交通事故医药费报销,医药费保险可以报,,但是伤着都会要求赔偿,,数额几大,,保险有什么用

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交通事故保险有效期,交通事故保险理赔期限是多久
交通事故保险有效期,交通事故保险理赔期限是多久
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交通事故发生后,被保险人在得知受害人索赔时都会向保险公司申请理赔。 保险单凭证。它是用来证明被保险人享有向保险公司申请理赔的权利,同时也证明保险公司有支付赔偿款的义务。被保险人出具的索赔申请书。权利是要靠自己争取、主张的。如果被保险人是享有索要保险赔偿金的权利,可是自己却不去主张,那么别人肯定也不会主动硬塞赔偿金给你。所以,出现了保险事故,就需要被保险人自己去向保险公司申请赔偿。现在保险公司一般也会提供格式的索赔申请书。被保险人和受害人的有效身份证明、被保险机动车行驶证和驾驶人的驾驶证。这些材料的出具是为了以防有人骗保的情形出现,同时也是为了了解该事故的发生是不是属于承保的范围。因为有很多机动车保险里面有保险公司的免责条款,如允许没有取得相应驾驶资格的人驾驶被保险车辆而发生的交通事故,保险公司对该事故的损害不予赔偿。公安交管部门出具的交通事故认定书或者是人民法院出具的有关法律文书及其他证明。因为这些文书都是出自比较有公信力的机构,所以保险公司能够比较好的了解交通事故的发生情况。受害人财产损失程度证明、人身伤残程度证明、相关医疗证明以及有关损失清单和费用单据。这是保险公司确定自己赔偿限额的重要依据。其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
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律师您好,我出了车祸,在医院躺了两个月,花了很多钱,车也损坏了,现在想要申请保险赔偿,请问交通事故保险理赔的范围是什么?理赔程序是怎样的?
地区:广西-崇左市
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法律对保险公司的理赔项目有明确具体的规定根据法律规定,交通事故保险公司应赔偿的项目费用包括受害人遭受人身损害的赔偿项目、受害人因伤致残的赔偿项目、受害人死亡的赔偿项目、受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金。最高人民法院《人身损害赔偿解释》在赔偿项目方面和赔偿标准方面贯彻了全面赔偿的原则。其中赔偿项目方面增加了康复费、后续治疗费两项,并用“残疾赔偿金”代替“残疾者生活补助费”。具体规定在《人身损害赔偿解释》第17条、第18条的规定中。(一)交通事故受害人遭受人身损害的保险赔偿项目:  受害人遭受人身损害的赔偿项目包括:医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。  (二) 交通事故受害人因伤致残的保险赔偿项目:  受害人因伤致残的赔偿项目除上述第(一)项外,还增加:残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。  (三) 交通事故受害人死亡的保险赔偿项目:  受害人死亡的赔偿项目,除第(一)项费用外,还增加:赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。(四)受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金。二、交通事故赔偿项目需要出示的相关证据  (一)交通费:需要票据。出事故当天的第一张出租车费用,或者抢救车费用,可以报,其他都是公共汽车费用,才可以报。  (二)营养费:需要做伤残鉴定,根据医嘱可以适当赔偿营养费用。  (三)误工费用,需要医生的病假单,公司的误工证明,公司的工资单,税单(如果退休了,领取退休工资,无误工费用)。  (四)护理和伙食费用,需要医院的方的证明,保险公司会扣掉不合理的地方,基本上按照每个地区的生活水平来的。  (五)第二次医疗费用:需要医院方的证明,已经司法鉴定机构鉴定。  (六)医药费用:医院的发票扣除不属于医保范围及不合理的用药费用,(进口药费基本都被剔除)  (七)伤残费用:需要做伤残鉴定,由司法鉴定机构确定。三、交通事故保险公司的具体理赔标准《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条规定:“在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区),被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿:
(一)死亡伤残赔偿限额为110000元;
(二)医疗费用赔偿限额为10000元;
(三)财产损失赔偿限额为2000元;
(四)被保险人无责任时,无责任死亡伤残赔偿限额为11000元;无责任医疗费用赔偿限额为1000元;无责任财产损失赔偿限额为100元。
死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费,被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。
医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费,必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。” 根据该条法律规定,交通事故保险公司赔偿标准具体如下:1、死亡赔偿金根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。2、交通费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定:“?交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 (就诊、转诊、购费、购辅助残具、参加丧葬)3、住宿费外地就医、配置残疾辅助器具、伤残、死亡亲属参加交通事故处理、办理丧葬事宜等费用住宿费=国家机关一般人员出差住宿标准*住宿天数(40元/天)4、医疗费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性有异议的,应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然要发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。5、误工费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定:误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照起最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
我是开货车的,我的车子有上过保险,昨天在送货的路上被另一货车撞上了,我把车停路边检查的时候对方司机开着车就跑,他是一辆没牌照的黑车,也没电子眼监拍,保险公司会给理赔吗?
