财产保险公司关于人民法院审理保险合同纠纷及道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的建议
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财产保险公司关于人民法院审理保险合同纠纷及道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的建议
财产保险公司关于人民法院审理保险合同纠纷及道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的建议（一）
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为维护江西省保险行业的健康发展，切实维护投保人、被保险人及保险公司的合法权益，保证人民法院正确、公正、公平审理保险合同纠纷及道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，避免因对“保险”误解之误判而致保险公司频频上诉，节约诉讼资源，根据《中华人民共和国道路交通安全法（2007年修订）》、《中华人民共和国保险法（2009年修订）》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等法律法规及保险理论、实务，结合保险公司参与诉讼的司法实践，针对目前主要争议的保险诉讼问题，我公司提出如下建议，供参考！
一、保险合同纠纷案件争议集中体现的方面
1、如何认定保险合同责任免除条款的法律效力问题。即哪些免责条款属于有效条款？哪些免责条款属于无效条款？
【司法实践】：不少法院从保护弱者角度，而完全抛开保险本身的原理，动不动以保险条款“显失公平”、“违反法律规定”等为由认定免责条款无效。法院认定免责条款无效意味着该条款无论是否经保险公司履行了明确说明义务，其自始自终为无效条款，不能得到法律的保护，也意味着该免责条款的设置等于一纸空文。如：《交强险条款》中第九条有关驾驶人未取得驾驶资格、醉酒的等情形造成受害人人身损害的，“其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿”的约定，有些法院就以该条违反《道路交通安全法》第76条认定其为无效条款。如《宜兴市人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件若干问题的意见》（宜法【2008】第7号）第53条规定：“交强险条款第9条规定，驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的等情形，保险公司不承担赔偿责任，但交强险条例规定的免责范围却仅限于受害人财产损失。交强险条例为行政法规，是法院判决交通事故赔偿的法律依据。按‘约定不得违背法律规定’或者‘下位法不得与上位法相抵触’的原则，交强险条款第9条规定对受害人没有约束力，保险公司仍应在交强险限额内承担人身损害赔偿责任。”
【保险建议】：保险条款一般是保险公司根据《保险法》、《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》等法规制定的。《保险法》第136条规定：“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。”对于强制保险和新开发的人寿保险，由于其已经中国保监会审批，故该类保险条款的免责条款不能随意被认定为“无效条款”，除非新的法律事由出现（如免责条款与新出台的法律相抵触等）。而对于其他非审批条款（即“备案条款”）中的免责条款，只要不违反法律禁止性规定，均应确认其合法性。对于条款无效的情形，《保险法》第19条规定了两种法定情形：1）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；2）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。司法实践中，上述法律规定过于宽泛，给法官自由裁量权过大，并不具有实际操作价值。建议对《保险法》第19条规定的两种情形作一具体的列明事项。
2、如何认定保险公司对责任免除条款履行明确说明义务的问题。即哪些免责条款需要履行明确说明义务及如何履行？哪些免责条款不需要履行明确说明义务？
【司法实践】：保险合同纠纷的产生多半是因为某一保险事故的发生属于保险合同约定的免责情形，因不构成保险责任遭保险公司拒赔而引发保险诉讼。对于该类保险纠纷的审理，其争议焦点就是：保险公司是否对于免责条款履行了明确说明义务。保险公司败诉也无非就是投保时未就免责事项向投保人履行明确说明或者其无证据证明履行了说明义务。鉴于法律对于履行明确说明义务的方式、程度等均未作具体规定，故是否履行明确说明义务又赋予了法官极大的自由裁量权。如：商业三责险精神损害的赔偿免责条款，虽然投保人在投保单“投保人声明”栏签章确认“保险人已就责任免除向其作了说明，本人已充分理解”，但吉安中院以“投保人声明”也是格式条款为由仍然认定保险公司未履行明确说明义务，从而判决保险公司在商业三责险中理赔精神损害抚慰金。在保险合同纠纷案件中，保险公司如何才能证明自己履行了明确说明义务，陷入困境。另外，对于免责条款认定，不少法院认为只要是保险合同中约定保险公司不赔或少赔的条款均为《保险法》规定的“责任免除条款”，均需保险公司履行明确说明义务，否则该条款就不生效。
