地球人都知道该咋做。就这样简单。
　　社保15年到了坚决不再交。。。如果没有单位的，可以不考虑社保。
　　你再交5年，到40岁时就可以享受4050人员的优惠政策了　　-------------------　　@飓风499
12:36:51　　什么是4050人员的优惠政策　　-----------------------------　　社区街办的关系户才有资格，08年我们这就出来了，有关系的都悄咪咪的把钱领了的，08年我认识的那个下岗4050的女的领了6000元。结果我跑去街道问，人家说没这回事。
　　哎，社保医保牵动多少人的心呀！
　　好贴！　　
　　@明天有肉吃么
09:06　　@csjmzk
09:03　　等我们老了，存一笔钱，去美国游，然后在快要入土之年，去美国炸死贪官九族，既为民除害，也在美国判终身监禁安度晚年。　　-----------------------------　　顶，MARK一下　　[来自UC......　　-----------------------------　　@pootokitai
21:57:22　　顶，MARK一下　　-----------------------------　　+1
　　非常正确
　　@maysen88
22:11:57　　机关单位退休的人退休费都好几千。　　yiqian机关干部养老、保险金都不交的照样拿退休金。　　山东淄博今年的养老、医疗保险8601元。比去年又涨了1000来块钱。　　-----------------------------　　同为淄博，这五年了，直接破万了
　　@挖呀挖地球
20:04:47　　变数很多，预期不确定。看看，到处不太平，当权派能否存在25年还是个问题。　　-----------------------------　　就担心这个
　　成都医保社保一个月自己交1000多，一年差不多1.4万
　　@我是5哥
23:08:25.0　　社保真的象个迷~~　　—————————————　　+1　　
　　@暗黑2008
16:40:19　　旁氏骗局而已！！！　　-----------------------------　　@tianya110112abc
12:38:14　　太透彻了，太经典，太有深度了　　-----------------------------　　就是个骗局。
　　@小石头儿-28 16:29:45　　不管怎样，就是不交了，　　现在物价这么高，要先吃饱饭吧　　父母年纪大了，农村的，没退休费。　　省下的钱就作她们的退休费吧　　-----------------------　　从来不交社保的飘过，自己养自己，现在过的挺好；对这个国家心存希望就是骗自己，命运要攥在自己手里
　　@小石头儿-28 16:29:45　　不管怎样，就是不交了，　　现在物价这么高，要先吃饱饭吧　　父母年纪大了，农村的，没退休费。　　省下的钱就作她们的退休费吧　　-----------------------------　　问题是交社保跟医保是捆绑的，不交社保首先得你身体保养好，否则看病没报销　　当然交了看病也只不过宰你宰的少一点
　　@1-12-28 21:28:11　　建议没买保险的45岁再买保险。离退休年龄越近受到rmb贬值带来的损失也就越小　　-----------------------------　　这是个好办法，45岁前基本上身体不会有大问题，小毛病看病也花不了多少　　交社保跟医保是捆绑，单独不给交医保，这点很缺德
　　我有个同乡，在某小区物业当保安，可怜每月到手收入也就1400多，1500都拿不到，每个月交社保要差不多700，还剩下700元用于生活，妈的这能叫生活吗？只能叫活着　　我问他怎么过得下去，他说，还有4年就能领退休工资就不干了　　我祝愿他能如愿，千万别来个延长到65岁退休，否则他会崩溃的
　　@小石头儿2012
16:29:45　　不管怎样，就是不交了，　　现在物价这么高，要先吃饱饭吧　　父母年纪大了，农村的，没退休费。　　省下的钱就作她们的退休费吧　　-----------------------　　@saintmage
19:02:22　　从来不交社保的飘过，自己养自己，现在过的挺好；对这个国家心存希望就是骗自己，命运要攥在自己手里　　-----------------------------　　同样一直不交社保。因为从小就不信任PARTY.　　打算买基金定投替代社保。　　掌握在自己手里，比掌握在那帮贪婪的黑心鬼手里要强。
　　@庭院深深121
19:14:13　　我有个同乡，在某小区物业当保安，可怜每月到手收入也就1400多，1500都拿不到，每个月交社保要差不多700，还剩下700元用于生活，妈的这能叫生活吗？只能叫活着　　我问他怎么过得下去，他说，还有4年就能领退休工资就不干了　　我祝愿他能如愿，千万别来个延长到65岁退休，否则他会崩溃的　　-----------------------------　　光看看都觉得好悲摧。　　他这样要是突然生个病什么的。首先要失业，没钱交社保。然后要拿积蓄看病，社保断供以后各种麻烦，拿不拿得出来还很成问题。最后就变成交了一辈子，结果没有享受到。。。。
　　楼主英明！！！！！　　！！！！！！！！！！！！！
　　@庭院深深121
19:14:13　　我有个同乡，在某小区物业当保安，可怜每月到手收入也就1400多，1500都拿不到，每个月交社保要差不多700，还剩下700元用于生活，妈的这能叫生活吗？只能叫活着　　我问他怎么过得下去，他说，还有4年就能领退休工资就不干了　　我祝愿他能如愿，千万别来个延长到65岁退休，否则他会崩溃的　　-----------------------------　　@有利无利常在行
19:24:28　　光看看都觉得好悲摧。　　他这样要是突然生个病什么的。首先要失业，没钱交社保。然后要拿积蓄看病，社保断供以后各种麻烦，拿不拿得出来还很成问题。最后就变成交了一辈子，结果没有享受到。。。。　　-----------------------------　　他这辈子身世挺凄惨的　　首先是孤儿，没有父母兄弟帮衬，年轻的时候在生产队倒是能混个肚子饱，成年后好不容易30来岁盖了三间房，欠了债，就没有钱娶媳妇　　后来娶了个离过婚的媳妇，那个媳妇年纪也大了，脑子有问题是个精神病，就这后来还跑掉了不跟他过了，也没留下个子女　　他只好继续出去打工，在省城给一个单位看大门，但是十几年大门看下来，单位（是一个机关单位）居然从来不给他交社保，后来他跟原单位打官司，法院判决原单位给他补偿10万出头一次性交社保，每次见到我，都要提起这段辉煌往事，然后又后悔没有留在原单位继续看大门（怕报复），毕竟那个单位待遇总体要比现在这个小区当保安要靠谱　　他给我说总收入的一半要用来交社保，我只能说这政策真他妈的不要B脸
　　中国社保几个险种是捆在一起缴费的，等你到了40多岁也该有病了。没医疗险看病就该全自费了~~~
　　@小石头儿-28 16:29:45　　不管怎样，就是不交了，　　现在物价这么高，要先吃饱饭吧　　父母年纪大了，农村的，没退休费。　　省下的钱就作她们的退休费吧　　-----------------------------　　医保得继续交吧？
　　@小石头儿2012
16:29:45　　不管怎样，就是不交了，　　现在物价这么高，要先吃饱饭吧　　父母年纪大了，农村的，没退休费。　　省下的钱就作她们的退休费吧　　-----------------------------　　@庭院深深121
19:07:26　　问题是交社保跟医保是捆绑的，不交社保首先得你身体保养好，否则看病没报销　　当然交了看病也只不过宰你宰的少一点　　-----------------------------　　没有医保拿现金看病不是更方便，很多医院医保是有额度的，特别是好的医院，比如我几年前，还是几年前，在同仁医院住院，当时就是优先现金的住院，因为当月医保没额度了。而且不交社保省下的钱足够看病了
　　@小石头儿2012
16:31:00　　想想真是，我们这机关单位退休的人退休费都好几千。 　　辛辛苦苦的工人工资才一千多 　　这是什么世道　　—————————————————　　这叫特色　　另外
不交就没医保呀　　怎么解决？　　