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被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。
道路交通事故的损失是由受害人故意造成的,保险公司不予赔偿。
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最新法律咨询详解交通事故人伤赔偿
1 赔偿总论
交通事故中的人伤赔偿一直是事故双方当事人头疼的问题。从受害人的角度讲,无论在事故中是否有责任,总之是经历了巨大的生理和心理创伤,如果最后得不到一些额外的补偿,心里会很不平衡,不甘心。而从致害方来讲,事故的发生不是故意的,国家又有赔偿方面的相关规定,甚至额外再赔偿一部分也能接受,但受害人老是狮子大张口,实在难以接受。这是现实中确实是常见的由于不同的心理预期而导致的矛盾。从另一层原因来讲,一是双方对国家相关的法律法规的具体内容不知情,在处理赔偿问题时主要是参照听说过的类似案件或者根据自己的需要来确定;二是目前主要采取的调解方式,调解人并没有向双方详细讲明法律的规定,而主要是让双方进行协商,即便是进入法院诉讼的案件,法官的主导思想也是以双方协商调解为主,甚至因为考虑具体情况太多,导致判决结果一个法官一个样,更加重了人们对于这类赔偿的疑惑。从本篇开始,我将从保险理赔的角度但不局限于保险理赔,逐步介绍交通事故中人伤赔偿的相关规定,希望能够帮助有需要的人们。
&&适用法律
&&&&&交通事故的人伤赔偿,主要涉及到的法律有以下几种:
&&&&&《中华人民共和国民法通则》
&&&&&《中华人民共和国民事诉讼法》
&&&&&《中华人民共和国道路交通安全法》
&&&&&《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》
&&&&&《机动车交通事故责任强制保险条例》
&&&&&《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
&&&&&卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》
&&&&&《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》
&&&&&《道路交通事故受伤人员伤残评定》
&&&交通事故赔偿与保险理赔赔偿的区别
&&&&&在一般人的概念中,交通事故赔偿和保险理赔赔偿应该一致,甚至在实践中经常碰到这样的例子,即调解是在交警主持下达成的,因此保险公司的赔偿也应该和调解协议一致。这实在是莫大的误解,抱着这样的心理去处理事故的话,最终只能是前松后紧,白白吃了不少亏而不自知。
&&&&&那么交通事故调解和交通事故赔偿以及保险理赔赔偿到底有哪些不同呢?
&&&&交通事故调解是目前当事人采取的最为广泛的事故处理形式。无论是交警部门调解,还是人民调解委员会调解,或者是当事人自行协调,它所遵循的原则是双方协商,即可以不受相关法律规定的约束,完全遵从双方当事人的意愿,也即“一个愿打,一个愿挨”。现在存在的问题是,我们的当事人在调解中达成的协议往往将“愿”理解为“应该”,重要的一个原因就是我们的民众习惯于相信政府,以为只要有交警或公家出面,那就是国家规定如此,所以出现了信息不对称。如果细心的朋友看调解书的话,可以看到上面有这样的意思表达:如一方反悔或不执行调解协议,可直接向人民法院起诉。这就是说调解仅是一个双方意愿的达成,并无法律效力,任何撕毁协议的行为都只能诉诸法律手段去解决,因此其并非终极结果。调解还有一种方式是法院调解,这类调解与前面提到的调解不同,它是由法院主持进行的,即在相关法律的大框架内,遵从双方的意愿达成的和解协议,这类协议是有法律效力的。在《道路交通安全法》出台前,交通事故必须先调解,调解不成出具调解终结书后,才能诉讼。按现行道交法的规定,当时人可以请求调解,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
&&&&交通事故赔偿是指完全按照国家相关法律法规的规定,当事人双方进行的赔偿行为,现实中常常以法院判决的方式出现,也有一部分也可以在交警部门的调解中实现。这类赔偿,如果是交警调解成功而出现的,在实践中往往是致害人强势,或者是受害人宽容的情况下才能出现的,在整个事故处理中所占的比例并不大。即便是通过法院判决的,形式上达到了这一标准,但因为受害人提供的证据往往有失实之处,而致害方又不懂得去反证,因此其结果与真实情况还往往有一定的差距。我们在这一系列文章中也主要是围绕这一标准进行阐述,力争能使大家真正明白交通事故赔偿的标准。有了这个作基础,在赔偿时即便因种种原因没有遵照这一标准,也能做到心中有数了,多掏钱也是出于人道的让步。
