病种增至25种 部分病支付限额提高
　　本报讯 （记者田h）特殊疾病长期门诊病种增加、待遇支付年限适当延长，部分病种支付限额有所提高……这些利好政策都是4月1日起正式执行的《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》中予以明确的。4月20日，记者从兰州市医保局获悉，《实施意见》颇具诸多亮点，将进一步保障参保人员的根本权益，减轻特殊疾病患者的经济负担，保证医保基金的合理安全运行。　　据兰州市医保局局长郭兵红介绍，《实施意见》的亮点主要体现在病种增加到25种；部分病种待遇支付年限作了适当延长，如器官移植抗排异治疗、慢性肾衰竭透析治疗、糖尿病伴慢性并发症、血友病等病种待遇支付年限为10年；职工和居民部分病种支付限额也有所提高，如血友病职工支付限额为4万元/年、居民为3万元/年；对每个纳入病种的申报资料、门诊治疗指征、门诊诊疗范围作了更加细致的规定；进一步完善了申办流程，部分特殊病种做到即时审批；加强对有资格的定点医疗机构和药店的监督和核查。　　政策解读　　申报人群　　符合条件的参保职工或居民　　凡参加兰州市城镇基本医疗保险的参保人员(含职工、居民)，因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理特殊疾病长期门诊（原称特殊疾病门诊或长期门诊）。　　申办流程　　相关资料每月10日前报送　　初次申办或待遇期满续办者，须提供兰州市医保经办机构认定的定点医院半年内的体检资料（附门诊病历）或住院病历。异地安置人员提供安置地（或参保地）定点医疗机构的体检资料或住院病历。　　凡符合特殊疾病长期门诊病种的参保人员，需办理特殊疾病长期门诊治疗者，在兰州市人社局网站下载打印或到各县（区）医保经办机构服务大厅窗口现场领取申请表并按说明填写完整，加盖所在单位或社区（限居民）及选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章，并附本人医保卡复印件和病情证明资料，于每月10日前报送至县（区）医保经办机构服务大厅窗口。县（区）医保经办机构进行初审，市医保经办机构进行复审，复审合格的资料报主管领导签字确认后，由业务科室依据申报人社会保障卡号将审批信息录入社会保障系统，审批结果反馈至县（区）医保经办机构，由县（区）医保经办机构打印审批单，并通知参保人员。另外，申办恶性肿瘤放疗、慢性肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、 苯丙酮尿症、聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）等特殊疾病长期门诊病种时，如无特殊情况，县（区）及市医保经办机构应即时审批。　　就医：持“三证”在选定医院诊治和购药　　特殊疾病长期门诊参保人员就医时，须持兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单、社会保障卡、身份证在选定的定点医疗机构诊治和购药。如需到药店购药者，须由已选定医疗机构的医师开具处方，并加盖该医疗机构医保办公章和外购专用章，方可前往市医保经办机构认定的长期门诊定点药店刷卡购药。无医保办公章和外购章的，产生的费用不予报销。　　患者因病住院期间不能申办特殊疾病门诊，已审批的暂停享受特殊疾病长期门诊有关待遇，出院后在待遇支付期内可继续在特殊疾病长期门诊诊治。因公出差、探亲等特殊原因外出的参保人员，填写相关申请表并由市医保经办机构审核同意后，可开具最长不超过180天的药量；苯丙酮尿症患儿家长凭治疗处方购买替代食品，原则上每次购买一个月的治疗量，路途较远的患儿，可酌情购买2-3月治疗量。参保职工异地安置人员应在居住地由本人所选择的三至五家定点医疗机构内选择一家医疗机构作为特殊疾病长期门诊治疗的定点医院，并按参保地特殊疾病门诊相关规定就医。本行政区域内的参保人员不允许到兰州市行政区域以外购药，否则发生的费用个人自理。　　另外，已审批为特殊疾病长期门诊的参保人员，有治疗后所患疾病好转、康复，待遇期满未续办的；审批后超过3个月未进行特殊疾病诊治的，或出现中断治疗达到3个月以上的；未按医保相关规定按时缴纳参保费用的；违反医疗保险管理相关规定并受到市、县（区）医保局处罚的四种情况之一的，终止其享受特殊疾病长期门诊相关待遇。　　起付标准：城镇职工不分医疗机构等级　　起付标准方面，城镇职工不分医疗机构等级，执行统一的起付标准，每年600元，按月分摊。城镇居民按所选医疗机构的现行住院起付标准执行，三级甲等医院为1400元，三级乙等医院为1000元，二级医院为400元，一级医院和社区卫生服务机构为200元。　　报销比例：职工和居民各有不同　　特殊疾病长期门诊治疗结算时按审批病种诊治发生的门诊医疗费用扣除起付标准、个人使用《三项目录》以外自费药品和诊疗项目费用及《三项目录》内乙类药品和诊疗项目自付费用（城镇职工自付乙类药品和诊疗项目的10%，城镇居民自付乙类药品和诊疗项目的20%）后按比例报销。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个特殊疾病长期门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）的基础上增加500元。　　参保城镇职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付70%，个人自付30%。