该如何破解大病保险发展中的难题
来源：金融时报
　　自2015年大病保险在我国全面实施以来,总体看来运行顺畅,效果明显,因病返贫、因病致贫现象有所缓解。但当前大病保险在发展进程中还面临一些问题,存在一些困难,亟须我们去破解。　　统筹层级较低是大病保险发展面临的主要问题之一。目前商业保险机构承办的大病保险项目总计605个,覆盖人群9.2亿。在605个项目里,其中省级统筹是13个,占2.1%,省级统筹是以全省的城乡居民作为一个保险标的,由政府作为投保人为全省的城乡居民购买一个大病保险项目。地市级统筹的项目324个,县区级统筹的项目268个。从统筹项目上看,统筹层级比较低,如县级统筹不如地级统筹,地级统筹不如省级统筹,目前有超过1/3的还是县级统筹,这是制约大病保险发展的关键所在。　　虽然,大病保险是惠及10多亿人民的一项利好制度,但其在政策设计上还是存在一定缺陷。主要表现在,一些地方在制定大病保险时,起付线定的过低,而封顶线却很高。在605个大病保险项目中,有近一半的大病保险项目没有封顶线,很多地方没有设最高保额,这实际上不符合大病保险经营的规律。这一问题阻碍了大病保险的可持续发展,使大病与人民群众的需求不相适应,与经济社会发展不相适应,与基本医保基金水平不相适应。　　医疗行为的管控力度不够大是大病保险目前面临的又一问题。主要是存在一些不合理的医疗费用,过度医疗、过度检查问题仍然很多,这一问题形成的原因是信息化程度不高,如的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位,保险公司第三方的监督能力还有待提升。　　此外,商业保险机构的控费能力和水平也不够高。有效控费既是提高大病保险管理实现高效的重点,也是国家鼓励购买商业保险机构服务的初衷。但就目前情况看,许多地方商业保险机构尚不能有效遏制过度医疗,对医疗行为不能适时、全程监控,专业优势无法充分发挥。主要原因是受医保部门支持力度不够、医疗机构抵制等原因的影响,许多地方商业保险机构不能与医保部门、医疗机构在经办业务相关数据方面实现信息共享,也就无法对医疗行为进行有效监管。同时,一些商业保险机构尚未建立与承办大病保险相适应的专业医学管理团队,信息系统建设相对滞后。　　大病风险共同分担机制尚不健全。从目前各地实际运行情况来看,许多地方主要或全部由商业保险机构承担,个别地方甚至把大病保险基金风险转嫁给商业机构,致使很多商业保险机构难以实现“保本微利”,处于亏损状态。一些地方规定大病保险基金不足部分由基本医保基金与商业保险机构各承担50%,硬性规定商业保险机构承担主要责任的制度不够合理。商业保险机构因此而产生权责不一致问题,一直处于弱势地位。　　针对以上大病保险发展中遇到的难题,笔者提出一些建议。　　首先,要建立完善的大病保险筹资机制。鉴于目前许多地方基本医保基金入不敷出,可以增强大病保险筹资能力和水平,适度提高参保人基本医保缴费额度或财政补贴,从而扩大大病保险,确保基金可持续运行。对于经济落后的地区,上级政府可给予财政支持。可允许和鼓励地方在年度医保基金筹集中单设大病保险缴费项目,如此既可提高大病保险筹资水平,也有利于增强参保人的缴费意识,更有利于激发高中收入居民参加商业保险。有条件的地方,可考虑设立大病保险风险调节基金,用以调剂余缺。　　其次,要合理确定大病保险的支付标准和范围。要合理确定合规医疗费用的具体范围,将治疗大病包括一些特殊疾病所需的器材、药品纳入报销范围,切实降低参保人个人医疗费用实际承担比重。还要切实依据筹资能力和基金规模确定支付比例,不能随意提高。当前,许多地方的大病保险筹资标准、支付比例和支付标准都由省级政府确立,而支付却主要由县级医保基金承担,从而造成“省市点菜、县级买单”状况。因此,各省(区、市)在统一保障水平时应考虑区域内各地大病保险资金规模不同,做到量力而行。并且,鼓励和允许地方探索实行按医疗费用和按病种相结合的标准来确定大病,充分发挥两种标准的优势,同时加大对困难群体的倾斜力度。此外,可降低起付标准,并规定个人负担费用达到一定额度后,其余全部由大病保险医保基金和医疗救助予以承担。　　再次,要规范和完善大病保险招投标机制。一方面,要遵循责任共担原则,规范大病保险招投标合同,杜绝霸王条款,坚决避免地方政府利用强势地位损害商业保险机构合法权益的行为。同时,要以服务质量为主,而不能简单实行价低者中标,避免恶性价格竞争。另一方面,要建立科学合理的大病保险亏损责任分担机制。对于因商业保险机构管理服务不到位而造成损失的,由商业保险机构承担损失赔偿。对于因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因而造成基金亏损的,应主要或完全由基本医保基金承担。对于保险基金亏损但经医保部门抽查审核确定商业保险机构切实履行职责的,所亏损资金由财政补贴而不是由商业保险机构承担。　　最后,要推进医保信息化建设。明确由政府牵头负责制定规划,强力推进医疗机构、商业保险机构、医保部门之间信息联网和数据交换,如此既可方便商业保险机构对医疗行为进行实时监控,也便于医保部门加强对商业保险机构的监管,做到对大病保险基金的管控、大病保险服务等的核实审查。同时,要推进民政、卫生计生、人力资源和社会保障等部门之间信息联网,为大病保险支付向低收入群体倾斜、大病保险与医疗救助相衔接等提供信息支撑。
