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医疗保险报销规定
医疗保险报销规定有哪些？医疗保险的范围，如何计算医疗保险门诊待遇？什么是医疗保险，基本医疗保险有哪些形式？什么是基本医疗保险诊疗项目，其应具备哪些条件？医疗保险的概念，医疗保险的结算程序是什么？
1 医疗保险是指是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险就是医疗费用保险的简称。 医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种不同的健康保险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项的组合。 1.医疗保险的主要类型。常见的医疗保险主要有普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险。 ①普通医疗保险。普通医疗保险主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险的保费成本较低，比较适用于一般社会公众。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，这种保单一般也具有免赔额和比例给付规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比(比如80%)，保险费用则每年更新一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负保险责任。 ②住院保险。由于住院所发生的费用是相当可观的，故将住院的费用作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时间长短将2 符合条件的未纳入城镇职工基本医疗保险的人员可以购买社区医疗保险，那么您知道社区医疗保险的报销范围、购买流程等问题吗？下面的文章为您整理2017社区医疗保险最新政策规定。 2017社区医疗保险报销范围比例 起付标准最低为250元 起付标准为：社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。 起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例： 1.城镇非从业居民 社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%;一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%;二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%;三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。3 一、什么是医疗保险 医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，及“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的社会保险制度。换言之，医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后，由国家或社会 提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。 二、参保人支付医疗保险费用的方式 (一)起付线法或扣除法 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型： 1、年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。4 一、医疗保险的范围 医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。 二、如何计算医疗保险门诊待遇 参加综合医疗保险的参保人具有个人账户，其计算办法为：基本医疗保险费中个人缴交的部分(即缴费工资的2%)全部计入个人账户;基本医疗保险费中用人单位或市社会保险机构缴交的部分，35周岁(不含35周岁)以下的在职参保人，30%计入个人账户;35周岁以上45周岁(不含45周岁)以下的在职参保人，40%计入个人账户;45周岁以上的在职参保人，50%计入个人账户;退休人员60%计入个人账户。 综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;个人账户不足支付的，其在医疗保险年度内(7月1日至下年6月30日)超过市上年度城镇职工年平
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自媒体文章医保基金支付流程
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主题分类：
劳动、人事、监察
发布机构：
新华区人力资源和社会保障局,
发文日期：
医保基金支付流程
医保基金支付流程
&一、医疗保险缴费基数和比例。 用人单位及其职工可以按照&统账结合&或&单建统筹&方式参加城镇职工基本医疗保险。 （一）按&统账结合&方式参保的，基本医疗保险费由用人单位按全部在职职工缴费工资之和的7.5%缴纳；在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。 （二）按&单建统筹&方式参保的，基本医疗保险费由用人单位按全部在职职工缴费工资之和的5%缴纳，在职职工个人不缴纳基本医疗保险费。在职职工和退休人员均不建立医疗保险个人账户。 (三)职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。 职工收入高于全省上年度城镇单位在岗职工平均工资的300%，以300%作为缴费基数；低于全省上年度城镇单位在岗职工平均工资的，以全省上年度城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。 