保险顾问 预约咨询产品油田社会保险中心：“　　大庆油田社会保险中心在大庆市让胡路区的金盾街2号，龙南医院的西侧，大庆市公安局龙南分局...”-大众点评网
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　　大庆油田社会保险中心在大庆市让胡路区的金盾街2号，龙南医院的西侧，大庆市公安局龙南分局的南边。至于服务吗，国企员工就这样吧，反正也不常去，对了还有每周三那都有人才招聘会的，走需要找工作的也可以去看看，我这也约要人才
15-12-27 07:22|||
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回应内容应大于0小于500个字符!意外险，您知道多少？（图）
　　本版照片
　　本报记者
　　张磊摄
　　几天前，家住黄河道的肖女士不慎摔破了头部，在一中心就诊交费时，院方告诉她：“您不能走医保渠道，必须走意外险。”从没听说过意外险的她一下子蒙了……记者从本市多家医院获悉，随着春节临近，市民因交通意外、雨雪滑倒或燃放烟花爆竹等导致的伤害事故呈上升态势。那么，一旦遭遇意外伤害，您是否知道怎么与意外险打交道？
　　作为2011年天津市政府的20项民心工程之一，本市意外伤害附加保险制度已实行3年，覆盖了近千万人口，但仍有很多市民像肖女士一样对这项制度如雾里看花。既然关乎咱们每个人的切身利益，意外险，您或许应该知道得更多。
　　[案例1]
　　就医时被告知
　　刷不了医保卡
　　2013年“双12”当天，林先生的岳父摔了一跤，老人家当即昏迷，被紧急送往本市一家三甲医院急救，诊断为脑出血、头部外伤。在办入院手续时，被院方告知，“老人属于意外伤害，不能走医保，应该走意外伤害保险，应拨打意外险服务电话申报。”
　　林先生赶紧拨打热线电话报案，同时安排急救病人。第一天的就医费用下来，林先生倒抽一口冷气，4万多元！院方告诉他，由于患者被归入意外险了，按照要求，所有治疗费用患者需先行全额垫付，然后再由意外险中心审核后赔付。“如果走医保，就可以只交付自己部分。大头儿由医院先垫付，之后由医院与社保中心结算即可。”林先生顿觉“压力山大”。岳父仍处昏迷状态，据说1天就得万元左右……他不敢往下想了。
　　一周以后，老人仍挣扎在生死线上，而林先生已经自行垫付了近20万元。其间，意外险中心工作人员到医院调查事故情况，认为林先生岳父的疾病诊断为脑出血，属于脑卒中范畴。按照相关条文，其所发生医疗费用可全部由基本医疗保险基金按规定支付，也就是说，可以走医保。经过意外险中心与社保机构、医院沟通，老人的医疗费用纳入了医保，并得以刷卡结算。
　　“目前，本市医保体系已经相当成熟，患者就医时只消刷卡支付自己需交纳的部分，相当便捷。而意外险相对运营时间不长，我们很多人对它都不熟悉，一旦遇到险情顿觉手足无措。”林先生深有感触地对记者说。
　　[解读]
　　1.如果参保人患脑实质出血、脑梗塞等脑血管意外疾病，就属于脑卒中范畴。由脑卒中造成的意外伤害事故，按照政府部门相关规定，所发生的医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。
　　2.如果参保人被确定属于意外伤害附加保险责任的，对于发生医疗费用已经超过10万元的，即使治疗尚未结束，也可以通过拨打服务电话，提出理赔绿色通道服务申请。服务中心将安排专人协助其办理各类理赔申报手续，尽快核定保险责任。对于属于保险责任的，意外险服务中心将对已经发生的费用给予提前支付，以减轻参保人的资金垫付压力。
　　[案例2]
　　撞昏他的肇事
　　车辆逃逸之后
　　日，噩运降临到北辰区居民夏某某的身上。他在骑自行车沿北辰区宜兴埠立交桥由东向西行驶途中被一辆机动车撞个正着，当场昏了过去，幸有路人报案， 120紧急将其送到医院救治。院方诊断为脑挫裂伤、右小腿粉碎性骨折等多处外伤。其家人赶紧拨通了意外险服务中心的热线电话……
　　9月18日，夏某某初步治疗结束后，提出了共计13万余元的意外医疗费用的报销申请。意外险中心理赔查勘人员调查发现，撞昏夏某某的肇事车辆已逃逸，交管部门对事故认定为对方负全部责任。意外险服务中心的理赔查勘人员多次到交通事故处理部门了解案件处理进度，并在第一时间为申请人办理了交通事故肇事逃逸证明。按照政策规定的第三方责任先行支付的管理规定，夏某某从意外险服务中心领取到本应由肇事方支付的意外医疗保险金。
　　[解读]
　　1.夏某某被机动车所撞的交通事故，经过事故认定为对方负全部责任，赔偿责任本应由肇事者(第三人)承担。但由于肇事车辆逃逸，根据本市意外险政策，应由第三人承担的医疗费用，且无法确定第三人或第三人不支付的，由意外险服务中心根据参保人的先行支付申请，进行先行支付。待抓到肇事者后，意外险中心将向肇事者进行追偿。
　　2.如果事故人因车祸导致残疾或身故，不管肇事方如何赔付，事故人或他的家属都可得到意外险中心给予的2万至5万元的伤残保险金或身故保险金。
　　天津人自己的全民意外伤害保险——
　　有医保就有意外险个人不用缴费