&&&&交通事故保险赔偿是指当事人事故处理完毕后,将相关手续提供到保险公司,由保险公司依照相关法律和保险条款进行赔偿的结果。与前两项相比,一是保险理赔会完全遵从国家相关法律法规的规定,因为保险公司面对的是大量的被保险人,不可能考虑每个当事人的实际情况,因此他的标准只能有一个,那就是国家的法律法规规定。二是保险理赔中并不会过多考虑调解达成的协议,也就是说协议只能证明你赔了对方多少,而不能说明你应当赔多少,所以保险理赔往往是在协议的赔偿范围内,按相关的法律法规规定逐项重新计算。三是保险赔偿的标准与事故处理中的标准不完全一样,它是在事故处理标准的范畴内,再按照保险条款的规定进行赔偿,也就是说即便是车主完全按照国家法律赔偿的结果,在保险理赔中也并不一定能完全得到补偿,因为那是你按法律应当承担的民事赔偿责任,却并一定是按保险条例或条款规定应当补偿的保险责任,比如说医疗费的赔偿中,保险条例和保险条款就规定按照交通事故受伤人员临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准来核定赔偿金额,而不是实际花销。四是保险赔偿有重新找寻事实证据的权利,也就是说如果你提供的资料有疑点,保险公司可以在理赔时重新调查其真实情况,如误工费、伤残程度、农村人口和城市人口的证明、实际居住地等,如果调查结果与资料相悖,保险理赔可按实际情况赔偿,也即如果你被受害人的虚假证明欺骗了,保险公司并不会为此买单。
&&&&实际上,从上述三方面的区别来看,最重要的还是国家的相关法律法规的规定。只有明白了这一点,在事故人伤的整个处理过程中,我们才能够知道应该赔多少,应该怎么赔。也只有明白这些,我们才能够知道自己多掏了什么钱,在理赔中是否能够补偿回这些钱。这也正是写这一系列文章的主要目的。
&&交通事故人伤的责任赔偿原则
&&&&现行的道交法对交通事故人伤的处理有专门的规定。一是明确了第三者责任强制保险制度和道路交通事故社会救助基金制度,确保了事故中受害人特别是伤人的权益得到保护。二是对于受伤人员的抢救费用进行了明确规定,即医疗机构对于交通事故中的受伤人员应当及时抢救,不得因抢救费用未及时支付而拖延救治;肇事车辆参加交强险的,由保险公司在责任限额内支付抢救费用;抢救费用超过责任限额或未参加交强险或肇事车辆逃逸的,由道路交通事故社会救助基金先行垫付。三是对于事故中不同责任所承担的不同赔偿,专门由第七十六条规定了赔偿原则。
&&&&解读道交法七十六条,我们应该明确这么几层意思:
&&&&一是交通事故造成人身伤亡、财产损失的,首先在机动车第三者责任强制保险即交强险的限额范围内予以赔偿。即,不管有无责任,责任大小,均首先在交强险责任限额内赔付。目前交强险的责任限额分为两种,一是有责任的赔偿限额,二是无责任的赔偿限额,在有责任和无责任的限额内,又各有财产损失、医疗费、死亡伤残三种限额。按照保险行业协会的交强险理赔实务规程,无责任的财产赔偿限额由有责任的一方代赔,也就说财产损失的无责任方将不再实际赔偿,而无责任方造成对方的人伤则依然应该按照法律规定在无责任赔偿限额内进行承担损失。
&&&&二是对于先期由交强险赔偿后不足的部分,则按照事故责任的大小承担赔偿责任,也就是说交强险赔付后,未赔够的部分,将不再按照前面交强险不区别责任大小赔付的办法,而是按照责任大小来承担损失赔偿。又具体分为三种情况:
一是机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担责任,双方均有过错的,按照各自比例分担责任,这与道交法出台前的赔偿原则是一致的。二是机动车与非机动车、行人之间发生交通事故的,非机动车方无过错的,由机动车方承担赔偿责任;有证据证明非机动车方有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的责任。这完全体现了倾向于非机动车方,也即保护道路上弱势人员的原则。这一条在现实的实践处理中,一般还延用按照责任大小比例赔付的做法。三是机动车方没有过错,也即无责任的,也须承担不超过10%的赔偿责任,也就是说即使机动车方完全没责任,但出于人道,法律也规定你必须承担不超过10%的赔偿。
&&&&三是如果交通事故的损失是由非机动车驾驶人或行人故意碰撞机动车造成的,比如说自杀行为等,那么机动车一方不承担责任,这也就是说与前面的无责任承担10%相区别,如果第三者非机动车方故意碰撞机动车方,机动车方不承担任何赔偿责任。
&&非道路交通事故由谁来处理
&&&&这是现实生活中经常困扰各位车主朋友的问题。由于道交法规定,无人伤交通事故,双方对责任没有争议,可自行协调解决。但对于有人伤的事故,或者是双方对责任有争议的事故,则必须报相关部门处理,不得私了。如果正好发生在道路以外,则往往遇到没有哪个部门愿意接受报案、相关部门互相推诿的问题。道交法中的“道路”指的是公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。在道路上发生的事故,交警部门责无旁贷,那么在道路以外发生的事故到底应由谁管呢?