全省上年度城镇单位在岗职工平均工资以省统计部门公布的数据为准。本实施细则中所指全省上年度城镇单位在岗职工平均工资，上半年按上二年度全省城镇单位在岗职工平均工资计算，下半年按上年度全省城镇单位在岗职工平均工资计算。 （四）参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费的最低年限达到男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。 职工基本医疗保险累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。 1、视同缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施前按国家规定计算的连续工龄或工作年限。 2、实际缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保连续缴费的年限。 在市级统筹过渡期间，2013年达到法定退休年龄办理退休手续的用人单位参保职工，基本医疗保险累计缴费年限应达到男满30年、女满25年，其中实际缴费年限按不少于10年核定，以后逐年递增至满15年。 灵活就业参保人员达到法定或退休年龄办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限统一按男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年核定。 二、个人账户建立与使用。 （一）个人账户建立：按照&统帐结合&方式参加职工基本医疗保险的职工（包括灵活就业人员）建立个人账户。 个人账户资金的构成： 1、在职职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下规定比例划入个人账户： ⑴45周岁以下（含45周岁）的按本人缴费基数的1%划入； ⑵45周岁以上的按本人缴费基数的1.6%划入； ⑶退休人员按本人上年度基本养老金（养老保险统筹口径）或退休金的4%划入。 （二）个人账户的使用：参保职工购药，直接在&两定点&支付个人医保账户。 1、在定点医疗机构进行健康体检的费用；非医保诊疗项目和药品的费用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等预防接种的费用。 2、在定点零售药店购买所需要国药【准】字号药品，具有食药监械、管械准字号的医疗器械，具有卫消字号的消杀用品，具有国食健号、卫食健字号的保健品以及计划生育用品的费用。&&&&&&&&&&&
个人账户由参保地社保经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准一次性划入，年度内不作变更。用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。 个人账户使用社会保障卡（医保IC卡）管理通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。 & 三、住院医疗保险待遇和支付比例。 住院患者出院直接与定点医疗机构结算，结算方式： （一）统筹基金起付标准：按本市定点医疗机构的不同等级，首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元；二级定点医疗机构600元；一级定点医疗机构300元。参报人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付标准。 参保人员在一个年度内多次住院的，且上次住院医疗费超过统筹基金起付标准的，第二次住院的起付标准在上述标准基础上减半；第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。 参保人员一次住院是指办理依次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。视为一次住院。住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。 （二）统筹基金支付比例：起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工90%，退休人员93%。 1、使用基本医疗保险药品目录中&乙类目录&的
药品所发生的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。 2、属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。 3、参保人员单次住院使用体内置换人工器官、体内置放人工材料和一次性医用材料的费用，按下列标准分段分比例累计支付：总额在5000元及以下的，个人先自付10%；5000元-10000元（含）的，个人先自付15%；10000元-20000元（含20000元）的，个人先支付20%；20000元-30000元（含30000元）的，个人先自付30%；30000元以上的个人先自付40%。参保人员先按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。 四、参保患者就医不能进行网络结算的非定点医疗机构就医。 （一）外地就医，经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在本市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理市外转诊转院。申请办理市外转诊转院的程序是：由参保地最高级别的定点医疗机构主管医师填写《沧州市城镇基本医疗保险市外转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报同级医保机构核准备案后，方可转往市外医疗机构诊治。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在3个工作日内补办转诊转院审批手续。