　　意外险，全称“天津市基本医疗保险意外伤害附加保险”。这项制度的推行，是天津市政府2011年20项民心工程之一。
　　“既然已经有了基本医疗保险，为何还要设立意外伤害附加保险呢？”针对一些市民的困惑，记者拨打天津社会保险基金管理中心服务热线咨询。服务人员表示，意外险设立的初衷，“是保障天津市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到及时救助救治，有效减轻意外伤害个人及家庭负担。”她解释，“在没有设立意外伤害附加保险制度之前，因交通事故或者其他责任事故造成伤害的，基本医疗保险基金是不予支付医疗费用的。”她举例子，比如，因鞭炮炸伤、出了车祸，等等，都不在基本医保范围之内。“基本医保只针对疾病，不针对意外事故。而且，因意外导致的残疾或死亡，也都得不到补偿金。”
　　据天津保监局相关人士介绍，本市意外险在参保人群、筹资渠道、保险给付等方面与基本医疗保险制度相衔接。参保人群方面，以所有参加本市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民以及各类学生儿童为保障人群；筹资渠道方面，分别从城镇职工大额医疗费救助基金和城乡居民基本医疗保险基金中筹集资金，参保人个人不再缴费；保险给付方面，意外死亡补偿标准为5万元，意外伤残补偿标准为2万元—3.5万元，意外伤害医疗6000元以下的费用按70%比例给付，2011年和2012年因意外伤害发生的6000元以上住院医疗费用由基本医疗基金支付，2013年调整为由意外伤害保险资金按照80%的比例支付，年度最高支付限额为35万元。
　　本市全民意外伤害保险采用的是政府主导、商业保险机构具体经办的管理模式。在市人社局和天津保监局的领导下，中国人民健康保险股份有限公司与光大永明人寿保险公司联合成立意外险服务中心，分别负责城乡居民和城镇职工的意外险服务。
　　据了解，本市是全国范围内首个、目前也是唯一一个建立了全民意外保险制度的省级单位。制度运行3年来，已累计有10余万市民获得了超过3亿元的理赔金额。
　　是疾病还是意外？谁说了算？
　　意外险政策出台后，参保人员由于疾病就诊，仍走社保程序；由于意外伤害就诊，则走意外险程序。
　　那么，区分疾病和意外伤害的标准是什么？谁又说了算呢？
　　记者查阅了市人力社保局、市财政局和市卫生局2011年联合印发的《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，其中，对于“意外伤害”的定义是：“意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。”
　　该规定明确参保人有下列情形之一的不在保险责任之列：(一)有隐瞒、欺诈行为的；(二)自伤、自残、自杀的；(三)合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；(四)酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；(五)醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；(六)因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；(七)因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；(八)赔偿责任应当由第三人承担的；(九)补偿责任应当由工伤保险基金承担的；(十)在境外发生意外伤害医疗费用的。
　　意外险服务中心相关人士告诉记者，大多数意外伤害是比较容易鉴别的，例如常见的摔伤撞伤、交通事故、切割伤、溺水、电击等等。但也有一些情况，在鉴别中的确存在一定困难。2012年1月，市人力社保局为此又出台了《关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知》，规定“参保人因突发疾病造成身体伤害，经诊断为癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中的，发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。”也就是说，以上四种情形引起的身体伤害，被排除在意外险之外。
　　意外险服务中心相关人士特别指出，如参保人发生交通事故等，存在第三方责任的，在医疗费用补偿中，意外伤害保险只对参保人个人承担部分的医疗费用进行赔偿。但如果事故导致参保人伤残或身故了，就可从意外险全额获得相应的意外伤残或意外身故保险金。
　　意外险服务中心告诉记者，由于参保人员在发生意外伤害或疾病后，首先会选择到医院就诊，所以参保人员情况属于疾病还是意外伤害，是由医院进行初步鉴别，并决定参保人员医疗费用的结算方式。不过，参保人的情况是否属于意外伤害保险责任，最后还需由意外险服务中心按照相关政策规定进行审核确定。