【保险建议】：根据《保险法》第17条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”实务操作中，对于投保单附有格式条款，投保单或保险单对免责条款做了重要提示并且对该免责条款做了特别说明的，应当认定保险公司履行了明确说明义务。如：《广东省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发[2008]10号）第8条：“保险合同约定的免赔率、免赔额、等待期、保证条款以及约定当投保人或被保险人不履行义务时，保险人全部或部分免除赔付责任的条款不属于《保险法》第18条规定的‘保险人责任免除条款’。”第9条：“保险人责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务，航空意外险等手撕式保单不需要投保人填写投保书的除外。投保人或被保险人就同一险种再次或多次投保，被保险人以保险人未履行明确说明义务为由主张保险人责任免除条款无效的，不予支持。”
我们认为：保险双方协议的保险合同中约定的责任免除条款不适用《保险法》第17条规定，不需要保险公司履行明确说明义务；强制保险条款并非保险公司制定或提供的保险条款，也不适用《保险法》第17条之规定，无需履行明确说明。《保险法》、《道路交通安全法》、《交强险条例》等法律行政法规规定的法定免责条款无需保险公司履行明确说明义务。
3、如何确定保险公司承担保险责任的期间问题。即保险公司承担保险赔偿责任的期间是从投保交费时起？还是从保险单约定的保险期间起？
【司法实践】：对于该问题，部分法院从过于保护投保人、被保险人利益角度会对脱保期的保险标的损失判决保险公司理赔，理由是虽然保险事故未发生在保单约定的保险期间内，但投保人在保险事故发生之前就已经交纳了保险费，故保险公司应当承担保险赔偿责任。如：某一保险事故发生在投保后，但保单尚未生效之前，东湖法院判赔，南昌中院改判不赔，最后南昌中院又再审改判赔，足见法院对保险公司承担保险责任期间问题的理解歧义。
【保险建议】：根据《保险法》第23条：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。……依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第14条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”保险实务操作中，从投保人投保到保险信息录入系统和保单签发，存在一定的时间差，保险合同一般均将起保日期推延至次日零时开始。鉴于《保险法》对保险公司按照约定的时间承担保险责任作了明确规定，故对于保险期间问题，建议明确为：“保险事故发生在保险合同约定的保险期间内的，保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任；保险事故发生在保险期间之外的，投保人、被保险人或者受益人主张保险公司承担保险责任的，不予支持。”
4、如何认定重复保险问题。即对于重复保险是否需要追加重复保险的保险公司为共同被告？
【司法实践】：重复保险的产生原因一般有两个：第一是投保人对保险专业知识的匮乏，投保了两个性质相同的险种从而构成重复保险；第二是投保人故意投保两个性质相同的险种，试图获得双倍理赔。对于重复保险的理赔问题，保险合同一般约定仅按比例赔付，对于应由其他保险公司承担的赔偿责任不予垫付。司法实践中，投保人（或被保险人）一般是分别起诉其中一家保险公司，而不会同时起诉，故对于投保人（或被保险人）起诉其中一家保险公司的，法院是否应追加其他保险公司为共同被告，也是目前司法实践的一个难点。
【保险建议】：《保险法》第56条规定：“重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费。重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。”鉴于保险合同一般均有约定如下：“保险事故发生时，如果存在重复保险，保险人按照本保险合同的累计责任限额与所有有关保险合同的累计责任限额总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。”因此，人民法院应当按照保险合同约定确定其中一家保险公司的保险赔偿责任，对于依法应由重复保险的其他保险公司承担的保险责任，应告知投保人（或被保险人）另行起诉，无需追加为共同被告。
将重复保险的保险公司追加为共同被告原本可以减少诉累，节约诉讼承办，方便当事人诉讼，但将可能面临如下法律问题：两份保险合同约定的合同争议解决方式不同从而导致两个保险合同无法合并审理，同一法院对两份合同无共同管辖权；两份保险合同的保险公司（即被告）住所地并非都在受诉法院所在地，从而导致法院无权审理另外一起保险合同纠纷。
5、如何确定人民法院对保险合同纠纷的管辖权问题。即保险公司提出管辖权异议或者主管权异议的，人民法院应如何处理？
【司法实践】：对于保险合同纠纷的管辖规定，《民事诉讼法》规定为“被告住所地人民法院”和“保险标的物所在地人民法院”。《民诉意见》将“保险标的物是运输工具或者运输中的货物”的，进一步明确为：“被告住所地人民法院”、“运输工具登记注册地人民法院”、“运输目的地人民法院”以及“保险事故发生地人民法院”。对于上述地域管辖权问题，法院之间一般无争议。但对于保险合同约定有仲裁条款的管辖问题，不少法院容易将“管辖权”和“主管权”混为一谈。如：管辖权异议提出应当在答辩期间内提出，过期提出不予支持；而主管权异议提出在首次开庭前提出即可，不受答辩期间限制。
【保险建议】：主管解决的是法院同有关机关（构）之间处理民商事纠纷或其他纠纷的分工和权限问题，而管辖解决的是法院系统内部处理第一审民事案件的分工和权限问题。主管权异议的提出不限于提交答辩状期间的时间限制，依照《仲裁法》规定只要在首次开庭前提交仲裁协议即可，而管辖权异议提出的时间限定在提交答辩状期间，否则视为自动放弃管辖权异议。主管是确定管辖的前提，管辖是主管的体现和落实。只有先确定好了主管权问题，才能进一步落实管辖权问题。