　　@小石头儿2012
16:31:00　　想想真是，我们这机关单位退休的人退休费都好几千。 　　辛辛苦苦的工人工资才一千多 　　这是什么世道　　—————————————————　　明智人，养老不能靠zf　　
　　@房奴保奴都是奴
12:58:50　　强烈支持楼主不再交社保！！！　　原来的下岗人员变成现在的所谓灵活就业人员，他们的社保是自掏腰包，2011年社保缴费已经达到10000元。社保缴费每年都在大幅度上涨。他们缴纳了社保，连吃饭都困难，喝西北风吧！下岗人员大多数在私人企业打工或者从事不稳进的小生意，工资增长不可能，应该免除他们社保缴费。知道吗？大龄下岗工人是在吐血交社保。男性医保缴费年限30年，大龄下岗工人能熬到那一天吗？　　-----------------------------　　我身边好多人都是在省吃俭用攒每年的社保钱！下岗职工可怜啊！跟体制内的人生活水平简直就是欧洲和非洲的差距！每年还不停的涨！要脸不？
　　我是没办法，地税查帐说要缴，属于税费类的，不然我真不想交。
　　@liuxuemei_24
11:09:14.633　　我是没办法，地税查帐说要缴，属于税费类的，不然我真不想交。　　—————————————　　有没有懂行的人批讲一下，坐标帝都，从事业单位辞职，公积金是不是就没有了？社保这块，能不能只缴养老保险，不缴医疗、失业等其他险？　　
　　十三五"规划建议:出台渐进式延迟退休年龄政策
　　@兔子兔子918
08:17:57　　十三五"规划建议:出台渐进式延迟退休年龄政策　　-----------------------------　　《建议》提出：逐步提高国有资本收益上缴公共财政比例，划转部分国有资本充实社保基金。出台渐进式延迟退休年龄政策。发展职业年金、企业年金、商业养老保险。
　　@小石头儿2012 当初你太信人家了。能退给钱吗不再交的话？
　　@庭院深深121
19:14:13　　我有个同乡，在某小区物业当保安，可怜每月到手收入也就1400多，1500都拿不到，每个月交社保要差不多700，还剩下700元用于生活，妈的这能叫生活吗？只能叫活着　　我问他怎么过得下去，他说，还有4年就能领退休工资就不干了　　我祝愿他能如愿，千万别来个延长到65岁退休，否则他会崩溃的　　-----------------------------　　我有点儿蒙了，没穿越吧，现在不是已经65了么？
　　@刀刀是片
16:35:26　　感觉就是一圈套，越套越深…　　-----------------------------　　鸡国这样
　　多已经交满15年了，已经没有交了，医保还要交。感觉活不到60岁，就算活到了，能吃饱就可以了，不指望退休金存款发财的。到时候有钱人吃肉，我吃青菜就可以了。
　　@刀刀是片
16:35:26　　感觉就是一圈套，越套越深…　　-----------------------------　　@炒面好吃
10:06:09　　鸡国这样　　-----------------------------　　党国高明！
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请遵守言论规则，不得违反国家法律法规回复(Ctrl+Enter)我国医疗保险制度改革的难点与对策
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我国医疗保险制度改革的难点与对策
我国医疗保险制度改革的难点与对策
今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。
　　一、 我国医保的难点
　　自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：
　　（一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企业医保统筹累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的（1998）44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。
　　（二）医保水平与质量难提高。具体表现在：
　　1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。
　　2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。
　　3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付 6笔费用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地治疗还要增加个人付费比例）；④大病封顶线以上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。
　　二、 医保难点的原因分析
　　（一）医保费用控制难的主要原因有三：
　　1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江”模式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致：一、医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高；三、医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。
　　2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。不论“两江”通道模式，还是国家新出台的板块模式，在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用社会统筹金时，当病人是费用全免对象时，当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大便宜（甚至只占便宜毫不吃亏）。这是医保基金流失的另一个重要原因。
　　3、老子得病，逼儿子喝药——既无理又无效。在许多问题上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价，医生给病人开高价低效药、作完全没有必要的检查、私改化验结果骗取住院费用。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果问题不作具体的分析，仅仅把费用失控的原因都归结在患者身上，因而只是一味地加大患者的自费比例，增加职工负担，这种作法既不公平，对控制医保费用也是无效的。今年8月4日《焦点》报道哈尔滨传染病医院私改病人的肝功能化验单，使一个人在传染病医院无缘无故的住了38天的院，还白白的花掉了3900多元。类似此类现象患者有什么责任？九江的全国试点开始不久，将患者就诊5000元以内的个人付费比例由15％提高到20％，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但医保费用仍然照涨不误。
　　（二）医保水平与质量提高难的原因主要有二：
　　1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡；
　　2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量这是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。
　　三、医保难点的主要对策（即“413”医保模式的主要作法）