其中，肾衰竭透析治疗医保统筹基金支付90%，个人自付10%；器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付80%，个人自付20%。　　参保城镇居民报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付50%，个人自付50%。其中，肾衰竭透析治疗及器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付65%，个人自付35%；苯丙酮尿症治疗限额内（2万元/人/年）报销比例为70%，每人每年实际补偿封顶线为1.4万元。城镇居民基本医疗保险统筹报销参保年度内封顶线为3万元，用于支付当年的住院及特殊疾病长期门诊诊疗费用。居民大病政策按相关政策执行。　　费用结算：诊治和购药刷卡自动结算　　患者在诊治、购药时刷卡自动结算。属于个人自付的费用由个人账户或现金支付，属医保基金支付的费用，由市医保经办机构核拨给各定点医疗机构及指定的定点零售药店。除血友病、恶性肿瘤放疗按年结算外，其余病种均实行按月限额结算模式。器官移植抗排异治疗实行两个阶段两个限额的结算方式，术后两年内一个限额，两年后一个限额。血友病特殊疾病门诊参保人员发生的门诊费用先由本人全额垫付，于次年3月31日前持购药处方、发票、清单前往市医保经办机构相关科室按比例审核报销费用。　　异地安置及长期驻外人员的特殊疾病长期门诊，按本意见中的相关规定申办，病种最高支付限额须按参保地标准执行。发生的门诊医疗费用先由本人垫付，每半年将资料报送参保地所属县（区）医保经办机构审核后报市医保经办机构结算一次。　　相关说明：分类对待，逐步过渡执行　　《实施意见》从4月1日起实施。那么，原来申办未到期的特殊疾病长期门诊是否需要重新申办呢？　　据了解，《实施意见》按“分类对待，逐步过渡”的原则执行。即实施之日起，初次申办或待遇期满续办特殊疾病长期门诊的参保人员，须按《实施意见》规定申办并享受待遇；参保人员按原相关规定已审批的特殊疾病长期门诊病种，支付待遇期未满的，可按原规定支付费用（居民起付标准按现行政策执行），直至原支付待遇期满，也可按《实施意见》相关规定重新申办，取消的病种和诊疗项目，期满后不再审批；参保人员按原相关规定已审批两个特殊疾病长期门诊病种的，有一个病种支付待遇期满，或在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料，按《实施意见》的相关规定同时申办。
（责任编辑：HN666）
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遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊管理实施细则
为贯彻落实《遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法》（遵府办发〔号）文件，切实保障基本医疗保险慢性特殊病（以下简称“慢特病”）参保人员的门诊用药安全，规范就医用药行为，不断巩固和完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行机制，更好地服务于参保人员，根据《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》（遵府发〔2010〕28号）、《关于调整全市城镇居民基本医疗保险政策的通知》（遵府办发〔2009〕24号）文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第一条&凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员（含职工和居民，下同），患有《遵义市基本医疗保险慢性特殊病管理办法》规定的慢特病病种，需要长期门诊服药治疗的，可申请慢特病门诊医疗待遇。
第二条　参保人员申请认定慢特病，提供的认定材料必须符合《遵义市基本医疗保险慢性特殊病申办标准》的规定。提供的诊断证明、检验、检查报告需由人力资源社会保障部门及卫生行政部门确定的具备基本医疗保险慢特病诊断资格的执业医师出具。异地安置人员提供的认定材料中，诊断证明、检验、检查报告需由居住地县级或以上的综合医院出具。
第三条　申办慢特病的参保人员，须提供完整资料，包括：出院记录（门诊病历）、疾病证明书及检验、检查报告单（其中精神病需出具精神病专科医院的疾病证明书及相关诊断依据），填写《遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定登记表》。资料齐全且符合申办标准的，社保局应当即时办理。
第四条　政府主办（含民办公助）的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级（县级）及二级以上的医疗机构为我市基本医疗保险慢特病门诊的定点服务管理机构（以下简称“定点机构”），名单见附件一。被确定为定点的医疗机构，需与社保局联网运行。尚未联网的定点机构，要于日前完成联网工作。
第五条　慢特病门诊购药实行定点就医管理。办理了慢特病认定的参保人员，按照居住地就近的原则，在确定的定点机构中，必须选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为本人慢特病门诊定点就医、购药机构；确因病情需要或地理条件限制，可在二级（县级）及二级以上的定点机构中另选一家。选择定点机构时，需填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》（样表见附件二），本人签字确认后，可以在定点机构登记，也可在社保局登记。选定的定点机构原则上一年内不得变更，确因情况特殊需要变更的，应重新填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》，经社保局变更后生效。