参保人员转往本市以外医疗机构就医，原则上限定在北京、天津、石家庄等地三级医保定点医疗机构。 经批准转外地医疗机构就医的，统筹基金起付标准为1300元，统筹基金支付比例在本市定点医疗机构支付比例基础上降低10%。 参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金支付标准按本市同等级定点医疗机构支付标准执行。 （二）重症门诊医疗保险待遇。 1、重症病种范围：恶性肿瘤放化疗，尿毒症透析治疗，组织器官移植术后抗排异药物治疗。 2、申报认定程序：符合条件的参保人员应持相关病历复印件、近期检查检验报告单、疾病诊断证明、医生治疗方案、社会保障卡（医保证和IC卡）等资料到参保地医保经办机构申报，经审核认定后，按规定享受统筹基金支付的重症门诊医疗待遇。重症认定期限为一年，到期后需要继续治疗的应重新审批。 3、统筹基金支付标准：在本人选定的定点医疗机构门诊治疗认定的重症，一个年度内个人只支付一次选定定点医疗机构的首次住院起付标准，起付标准以上符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例按照住院规定执行。 4、统筹基金最高支付限额：在一个年度内统筹基金累计最高支付限额为7万元。 （三）&慢性病&门诊医疗保险待遇。 1、慢性病病种范围：本市确定的门诊慢性病病种（20种）为：陈旧性心机梗塞，高血压性心脏病、高血压肾病，冠心病心功能不全，脑梗塞后遗症，脑出血后遗症，糖尿病合并冠心病，糖尿病合并肾病，糖尿病合并视网膜病变，糖尿病合并白内障，糖尿病合并肢体感染、溃烂，肺心病心功能不全，肝硬化，帕金森氏综合症，心脏瓣膜置换术后抗凝治疗，类风湿性关节畸形伴功能障碍，精神分裂症，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，甲状腺机能亢进。 2、统筹基金支付标准：在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为500元，起付标准以上符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工70%，退休人员73%。单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为1500元，每增加一个病种增加500元，年度累计最高支付限额为3000元。 五、生育保险。 （一）用人单位需缴纳的生育保险费，应与基本医疗保险费同时缴纳。生育保险的缴费基数与基本医疗保险的缴费基数相同，机关、事业单位生育保险缴费比例为0.4%，其他用人单位生育保险缴费比例为0.8%。 （二）女职工生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费用，生育保险基金实行限额支付，限额以内按实际发生的医疗费用支付，超出限额部分由个人自付：&&&
1、自然分娩的2000元； 2、人工干预分娩（手剥胎盘术、子宫破裂、产钳助产术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩）的最高支付限额2500元； 3、剖宫产的3000元。 4、剖宫产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术等其他手术的3500元。 （三）职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、终止妊娠、输卵（精）管结扎及复通术所发生的医疗费用，生育保险基金实行限额支付，限额以内按实际发生的医疗费用支付，超出限额部分由个人自付：1、怀孕满4个月以上终止妊娠的800元；2、怀孕未满4个月终止妊娠的400元；3、放置（取出）宫内节育器术的50元；4、皮下埋植（取出）术100元；5、输精管结扎术的300元；6、输卵管结扎术的500元；7、输精（卵）管复通术的1500元；8、职工因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费用，年度内最高支付限额3000元。 （四）男职工未就业配偶生育或实施计划生育手术发生的医疗费用实行定额补助，补助金额为上述标准的50%。 （五）女职工计划内生育或者终止妊娠，在下列休假时间内享受生育津贴：1、怀孕未满4个月流产的，产假15天；2、怀孕满4个月以上流产的，产假42天；3、生育产假98天，其中产前可以休假15天；4、难产的，增加产假15天；5、生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工生育同时符合难产、多胞胎生育的，增加的产假天数累加计算。生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资（以缴费基数为计算依据）除以30再乘以产假天数计算，由生育保险基金支付。 （六）机关、事业单位女职工生育或终止妊娠，不享受生育津贴，休假期间工资由用人单位照发。 （七）用人单位按时足额缴纳生育保险费的，其职工（含男职工未就业配偶）从单位缴费的次月起享受本办法规定的生育保险待遇。 （八）用人单位新增人员或中断缴费后再次参保的人员，从缴费到账之日起连续缴费满10个月（不含补缴）后，方可享受生育保险待遇；连续缴费不满10个月的，生育保险基金只支付生育医疗费用，其生育津贴由用人单位支付。 六、基本医疗费用报销与结算。 （一）参保人员在本市范围内定点零售药店购药的费用，使用社会保障卡（医保IC卡）中的个人账户资金或现金直接结算。 （二）参保人员在定点医疗机构发生的慢性病或重症门诊医疗费用、住院医疗费用，应由个人负担的部分，由本人使用的社会保障卡（医保IC卡）中的个人账户资金或现金结算；应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账与属地医保经办机构按规定结算。 （三）各级医保机构按照总量控制、定额管理、按项目付费、按总额预付、按病种付费、按人头付费等多种结算方式与辖区内的定点医疗机构进行结算。 &（四）定点医疗机构和定点零售药店应于每月10日前将上月参保人员发生的医疗费用及有关资料报属地医保经办机构审核。