　　那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：第一、定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用标准。根据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用包干标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担。第三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚办法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量。
　　2、如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。
　　3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留“两江”模式中的“三段自付”（即按0.5万元以下、0.5－1万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际操作中不一定非分三段，可根据当地当时的具体情况而定。但有一点非常明确，除老红军、离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在“两江”试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。
　　上述三条归纳起来就是“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院的（98）44号文件接轨，可用“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），先对住院进行控制，如运作良好，经医保主管部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。
　　四、“413”医保模式的优势
　　“413”医保模式（以下简称“413”）的优势在于能促进“三项改革”：
　　（一）“413”能有效地促进城镇职工基本医疗保险制度改革。这体现在：
　　第一、因“413”的作法是将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制，从而最大限度地减少医保基金的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、企业和财政的负担，提高医保水平提供条件。
　　第二、因“413”规定职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，那么医院该花的钱也必须得花。这样，医院只有在不断提高医保水平和质量的情况下，才能在激烈的竞争中求得生存与发展。也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。
　　第三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。
　　这里需要说明的是，现在国家和不少地方出台了“医药分开”和“患者选择医生”的医改新举措，也许有人觉得现在再用“413”来控制费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方（医保经办机构）付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比如有些地方试行医药分开，把药房从医院中分离出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必然联系，这对于遏制完全自费的非医保人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果则大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方（医保经办机构）支付，医、药、患三方为了大家的共同利益（占用更多的医保基金），必然会串通一气，如“患者”为了替亲友开药则用假病情（无病呻吟），医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子则开假处方（无病开方），药店为了自己多创收则售假药品（指目录外药品甚至非医药用品），这样，医保基金的流失依然是一路绿灯。又如“患者选医生”，医生为了让患者满意必然用低廉的费用提供优质的医疗服务，那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全自费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方（医保经办机构）付费医保人群并非就是如此：患者会根据各自的需要提出种种要求，其中包括一些不合理要求（如开大处方，用自己的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院），而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿别人（医保经办机构）的钱去讨好自己的“上帝”，何乐而不为呢？这样医生就有可能完全无条件的满足患者种种不合理要求。所以本人认为，唯有采用“413”，变医院用别人的钱为用医院自己的钱，彻底打破第三方付费的利益格局，不论是否实行“医药分开”和“患者选医生”，医保人群的医保费用无法控制这一难题均能迎刃而解。
　　（二）“413”能促进医疗机构改革。
　　由于“413”是让医院用自己的钱，彻底改变了公费医疗、劳保医疗、“两江”模式、海南模式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自由，这会在医疗机构这间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。
　　现在我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不管医疗质量是否满意，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江”模式、海南模式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在许多情况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正当医保行为时（如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、管理严格、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多，造成的不良后果也就越严重。这种不正常的竞争行为目前还没有找到一种有效、合理的控制办法。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。这就是“413”医保模式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不满意可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间展开激烈的良性竞争：医院一方面必须加强管理，严格控制医保费用的浪费和向非医保对象流失，以降低医疗成本，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必须提高医疗服务质量，吸引更多的职工选择自己医院定点，以争取更多的医保基金，不断增强自己的实力，避免因选择定点的职工人数过少而被医保机构取消医院定点资格。这种竞争除了能避免第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。