⑴．管辖权异议的法律依据：
①《民事诉讼法》第三十八条：人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出。人民法院对当事人提出的异议，应当审查。异议成立的，裁定将案件移送有管辖权的人民法院；异议不成立的，裁定驳回。
②《民事诉讼法》第66条：在诉讼中，无独立请求权的第三人有当事人的诉讼权利义务，判决承担民事责任的无独立请求权的第三人有权提出上诉。但该第三人在一审中无权对案件的管辖权提出异议，无权放弃、变更诉讼请求或者申请撤诉。
③《最高人民法院关于在经济审判工作中严格执行〈中华人民共和国民事诉讼法〉的若干规定》（法发[1994]29号）第5条:人民法院对当事人在法定期限内提出管辖权异议的，应当认真进行审查，并在十五日内作出异议是否成立的书面裁定。当事人对此裁定不服提出上诉的，第二审人民法院应当依法作出书面裁定。
⑵．主管权异议的法律依据：
①《民事诉讼法》第一百零八条：起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告；（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。
②《民事诉讼法》第一百一十一条：人民法院对符合本法第一百零八条的起诉，必须受理；对下列起诉，分别情形，予以处理：……（二）依照法律规定，双方当事人对合同纠纷自愿达成书面仲裁协议向仲裁机构申请仲裁、不得向人民法院起诉的，告知原告向仲裁机构申请仲裁。
③《民诉法意见》第145条：依照民事诉讼法第一百一十一条第（二）项的规定，当事人在书面合同中订有仲裁条款，或者在发生纠纷后达成书面仲裁协议，一方向人民法院起诉的，人民法院裁定不予受理，告知原告向仲裁机构申请仲裁。但仲裁条款、仲裁协议无效、失效或者内容不明确无法执行的除外。
④《民诉法意见》第148条：当事人一方向人民法院起诉时未声明有仲裁协议，人民法院受理后，对方当事人又应诉答辩的，视为该人民法院有管辖权。
⑤《仲裁法》第五条：当事人达成仲裁协议，一方向人民法院起诉的，人民法院不予受理，但仲裁协议无效的除外。
⑥《仲裁法》第二十六条：当事人达成仲裁协议，一方向人民法院起诉未声明有仲裁协议，人民法院受理后，另一方在首次开庭前提交仲裁协议的，人民法院应当驳回起诉，但仲裁协议无效的除外；另一方在首次开庭前未对人民法院受理该案提出异议的，视为放弃仲裁协议，人民法院应当继续审理。
我们认为：只要保险合同对于合同争议解决方式有“提交XX仲裁委员会处理”的约定，人民法院均应对保险公司提出主管权异议制作民事裁定书，或者驳回管辖异议申请，或者驳回原告起诉，移交仲裁。当然，对于保险单中“保险合同争议解决方式”栏明确载明有：“提交XX仲裁委员会处理”字样的，只要该仲裁机构是客观存在并且能够确定的，则一般应支持保险公司提出的主管异议，告知原告申请仲裁。
财产保险公司关于人民法院审理保险合同纠纷及道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的建议（二）
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为维护江西省保险行业的健康发展，切实维护投保人、被保险人及保险公司的合法权益，保证人民法院正确、公正、公平审理保险合同纠纷及道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，避免因对“保险”误解之误判而致保险公司频频上诉，节约诉讼资源，根据《中华人民共和国道路交通安全法（2007年修订）》、《中华人民共和国保险法（2009年修订）》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等法律法规及保险理论、实务，结合保险公司参与诉讼的司法实践，针对目前主要争议的保险诉讼问题，我公司提出如下建议，供参考！
二、《交强险条例》第22条的理解与适用问题
&& （一）可参考的法律文献或法学资料：
1、国务院法制办、中国保监会主编的《机动车交通事故责任强制保险条例释义》
&&& “【释义】本条是关于机动车交通事故责任强制保险除外责任的有关规定。本条包括三层含义：（一）下列四类事项属于机动车交通事故责任强制保险的除外责任：第一类为驾驶人未取得驾驶资格。机动车是高度危险的交通工具，上道路行驶对驾车者、乘客和社会公众人身及财产安全都有较大威胁，因此，驾驶机动车应当具备合法的驾驶资格，这是对驾驶人最基本的要求。在未取得驾驶资格情况下上道路行驶是对人对己极不负责的行为，应由驾驶人本人承担责任，保险公司不负责赔偿。”
&&& “条例对人身伤害和财产损失的不同处理，是在充分平衡各方利益基础上做出的选择：如果保险公司垫付全部费用并进行追偿，一是需要发生追偿成本，而是可能无法追回垫付款，由此导致了全体投保人负担增加，对于守法的投保人来说尤其不公平。因此，从降低制度负担的角度考虑，条例规定只对人身伤害的抢救费用予以垫付，财产损失则不予赔偿，由侵权关系双方自行解决。”
&& &——参见《机动车交通事故责任强制保险条例释义》，国务院法制办、中国保监会产险部、中国保监会法规部编，法律出版社2006年4月第1版，第58页、第60页。
2、最高人民法院民事审判第一庭编著《民事审判指导与参考》
“我们认为，交强险承保的是机动车在道路上正常行驶时，被保险人给机动车外的第三人的人身及财产造成损害所应承担的责任风险。保险公司承担保险责任的前提是机动车在道路上正常行驶，因为责任风险可以被有效地预测和控制。但是在一些特殊的情形下，机动车并不是在道路上正常行驶，如驾驶人员未取得驾驶资格、醉酒或被保险机动车被盗而在道路上正常行驶，这时责任风险无法被有效地预测和控制，保险公司也不应该仍旧按正常情况承保责任风险。因此，在这些特殊的情形下，应该把机动车一方的责任风险排除在保险公司的承保责任范围之外。从《强制保险条例》第22条的立法原意来看，基本上是遵循了这一原则。”