　　记者在采访中发现，也有患者认为自己的情况似乎更应该归属于基本医保，但却被医院方面给分流到意外险了，他该怎么办呢？意外险服务中心的负责人士回答，如果医院方面认为参保人的情形属于意外伤害，参保人就走意外险渠道，先对医疗费用进行个人全额垫付。在治疗结束后，参保人可向意外险服务中心进行意外险申报。如果属于意外伤害保险责任，意外险服务中心将按照政策给予相应赔付。如果不属于意外伤害保险责任的，意外险服务中心将根据政策出具不予受理通知书，参保人可再向基本医疗保险进行申报。
　　出了意外如何申请赔付？
　　一旦参保人出了意外，被医院方面划归意外险这一块了，参保人该如何申请赔付呢？意外险服务中心相关人士道出了理赔三个步骤：
　　第一步：报案
　　参保人或申请人应在发生意外伤害事故5日内，通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式进行报案登记。报案时需提供出险人员姓名、身份证号码，以及意外事故发生时间、地点、原因等信息。其中，参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。伤情较轻，仅发生门诊医疗费用而未住院治疗的，可不进行报案。同时，报案人可通过上述途径，了解进行理赔申报时所需准备的材料。在治疗过程中，参保人要按照理赔申报资料的要求，保留好事故证明、医疗单证等相关资料。
　　第二步：申报
　　在治疗终结或意外死亡后，参保人或申请人即可持相关材料到意外险服务中心在各区县社保分中心、部分街乡镇劳动保障服务中心设立的服务网点——全市范围内共有50个网点——提交申报资料，与工作人员办理交接手续。记者了解到，因摔伤引起的外伤、骨折是意外伤害医疗案件最常见的原因。不久前，意外险服务中心在参保人集中就诊的天津医院增设了服务网点。参保人在此就诊时，可进行现场报案。
　　第三步：审核和支付
　　意外险服务中心对申请人的申报资料进行审核，必要情况下可能进行理赔查勘，并根据理赔申报资料和查勘的事实进行保险责任核定。属于保险责任的，将通过银行转账的方式将保险金拨付至申请人提交的指定账户；不属于保险责任的，向申请人发出《不予理赔通知书》。
　　医保与意外险，哪个划算？
　　意外伤害附加保险制度建立后，参保人的整体保障水平有所提升。在实际运行中，自从2011年建立意外险制度以来，参保人所发生的医疗费用就必须按照发生原因的不同，采用了不同的结算途径和方式。疾病走社保，意外伤害走意外险，参保人是不能自行选择的。
　　作为基本医疗保险的附加保险，意外险制度从保障范围、保险责任、赔付比例和支付限额、结算方式等方面都与基本医疗保险有区别：
　　1.在保障范围上，基本医疗保险为参保人由于疾病发生的医疗费用提供补偿，意外险则为参保人由于意外伤害发生的医疗费用提供补偿，二者保障范围具有互补性。例如，在没有意外险制度以前，交通事故等意外责任事故导致的治疗费用是基本医疗保险不予支付的，建立意外险制度后，将这部分纳入意外险的保障范围。
　　2.在保险责任上，基本医疗保险仅对医疗费用进行补偿，而意外险除对医疗费用进行补偿外，如参保人由于意外伤害导致伤残和死亡，意外险还将给付意外伤残保险金(根据伤残等级赔付2万元-3.5万元不等)或意外身故保险金(5万元)。换句话说，若意外致残或死亡的参保人，属于意外伤害保险责任的，可以拿到一笔赔付金，而在基本医疗保险里是没有这笔钱的。
　　3.在赔付比例和支付限额上，2013年起，意外险对6000元以下医疗费用，按照70%比例进行报销，6000元以上的住院医疗费至最高支付限额35万元部分，按照80%比例报销。与此前基本医疗保险报销政策相比，城乡居民报销比例和支付限额都有明显提高。城镇职工虽然报销比例变化不大，但由于意外险制度的运行，意外伤害医疗费用不再占用基本医疗保险额度，参保人实际同时获得最高支付限额分别为35万元的基本医疗保险和意外伤害附加保险两份保障。
　　4.在结算方式上，基本医疗保险采用在医院直接刷卡、联网结算的方式，手续简便，社保支付部分由医院垫付，个人只需缴纳个人按政策需要负担的部分费用；意外伤害保险目前需要由参保人个人全额垫付医疗费用，在治疗结束后，向意外险服务中心进行申报。由于需要自己提前垫付资金以及理赔申报需要相应的各种手续，让意外险的就医者觉得“不是很便民”。
　　记者手记
　　好事还需更便民
　　本市意外伤害附加保险制度实施3年来，产生了一定的社会效应。该制度帮助很多出现意外伤害的家庭尤其是困难家庭解了燃眉之急，使其不至于因意外致困致贫。但也有参保者反映，与医保手续相比，意外险理赔手续相对较为繁琐，希望能够再便民一些。
　　作为本市引入商业保险参与社会公共服务的创新之举，该制度还需政府主管部门、商业保险公司、卫生医疗机构等有关部门协同配合，不断简化流程、提高效率，使全体市民获得标准更高、体验更好的意外伤害保险服务。
稿源： 天津网-数字报刊
编辑： 天房
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