　　“413”能加速医疗机构改革，主要体现在能促使医疗机构的“优化重组”和“减员增效”。因为采用“413”，定点医疗机构必须一方面要严格控制医疗资源的浪费和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，经济收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴旺发达；而在这两个方面做得差的则会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：通过收购、兼并、联合等方式在一个城市和地区形成几个有相当竞争实力的医院集团；许多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区服务机构，有的转向市郊和农村，有的则被关、停。有些医疗机构为了在激烈的竞争中求得生存和发展，必然会自觉地对自身的机构和人员进行精简，以降低医疗成本；同时加强对医务人员和管理人员的业务培训，健全各项管理制度，提高工作效率，增强竞争实力。这种通过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效”要有力、有效得多。
　　随着医院集团的出现和不断增加，将会使“413”不能让参保人同时选择多家医院定点，可能使患者感到转院看病不如其它模式那么大方便这一唯一缺陷将不复存在。因为一家医院集团一般都是由多家不同专业、不同规模、不同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在若干家普通医院定点。
　　（三） “413”能促进药品生产流通体制改革。
　　由于“413”是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大部分是由医院承担（除少量应由患者个人负担的费用外）。这样，药品流通中的利益格局在“413”的医保定点医院必然会发生根本性的变化：第一、会彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗成本越大，获利越小，过高的药品进价必然导致医院亏损甚至垮台。因此医院在采购药品选择价格时必须彻底改变现在舍低就高的作法，只有这样医院才能得以生存和发展。
　　第二、医院药品的虚高定价对于医保人群没有多少实际价值，因为医院的药价定得再高，大多数钱还是医院自己掏。明智的作法应该是医院根据药品的合理进价和实际质量实实在在定价。
　　第三、如果医院药品采购选择价格不再是舍低就高，同时医院不再搞药品虚高定价，那么药品回扣的空间就必然会大大缩小；再加上因费用是跟医院包干，医院及有关人员所得的回扣，不再是像现在仅仅是损害患者的利益，而且更主要直接侵害医院全体员工的利益，甚至严重威胁着医院的生存与发展，那么，为了自身的利益，医院领导包括所有员工必然会明显加强对有关人员回扣行为的监督和控制力度。
　　第四，由于在医保费用与医保责任包干的同时让职工有自由选择医院定点的权利，这就迫使医院在节约费用的同时必须注重医疗质量，而要做到这一点至关重要的就是要提高药品的疗效，那么医院购进的药品就必须是质优价廉的，如再购进的是疗效不稳、不佳的新药、洋药甚至假药，不再是患者不答应，同时医院领导包括医院的所有员工都不会答应。
　　只要医院这个关键环节的机制转变了，药品生产流通中的其它环节（如药品生产厂家和医药公司）的不正当行为也必然会得到有效的遏制。
　　综上所述，“三项改革”中存在的那些令广大人民群众深恶痛绝但又似乎无可奈何的矛盾和问题，在“413”机制的作用下，将会大为缓解，有的甚至迎刃而解。
　　为了论证“413”的可行性，国家科学技术部已于2000年6月批准，将“413”的可行性研究列入2000年度国家软科学研究计划项目，研究工作历时两年。该课题项目已得到许多专家、学者关心和支持，同时也引起不少城市的关注和重视。现有若干城市经国家科学技术部批准已成为该课题的合作单位，准备逐步按“413”试运行，现各项准备工作基本就绪，将有部分城市于2000年元月和一季度开始全运行。
我国医保体系改革路线：公费医疗转为全民医保
解决医疗保险制度改革问题的四个方法
我国医保制度在改革不断深入的过程中，也遇到一些新馈况和新问题，为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，得要进一步完善医疗保险政策，具体有以下四个方法。
　　各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)：
　　《国务院关于建立城镇职工基本制度的决定》公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新馈况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，得要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：
　　一、积极探索困难企业职工医疗保障办法
　　(一)高度重视困难企业职工医疗保陈问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。
　　(二)对有部分组费能力的困难企业，可按照适当降低尽位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。
　　(三)对关闭、破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员)，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列账管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
　　(四)对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业井建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。
　　(五)各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。
　　二、完善和加强医疗保险服务管理
　　(六)根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，持别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药剂师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
　　(七)进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。
　　(八)强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
　　(九)建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议，劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
　　三、妥善处理医疗费用个人负担问题
　　(十)加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分组机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。
　　(十一)妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。
　　(十二)切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。
　　四、提高医疗保险管理服务水平
　　(十三)加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。
　　(十四)强化医疗保险基金征缴和管理，健全基本数据统计制度和医疗费用监测系统。要采取切实措施，提高医疗保险基拿的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建账入户，对统筹基金、个人账户、公务员医疗补助、大额医疗费用补助等要分部建账管理，专救专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支、个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。