——参见《民事审判指导与参考》（总第35集），最高人民法院民事审判第一庭编，法律出版社2009年1月第1版，第107页，“【侵权专题】关于涉交强险法律问题的调研报告”。
3、中国保监会《关于交强险有关问题的复函》（保监厅函[2007]77号）
“二、根据《条例》和《条款》，被保险机动车在驾驶人未取得驾驶资格、驾驶人醉酒、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人对于符合规定的抢救费用，在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。”
——参见日，中国保监会办公厅给深圳市保监局《关于交强险有关问题的复函》（保监厅函[2007]77号）。
4、中国保监会《关于机动车交通事故责任强制保险中“未取得驾驶资格”认定问题的复函》（保监厅函[号）
“根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条以及《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条的规定，驾驶人未取得驾驶资格的，保险公司不承担赔偿责任。”
——参见日，中国保监会办公厅给吉林省东丰县人民法院《关于机动车交通事故责任强制保险中“未取得驾驶资格”认定问题的复函》（保监厅函[号）。
5、中国保监会《关于交强险中“无证驾驶”赔偿责任的承担问题的复函》（保监厅函[号）
“《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条在平衡各方利益的基础上，对人身伤亡和财产损失作了不同的处理，规定保险公司只对人身伤亡的抢救费用予以垫付，对财产损失不承担赔偿责任。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条和《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条的规定，驾驶人“无证驾驶”发生道路交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险公司在医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。对于其他损失和费用，保险公司不负责垫付和赔偿。”
——日，中国保监会办公厅给济宁仲裁委员会《关于交强险中“无证驾驶”赔偿责任的承担问题的复函》（保监厅函[号）。
6、吴庆宝主编人民法院版《民事裁判标准规范（基层法院、法庭版）》
“2.特殊情形下的垫付责任。被保险机动车在驾驶人未取得驾驶资格、驾驶人醉酒、被保险机动车辆被盗抢期间肇事、被保险人故意制造交通事故这四种情形下发生交通事故，保险公司对受害人不负赔偿责任，只负有在医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用的责任，对于其他损失也不负垫付责任。保险公司对于垫付的抢救费用，有权向致害人追偿。”
——参见《民事裁判标准规范（基层法院、法庭版），吴庆宝、俞宏雷、姚旭斌主编，人民法院出版社2008年1月第1版，第204页“（二）关于保险公司的责任形式及范围”。
&&& （二）可参考的规范性法律文件：
&&& 1、江西省高院【2009】赣民二请字第1号答复文件
“国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定，驾驶人未取得驾驶资格发生交通事故致人损害，保险公司对受害人的财产损失不负责赔偿。保险公司对于人身伤亡是否应当赔偿，没有规定，《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条约定，保险公司在无证驾驶情形下只对抢救费用承担垫付责任，对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。尽管现行法律法规及司法解释对本案情况下的赔付责任没有明确规定，但从条文立法本意而言，无证驾驶情形下形成的交通事故损害保险公司不负赔偿责任，无证驾驶人对自己故意违法行为应自行承担行为后果。因此，本案中保险公司应免除人身伤亡的赔偿责任。”
——参见日，《江西省高级人民法院关于&江西省吉安市中级人民法院关于上诉人中国人民财产保险股份有限公司井冈山支公司与被上诉人汪新娅机动车交通事故责任强制保险合同纠纷一案适用法律问题的请示&的答复》（【2009】赣民二请字第1号）。
2、抚州市中院抚中法【2009】91号座谈会纪要文件
“《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定无证、醉酒、盗窃期间、故意四种情形保险公司对受害人的财产损失不承担赔偿责任，保险公司对于人身伤亡是否应当赔偿，没有规定。《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条约定，保险公司对无证、醉酒、盗窃期间、故意四种情形下只对抢救费用承担垫付责任，对于其他损失和费用，保险公司不负责垫付和赔偿。尽管先行法律法规及司法解释无无证、醉酒、盗窃期间、故意四种驾驶情形下的交通事故，保险公司对受害人人身伤亡赔付责任没有明确规定，但从《机动车交通事故责任强制保险条例》立法本意而言，无证、醉酒、盗窃期间、故意驾驶情形下形成的交通事故损害，保险公司不负赔偿责任，无证、醉酒、盗窃期间、故意驾驶人对自己故意违法行为应自行承担行为后果，保险公司应免除人身伤亡的赔偿责任。因此，无证、醉酒、盗窃期间、故意四种情形保险公司在强制保险赔偿中除了垫付抢救费用外，不再承担受害人人身伤亡赔偿。”