&&&&在非道路上发生的事故,按照民事纠纷或以前的习惯性做法,我们肯定找公安部门也就是当地派出所是没错的。但往往有的派出所因为不懂得交通法规,不愿意承揽这样的报案。其实,道交法在这方面也有规定,也就是考虑了交警部门处理事故的专业性,专门在第七十七条规定:车辆在道路以外通行时发生的事故,公安机关交通管理部门接到报案的,参照本法有关规定办理。所以,如果是人伤的事故,因为处理起来往往会比较复杂,考虑调解人的专业水平,因此最好当事人向交警部门报案,按法律规定交警部门是必须接受的。但如果你不向交警部门报案,交警也无义务去帮你处理,那就只能依靠公安部门了。
2 赔偿项目
在2004年道交法正式实施前,交通事故人伤赔偿依据的是国务院1992年开始施行的《道路交通事故处理办法》,其中对交通事故人伤的赔偿项目和计算依据均有专门的规定。而从日开始,道交法及条例正式实施,上述处理办法同时废止,交通事故人伤的赔偿依据的标准就变为了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。
&&&&《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并不是专门针对交通事故赔偿而制定的,它适用于除国家赔偿、工伤赔偿之外的所有民事赔偿。作为民事赔偿的最常见的一种形式,这一标准是目前交通事故的人伤赔偿能够依据的唯一标准。与前面的《道路交通事故处理办法》相比,这一标准赔偿的范围更为宽泛,因其出台时间较近也更为合理。这一标准,也是目前交通事故人伤案件诉讼中,法院判案所依据的主要标准。因此,了解交通事故人伤赔偿的项目和计算办法,在处理交通事故中就显得尤为重要。
&&&&按照这一司法解释,交通事故的人伤赔偿主要有以下项目。除此之外,对于受害人提出的其他赔偿,我们完全可以驳回。
&&&&人身伤害的常规赔偿项目有:
&&&&医疗费;
&&&&误工费;
&&&&护理费;
&&&&交通费;
&&&&住宿费;
&&&&住院伙食补助费;
&&&&必要的营养费。
&&&&因伤致残的在常规项目上增加以下项目:
&&&&残疾赔偿金;
&&&&残疾辅助器具费;
&&&&被扶养人生活费;
&&&&康复费;
&&&&护理费;
&&&&后续治疗费。
&&&&受害人死亡的在常规项目上增加以下项目:
&&&&丧葬费;
&&&&被扶养人生活费;
&&&&死亡补偿费;
&&&&受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费。
&&&&受害人或死者近亲属遭受精神损害的,还应赔偿:
&&&&精神损害抚慰金。
&&&&以后的篇章中,我们将对上述项目逐一介绍赔偿标准、证明材料及保险理赔的相关规定等内容。
医疗费是交通事故人伤赔偿中最基本的项目。可以说,只要有人伤赔偿,就必然涉及医疗费。如果不存在医疗费用(含检查费)的赔偿,也就不存在人伤的赔偿。
&&法律规定
&&&&《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:
&&&&&医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
&&&&&医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
&&法律认定标准
&&&&关于医疗费的认定标准,法律的规定很简单,就是六个字:凭据据实支付。
&&&&凭据,指的是赔偿必须是有相关费用票据,并且必须有足以证明相关病情的资料,包括医疗费收据、病历、诊断证明等。
&&&&据实,指的是赔偿的费用必须是已经实际发生的,且必须是必要和合理的。这里有两个概念。一是必须是实际已发生的。对于尚未发生的,可待实际发生后另行索赔。同时,法律为了方便当事人双方一次性了结事故,又规定对于将来确定发生的费用,如后续治疗费、康复费等,且金额容易确定的,可以在赔偿时与已发生费用一起一次性赔偿。二是治疗费用必须是必要合理的。即便有相关的凭据,是已发生的,但如果受害者的治疗费用与伤情无关,或者说超出了合理的范围,致害方完全可以提供反证,不承担赔偿责任。
&&保险认定标准
&&&&在医疗费的认定标准上,保险赔偿与法律规定的事故赔偿标准有着一定的区别。其区别主要在于赔偿的范围。按按照《司法解释》的规定,事故赔偿没有明确费用认定的标准,但无论是交强险条例、条款还是商业险的条款,却均对保险赔偿有明确的规定或者约定。