我国医疗保险制度改革应注重保障绩效的提升
摘要：“十一五”以来，特别是2009年“新医改”以来，我国医疗保障事业迅猛发展。从当前医改形势上讲，提升医疗保障绩效，又不能坐等“三医”都改到位了再来研究这个问题。
“十一五”以来，特别是2009年“新医改”以来，我国医疗保障事业迅猛发展。截至目前，三项基本医疗保障制度总参保人数达到12.8亿人，覆盖了90%以上的城乡居民，比2008年增加了1.54亿人。近800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工全部纳入了基本医疗保障，我国已经从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。
“新医改”以来，各级政府对医药卫生事业和医疗保障制度建设的投入大幅增加。中央确定三年总投入8500亿元的任务已经超额完成，财政对城乡居民的补贴已从初始时的人均40元，提高到200元，增长了整整5倍。据国务院医改办中期评估报告称，三年来，全国财政投向医改的资金将达1.13万亿元，比预计超出约2800亿元。其中，中央财政新增投入将达3659亿，比预计增加340多亿元。医疗保障范围逐渐扩大，保障水平不断提高，在坚持保基本的原则下，在保住院大病的基础上，不少地方开展了门诊统筹，将一些治疗费用大的慢性病、多发病(如高血压、糖尿病、放化疗、肾透析等)纳入统筹基金支付的范围。患者政策范围内住院报销比例不断提高，城镇职工医保提高到75%，城镇居民医保从40%左右提高到60%—70%，新农合从50%提高到60%—70%。最高支付限额(俗称“封顶线”)，职工医保由原来的4倍工资总额，提高到6倍，城镇居民和新农合分别提高到城镇人均可支配收入和农民人均纯收入的6倍，有的甚至提高到8倍。据统计，2010年，医保基金为参保住院患者次均支付费用达5648元，较上年增加516元，增幅达10%。
当前，新医改方案确定的三年重点改革任务时限已至，该是到了对其进行客观全面评估鉴定的时候了。但凡政策举措、改革项目的成败优劣，不是看决策者的初衷，不是看推进过程是否轰轰烈烈，而是要看实施的效果，这就需要进行评估。评估需要有一个标准，对医药卫生体制改革成败得失的评估同样需要一个标准。我认为，对民众提供的基本医疗保障的实际效果(即“保障绩效”)，则是评估医改的金标准(或第一标准)。所谓保障绩效，就是指保障的实际效果，就是指医疗保障基金的使用效率，就是指参保患者得到了合理有效的治疗，获得了性价比较高的医疗保障服务。国务院一位前领导说得更通俗直白，就是要让老百姓花相对较少的钱获得相对较好的医疗服务。因此，把提高医疗保障绩效放到更加突出的位置，更加注重医疗保障绩效的提升，应该成为深化医药卫生体制改革，特别是医疗保障制度建设的主要任务和永恒主题，其核心要旨是在保证医疗质量的基础上，合理控制总费用，让医保增加的投入真正让老百姓医疗费用负担得以减轻，得到实实在在的实惠。
然而，目前的情形不容乐观。由于医疗卫生和药品生产流通体制改革(特别是公立医院改革)的严重滞后或不配套、不协调，特别是“四分开”仍然停留在方案上或者“明分暗不分”、“外分内不分”的胶着状态，“两过”(即过度检查治疗、费用过快增长)现象依然存在，在某些方面、某些环节甚至变本加厉，广大城乡居民特别是部分退休人员依然感到医疗负担沉重。尽管医保覆盖面扩大到全体国民，财政投入大幅度增加，医保基金规模迅速扩大，报销水平不断提高，但都未能消除旧体制的弊端。医保基金被巨大的“沙漏”不断漏掉，“漏速”和“漏量”还有不断加大的趋势，保障绩效被大打折扣，群众多有抱怨。民间有顺口溜说：“全民医保风光时尚，财政投入扶摇直上。居民参保东张西望，经办系统又苦又忙。医疗费用不断上涨，医保基金空空荡荡。”
建立基本医疗保障制度，在本质上是要保障因疾病、特别是那些灾难性疾病给部分社会成员造成的大额费用风险。既要让他们得到合理有效的治疗，又要降低他们的医疗费用负担。因此，评判这项制度安排是否合理、财政投入是否“给力”，政策措施是否得当，以及基金使用效率的高低，最重要、最关键的是看保障绩效。“新医改”三年以来，确有许多钱是“打水漂”了，是花了冤枉钱，医疗保障绩效不高的现状必须正视，必须引起大家高度重视。从理论上讲，保障绩效的提升，有赖于医药卫生体制改革的整体、同向、协调推进，有赖于相关部门和机构的通力合作，任何一方“单兵突进、单打独斗”，其作用都是有限的。从当前医改形势上讲，提升医疗保障绩效，又不能坐等“三医”都改到位了再来研究这个问题。必须抓住关键点，找准着力点。
——整合制度安排，实现城乡统筹。这是实现医疗保障制度公平性，提高保障绩效的首选之策。一般来说，一项社会政策的公平和效率目标往往难以统一，但的城乡统筹既能解决公平问题，又能解决效率问题。城乡制度分设、管理分割、资源分散的严重弊端和造成的浪费损失早已凸显，早为人知。当前，推进医疗城乡统筹的条件已经具备，一些省市已经先行探索，效果很好并积累了经验。《法》把新农合定义为基本医疗保险范畴，并明确“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”，中央在深化医药卫生体制改革的相关文件中也提出要加快建立城乡统筹的基本医疗保障管理体制，实现统一管理。积极推进医疗保险城乡统筹，尽快将城镇居民医保与新农合并轨为统一的城乡居民基本医疗保险，是改革的必然趋势，是完善和优化医疗保险制度的应有之义，更是社会保障部门的职责所在。至于与职工医保并轨，实现一元化的全民基本医疗保险，还需一个较长的发展过程。
——牢牢抓住支付制度改革这个中心环节。医疗保险引入第三方付费制度，既反映了这项制度的特殊规律，又体现了人类的聪明才智。这既是“难题”所在，也是“关键”所在。因为支付制度关乎全局，关系医保制度的成败，这一点需要引起大家足够的重视。现在许多人对支付制度的认识很不深刻，很不到位，有的仅仅把它简单化为一个付费方式或结算办法。支付制度首先要明确支付原则、支付范围、支付标准等，这是“道”，付费方式和结算办法是具体的支付手段，是“术”。“道”是管总方向的，“术”是管具体执行的。打个比方，“道”是方向盘，“术”就是油门和刹车。油门和刹车再好，方向盘把得不对，只能是适得其反，正所谓“道昌而术济”。我一直强调，医疗保险支付制度是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆。所谓“总闸门”，是指支付制度直接控制医保基金的流量、流向和流速;“总抓手”，是指支付制度是医保对医疗服务行为实施监督制约最直接、最管用的手段，没有支付制度，“三个目录”无法执行，定点协议也无从谈起;“牛鼻子”，是指支付制度能够起到规范和引导医疗服务行为，助推医改的关键性作用;“总杠杆”，是指运用支付制度来“撬动”医药卫生体制改革(这也是国际通行做法和经验)，发挥其引导、调整和优化医药卫生资源合理分配的作用。支付制度改革“失手”或抓得不力，就会导致全盘皆误，不管其他改革多“热闹”、动静多大，都难以起到实质性作用，什么绩效都谈不上了。
——适当提高医疗保险基金的统筹层次。提高医疗保险统筹层次是必然趋势，也是把“双刃剑”。统筹层次的提高，是发挥“大数法则”的效能、提高医保公平性、增强基金抗风险能力和提升经办管理服务效率的有效途径。同时，也意味着参保人员就医范围的扩大和待遇支付水平的提高，必然对基金的支出带来压力。因此，医疗保险的统筹层次不是越高越好，而是要和当地经济社会发展水平、医药卫生体制状况和医疗保险事业发展相适应。我认为，在当前和今后一个较长的时期，实现地(市)级统筹是比较适宜的。地(市)级统筹之后，县级经办管理机构的相关权限将被调整，工作手段、管理方式和职责划分等将发生重大改变，必然会带来阻力和矛盾。如果能够把这些阻力和矛盾协调好，建立起统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理办法的地(市)级统筹(而不是简单的调剂金制度)，就已经很了不起了。全面推行医疗保险的省级统筹，为时尚早。医疗保险和在制度模式和管理运行等方式有着根本的差别，在提高统筹层次方面切忌攀比，搞“跨越式发展”。
