社会保险基金先行支付暂行办法（人力资源社会保障部令第15号）
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中华人民共和国人力资源和社会保障部令
第　15　号
　　《社会保险基金先行支付暂行办法》已经人力资源和社会保障部第67次部务会审议通过，现予公布，自日起施行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部　长 　尹蔚民
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一一年六月二十九日
社会保险基金先行支付暂行办法
　　第一条　为了维护公民的社会保险合法权益，规范社会保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）和《工伤保险条例》，制定本办法。
　　第二条　参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
　　前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
　　第三条　社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
　　第四条　个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
　　第五条　社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：
　　（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；
　　（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；
　　（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；
　　（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。
　　第六条　职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
　　职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：
　　（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
　　（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；
　　（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
　　（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。
　　第七条　社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。
　　第八条　用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。
　　第九条　个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。
　　第十条　个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。
　　个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。
　　第十一条　个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。
　　个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。
　　第十二条　社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。
　　第十三条　社会保险经办机构按照本办法第五条第三项、第四项和第六条、第七条、第八条的规定先行支付工伤保险待遇后，应当责令用人单位在10日内偿还。
　　用人单位逾期不偿还的，社会保险经办机构可以按照社会保险法第六十三条的规定，向银行和其他金融机构查询其存款账户，申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额。
　　用人单位账户余额少于应当偿还数额的，社会保险经办机构可以要求其提供担保，签订延期还款协议。
　　用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠数额。
　　第十四条　社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利息损失等，应当由用人单位承担。
　　第十五条　用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。
　　第十六条　个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条的规定处理。
　　第十七条　用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　第十八条　本办法自日起施行。
【E-mail推荐关于规范基本医疗保险基金先行支付工作的通知 - 四川·西充
关于规范基本医疗保险基金先行支付工作的通知
规范基本医疗保险基金先行支付通知
关于规范基本医疗保险基金先行支付工作的通知
来源：县医保局 & &
发布日期： & &