日起，慢特病门诊购药全部纳入定点机构刷卡结算，定点药店不再从事慢特病门诊刷卡业务。
慢特病参保人员需在日至日期间，完成本人慢特病门诊定点机构的选择工作。选定了定点机构的慢特病参保人员，从选定之日起，须到选定的定点机构就医购药，在非定点机构发生的慢特病门诊费用医疗保险统筹基金不予报销。
日起，慢特病参保人员未选择本人定点机构的，慢特病门诊购药将不能刷卡结算，购药所需的费用，由个人承担，医疗保险统筹基金不予报销。
第六条&遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局联合确定慢特病门诊定点机构的处方医师，建立处方医师库。慢特病门诊处方，必须由处方医师库中的医师开具。
定点机构须认真如实记录慢特病参保人员的姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及重要体征、诊断、治疗用药、剂量及疗程，开具的慢特病门诊处方，需加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病处方专用章”，并按月单独整理成册，单独建档管理。
定点机构要根据参保人员已经认定的慢特病病种，在《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内，合理开具原则上具有直接治疗作用的口服西药、中成药（糖尿病人使用胰岛素针剂除外）。定点机构的处方医师必须按照《处方管理办法》的规定开具处方，处方必须使用药品通用名称（可括号加注商品名称）。重复开药、非慢特病开药的，医疗保险统筹基金不予支付。
第七条&慢特病门诊购药实行刷卡（新型社会保障卡或遵义市医疗保险ic卡）管理。认定了多个慢特病病种的，病种定额可合并使用。当月定额，当月有效。定额内的费用，按相关政策规定的比例报销。由个人承担的费用，可用医疗保险个人账户或现金支付；由医疗保险统筹基金支付的费用，社保局按月和定点机构结算。未刷卡产生的慢特病购药费用，医疗保险统筹基金不予报销。
办理了慢特病认定的异地安置人员或长期异地工作人员，应当在选定的定点医院就医购药。所需费用由本人先行垫付，原则上每半年凭发票、处方（附方）及费用明细到所属社保局按规定审核报销。
第八条&定点医疗机构要按照便民的原则，应为慢特病参保人员建立绿色通道、便民门诊，方便慢特病参保人员就医购药。
定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院及实行县级公立医院综合改革的定点机构，慢特病门诊用药一律在贵州省集中招标采购平台网上采购，一律实行药品零加成；其他定点医疗机构执行国家现行的药品购销政策。
定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院须设立慢特病药品专柜，单独建账管理。慢特病门诊用药中，属于非国家基本药物的，按照实际发生金额的15%补偿给定点机构；属于国家基本药物的，不再给予补偿。为慢特病参保人员提供就医、购药服务，按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。
二级（县级）及二级以上的定点机构，建立了便民门诊、绿色通道，为慢特病参保人员提供就医、购药服务，按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。未建立便民门诊、绿色通道的，不予奖励。
二级（县级）及二级以上的定点医疗机构具备慢特病诊断资格的医师，出具的诊断证明材料经社保局认定为慢特病的，每认定一人按10元的标准予以奖励。
补偿和奖励的费用，按自然年度计算后分别由职工医疗保险、居民医疗保险统筹基金向定点医疗机构拨付，由定点机构进行管理分配。
第九条&享受慢特病门诊待遇的参保人员，符合基本公共卫生服务管理的病种统一纳入国家基本公共卫生服务管理体系。慢特病参保人员应当主动配合所选的社区卫生服务中心、乡镇卫生院做好慢特病的建档、随访、用药登记等服务管理工作。
定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责为辖区内慢特病参保人员建立完整的健康档案，按规定进行随访服务管理。每年向社保局出具本辖区内慢特病参保人员建档、随访及用药登记材料，提出慢特病是否延期的初步建议。
第十条　社保局对已经认定的慢特病参保人员，可定期或不定期组织核查，核查所需的费用由医疗保险统筹基金支付。对拒绝核查或核查结果不再符合慢特病申办标准的，社保局停止其慢特病门诊待遇。
第十一条　各级人力资源和社会保障部门、各级卫生行政部门要加强对遵义市基本医疗保险慢特病门诊的管理，按照各自的职能对社保局、定点机构及参保人员进行服务管理。
第十二条&定点医疗机构的慢特病门诊服务，纳入协议管理，统一考核。
第十三条　本实施细则自日起施行。
第十四条&本实施细则由遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局负责解释。
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