——在保基本的架构内开展门诊统筹，提高基金使用效率。推进门诊统筹，首先要把“门诊统筹”的概念搞清楚。门诊统筹不是从“保大病”延伸到“保小病”，其本质仍是保基本架构内的门诊统筹，即把一些过去靠住院解决的病放在门诊层次来解决，而不是放开式的“大撒把”。无论是门诊还是住院，医疗保险保的不是参保人员具体的病，而是因治病带来的费用负担(即经济风险)。所以说，医疗保险本质是一个经济问题，尽管它要涉及到医疗、临床医学、卫生经济学、药物经济学等问题，但最终是个经济问题。开展门诊统筹要有正确的思路和明确的要求，我曾概括为“1221”：“1”，即“坚持一个前提”——“保基本”;第一个“2”，即“搭建两个平台”——社区(乡镇)的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台;第二个“2”，即“建立两项制度”——社区首诊制和双向转诊制;最后一个“1”，即“把握一个条件”——开展门诊统筹不是无条件“敞开大门”，更不是搞“全面统筹”甚至“免费门诊”，而是有条件、有限制的门诊统筹。只有正确理解门诊统筹的本质内涵和基本要求，才能真正提高基金的使用效率，避免把医疗保险“泛福利化”、庸俗化和“人人有份”的平均主义。
——切实加强管理经办能力建设。经办能力是医保制度建设至关重要的环节，是提升保障绩效的组织保证。这些年，医保经办能力虽有进步，但人手少、经费短缺、信息系统建设落后等问题普遍存在，成为制约事业发展的“瓶颈”。特别是在支付制度改革和谈判机制建立方面，更需要有专业知识支撑，不能一直停留在行政推动层面。加强经办能力建设，关键是各级政府在加大投入，在“软件”和“硬件”两个方面下功夫。要不断深化经办机构的改革，走职业化、专业化、法人化的道路，全面提升经办人员的综合素质。推进医保事业发展，最终决定是人、人的素质，无论是谈判、监管、服务，还是完善机制、创新体制，概莫能外。要加强信息系统建设，使医疗保险的经办管理真正实现网络化和数字化，实现规范管理、科学管理和精确管理。
——对医疗保障绩效开展科学评估。回顾历史，因决策或者执行等问题给国家造成巨大损失的教训不少，但大都以“交学费”予以搪塞和自解。然而，为什么不能“吃一堑长一智”，却总“交学费”而不“长本事”呢?一个重要的根源，就是对一项政策举措或是一个改革项目的结果，缺少一个客观全面公正的评估，使得我们许多决策者与执行者怀着“办好事”的良好动机，常常是“自我感觉良好”。此次医改，中央高度重视，百姓满怀期待，财政拿出上万亿资金予以支持，但不能只投入不问效果，决不能让这些“白花花的银子”又打了水漂。因此，对医改进行评估就显得格外重要。然而，评估不应是决策部门或由决策部门组织一干人马进行，而应借鉴国际上的通行做法，由一些具备专业资格的社会团体、研究机构、评估组织等独立自主开展。评估要坚持客观、公正、全面、准确的指导思想和方针;坚持专家学者与实际工作者相结合;坚持深入基层倾听群众的意见;坚持定量分析和定性分析相结合;坚持动态评估与全程评估相结合，并要科学设计指标体系。只有这样，评估结果才会是真实的、准确的，才能对深化改革、完善政策、创新医药卫生体制机制有所裨益。
作者：中国政协社会和法制委员会副主任，中国医疗保险研究会会长
法国医疗保险制度改革评析&&
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内容摘要　本文系统介绍了法国医疗保险体制创立的动因及实施过程,概述了该国医疗保险的主要类型、资金的筹措、使用及管理形式。对法国医疗保险制度的特点与不足进行了剖析,对该国医疗保险制度的改革与发展进行了分析与研究。
一、医疗保险制度建立及实施过程
自二十世纪六十年代以来,国外医疗保险制度的改革与发展一直是各国政治家、经济学家及朝野所关注的热点问题。特别是上世纪七十年代末以来,由于西方工业化国家大多都面临的经济低速增长和人口老龄化进程加速的巨大压力,包括法国在内的诸多西方工业化国家政府纷纷把改革和完善医疗保险制度摆到了重要议事日程,各国采取诸多改革措施、调整医疗保险政策,改革和完善本国医疗保险制度。
法国医疗保险制度是按照社会团结、互助共济的原则,依据该国立法强制建立起来的一种医疗保障制度。法国医疗保险制度是该国社会保险体系的一个重要组成部分。该国医疗保险制度的由来可追溯到十九世界末期。十九世纪末到二十世纪初,该国劳动者为了争取自身的生存权利和劳动保障权利,进行了无数次不屈不挠的示威和斗争。这些群众运动震撼了当时的法国政府当局,迫使他们实施和颁布了一些疾病社会保险措施和条令。如在1910年,法国政府即已就“老年、残疾、死亡”社会保障进行了立法,后于1945年、1967年、1971年、1975年、1980年修改和完善。1928年法国政府就“疾病社会保险”首次立法,二战后又于1945年、1656年、1967年、1971年和1980年分别进行了修改和完善。1905年法国政府对“失业保险”首次立法,以解决雇员“失业保险”问题。其后又于1958年、1967年(1958年失业保险劳资协议的延伸)、1972年(60岁及以上失业者保障收入)、1974年(农业)和1984年予以修订和完善。1898年法国政府首次就“工伤保险”予以立法,后又于1946年及1972年两次进行修订。为解决“家属津贴”,根据普遍保障的原则,法国政府于1932年首次进行了修正,对多子女家庭及低收入贫困家庭予以津贴补助。
1956年法国政府颁布了《社会保障法》,对1928年首次立法的“疾病社会保险”内容进行了修正与完善。1971年,法国政府又颁布了《医院改革法》。1975年,法国政府颁布了《关于残疾人的指令》,并通过了包括老年人疾病保障内容在内的《法国第七个经济和社会发展计划》。1996年法国议会又通过了四项法案,规定:(1)法国医疗保险制度的重大改革必须经议会审议通过;(2)按国民收入作为交费基数;(3)实行总额预算;(4)住院医疗费用支出实行财务包干制。这些法律和条令逐步明确了疾病社会保险的作用与内容,促进了该国医疗保险制度的建立和完善,进一步促进了该国医疗卫生事业的发展。
　二、医疗保险的主要类型及资金的筹措与使用
　法国政府通过立法形式规定,该国全体国民,包括企事业单位雇员、公务员、工人、农民、自由职业者及退休人员均受该国社会保险体系覆盖,必须参加该国法定的基本医疗保险。同时,明确了该国医疗保险的组织机构、管理方式、筹资途径及保险范围等,从而使该国医疗保险逐步规范化和法制化。经过多年努力,目前法国已建立和形成了以基本医疗保险为主、补充医疗保险并存的多层次医疗保险体系。其中,全体国民必须参加法定的基本医疗保险,而补充医疗保险则由各人视其经济状况和条件,自由选择参加。
法国医疗保险制度覆盖率目前已占全国总人口的99.2%。法国的医疗保险可大体上分为两大类,即(1)一般保险:参加这一类保险的人数约占参保总人数的80%;(2)特种保险:参加这种保险的人数占参保总人数的20%左右。
根据参保对象的不同,法国医疗保险还可以分为以下三种类型:一是领薪者医疗保险制度,包括政府公务员、企事业单位雇员及低收入者等;二是非领薪者医疗保险制度,包括个体工商业者、自由职业者及手工业者等;三是农村医疗保险制度,包括农业从业人员及农业经营人员等。&
从医疗保险基金的筹集途径来看,法国医疗保险基金筹集主要有以下三个渠道:(1)参保者个人交纳一部分;(2)企业雇主交纳一部分;(3)各种社会性资助补贴一部分。此外,国家财政也予以一定的财政资助,但近年来逐年减少,政府以渐进的方式淡化国家财政资助作用,强调卫生改革,以逐渐从提供财政资助中抽身退出。
根据该国医疗保险制度规定的保险费率,参保者个人按工资收入的6.8%交纳,雇主按雇员工资的12.8%交纳,雇员的保险金由雇主从工资中统一代扣代交。
养老金的领取者和失业人员也要交纳医疗保险费,他们要交纳养老金的1.4%,若领取的是私人养老金,则交纳其养老金的2.4%,失业者应交纳其最低保障收入的2%,失业救济金和培训津贴的1%。
此外,政府以机动车辆附加保险费、石油及制成品税、烟草酒精税、医药广告税等特种税收的一部分予以补助。