——参见日，江西省抚州市中级人民法院关于印发《二○○九年全市法院民事审判工作座谈会纪要》的通知（抚中法【2009】91号）。
3、九江市中院审理交通事故裁判标准通知
“驾驶人在无证驾驶的情形下发生交通事故，造成人身伤亡的，保险公司在交强险限额内是否承担责任，按照江西省高级人民法院（2009）赣民二请字第1号《关于&江西省吉安市中级人民法院关于上诉人中国人民财产保险股份有限公司井冈山支公司与被上诉人汪新娅机动车交通事故责任强制保险合同纠纷一案适用法律问题的请示&的答复》所规定的精神执行。”
——参见日，《九江市中级人民法院民一庭关于进一步统一审理道路交通事故人身损害赔偿案件中若干裁判标准的通知》。
4、南昌市中院洪中法【2010】10号文件
“道路交通事故中有《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条第一款规定的情形，交强险保险公司提出不予赔偿受害人人身损害抗辩的，应予支持。”
——参见日，《南昌市中级人民法院关于印发&关于审理道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件的处理意见（试行）&的通知》（洪中法【2010】10号）。
（三）江西省地区法院实践：
就目前江西省地区法院而言，抚州、九江、南昌对于《交强险条例》第22条的理解与适用基本上与江西省高院的答复文件精神一致，而赣州、上饶、宜春、景德镇等其他地区法院，其对《交强险条例》第22条的理解却与省高院意见完全相反，故省高院有必要对《交强险条例》第22条的理解与适用作一统一解释。
当然，南昌中院虽然出台了与省高院意见相一致的审理交通事故处理意见，但审判实践中却仍然有法官不适用该院处理意见的情形，从而导致对《交强险条例》第22条理解在同一法院内部存在矛盾。对于《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条的理解与适用问题，南昌中院经历了以下几个阶段：
&&& 第一阶段：无证、醉酒仅财产损失免责，人身损害仍需理赔。
&&& 日，《江西省南昌市中级人民法院（2008）洪民一终字第607号民事判决书》：“关于保险公司是否应对本次交通事故承担赔偿责任的问题。本院经审查认为，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条仅规定驾驶人醉酒驾驶机动车造成受害人人身损害不予赔偿，故保险公司的上诉理由不充分，本院不予支持。”
&&& 第二阶段：无证、醉酒垫付人身损害赔偿费用并有权追偿。
&&& 日，《江西省南昌市中级人民法院（2009）洪民一终字第96号民事判决书》：“综合本案，被上诉人胡某虽无机动车驾驶证驾驶车辆致事故，但上诉人保险公司应在交强险限额内承担垫付赔偿责任，垫付完毕后可另行起诉责任承担人。故保险公司上诉提出，被保险机动车在驾驶人未取得驾驶资格驾驶机动车辆致事故，保险公司对受害人只负有在医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用的责任，对其他损失不不负赔偿责任的上诉请求，理由不充分，本院不予支持。”
&&& 第三阶段：无证、醉酒之交强险免责合同不能对抗第三人。
&&& 日，《江西省南昌市中级人民法院（2009）洪少民终字第26号民事判决书》：“上诉人保险公司作为本案肇事车辆所投第三者责任强制保险的承保公司，承担的保险赔偿责任是一种法定责任，而保险合同基于合同的相对*，仅对保险人及被保险人具有合同约束力，而不能据以对抗作为受害者的第三人，故上诉人保险公司要求二审改判其对本案不承担赔偿责任的理由不充分，本院不予支持。”
&&& 第四阶段：无证、醉酒仅垫付抢救费，其他损失免责。
日，《江西省南昌市中级人民法院（2009）洪民一终字第442号民事判决书》：“本院认为二审争议的核心问题是被上诉人刘某无证驾驶是否属于交强险免责情形。我国《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定，驾驶人未取得驾驶资格的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额内垫付抢救费，并有权向致害人追偿；对造成受害人财产损失，保险公司不承担赔偿责任。上述规定虽未直接明确保险公司对无证驾驶造**身损害不负赔偿责任，但从立法技术而言，结合该条例第二十一条的规定，此条款应为保险公司承担赔偿责任的例外情形，即责任免除的规定。从立法本意来看，机动车是高度危险的交通工具，上路行驶对驾车者、乘客及社会公众人身及财产安全都有较大威胁，无证上路行驶是驾驶人明知其行为的危险性而对社会极其不负责的行为，理应由驾驶者本人承担责任，否则客观上助长了这一危害行为的蔓延，与我国机动车交通事故责任强制保险立法精神相悖。因此，无证驾驶所造成的人身损害应由侵权人本人承担责任，保险公司不承担赔偿责任。本案中，被上诉人刘某未取得驾驶资格发生交通事故致被上诉人于某受伤的事实，有交警部门责任认定书为据，足以认定。故被上诉人于某受伤后各项赔偿费用应由被上诉人刘某承担赔偿责任，被上诉人陶某（注：车主，出借方）对此承担补充赔偿责任；而上诉人保险公司在本案中不应承担赔偿责任。鉴于事故发生后，被上诉人于某已自行支付了相关治疗及抢救费用，现提起交通事故损害赔偿诉讼，已不存在保险公司在机动车交通事故责任强制保险限额内垫付抢救费的情形，故上诉人保险公司在本案中也不存在垫付义务。”
第五阶段：轮回至第一阶段。
【保险建议】：应当统一江西省地区法院有关无证驾驶、醉酒驾驶、被保险机动车盗抢期间肇事以及被保险人故意制造交通事故等四种情形下形成的交通事故的交强险理赔问题，明确符合《交强险条例》第22条第1款情形之一的，保险公司除垫付抢救费用外，对于其他损失和费用均不负责垫付和赔偿。