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> 重疾险的发展历程意义作用种类形态25页.ppt更新时间：资料大小：1.29MB资料性质：授权资料下载次数：1475 次详情请看或者&&&&资料部分文字内容：& & & & & & & & &目&录&&&&&1.&重疾险的涵义&&&&&2.&重疾险的发展历程&&&&&3.&重疾险的意义与作用&&&&&5.&重大疾病定义使用规范&&&&&4.&重疾险的种类与形态&&&&&6.&重疾险的投保建议22「重大疾病保险」是以被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术,作为保险金给付条件的健康保险产品。换言之，只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。&&&重大疾病保险的定义33&&&&&&&&&&&&&&&&&目&录&&&&&1.&重疾险的涵义&&&&&2.&重疾险的发展历程&&&&&3.&重疾险的意义与作用&&&&&5.&重大疾病定义使用规范&&&&&4.&重疾险的种类与形态&&&&&6.&重疾险的投保建议445&&&&&&&&&&&&&重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯o巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀o巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。&&&&&&&&&&&&&马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。&&&&&&&&&&&&&&1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。&&&&&&&&&&&&&&1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。&&&重大疾病保险的发展历程5&&&&&&&&&&&&&&&&&目&录&&&&&1.&重疾险的涵义&&&&&2.&重疾险的发展历程&&&&&3.&重疾险的意义与作用&&&&&5.&重大疾病定义使用规范&&&&&4.&重疾险的种类与形态&&&&&6.&重疾险的投保建议66重大疾病保险的意义7前不久，网上流行的漫画《滚蛋吧！肿瘤君》就是一位年轻肿瘤患者的作品。2011年8月，熊顿因一次摔伤到医院检查，被告知身患非霍奇金淋巴瘤。得病前的熊顿自诩为“一个剽悍的女子”，“仗着自己壮汉型的体格晨昏颠倒，三餐不定，K歌必定刷夜，聚餐必喝大酒，冬天衣不过三件，从来没有为健康操过心”。生病后，她的生活只能在家和医院间两点一线。2012年11月，年仅30岁的熊顿因病情恶化遗憾离世。据《光明日报》报道，中国抗癌协会的统计数据显示，我国每年新发淋巴瘤患者约8.4万人，死亡人数超过4.7万人，并以每年5%的速度上升，发病人群也越来越年轻化，多见于青壮年。因为20~40岁正是淋巴组织非常活跃的时期，高敏感性让青壮年很容易成为淋巴瘤的高危人群。据《中国中医药报》报道，目前，我国淋巴瘤发病率逐年增高以及发病年龄前移，与以下四类原因有关：一是环境污染，包括过多接触有机溶剂染料如染发剂、居住或工作在残留大量有毒有害化学物质的新装修房屋内、经常吸入汽车尾气等。二是经常接触各种辐射。三是工作压力大，由于淋巴瘤的发病与人体免疫功能有很大关系，如果人长期工作压力大，导致精神紧张、心理压力大、生活作息不规律，使人很劳累，造成人体抵抗力下降，也会诱发淋巴瘤。四是病毒感染和细菌感染。此外，淋巴瘤的早期症状与感冒非常类似，如发烧、出汗、咳嗽等，很容易被混淆。很多人因此忽视病情，耽误了最佳治疗时机。“病因预防是降低肿瘤发病率的重要手段，要特别注意合理膳食和营养均衡。”&要做到热量与脂肪“两控制”、果蔬与谷物“两增加”。通过均衡饮食、经常运动、保证正常体重和远离烟酒，拥有健康的生活习惯和良好的心理状态，掌握科学的防癌常识，可以避免30%~40%癌症的发生。7重大疾病保险的意义You&need&insurance&not&only&&because&&you&are&going&to&die,&but&&also&because&you&&are&&going&to&live.“你需要重大疾病保险，并不是因为你患病要死了，而是因为你需要活下去。“&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&——重大疾病保险创始人&&马里尤斯-伯纳德每个人都应该拥有重大疾病保险88一、抵御人生重大疾病风险的利器　　据国家卫生部公布的数据表明：人的一生罹患重大疾病的机会高达72.18%。