&&&&&国务院颁发的《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定:“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通中的受伤人员”。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”各保险公司现行执行的行业统颁条款A、B、C三款商业险中涉及到人伤的赔偿方面也均有类似的表述。因此,保险赔偿中,是在前述法律大框架下,也即凭据据实支付的前提下,又具体限制了赔偿范围,即限制在“交通事故人员创伤临床诊疗指南”和“国家基本医疗保险标准”以内。所以,现在的保险公司均聘任了具有丰富经验的医生作为人伤核损人员,对客户提供的医疗费用按照医保标准进行审核。
&&索赔凭证
&&&&由于医疗费用的赔偿是凭据支付,因此无论是双方调解还是保险索赔,索赔凭证就显得十分重要。实际操作中,需要提供的医疗费用资料主要包括:
&&&&诊断证明
&&&&住院证
&&&&出院证
&&&&门诊医疗费收据
&&&&住院医疗费收据
&&&&病历复印件
&&&&住院费用和用药清单
&&&&转院的要求有转院证明
&&&&外购药的需要有相关证明
&&&&上述证据致害方在赔偿受害人时应要求受害方提供,同时在保险索赔时提供给保险公司。
&&注意事项
&&&&虽然医疗费的赔偿原则和规定较为清楚,但由于我国目前的实际情况,在实际操作中,医疗费用的赔偿却存在较大出入。需要注意的事项如下:
&&&&首先要明确事故赔偿与保险赔偿并不完全是同一标准。主要有三个方面:一是事故中双方当事人的赔偿依照的是最高院的司法解释,其中并未明确赔偿的范围,其标准仅为必要合理。而保险赔偿则在前述法律标准内,进一步明确了赔偿的标准,即交通事故人伤诊疗指南和医保标准。因此,正常来讲,双方的赔偿差异肯定是存在的,就是说致害人赔偿受害人的费用即便是必要和合理的,仍然会高于保险的赔偿金额。二是保险赔偿是有限额限制的,交强险的赔偿总额虽然有十多万,但具体分成了医药费和死亡残残补偿两大块,特别是医药费的限额较低,目前为1万元,对于大一点的事故,将无法满足。三是与交强险不同,在商业三者险中,精神损害赔偿是除外责任。明确了这一点,交通事故双方当事人才能在事故调解或诉讼中有理有据保护自己的权利,而不以任何一个标准形成理解的偏颇,从而混淆视听。
&&&&其次关于必要的和合理的标准问题。法律的规定很简单,如果我们一定要找寻相关的依据,那么国家相关部门制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》可以算是一个标准。问题的关键是,虽然有相关的法规要求,但是受利益驱使,我们的医院在救治交通事故伤员的时候,并不会按照上述标准来进行,反而因为被治疗人和出钱人不一致,甚至在某些医院还会比普通的患者更无端加大医疗费用。对这一问题,一方面我们不能随意放弃自己的权利,要跟踪治疗过程,让医院明确我们知晓法律的规定,使治疗过程更为合理,甚至可以在双方诉讼中要求剔除不按诊疗指南救治的费用;另一方面实际操作中也要掌握“必要合理”,特别是现阶段下,无论是交警队、法院,还是保险公司,都并没有奢望医疗机构完全执行诊疗指南,因此治疗费用只要不是救治伤情无关的,一般都会认可。从另一个角度来讲,虽然法律规定了异议可举证的权利,但真要举证的话,其实还存在很多困难。因此,我们只要能将明显不属于必要合理范畴的费用剔掉,就可以接受了。
&&&&第三,救治医院的选择问题。以前的道路交通事故处理办法中明确规定,受伤人员应在县级以上医院治疗,主要目的是为了保障受伤人员得到较好的治疗。目前的法律法律及保险条款虽然未明确应当是县级以上医院,但出于对生命的负责,一般要求就近在当地县级以上医院进行治疗。对于需就近紧急救治的,如外伤等,县级以下医疗机构的相关票据也应认可。轻微伤者在乡镇医院就诊的,一是要注意金额,应为小额费用;二是要注意真实。对于转院治疗,《司法解释》并未进行明确的限制,因此应符合转院治疗的常例,即病情需要,且必须有治疗医院的转院证明。