财产保险公司关于人民法院审理保险合同纠纷及道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的建议（三）
文/机动车保险网络空间
为维护江西省保险行业的健康发展，切实维护投保人、被保险人及保险公司的合法权益，保证人民法院正确、公正、公平审理保险合同纠纷及道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，避免因对“保险”误解之误判而致保险公司频频上诉，节约诉讼资源，根据《中华人民共和国道路交通安全法（2007年修订）》、《中华人民共和国保险法（2009年修订）》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等法律法规及保险理论、实务，结合保险公司参与诉讼的司法实践，针对目前主要争议的保险诉讼问题，我公司提出如下建议，供参考！
三、交强险中医疗费用的认定问题
（一）交强险理赔依据
1、法律依据：
（1）、国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”
（2）、卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[号）“第二篇 道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”
解读：虽然《机动车交通事故责任强制保险条例》是针对交强险制度而设立的，但是对于交通事故中受伤人员的救治标准，无论是交强险，还是商业三责险，医疗机构均应严格遵守。
2、合同依据：
（1）、《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款[2006]1号）第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”
（2）、《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条：“交强险合同中的抢救费用是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。”
（3）、《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条：“被保险机动车在本条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。”
（4）、《机动车交通事故责任强制保险条款》第二十一条：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”
解读：在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，保险人之所以成为此类纠纷的诉讼当事人（被告或第三人），源于肇事车辆投保了交强险或商业三责险，保险人与侵权方（肇事方）之间的保险合同存在是保险人参与诉讼的法律条件。因此，在涉第三者责任险的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，如何确定保险公司的保险赔偿责任，本文在此引用最高人民法院法民一明传【2006】6号电报：“交通事故损害赔偿纠纷发生后，应当依照保险合同的约定，确定保险公司承担的赔偿责任。”（【2006】民一他字第1号）鉴于保险合同明确约定了医疗费用的保险赔付标准问题，从尊重合同自治、契约自由角度出发，在没有证据证明医保条款违反相关法律法规禁止性规定时，应当认定医保条款的法律效力。
3、医保标准审核依据：
⑴.《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》（赣劳社医【2007】29号）；
⑵.《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》（赣劳社医【2007】30号）；
⑶.关于印发江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知》（赣劳社医【[2001】7号）；
⑷.《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（赣劳社保医【2001】8号）；
⑸.《关于印发〈江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录〉（2005年版）的通知》（赣劳社医【2005】12号）；
⑹.《江西省医疗服务价格手册》（江西省发展和改革委员会、江西省卫生厅2005年版）；
⑺.《南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法》（洪府发【2007】25号）；
⑻.《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（洪府发【2001】11号）；
⑼.《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（洪劳险字【2001】13号）。等等。
&&& 解读：以上规范性法律文件系交通事故受伤人员治疗所产生的医疗费用是否属于当地社会（江西省和南昌市）基本医疗保险标准的审核依据。其中在江西省内衡量是否属于医保标准的最主要的审核依据为⑴.⑵.⑸.⑹四项，南昌市内则还有⑺.⑻.⑼.三项。
（二）非医保费用的承担问题
1、第一种观点：非医保费用由肇事方承担