目前重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上（还不包括恢复费用和误工费用）,那么，我们靠什么来抵御这突如其来的风险呢？&　　重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下三个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用；三是“不易治愈”，会持续较长一段时间，甚至是永久性的。&&&&&&&&&&&&&&&&&重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，弥补巨额的收入损失。尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。重大疾病保险的作用(1/4)99二、保障数字化、确诊即给付　　购买了重大疾病保险，只要确诊的疾病是符合保险条款中的保障对象，那么就可以一次性获得保险公司的给付，一方面不需要自己在病后垫付医疗费用，更重要的是减轻了个人的医疗支出负担。&　　例如：一个投保20万元的重大疾病保险，哪怕只缴费一年，只要罹患重疾后被确诊，都是按照投保额20万元进行理赔，而非按照已缴费保险费进行理赔。假如年缴保费是5000元，第二年首次罹患重疾，得到20万的理赔那么这个19.5万就是所谓保障最数字化的体现。&重大疾病保险的作用(2/4)1010三、强制积累、专款专用　　如果说每十个人当中大约有九个人是因为重大疾病而身故，那么未来在重大疾病面前，我们是否有一笔钱可以专款专用呢？&　　有人可能会认为，如果高龄罹患重疾，所赔保险金大多数的资金都是自己过去积累的，感觉似乎不划算。&事实上，保险保障是一个过程，而非一个片段。&　　在同一个条款下人人平等，重大疾病保险前期的保障功能，使得保险公司承担了巨大的风险机会。因为重大疾病风险是不可预知的，谁也不能断言自己何时会得病，我们不能等自己第四个馒头吃饱后来埋怨不该吃前三个馒头，我们也不可能一上来就吃第四个馒头。重大疾病保险的作用(3/4)1111&&&&&&&&四、医保的重要补充　&有人认为有了社保且单位福利很好，就没有必要买商业重疾险了。情况果真如此吗？&&&&（1）社保只报销因疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能报销；无论意外身故还是疾病身故，社保都是没有身故赔偿的，身故后只是返还当时个人账户的金额，而这部分金额是很少的。如果不幸出了交通事故或被歹徒伤害，都不在医保范围之内，只有在公安机关证明确实找不到加害人的情况下，才能由医保暂时核销。&&&&（2）不是所有与医疗相关的支出都能获得赔偿。比如，下列费用就得不到医保补偿。重大疾病保险的作用(4/4)住院押金红包医疗鉴定手术中的自费器材ICU（重症监护）自费药物尖端治疗设备和治疗手段，如非特定医院γ刀、立体定向放射治疗装置(X-刀）、正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、骨质疏松治疗仪等住院期间家属的额外花销和收入损失护工费、营养费、康复费、义齿义肢住院及在家休养期间工资及奖金的减少未来“工作收入损失”12伽马刀，无创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染X刀（光子刀），重要器官肿瘤切除，不开刀，不出血、无痛苦，风险小PET用于早期诊断疾病，发现亚临床病变以及评价治疗效果。在肿瘤、冠心病和脑部疾病三大类疾病的诊疗中尤其显示出重要的价值。&12&&&重大疾病保险的作用(4/4)13（3）医保报销数额有限制，即“下有起付线，上有封顶线”。医保只对起付标准以上、最高限额以下且符合报销范围的费用按比例支付，其他费用需要自付。（4）医保报销或单位报销是先支出再补偿的概念，这意味着即使属于赔付范围，也必须先开支出去，才能在这个基础上按比例报销回来，而报销的数额不会大于开支总额。并且不在医保药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。&（5）医保在异地使用上也有诸多限制。在国内非居住地突发疾病，需急诊抢救的可先就近住院，但必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称等信息报参保地医疗保险经办机构备案，病情稳定后需继续治疗的，应及时转至定点医疗机构就医。（6）目前国情决定医保遵循“低水平、广覆盖、保基本、可持续”的原则，支付标准是以保障基本生活为前提，对于追求高品质的人群来说是远远不够的。&相关资料推荐同栏目资料你可能还会喜欢上一条： 上一条： &内容质量：&美观度：&已输入0个字，评价五个字以上方可成功提交。50字以上优质评价可额外得10分不就是百度百科么 |
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