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　　南充市人力资源和社会保障局关于规范基本医疗保险基金先行支付工作的通 知&南人社通〔号&&各县（市、区）人力资源和社会保障局：根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（部长令第15号）精神，为规范我市基本医疗保险基金先行支付工作，现就有关事项通知如下：一、申请对象已参加我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险且在住院待遇享受期的参保人员（以下简称参保人员）。二、申请范围1.参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的，其住院医疗费用应当由第三人按照责任大小依法承担。超过第三人责任部分的住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照我市基本医疗保险政策的规定支付相应部分的医疗费用；其住院医疗费用应当由第三人支付而第三人不支付或者无法确定第三人的，可以向参保地医疗保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。2.参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病，符合工伤认定条件的应向工伤认定机构提出申请，不得向医疗保险经办机构申请先行支付；工伤认定机构已明确不属于工伤的，其住院医疗费用可以向参保地医疗保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。三、操作流程1.个人申请医疗费用结算时书面向参保地医保经办机构申请基本医疗保险基金先行支付，提供本人身份证原件、住院医疗费用发票原件、住院费用明细清单、住院人员身份验证证明、住院病历复印件、书面情况说明、有关部门证明等相关资料。参保人员本人无法办理而委托其他人员代为申请时，还需提供代理人身份证原件和复印件。参保人员或代理人申请时真实填写《南充市医疗保险基金先行支付医疗费用申请处理表》（附件）。2.受理审核医保经办机构在接到申请材料后，做好询问笔录，5个工作日内完成审核。符合先行支付或部分支付条件的，在《南充市医疗保险基金先行支付医疗费用申请处理表》中填写审核结果；不符合先行支付条件的，应在收到申请材料后5个工作日内作出不予先行支付的决定并书面通知申请人。对提供资料不全的，通知补齐申请所需的其他材料，从补齐资料之日起计算工作日。四、支付范围医保经办机构核实符合先行支付条件的，按我市基本医疗保险政策先行支付费用。1.医保经办机构应当保留所有申报资料原件。追偿费用时提供相关资料复印件（加盖医疗保险经办单位公章）和《南充市基本医疗保险基金先行支付医疗费用申报处理单》。2.先行支付费用经申请人签字确认后拨付到参保人员本人银行帐户，参保人员死亡的支付到其法定继承人帐户（需提供继承人的公证证明）。3.先行支付后追偿收回的资金，按原支付渠道冲抵回基本医疗保险基金帐户。4.参保人员提出的先行支付申请、医保经办机构笔录、调查、审查意见及追偿过程形成的文字及表式，由医保经办机构按违规费用处理同等管理模式建档管理，医疗费用原始单据等其它资料的存档，按现行有关规定执行。五、费用追偿1.医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。2.个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，医疗保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。3.参保人员向医保经办机构申请并获得医疗保险基金先行支付医疗费用，隐瞒已经获得赔偿（补偿）的，属于骗取医疗保险待遇，按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》和医疗保险有关政策规定处理。六、工作要求医疗保险基金先行支付工作涉及参保人员切实利益，各级人力资源和社会保障局及医保经办机构要高度重视，在省厅相关规定出台之前，根据本通知要求，明确职责，规范操作，确保参保人员能正常享受基金先行支付待遇。省厅相关规定出台之后，按照省厅相关规定执行，并及时完善我市医疗保险基金先行支付办法。&附件：《南充市基本医疗保险基金先行支付医疗费用申报处理单》&&&&&南充市人力资源和社会保障局日&&附件：&&&&&&
申请人姓名
单位或家庭地址
代办人姓名
与参保人关系
一、申请医保基金先行支付的基本情况：
参保人 ，于 年
月 日，在 （详细地点），
因 发生医疗费用，在 医院住院治疗，
经 认定为第三人责任，属下列第 项情形，向医保经办机构申请基本医疗保险基金先行支付医保待遇。
1.无法确定第三人；2.第三人无能力支付；3.第三人有能力但拒不支付；
4.工伤认定前； 5.商业保险公司认定前；
二、申请医保基金先行支付：住院费用总额 （元）。
三、第三人或工伤保险、商业保险已经赔付的金额： （元）。
我了解基本医疗保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，并承诺以后若有再获得第三人赔付上述医疗费用，本人在15个工作日内主动退还给医保基金，若有虚报、冒领或骗取医保基金，愿意承担一切法律责任。
参保人（代办人）签字： （指印） 年 月 日
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社会保险法中先行支付和代位求偿制度有哪些规定
在新的《社会保险法》中规定了先行支付和代位求偿制度，在很大程度上体现了以人为本的立法理念，在保护劳动者权益方面具有里程碑意义。但是对于如何具体的实施这项制度，法律并没有进行操作规则细化，这也就导致了在具体执行过程中可能会产生人为的主观臆断性。本文拟通过对现有先行支付和代为求偿制度的探索为进一步完善先行支付制度起着抛砖引玉之用。一、现行《社会保险法》关于先行支付制度的相关规定日起开始施行的《社会保险法》规定了三种先行支付的情形，主要包括在以下几个方面：一是在《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”;二是在第四十一条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”;三是在第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”同时在《社会保险法》对于先行支付制度的实施条件也做了相应的规定，但是比较具有原则性不能够进行具体的操作对于实施中的问题也没有作出一个应有的规避方式的考量。