&&&&第四,关于住院时间长短的问题。这是现实中经常遇到的问题。虽然规定了必要合理的原则,也就是我们正常理解的需要住院才住院,不需要住院就出院,但实际上偏差很大。由于很多伤员出于赔偿的原因,往往能够出院也不出院,把住院当成谈条件的筹码,导致住院时间过长。笔者曾经遇到过一个病例,住了一年又八个月,其中真正治疗的时间仅为两个多月,其余一年多的时间就因为谈不拢赔偿问题不出院。到医院调查时,医院也称没办法,而且病人也不在医院住,但长期占据床位费,不断拿药。遇到这样的事情,除了坚决抵制或者妥协,确实也没什么好办法。还有一种情况,比如骨折,进行初期治疗后,在医院养也行,回家养也行,结果有的伤人以回家养为前提,双方共同协调一个赔偿金额提前调解,而到保险公司索赔时却因没有费用凭据得不到补偿。所以住院时间的长短,要取决于病情。如果不再需要住院治疗,要坚决抵制赖在医院的做法,必要时搜寻相关证据以便诉讼时使用。反之,如果确实需要住院治疗,也不要为了省事就协商解决,因为医疗费用遵循的就是凭据已经发生的原则。
&&&&第五,关于院外治疗。住院期间发生院外治疗费用的,应有住院医生的书面意见并加盖医务部门印章方可承认,伤者自行外购药的可不予承认。由于本院不具有相关设备,需到外院检查和治疗的,应有主治医生的书面意见,并经医院加盖医务部门盖确认,方可认可相关费用。
&&&&第六,后续治疗费。从法律的规定严格来讲,是在造成残疾需要进行后续治疗的方可赔付。但在实际中,由于未形成残疾的,也需要发生后续治疗费用,因此医生诊断证明确定需要继续治疗的,其后续治疗费也会得到认可。如果是实际发生的,以实际发生费用为准。如果未实际发生的,以医生出具的治疗费用意见为准。如果医生出具了继续治疗的建议,但未对费用出具意见的,双方可协商确定。保险公司核损时,一般首先由人伤核损人员根据国家相关标准出具意见,然后与客户进行确认确定。双方答不成意见的,会要求出具相关医疗的意见。
&&&&第七,二次手术费。二次手术费是交通事故人伤治疗中常见的项目,特别是对骨折植入钢针的病人来讲,一年后行取出术基本是必然的。二次手术费用如果需要提前赔付的,一般应由医疗机构主治医生出据具体意见,作为赔付的依据。但现实中,由于种种原因,医生出具意见的少之又少,因此依然在赔偿中采取的是双方协调的方式。在保险理赔中,如果医生出据了需要二次手术的意见,但未对费用给出明确意见的,一般首先由人伤核损人员根据病情和相关标准确定费用金额,然后与客户协商,其金额一般以首次治疗费用的20%为限,最高不超过30%。
&&&&第八,诱发疾病的治疗费用。现实中常见明显不属于事故伤情的治疗费用,声称是事故致伤诱发产生的。对这些费用,一般不予认可。如果确实存在事故损害对发病有因果关系,可协商确定。保险理赔中,一般核定的原则是不超过50%。
&&&&第九,关于索赔单证。前面我们已经讲了,医疗费用的赔偿基本原则是凭据支付,因此索赔单证会起到至关重要的作用。保险理赔时,保险公司往往会要求提供尽可能详细的医疗资料,包括诊断证明、医生建议、出入院证、病历复印件、收费凭证、检查拍片等。但是,由于事故双方当事人在赔偿调解时并没有要求这么多的资料,往往赔偿后无法再找到三者索要,因此到保险理赔时,再索要这些资料已不现实。所以,一是事故双方在赔偿协调时,致害方要按照法律规定的原则,对赔偿的每一事项均要求对方出据相应的资料作为证明,不能等赔完了再去索要。二是如果当时确实没有索要除医疗费用票据和诊断证明以外的资料,也可不必向保险公司提供,保险公司将根据此情况到医院进行调查。现实中我们经常遇到的保险公司人员要求必须提供病历复印件、费用清单等的要求只是常规要求,被保险人如果确实提供不了的,可如实相告。如果还要求必须提供,可讲清道理,要求保险公司自行前往医院调查。
在交通事故的处理中,误工费包括两个方面,一是指受害人遭受损害到治愈恢复,能参加正常工作、劳动这一段时间内,因无法从事原有的正常工作或劳动而失去或减少的收入;二是指受害人死亡的,受害人亲属办理丧葬事宜形成的误工损失。
&&&&同医疗费一样,误工费也是交通事故人伤中最基本的赔偿项目。只要受伤,并因伤休息,就必然会存在误工费的情况。
&&法律规定
&&&&《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定:
&&&&误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