医保经办机构在收到费用资料后20各工作日内，按结算办法和规定应由统筹基金和个人帐户支付的合理医疗费用按90%拨付,其余10%留作服务质量保证金，根据年终考核情况再予拨付. （五）各级医保经办机构按季度或半年将垫付的不属于本县(市、区)医保经办机构支付的职工基本医疗费用结算情况报市医保经办机构，由市医保经办机构统一组织相互核算。 七、参保人员意外伤害险调整为住院补充医疗保险，根据沧人社字【2011】335号文件规定。 &(一)参保人员发生的符合规定的意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。 （二）参保人员每人每年缴纳的24元意外伤害保险费调整为住院补充医疗保险费。 （三）参保人员因病住院或重症门诊治疗发生的医疗费用，剔除基本医疗保险和大额医疗保险报销后的个人自付部分（不含起付标准），由住院补充医疗保险按以下标准进行补助，其参保职工个人自付医疗费用10000元以上的部分补助20%，每人每年累计最高补助限额为30000元。 （四）参保人员发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保地医保经办机构调查审核确认后，再由其住院医疗机构按规定审核结算。 & 八、大额医疗保险 每一被保险人直接用于本人治疗而发生的超过社会基本医疗统筹基金年度支付最高限额7万元（不含个人自负部分费用）以上的医疗费用。 给付金额=（每一被保险人实际发生的符合社会基本医疗保险范围内的医疗费用-社会基本医疗保险起付标准-社会基本医疗保险统筹内个人比例支付-社会基本医疗保险统筹基金最高支付限额-7777元为在职人员-5268元为退休人员）&90%或93%（在职职工为90%，退休职工为93%）。 本保险每一被保险人的保险金额为23万元。 本保险每一被保险人的年保险费为110元。医保支付方式：五种医疗保险支付方式利弊研究
五种医疗保险支付方式利弊研究&
　　摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。
　　关键词：医疗保险&
　　结算方式&
　　医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等现象。&
　　一、医疗保险费用结算方式&
　　医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保险人与被保险人之间的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。&
　　医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。
　　二、医疗保险主要结算方式利弊分析&
　　（一）按服务项目付费&
　　按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。&
　　优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。&
　　缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，即所谓的“供方诱导的过度消费”，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长，同时医疗保险机构的审核、管理的难度较大。&
　　（二）按人头付费&
　　按人头付费是指根据以来报送机构按规定的时间内，根据医院提供服务的人口数和规定的每个人的定额标准，预先向医院支付一笔固定的服务费用，无论医院是否为患者提供了医疗服务和提供了多少服务。按人头付费是一种预付制。&
　　优点：在于公共管理比较简单，管理费用较低，并能使医院产生内在的成本制约机制，自觉采取控制费用的措施。按人头付费结合“竞争性首诊制”，还可以促使医院自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。因为积极开展这样的服务可以吸引更多的参保者将其作为定点，可以增加其收入。同时，由于首诊定点具有竞争性，不同的医院必须在服务质量上展开竞争，不合理转诊的现象会大大减少，还可以减少医疗保险机构的工作量，有助于医疗保险机构的服务改善。&
　　缺点：是医院会选择相对健康、病情简单的患者，推诿病情反复、严重的患者，并可能出现医院为节约费用而减少服务或降低服务质量。&
　　（三）按平均定额付费&
　　按平均定额付费也叫按服务人次付费，由医疗保险机构与医院事先确定每一门诊人次和住院人次的平均定额标准，由医疗保险机构根据固定时间段内的医院实际的次均费用与定额标准进行结算。当实际平均费用低于定额标准时，按实际发生费用结算；而当实际平均费用高于定额标准时，则先按定额标准结算，对于超出定额标准部分，符合规定条件的，由医、保双方按一定比例进行分担。&
　　优点：主要在于简单易行，管理要求不高，有利于医疗保险机构的监督与审核，并能够实现医院主动节约，费用控制比较有力，抑制医疗费用的不合理增长，在定额标准合理的情况下也不影响医疗质量。&
　　缺点：是医院可能通过分解医疗服务项目、不合理增加住院人次、降低服务质量等手段以获得更多的收益，也不利于选择正确的治疗方式和开展新技术。尤其是在定额标准欠合理的情况下，医院可能会采取降低出入院标准、分解住院、推诿危重病人、降低医疗质量等损害参保人利益的行为。&
　　（四）按病种费用付费&
　　按病种付费也可称为按疾病诊断分类定额支付，最初由耶鲁大学米尔等学者提出，它把医疗服务的过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、行为等分成若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别预先制定一个补偿价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。&&&