二、《社会保险法》中先行支付制度存在的问题尽管《社会保险法》以及《社会保险基金先行支付暂行办法》对先行支付适用及操作做了一些规定，在一定程度上也体现了以人为本的立法思想，但是，在现实中由于缺少具体详细的操作指引，施行的过程中还是会存在一些漏洞和不足。根据《南方日报》的一篇报道&，记者从社保部门了解到，虽然近年领取工伤保险待遇的人数在减少，但是工伤报销的总费用提升幅度较大;在新的工伤保险条例中，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明、报经办机构同意，工伤职工到统筹地区意外就医所需的交通、食宿费用也从工伤保险基金中支付;一些符合条件的国有企业、集体企业，原国有和集体改制企业中的“老工伤”也于近两年纳入了工伤保险统筹管理，截止目前禅城已经认定70余老工伤，并将他们纳入保障范围，保障范围的扩大也在一定程度上增加了基金的支出;另外先行支付后，追偿困难的问题也极大地增加了基金风险。&事实上，在涉及第三方责任的处理中，以交通事故为例，如果肇事方与受害方共同担责，但在交警或者法院的调解中没有将侵权损失的比例予以明晰，容易造成受害者重复受益，直接增加基金的负担与风险，因此，有业内人士表示：“工伤保险基金的本意是要补偿参保人所遭受的人身伤害，在实施中如何避免受害者不追究肇事方的责任，而将第三方责任转嫁到基金也就是所有参保人的身上。同时在实际操作中如何防止一些单位钻空子，将风险转嫁。这些都是需要有具体的操作指引予以规范。”三、完善我国先行支付制度的措施就笔者而言，随着我国社会经济的发展国家也越来越重视社会民生，对于社会保障方面更是纳入了国家纲要，对于新的《社会保险法》中规定的先行支付制度对于当前的我国实际情况来说已经算是一个巨大的进步。就先行支付制度存在的问题，笔者认为有诸多方式可以进行考量，解决。第一，积极构建工伤认定部门联动机制。对劳动关系不明确的工伤案件，必须尽快建立工伤认定职能部门、劳动监察机构、劳动仲裁机构横向联动机制，否则受伤害职工将会因为难以认定工伤而无法申请工伤保险基金先行支付的相关待遇，因此，必须尽快建立该项工作机制，以确保工伤认定工作运转顺畅。第二，设立工伤保险先行支付基金进行专项核算。这一部分基金按照一定比例，由财政部门拨款、工伤保险基金、违法单位的赔偿和罚款等几部分共同构成，这样有利于明确先行支付的收入和支出，避免对先前的工伤保险基金过度使用;加强对违法单位的追缴力度，既保障基金的安全运作，又在最大程度上实现基金对未参保工伤劳动者的保障，真正体现以人为本的理念。另外，应根据统筹地区工伤保险参保情况、工伤发生率、工伤赔付率、意外事故发生和救济情况等，科学编制工伤保险基金预算。在确保工伤保险待遇正常给付的前提下，统筹安排先行支付资金，由于先行支付资金有一定的不可预测性，建议把先行支付所需资金纳入工伤保险储备金，并适当提高储备金提取比例;还应规范管理，根据法律规定和经办工作的实际，研究制定先行支付的条件、标准，严把先行支付关口，在出口上把好关。第三，完善先行支付的相关制度。先行支付必须由受偿人向社会保险部门提出申请，劳动者在受伤后治疗的同时，向第三方或未缴纳保险费的用人单位要求支付有关费用，遭到拒绝后又转向社会保险行政部门申请先行支付，由此可见受害个人有两个对应的义务主体，那么究竟有谁来履行义务呢?在这里必须明确，社会保险行政部门承担的是垫付责任。因此，受害人必须提出申请，经批准后社会保险经办机构才能履行先行支付责任，同时，受害人的申请还意味着他让渡了对其义务主体的追偿权，在提出申请前已与第三人或未缴纳工伤保险费的用人单位达成协议，由于某种原因又向社会保险行政部门提出先行支付申请，申请人应当向社会保险行政部门说明，社会保险行政部门应当根据情况作出处理。如果未向社会保险行政部门说明，造成社会保险基金损失的，由申请人承担法律责任。对于向社会保险行政部门提出先行支付申请后，双方又达成的赔偿协议应认定为无效，但对于先行支付数额以外的事项和金额达成的协议应认定为有效，这也体现了保险法的补偿原则。第四，明确被保险人的协助义务。必须向被保险人表明其向保险人提供行使代位求偿权的协助是一项法定义务。包括：被保险人应该尽可能地将与保险人对第三者的损害赔偿请求权有关的文件，提供给保险人，包括保险事故的发生时间、原因、性质、损失程度以及结果的材料等，还应当向保险人开具权益转让书，以证明保险人的法律地位，有助于确认赔偿时间和赔偿金额。此外，与保险事故的发生以及第三者责任有关的一切情况，被保险人都应当提供给保险人，以便保险人能够了解保险事故发生的整个原委，从而在代位求偿中处于有利的地位。除此之外，当发生保险代位求偿权的诉讼时，经保险人申请，被保险人亦有义务作出其他的协助，如应保险人要求出庭作证等，直接作为诉讼第三人参与代位求偿诉讼，在实践中，被保险人直接参与保险代位求偿诉讼有利于法院查明事实。如果由于被保险人的故意或者重大过失而违反协助义务，影响保险人代位求偿权的行使，可以根据我国《保险法》第61条第3&款的规定，保险人可以在保险人代位求偿权受影响的范围内，扣减或请求被保险人返还相应的保险金。第五，在社会保险行政部门应当设立专司先行支付和代位求偿职责的机构。我国目前社会保险制度比较复杂，包括征缴机构、社会保险经办机构、管理机构等，单独设立专门负责先行支付和代位求偿的机构，可以考虑在省、地市级设立，由律师和法律专业及社会保险管理部门等人员专职从事，主要职责有：依法向第三人发出限期支付医疗费、工伤医疗费用及向未缴纳工伤保险费的用人单位支付工伤待遇支付通知书。对未在限期内履行支付行为义务的单位，通知社会保险经办机构先行支付。先行支付后，向债务人发出限期缴纳通知书，期满不支付的依法向人民法院申请强制执行。受理先行支付申请，协调医疗保险和工伤保险等管理部门，做好参保人员工伤保险待遇和医疗保险待遇有机衔接，防止多头支出，也避免相互推诿的情况。总的来说，社会保险中先行支付制度在当前的实际实施中确实存在很多漏洞和不完善之处，但令人欣慰的是先行支付制度在纷争之中毕竟得以确立，对于无数需要应急使用的社会被保险人来说，至少多了一道切实有效的法律制度保障。我们将期待我国的社会保险法能够进行完善的修改，期待社会保险中先行支付制度的能够在实施操作上更加细化，期待我国的社会保险法律不断完善。延伸阅读：
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