&&&&误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。
&&&&受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉地法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
&&&&《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定:
&&&&......受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
&&法律认定标准
&&&&如何理解上述规定呢?其实说到底包含两个方面:一是误工时间,二是日均收入。
&&&&关于误工时间。法律的规定很明确,如果仅是受伤,那么误工时间长短以治疗医疗机构出具的证明为准。如果伤害造成了残疾,那么误工时间可以从受伤之日起,计算到定残日的前一天。因为定残后将给予残疾补偿金,因此不再给予误工费。
&&&&关于日均收入。法律规定认定的标准分为两种情况:一种是有固定收入的,比如国家工作人员及有固定工资的工薪阶层,可以按照实际减少的收入计算,也即误工时间乘以其实际的日均收入就是误工费。另一种是无固定收入的,如生意人及短工人员等,收入不够稳定,无法提供日常的收入状况的,则按照其最近三年的平均收入计算,也就是按其最近三年的收入计算出其日平均收入乘以误工时间来确定;如果受害人不能举证其最近三年的收入的,则以其从事工作的相同或相近行业上一年度的平均工资进行确定。
&&&&严格来讲,法律意义上的误工损失,仅计算受害人本人或死亡的受害人近亲属参加丧葬事宜因事故的发生形成的误工损失,也就是说因病或因事导致无法工作实际减少的收入,实际收入未减少的,不需赔偿;恢复正常劳动能力后收入减少的,也不予赔偿。
&&保险认定标准
&&&&在误工费的认定标准上,保险理赔与法律规定完全一致。但由于在证据的提取上,法律虽然有明确的规定,但在现实中不到诉讼的程度,往往无法提供。即便是到了诉讼阶段,由于种种原因,一些证据也无法齐备。因此在保险的理赔操作中,就有一些比较现实的办法来灵活处理,但前提必须是保险双方当事人协商一致,否则还要以法规规定的证据为准。
&&&&一是关于误工的时间。住院期间肯定属于误工时间,需要证明的是出院后还需要全天休息多少天。法律规定以治疗医疗机构出具的证明为准,但现实中能够拿到医院证明的少之又少,即便受害人或被保险人要求医疗提供,也因种种原因不能如愿。这种情况下,如果一味地要求客户提供医院证明无疑将阻碍赔案的顺利处理,因此保险公司一般是根据伤者的病情,参照《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》的规定,由自己聘请的有医生从业经历的人伤核损人员首先确定一个误工时间,然后与被保险人进行协商,双方同意的即作为误工时间。如果双方最终无法取得一致意见,则仍然按照法律的规定,由被保险人提供误工时间证明来解决。
&&&&二是关于收入状况的确定。有固定收入的,如果是国家机关、国有企业或大型的企业,由于在工资的管理上严格规范,能够提供真实的劳资证明,保险公司一般会按照工资证明进行赔付,其中对于收入较高的一般会要求提供个人所得税的纳税证明,以增强收入证据的可信度。而对于那些私企、个企等单位出具的收入证明,由于水份较大,可信力较弱,保险公司往往会套用其从事工作的相同或相近行业上一年度的平均工资进行确定。对于无固定收入,又无法证明其从事行业的人员,如小生意人、农民、短工人员等,不能因为无收入证明就不予赔付,因此一般会参照事故发生地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村人均纯收入标准来给予补偿。
&&&&三是关于证据的效力认定。由于事故处理过程中,致害方或交通事故调解方对于受害人提供的证据并不严格甄别真假,因此到保险理赔这一环节时,所提交的索赔材料真实性方面存在诸多问题,因此保险理赔时并不完全按提交的证据资料来计算。一般来讲,在出险后,保险公司在对人伤的查勘过程中就要了解受害人的户口、工作及收入情况,到理赔中发现不一致的地方,特别是不尽真实的工资证明,保险公司一般会按照相同相近行业的工资标准进行协商确定。如果被保险人不同意的,将再次实地调查,并将以调查的结果作为赔付依据。