关于医保用药标准外的费用（即“非医保费用”）由谁承担的问题，可从医保条款的性质来方面来解释。该观点认为：医保条款的性质类似于免赔率条款，即为了防范道德风险，促使驾驶人尽到应有的谨慎和注意义务，在保险合同中设定医保条款。医保条款的设定意味着无论投保人是否投保不计免赔率特约，其均将承担超出医保用药标准的费用风险。医保条款的设定也意味着即使投保不计免赔率特约，驾驶人也不得随意违章肇事、高枕无忧，因为在目前的医疗制度下，非医保用药费用总是不可避免。正如《中国保险监督管理委员会关于&机动车辆保险条款&的性质等有关问题的批复》（保监办复【2003】92号）所述：“为了防范道德风险，促使投保人尽到应有的谨慎和注意义务，在保险合同中设定一定比例的绝对免赔额和约定保险金额的条款并无矛盾，两者共同构成对风险保障范围和保险公司赔偿限额的约定。”医保条款的性质与免赔率条款的性质有相同之处。本案二审法院将非医保费用判由肇事方承担的意图想必也在于此。
当然，对于非医保费用由肇事方负担的说法是否具有法律依据，目前无相关具体规定。但，从《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【2003】20号）第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”之规定，可以得出医疗费用的侵权赔偿标准为：必要性和合理性之医疗标准，而非基本医疗保险标准。二者之差异在于：前者只要是治疗交通损伤的费用均应纳入肇事方的赔偿范围，后者则只有治疗交通损伤医保内的费用才纳入保险赔偿范围。
2、第二种观点：非医保费用可考虑由医疗机构自负
关于医保条款的法律性质问题，认为：
根据《保险法》第十八条：“保险合同应当包括下列事项：……（四）保险责任和责任免除；……（八）保险金赔偿或者给付办法；……”结合《机动车交通事故责任强制保险条款》的条文设置，其中有关“国家基本医疗保险标准”的医保条款内容同时在“定义”（第七条）、“垫付与追偿”（第九条）、“赔偿处理”（第十九条、第二十一条）多个合同条款中出现；《机动车第三者责任保险条款》亦将“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”设置在“赔偿处理”项下（第二十五条第二款）。由此，无论是交强险条款还是商业三责险条款，二者均将医保条款设置在“赔偿处理”项下，即医保条款在保险合同中当属上述“保险金赔偿或者给付办法”条款，而非“责任免除”条款。
从另一角度而言，交强险合同将“抢救费用”定义为符合国家基本医疗保险标准的医疗费用，由此得知有关医保标准理赔的规定也属保险责任条款。即：保险公司对于交强险中抢救费用的理赔，仅按照国家基本医疗保险标准承担保险责任。商业三责险，同理。
鉴于《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条已明确规定医疗机构应当参照卫生部相关临床诊疗指南救治交通事故受伤人员，而卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》更进一步明确医疗机构在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中的各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，必须在当地基本医疗保险规定的范围内选择。因此，无论是交强险合同还是商业三责险合同，均将交通事故所致医疗费限制为医保范围内，此完全符合国务院、卫生部的上述文件精神。至于医疗机构在实际救治交通事故受伤人员是否按照卫生部制定的相关临床诊疗指南进行，保险公司无法控制，亦无权控制，故对于由此而扩大的损失更不应由保险公司买单。因此，医保条款被当作“保险责任”条款也好，“保险金赔偿”条款也好，但其至少不应被理解为“责任免除”条款。医保条款从保险公司内部暗箱操作发展成为保险合同中名正言顺的条款内容，有充分的法律、法理依据，其存在的合法性与合理性是毋庸置疑的。
然，目前的机动车第三者责任保险条款虽规定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”从而明确了保险公司如何理赔医疗费用的问题，但却未解决非医保用药（也即医保外费用）由谁承担的问题。对于非医保费用，是由肇事方承担，还是由受害人自负？抑或由医疗机构对其扩大的损失适当分担？目前对此无规定。该观点认为：卫生部作为医疗机构的直接主管部门，其组织制定的相关临床诊疗指南应当得到医院的无条件执行，对于个别医院为了自身利益而置卫生部文件于不顾，对交通事故受伤人员滥用药物（如用大剂量药物和进口药物）谋取暴利者，由此扩大的损失部分，理应由医疗机构自行负担。受害人明知医院的此行为，而未予制止且积极配合者，亦应承担一定责任。对于基本医疗保险标准以外的费用，若确有发生之必要，则相关举证责任应在于医院，否则，医院不得免责。当然，在确定了存在非医保费用的前提下，有关医院如何参与法院诉讼的问题，医院是否可以在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中直接被追加为共同被告？程序上是否妥当？有待司法实践的探索。
【保险建议】：应当根据保险合同约定确定医疗费用的保险赔偿标准，如《广东省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发[2008]10号）第22条规定：“责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围。但保险合同另有约定或被保险人举证证明属于治疗必需的药品除外。”，可作参考。
财产保险公司关于人民法院审理保险合同纠纷及道路交通事故损害赔偿纠纷案件若干问题的建议（四）
文/机动车保险网络空间