目前,该国医疗保险费统一由征收机构(ACOSS)负责征收筹集。国家委托疾病基金会来管理医疗保险基金,并实行宏观调控。社会医疗保险基金由国家医疗保险基金管理局集中管理,国家医疗保险基金管理局下设17个大区医疗保险基金管理局。另有约129个按省建立的地方疾病保险基金会,为非盈利性私人机构,具体负责登记受保者、支付医疗补助、报销医疗费用,支付生育、工伤事故、残疾及遗属医疗补助。
法国医疗保险的支付范围包括:通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验检查、药品、牙科、产科、辅助器具及交通费用等。支付办法采取事后报销制,即先由患者向诊治医生支付医疗费用,再凭收据向本地的医疗保险部门按照协议好的收费标准报销。报销比例一般在50%—70%左右,其余费用由患者个人负担。
患者个人负担的医疗费用根据其治疗项目而定。牙科诊疗,患者一般须自理30%;医生出诊或专家咨询,患者须自理25%;化验检查,患者自理30%;一般药品,患者自理30%(部分新药及高档药品,患者须自理;住院治疗,患者须自理20%不等。但对某些需要长期治疗、花费较高的病人,如糖尿病、肿瘤、脊髓灰质炎、麻风病、结核病等,则可以全部免费。受保人(残疾儿童、工伤及战争致伤者除外)每天要交纳55法郎的住院膳食费用。工人、政府雇员及职员在疾病的头3天不予补贴,但从第4天起到1个月期间,患者可获得其工资额50%的补贴。1个月以上者,可获得其工资额2/3的补贴。对妇女怀孕前4个月内的医疗保健费用也可以全部报销。由于法国实施的医疗保险制度在较广泛的程度上促进了该国国民的健康水平,因而受到该国社会各阶层人士,尤其是广大劳动者及低收入人群的欢迎。
　三、医疗保险制度存在问题
由于法国医疗保险制度本身存在的某些弊端,再加上该国近几十年来经济停滞不前、通货膨胀日趋严重等因素的影响,该国医疗保障面临严峻危机,医疗保险制度也暴露出某些问题与不足。主要表现在:&
1卫生费用上涨过快,医疗保险支出持续增长
法国医疗保险体制由于过度注重高保障、高福利,往往关注向人们提供如何更好的医疗保健服务而疏于考虑支付能力。这样,极易造成部分患者滥用保险、滥用药物、滥作检查等医疗服务需求过度膨胀现象,导致该国医疗费用支出持续增长。&
据统计资料分析,1950年法国医疗卫生费用支出占GDP的比例为3.4%,1960年增为4.7%,1970年又增加到6.4%,1980年为7.6%,1990年达到8.8%,目前已达10%。据研究,年间,法国医疗卫生费用支出对GDP的弹性高达1.79。法国1995年医疗保险费用支出为5 464亿法郎,1996年已达5 598亿法郎。人均医疗卫生费用支出1950年为974亿法郎,1975年增为1 800法郎,1995年已高达1 1500法郎。&
目前,法国医疗保险支出占该国整个社会保险支出的34.6%,仅次于养老保险支出(44.1%),是该国社会保险支出的第二大开支项目。尤其是近10多年来,由于法国经济发展迟缓,失业人口不断增加,人口老龄化趋势加快,法国医疗保险制度面临严峻危机与挑战,已成为该国社会各界关注的焦点。&
2医疗保险制度不够完善,缺乏竞争和利益约束
法国医疗制度尚不够完善,医疗保险不统一,法国医疗保险制度除共同制度覆盖的主要人口外,还有一些行业的小制度,难以纳入共同制度。按行业建立的各种制度,不但人数偏少,共济面小,往往随着行业的衰退,其保险也就成了问题。如煤矿工人,因行业退化,老工人很多,新工人又没有多少进来,亏空缺口因此很大。这种多种制度并存现象,造成医疗保险支付标准无法统一,不利于政府对整个医疗保险的统一管理。
在法国,各项具体的医疗保险工作主要由各医疗保险基金组织去实施和运营,保险基金组织主要依据发生的医疗保健服务内容、数量、价格,向医疗机构支付报酬。由于缺乏有效的控制医疗资源利用的激励措施,供方、需方和第三方在医疗费用的控制方面尚未建立起完善的约束机制,三者在支付医疗费用之间没有相互制约的利益关系,供需双方缺乏成本意识,致使出现过度需求和过度供给的现象,造成医疗卫生资源的浪费。如该国对医生按服务项目支付的方式,常常刺激了一些医生提供过度的服务以获得补偿。此外,一些患者不根据病情的需要,常常要求医生提供一些并非必需的、昂贵的医疗检查与服务,也导致医疗需求增长、医疗保险费用连年走高。
3卫生资源配置不当,利用效率不高
目前,法国卫生人口资源配置不当,且地理分布不合理。大城市医生数量过多,农村及边远地区医生短缺;巴黎及以南地区,医生数量较多,而以北地区就相对缺乏。如大巴黎地区医生数量就比上索恩省高出6倍、专科医生数量比雷兹省高出15倍。法国目前医务人员数量比20年前翻了一番,每千人口拥有医生数为2.7人,仅次于德国,高于美国2.3人、日本的1.6人、英国的1.4人。法国每千人口床位数亦是欧洲各国中最高的,但其利用效率却是较低的。这种卫生资源配置不当现象已成为该国医疗保险的一个严重问题。由于这种资源配置的不当,造成了该国城市与农村之间,不同地区之间人群卫生健康状况的差异,具体表现在城乡之间不同的发病率和死亡率的差异上。
4医疗保险基金入不敷出,赤字居高不下&
法国医疗保险费用主要来源于该国社会保险资金。在各项社会保险项目中,医疗保险的费用增长最快。由于该国医疗费用的急剧增长,医疗保险基金入不敷出,赤字严重。从1975年以来,该国医疗保险已进行了17次大大小小的改革,但医疗保险基金入不敷出现象仍无改观,据统计资料,1993年该国医疗保险基金赤字为276亿法郎,1996年已达到341亿法郎。赤字增加的原因是多方面的,有医疗保险费用支出增长过快的原因,也有医疗保险制度本身尚有缺陷与不足的原因。但法国经济自上世纪七十年代末期以来长期停滞不前、通货膨胀严重、日趋严重的人口老龄化及医疗服务成本的快速增长,也是造成该国医疗保险基金入不敷出、赤字增加的重要原因。
据统计资料,二战结束后至1974年以前,法国国民经济增长速度为6%,但此后的年间仅为2%。在经济高增长的年代里不成问题的社会保险支出,到经济增长缓慢的年代就矛盾日趋突出,社会保险财政面临严重困难。该国为弥补赤字,只得一再提高医疗保险的交费率。但由于该国目前的社会保险工资税税率已在高位,各险种交费率合计已超过工资的60%,再提高将对劳动力市场的正常运作会有不利影响,并将危及经济的增长。　
四、医疗保险制度改革
由于医疗费用增长过猛,医疗保险基金赤字严重,该国医疗保险制度如何改革,现已成为该国社会关注的焦点。
日,法国政府总理朱佩向国民议会提出社会保险改革方案。这项改革方案旨在增加全社会摊派的税金、修改医疗保险筹资方式,即以社会医疗交费方式向所得税方式转变,以建立一个统一、高效、涵盖全民的医疗保障新体制,从根本上改变医疗保险支大于收的被动局面。其主要措施有:
1完善医疗保险政策,扩大医疗保险资金来源
法国政府积极改革和完善现行医疗保险政策。改革的重点是完善该国医疗保险政策,提高医疗机构和医务人员的服务效率,对该国医疗保险制度进行统一管理,加强医疗保险的监督与管理,控制医疗保险范围,在有效控制医疗保险费用的基础上提高医疗保障的水平。
提高医疗保险交费率,雇员每月交纳医疗保险的比例由月工资的4.5%,提高到6.8%;雇主每月交纳医疗保险金的比例由原先占雇员月工资的8%,提高到12.8%。进一步扩大社会保险交费基数,扩大医疗保险收入来源。从以前的工资性收入扩大到全部收入为交费基数。即除工资外,还包括股票、债券、存款利息收入、房地产出租收入及其他利润。扩大保税对象,即除去向劳动力征税外,还向资产征税,或者改为增值税。
2强化费用控制,改革补偿办法和大多数西方工业化国家一样,法国医疗保险制度对医疗保险费用开支缺乏有效约束机制,供方、需方和第三方支付医疗费用之间缺乏相互制约的利益关系和约束机制,供需双方缺乏成本意识,从而造成卫生资源的浪费与医疗保险费用的不断增长。
为此,该国政府加强对医疗保险费用监督管理,改革不合理的支付制度。设立相关审议机构,对医疗处方进行审核,对不合理的处方予以处罚。
对各种新医疗技术进行审核和评价,对效果不佳、费用昂贵的新医疗技术则明确提出医疗保险不予支付的意见。