&&&&四是关于参加事故处理人员的误工费。虽然法律只规定了死者近亲属参加丧葬事宜的误工费,但在实务中,由于以前交通事故处理办法的影响,很多事故双方调解协议中,对于严重残疾的受害人或死亡受害人的近亲属参加事故处理导致的误工费也进行了分项列明赔偿。面对这类问题,保险公司在核定损失时也会根据实际情况酌情赔付,但对赔偿的人数和时间会有一定的限制。
&&索赔资料的相关要求
&&&&误工费的索赔材料很简单,只需要误工时间建议和收入证明,但在实务中能够提供误工时间的并不多,收入证明也不够规范。在审核受害人提交的证据资料时应注意以下内容:
&&&&1、医疗机构误工时间证明:要求必须是接受治疗的医疗机构出具的证明,需主治医生出具,加盖医务章。一般的语句描述是建议出院后休息多少天。
&&&&2、收入证明:主要是有固定收入人员的需要提供,第一等效力的是受害人所在单位受伤前两到三个月的工资表、工资条、税单等复印件,需单位在复印件上盖章确认,这样的资料可信度最高。第二等效力的是单位开具的收入证明,须由单位劳资部门出具,并由单位负责人签字,加盖单位印章。收入证明明显超过当地行业平均收入的,例如一倍以上的,一般还要要求对方提供纳税凭证或劳动合同及职务聘任等资料予以佐证。严格来讲,单位出具的收入证明最好能够说明受伤人员因伤休息的时间,以及单位因此未按标准支付工资的情况。
&&&&3、参加事故或丧葬处理人员的误工时间和收入证明同上,但一般来讲,此类赔偿较少,实务中能够见到证明的很少,保险公司在核损时会按照一定的时间和标准酌情赔付。
&&注意事项
&&&&1、索赔资料的准确提供非常重要。提供由于误工费主要依据证据来赔付,因此索赔材料提供的越具体越真实,保险的赔付越准确越及时。如果无法提供,一般来讲为简化理赔程序保险公司将根据实际情况出具自己的赔偿意见征求被保险人的意见。如果索赔资料涉嫌作假,保险公司将进行调查,影响赔付的速度。
&&&&2、在事故处理中要了解掌握误工赔偿的真实性和合理性。从目前的现实来看,事故中出现的虚假误工收入证明比比皆是,从而也导致保险公司对此进行严格的审查或调查。由于事故处理在前,保险理赔在后,因此在事故处理中,被保险人必须要提前了解受害人真实的职业和收入水平才能够与后续的保险理赔一致。如果一味相信受害人所提供的资料证据,有可能在保险理赔中被保险公司查清事实,从而核减赔偿。因此,致害方在事故处理中必须体现出一定的专业水平,即便因各种原因必须要多支付赔偿的,也应该在搞清事实的基础上,说在明处,不能稀里糊涂将不合理的损失分摊在各个项目中,以免给以后带来不必要的麻烦。
&&&&3、关于法律规定的误工收入减少的问题。从严格的法律意义上的误工费来讲,是指受害人因伤导致无法工作而实际减少的收入,但现实中一般都以受害人的误工时间,按受害人的日平均收入来计算赔偿,并不强调是否实际减少。由于有固定收入的受伤人员,如公务员和大型企业员工,往往并不会因为请假而使应得的工资全部失去,因此严格来讲并未形成足额的误工损失。特别是工作期间或因公受伤,更是不会有任何的误工损失。但是,在现实中,受伤人员是不会因此而不要求赔偿误工损失的。对这种情况,目前法院判决和保险理赔中都没有严格的予以减免,也就是说只要如实提供了误工时间和收入证明,即便受害人未因此减少收入,保险公司也将进行赔付。因此,在事故调解中,可对此不强行要求减免,毕竟受害人的索赔不会完全按照国家规定的来要求,对此予以适当的放宽也算是一种补偿吧。
&&&&4、对于未达工作年龄或离退休人员,或者没有劳动能力的人员,由于一般不存在收入减少的问题,因此一般不予支付误工费用。但是有技术的离退休人员确实进行返聘的,可提供相关的证明和证据,只要是真实的,一般也予以补偿。
&&&&5、学会提前向保险公司了解相关信息。为减少人伤理赔中的水份,目前大部分的保险公司对于人伤案件信息的掌握都提前了,特别是与以前相比,加强了对于伤员的相关情况的调查和掌握,误工费就是其中的一个重点项目。因此,被保险人在处理事故最终达成协议前最好能够与保险公司进行沟通联系,互通相关情况,以免你支出去了,他去经过调查后据实赔偿,使自己受到不必要的损失。
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