为维护江西省保险行业的健康发展，切实维护投保人、被保险人及保险公司的合法权益，保证人民法院正确、公正、公平审理保险合同纠纷及道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，避免因对“保险”误解之误判而致保险公司频频上诉，节约诉讼资源，根据《中华人民共和国道路交通安全法（2007年修订）》、《中华人民共和国保险法（2009年修订）》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等法律法规及保险理论、实务，结合保险公司参与诉讼的司法实践，针对目前主要争议的保险诉讼问题，我公司提出如下建议，供参考！
四、交强险中残疾辅助器具费、误工费、抚养费、护理费等计算标准问题
（一）关于残疾辅助器具费的赔偿标准问题
对于残疾辅助器具费如假肢费用等赔偿标准问题，最高院人身损害赔偿司法解释未做具体规定，而仅在《人身损害赔偿司法解释》第二十六条中作了笼统的规定，即“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。”对于残疾辅助器具费的具体标准以及赔付年限，该司法解释将确定残疾辅助器具费的赔偿标准权利赋予“辅助器具配制机构”。目前，中华人民共和国民政部下发了《GB/T & 假肢费用赔偿鉴定》（日实施），根据该赔偿鉴定标准，假肢鉴定委员会应由在本专业从业十年以上且目前仍从事本专业的5名以上（含5名），并且为单数，来自三个不同单位的成员组成。此为残疾辅助器具费的鉴定问题提供了一定的法律依据。
&&& 对于残疾辅助器具费的赔偿年限，可参考其他法院做法，如：《江苏省宜兴市人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件若干问题的意见》规定：“按照普通适用器具（不豪华、功能有效补偿、功能稳定安全）的合理费用标准计算。民政部门的假肢与矫形康复机构，是从事辅助器具研究和生产的专业机构，可以从事残疾辅助器具的鉴定和配制。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照辅助器具配制机构的意见确定。残疾辅助器费给付年限，一次性判决不应超过10年，之后还确需更换辅助器具的，告知受害方，可按《人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，另行起诉。 ”《上海市高级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件若干问题的解答》（沪高法民一[2005]21号）规定：“五、在残疾辅助器具的配制机构没有出具辅助器具的赔偿期限下，辅助器具的赔偿期限如何确定？答：在残疾辅助器具的配制机构没有出具辅助器具的赔偿期限意见的情况下，司法实践有参照立案时上海市人口平均寿命（男子77周岁，女子81周岁）予以赔偿的做法。我们认为，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十二条的规定，残疾辅助器具的赔偿期限应参照护理费的赔偿期限确定。即：残疾辅助器具的赔偿期限根据受害者的年龄、健康状况等因素确定，但最长不超过二十年。超过确定年限后，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付残疾辅助器具费用的，经法院审理查明，赔偿权利人确需继续配制辅助器具的，法院应当判令赔偿义务人继续给付残疾辅助器具费用五至十年。”以及《四川省高级人民法院、四川省公安厅、四川省民政厅关于印发&交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法&的通知》（川高法【2001】字320号）等规定。
（二）关于误工费的赔偿标准问题
误工费的赔偿主要涉及误工时间的计算和误工实际收入的减少证明。对于受害人主张高出当地职工月工资两倍以上的误工费，应当要求受害人提供纳税凭证以及因收入实际减少的证明。对于误工时间的计算，受害人因伤致残的，一般应计算至定残前一日，赔偿义务人对受害人人为因素推迟定残时间有异议的，可以申请对受害人的误工损失日按照中华人民共和国公安部发布的《GA/T 521-2004 人身损害受伤人员误工损失日评定准则》进行评定。受害人不构成伤残的，按照医疗机构的意见确定，医疗机构没有明确意见的，一般计算住院期间的误工时间。可参考江苏法院做法，如《宜兴市人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件若干问题的意见（宜法[2008]第7号）》规定：“《人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条规定的‘受害人因伤残持续误工的，误工时间和收入计算至定残日前一天’，强调的是受害人因伤残不能正常工作而造成‘持续误工的’情况，因此，不能简单理解为凡受害人构成伤残的，误工时间一律可计算至定残日前一天。如伤后几年评残，则应计算实际误工时间，不能计算至定残日前一天。具体误工时间应当根据受害人接受治疗的医疗机构出具的医学诊断休息证明书等证明确定。但是，如果证明开具的误工期限与公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》中的规定期限过于悬殊，或者医疗机构出具的医学诊断休息证明书在二次以上的，可以根据当事人的申请，通过对误工期限进行鉴定的方式予以确认。 ”
编者注：本文系根据日《江西省保险行业协会关于召开保险合同纠纷及道路交通损害赔偿案件座谈会的通知》所著
本文来源于/art/661730.htm
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