　　黄文龙认为，按病种支付对医疗机构来说，有利于促进了医院重视并节约疾病诊疗的成本，主动寻求最合理的治疗流程，缩短住院时间，提高工作效率和管理水平，节俭处方，合理检查，减少诱导性消费，加强诊疗水平，避免不必要的支出，在一定程度上能减缓医疗费用上升的趋势，提高社会对医院的诚信认识。对医疗保险机构来说，可以通过制定预付标准控制支出，并借助预算强迫医疗机构分担经济风险，提高经济效益。但其弊端是管理成本高，如何为一个病人进行恰当的DRGs分组较难，全面实施起来难度大。医院也可能在自身利益的驱动下，在诊断界限不明时，使诊断升级，将病人分类到高支付价格的DRGs中，以获得更多的补偿，并且可能推诿高费用病人，降低医疗服务质量等。强力限制医疗资源，导致对病人的医疗服务不足
　　（五）总额预算制&
　　总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽子服务提供与付费的最高形式。&
　　优点：消除了医院提供过渡医疗服务的经济动因，促进医疗行为的规范化，有效地控制医疗费用的不合理增长，手续简便，管理成本较低。&
　　缺点：是适用性较差，医院可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象，而且确定年度预算总额是一件困难的事，因为变动因素很多，难以事先估计准确。&
　　二、我国医保支付方式现状及问题&
　　我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足，加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。&
　　目前我国医疗保险在针对医疗机构的支付方式方面还是比较落后，仍广泛实行按服务项目付费。
　　正如顾昕所说，事实上，在很长一段时间内，包括农村在内的中国医疗服务补偿方式普遍采用项目收费，即“花多少报多少”的报销方式。这种方式虽然简便易行，但也最不利于医疗费用的控制，因为在这种制度结构下，医疗机构完全没有任何经济刺激来控制成本或限制服务的数量。有数据显示：从1990年到2004年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约6倍，住院费用上涨了约9倍，而同期城乡居民的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍（顾北令，2009），致使48.9%的居民有病不去就诊，29.6%的患者应住院而不住院，城乡贫困户中，因病致贫的比例为30%，成为第一位的致贫原因（谢子远等，2005）。此外巴明臣表示如今，医疗服务供求双方的信任度降低，百姓对医疗机构怨声载道,“白衣天使”的形象日渐淡化在,我国医疗机构的创收制度下，医生通过“诱导需求”提供大量的检查、开大量的处方等事实上没有必要的服务来增进自身和医院的利益是在所难免的。最后，郑大喜强调，按项目付费使保险机构处于被动地位，事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力。医保部门为了使医疗服务提供者的行为合理化，必然要加大监督力度，加重了管理负担。
　　三、医疗保险结算方式发展建议&
　　各种结算方式各有利弊，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的结算制度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。从目前全国范围情况看，住院费用结算方式占主导地位的仍是按人次均住院医疗费用定额结算。结合现阶段我国医疗卫生体制改革的实际情况，提出以下建议：&
　　（一）选择适宜的结算方式&
　　医疗费用的结算、支付应根据不同的医疗服务选择相应的支付方式。根据不同的划分标准选择适合的支付方式，从医疗服务的复杂性特征，医疗服务有门诊和住院之分、有手术治疗和非手术治疗之分、有基本医疗和非基本医疗之分等；从服务的种类、地区要求等角度，可以将医疗服务进行多种划分。在具体结算、支付医疗费用时，可以根据各种医疗服务的特点，选用不同的支付方式。如对特殊的疑难疾病采用按服务项目方式结算；对诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种实行按病种费用付费的方式；对社区服务中心，科根据服务人口按人头付费。&
　　（二）加强数据统计分析，科学制定定额标准&
　　加强基础数据的统计分析，对不同等级、不同类型的医院充分考虑其共性和个性的特点，以医院前两年住院费用实际情况为基础，综合考虑同等级、同类型医院的费用情况及物价变化、疾病谱变化、新技术发展和使用等因素，确定比较科学、合理的定额标准。同时，建立专家队伍，对超定额的急危重症病例进行评审，合理的费用给予适当补偿。&
　　（三）多种结算方式相结合，建立复合式结算办法&
　　以按平均定额结算方式为主，针对不同类型医院的特点，采取不同的结算办法。研究制定基本医疗保险病种费用支付办法，按照常见、单纯、易于界定、可操作性强的原则，对于部分诊断明确、治疗方法相对稳定、并发症较少的病种采取单病种结算方式。实行多种结算方式相结合，以弥补单一结算方式的不足。&
　　由此可见，单一的费用支付方式难以达到预期的效果，应根据医疗服务的不同特点，建立多层次的、混合的费用结算体系，是医疗保险结算方式的必然发展方向。&
　　四、小结&
　　通过对相关文献资料的总结与概括，可以看出各国学者都对医疗保险付费方式在节约费用、规范医疗行为、改善医疗质量等方面的作用给予了充分的肯定。从我国的发展历程来看，医疗保险第三方支付的起步较晚，支付制度对医疗行为的激励与约束以及对医疗费用的控制还没有起到很好的作用，相应的，我国的专家、学者对支付方式的研究起步也较晚，研究内容大多是对几种支付方式的说明与比较，对国外支付方式的研究倾向于对美国
DGRs的介绍。&
新医改中支付方式的改革已成为重要内容，因此专家、学者还需对国外医疗保险付费方式与运行情况及其在医保体系中所发挥的效能做更全面的了解与分析；还需对我国支付方式与医疗服务提供者的行为及与医疗费用之间的关系做更细致、系统的研究，进而找出更适合我国国情的支付方式，完善支付制度，使其发挥出最大的经济和社会效用。
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