优化卫生资源配置,控制医疗需求。积极推行区域卫生规划,优化卫生资源配置,以协调供给和需求。通过调整共同支付和减免比例,减少和控制对医疗服务的需求;在供给方面,加强控制和审批对私人开业医生和医疗机构的补贴率,并从1971年起降低对某些“非必需”药品限价的补贴率(从70%降至40%)。加强成本核算,讲求经济效益,使患者正确对待医疗服务。适度提高患者医疗费用的自付比例、通过调整经济利益的手段,增进患者的费用意识,以达到控制医疗费用的目的。政府根据1997年通过的《社会保障资金法》,对医疗保险基金的赤字采取限制措施,提出要根据收取的医疗保险基金做到量入为出,并由国民议会每年审核和通过有关医疗保险开支的预算决议,规定每年医疗保险开支的增幅,并把这一比例层层分解落实下去,严格控制医疗保险开支的增长比例&
3实行“总额预算”控制,优化卫生资源的配置与使用
法国政府在全国实施和推广“总额预算法”这一新的医院投资与财务管理方法,以便在确定医疗目的,保障国民健康的前提下,强化医疗经费的计划与安排,优化卫生资源的配置与使用,从而有助于控制医疗费用的支出。
与此同时,政府还严格限制医疗机构的扩大和新建医疗机构的增长。通过相关的审核与调控手段,控制卫生人力的无序增长,限制昂贵医疗设备的购置与使用,限制非必需的各种医学化验与检查,加强对医疗支出的监督与管理,控制对医疗保险服务的过度利用。
法国政府还采取一系列措施,优化卫生人力资源的配置与使用:一是严格限制医学院校招生人数和毕业证书的颁发;二是鼓励和引导医学院校毕业生从密度高的地区向密度低的地区流动,并制定有关激励政策和条件,积极鼓励医学院校毕业生从城市向农村、向基层、向边远地区流动。
希拉克总统执政后,法国政府又实施了压缩财政支出,扩大经济发展的紧缩政策。一方面扩大税赋的征收,另一方面大力削减社会保障(包括医疗保险开支在内的)支出,以试图从根本上改变社会保障连年支大于收,赤字逐年上升的被动局面。&
这一改革内容已于日起正式颁布实施。其主要内容有:(1)向包括领取退休金和失业救济金者在内的所有人征收占其全部收入0.5%的社会保险债务税(CAD ES);(2)提高病人负担的日住院费用,把住院保险这一块拉出来,并成立专门的住院管理机构,以加强管理,控制医疗保险服务的过度利用;(3)在全国实施和推广“总额预算法”,以加强医疗卫生的经费计划安排和管理,有效控制医疗保险费用的支出。&
这些改革措施已初见成效。第一项措施每年将使该国增加250亿法郎的税收(政府已规定将连续征收13年)。第二项措施则提高了病人的住院负担费用,即病人负担的日住院费用由原来的55法郎,提高到现在的70法郎。这在一定程度上制约了住院医疗需求的增长,控制了其支出总额占医疗保险总费用近60%的住院医疗费用支出。第三项措施强化了政府对医疗卫生服务预算的宏观调控,是推进该国医疗保险体制改革,削减社会保障财政赤字的重要措施之一。　　
五、改革的结果、教训和影响
由于医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程,涉及的面多量广,不同阶层人士利益调整幅度各异。因而,改革也面临来自社会、公众及医生行业组织的阻力。&
1995年岁尾,包括医疗保障改革内容在内的法国社会保障改革方案公布后,引起了法国社会的强烈反响和震动。由法国各工会组织的罢工浪潮迭起,铁路工人首先举行了大罢工,随之地铁、公交、航空工人相继罢工、游行,造成了该国许多城市和地区交通瘫痪。游行罢工时间之长、涉及范围之广是该国十几年来从来没有过的,给该国经济发展和社会安定造成了严重影响。
法国政府这一社会保障改革方案所引起的社会各方面的强烈反应及所造成的社会危机,一方面说明了一些西方工业化国家所奉行的、超出本国经济支撑能力的“从摇篮到坟墓”都包下来的高福利、高保障的社会福利体系,给这些国家的社会和经济带来了沉重的负担,非改革不可;另一方面也给我们一个启示:医疗保险改革是一项复杂的社会系统工程,医疗保险制度改革要循序渐进,医疗保障水平一定要与本国国情和社会经济的发展相适应,超越了这一点,改革不仅无法实现,还可能会对本国经济发展带来负面影响。&
为保证该国的社会稳定和经济的健康发展,目前法国政府在保证医疗卫生事业正常运行和发展的前提下,对该国医疗保险制度改革采取十分谨慎的态度和循序渐进、逐步加大力度的改革方法。在管理的组织与实施上注重强化政府对医疗保险管理、监控的力度,一方面扩大医疗保险基金来源,提高医疗保险交费基数,加强医疗保险费用开支的监督管理,稳定医疗保险费用支出、减少和避免赤字;另一方面政府加强宏观调控,严格控制卫生投入总量,严格控制医院基本建设和设备的购置,降低医疗成本,提高医疗服务效率与医疗质量,优化卫生资源配置,改革支付手段,以促进法国医疗卫生事业的健康发展。应该承认,这些改革措施给法国卫生改革的发展注入了生机和活力,但由于医疗保险改革是一项复杂的社会系统工程、涉及的面广,利益调整幅度大,因而也容易受到来自社会、团体、某些行业组织、医疗机构和公众的误解、阻力和干预。再加上法国国内的经济增长目前还比较缓慢、社会失业人口不断增加,因此,这一改革目前还有不少困难。为此,一方面,政府已把医疗保险改革纳入到整个社会经济改革的框架内,运用经济、法律、行政的手段,以政府干预、宏观调控为引导,对医疗保险制度进行必要的改革。另一方面政府及政策制定者们,对某些改革方案的提出与实施,采取了更为审慎的态度,对一些经过相关研究和论证的改革方案,选择和采取渐进的方式进行改革,逐步加大改革力度,以促进该国医疗卫生的健康发展。
浅谈医疗保险支付制度改革的国际趋势
支付制度是对医疗服务提供者进行经济补偿的方式、标准和途径的一揽子计划。一般来说，经济补偿来自基金、患者和财政三个方面，基金是大头。&
医疗保险制度实现可持续发展，从基金运行管理角度看，必须在开源和节流两个方面着力。在既定的筹资原则和政策下，开源就是应保尽保应收尽收，通过扩大参保面和做好征收工作来实现。节流就是控制医疗费用，通过建立和完善支付制度，在基金可承受条件下通过购买使医疗机构为患者提供尽可能好的基本医疗服务。&
支付制度改革内容，应围绕支付方式、支付标准和支付途径进行。支付的作用不仅是通过结算给予经济补偿，更重要的是通过培育和完善机制控制费用。支付制度改革的目的是，通过完善机制建设，把好节流这个总闸门，购买让参保人满意的高性价比的医疗服务，从而实现医疗保险制度的可持续发展。&
从国际上看，为应对医保基金入不敷出的严峻局面，世界各国几乎都把改革供方费用偿付方式作为本国医疗保险制度改革的突破口和控制不合理费用增长的主要手段，不少学者对此进行了研究，归纳起来，支付制度改革的国际趋势主要是：&
第一，支付体制由分散独立支付向集中统一支付发展。国际支付体制可分为三类，以英国、加拿大为代表的集中统一支付，以德国、法国、日本为代表的比较集中的准统一支付和以美国为代表的分散独立支付。各国实践和研究证明，从医疗费用控制效果来看，集中统一最好，分散独立最差。以管理费用占卫生总费用的比例为例，美国在15％左右，德日在5％左右，加拿大仅为2％左右。所以推行集中统一支付制度一直是美国政府和国会讨论的焦点问题之一。&
第二，支付方式从后付制向以预付制为主的复合式发展。各国经验表明，按服务项目付费的后付制方式对医疗服务提供者产生经济激励作用而不是经济约束作用，难以有效控制医疗费用。经研究，各国卫生总费用增长的12％是由于按服务项目付费方式所造成。与此相反，预付制方式可通过制定预付标准控制总支出，并通过预算约束强迫提供者承担经济风险，自觉规范医疗服务提供行为。同时，预付制为医疗服务提供者提供了一笔稳定的周转资金，将医疗保险费用的使用和管理权交给医院和医生，利用经济利益机制，调动医院和医生合理使用资源的积极性，既有利于控制费用，又有利于保证服务质量。研究表明，各种预付制方式包括按病种付费（包括DRG）、按人头付费、总额预付等，其费用控制效果均高于后付制方式。实行总额预付制的英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国卫生总费用占国民生产总值的比例比较稳定。美国老年医疗保健制度实行按病种付费特别是实行DRG5年后，65岁以上老人年住院率每年下降2.5％，平均住院天数从10.2天缩短为8.9天。按人头付费与按服务项目付