保险公司未及时作出理赔核定的法律后果_百度文库
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保险公司未及时作出理赔核定的法律后果
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车主上了第三者责任险后,保险合同期间内发生事故,理赔时被拒。保险公司称,车主索赔的费用属免赔条款规定范围,保险合同中写着呢。车主的代理人,击水律师事务所卢同斌律师对此很自信,保险公司未经明示,免赔条款不算数。最终,法院经审理采纳了卢同斌律师的意见,认为被告保险公司无法证实这一免赔条款已对投保人明示,故该条款不产生效力。案中,市民张先生与一家保险公司签订一年期第三者责任保险合同,为自家的货车投保,保险金额50万元。保险期间内,张先生雇佣的司机驾驶上述货车与一辆越野车相撞,对方受伤,双方车辆受损。交管部门认定,双方承担同等事故责任。事故发生后,对方的车损鉴定价值为50万余元。为此,张先生支付鉴定费近5300元,拆解费50500元,共75800元。经公安部门调解,双方达成协议,车损各自承担各自的,鉴定费对方承担4万元,其余由张先生承担,事实上,张先生承担了35800元。事故发生后,张先生通知了保险公司,结案后,他向保险公司索要支付的鉴定费,被拒。为了案件万无一失,卢同斌律师组织了详实充分的证据,使得本案形成完整的证据链。法庭上,被告保险公司称,拆解费、鉴定费等不属保险赔偿范围,而且原告车有超载行为,根据条款有免赔率。卢同斌律师及时做出反驳,并发表有理有力的代理词。最终,张先生胜诉。鉴于此前保险公司已赔付2000元,法院判决被告保险公司赔付张先生保险金33800元。律师点评：击水律师事务所卢同斌律师认为,本案事实清楚,证据充分,原告请求应予支持。《保险法》第64条规定,保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失所支付的必要的合理费用,由保险人承担。原告诉请各项费用应由被告承担。被告答辩有免责条款,却没有足够的证据证明曾向投保人明示,也没有明确的法律依据,应予驳回。
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官方微信号外地保险公司迟迟不理赔
00:00:00　来源: (北京)　
　　???一起致人伤残的车祸，一笔本应正常理赔的赔款，却在承保的人保财险长春市西安大路支公司卡壳，伤者不得不诉诸法律。保险公司败诉后，工作人员称无钱赔付，最终法院进行强制执行。4月18日，法院通知伤者的律师，保险公司的赔款已经到账，下星期就可交给伤者。
　　???这起拒赔事件暴露出外地保险公司来京低价揽保背后的管理混乱。朝阳法院表示，将就此问题向有关部门发出司法建议函。
　　???车祸致残花费7万元
　　???丁丽霞，28岁，曾在北京打工5年。2008年春节前，她回到了山西省万荣县的老家，因为此前在北京遭遇的一起车祸让她成了7级伤残，劳动能力受限。如今的她不能久坐，一旦坐四五个小时，她的小腿就会浮肿，这是那起车祸带给的后遗症。
　　???结束丁丽霞打工生涯的车祸发生在日。丁丽霞的丈夫王春强回忆，当天早上6点多，丁丽霞和往常一样骑上自行车，离开天通西苑东小口中滩村的住处，前往北苑一所职业学校。3个多月前，她在该校找到一份保洁员的工作，月薪800元。
　　????6点50分，在朝阳区北苑路洼里信用社路口，一辆由西向东行驶的福田大货车撞倒了丁丽霞。她很快被送往附近的航空工业中心医院救治。医院的诊断证明显示，丁丽霞当时的伤情是失血性休克、骨盆骨折、直肠损伤、神经根损伤等9项，需住院治疗。
　　???对此事故，朝阳警方认定，大货车司机负全责，丁丽霞无责。
　　???货车车主为龚新龙，他于日购买了这辆福田大货车。出事当天，龚新龙到医院探望丁丽霞，并垫付了几千元住院费。
　　???龚新龙说，这辆价值23万元的福田大货车投了车辆损失、第三者责任等保险，其中第三者责任险的保额为20万元，这可以负担丁丽霞的医疗费用。保险承保人为中国人保财险吉林省分公司长春市西安大路支公司（以下简称长春公司）。
　　???2006年12月上旬，代弟媳丁丽霞处理赔偿事宜的王志刚找到了长春公司北京办事处，在确认龚新龙的货车投保后，王志刚放心了一些。
　　???日，在住院130天后，丁丽霞离开航空工业中心医院。她的医药费等累计为7万多元，其中龚新龙支付了1.8万元，其余的费用都是丁丽霞家人东挪西借凑的。王志刚回忆，当时，龚新龙说经济能力也有限，而且车投了保险，可以找保险公司理赔。
　　???赔偿先得进行伤残鉴定，日，朝阳交通支队亚运村队将丁丽霞的治疗材料，提交给北京市交管局交通事故鉴定中心。28天后，鉴定结论出台，丁丽霞被确定为7级伤残。
　　????理赔遭遇障碍
　　???根据伤残鉴定结论，王志刚托保险业的朋友计算赔偿额度，朋友告诉他赔款应该在22万元左右。
　　???2007年6月，王志刚多次找交警部门协调，但龚新龙本人无力拿出20万元左右的赔款，交警部门无法出具划款证明，让龚新龙自行去找保险公司理赔。这样，王志刚只好和龚新龙一起去保险公司办理理赔。
　　???王志刚曾开过车，在北京一家保险公司投保。在他的印象里，出事后，他和对方直接去保险公司定损点，办理定损和理赔，当时就能拿到保险公司出具的理赔文件。如果事故严重点，保险公司还会马上到现场勘验。
　　???不过，王志刚为弟媳办理理赔却和以前的遭遇不同。2007年7月的一天，龚新龙驾车将车祸中撞坏的自行车拉到京顺路孙河附近，长春公司北京办事处的工作人员在路边给自行车拍照留证，作为理赔材料之一。此时距离车祸发生已经8个多月了，而龚新龙在事故当天已经按保单上的联系方式报了案。
　　???王志刚说，当时，他向保险公司的人咨询理赔金额，对方答复说这种情况也就赔七八万元。这个数目和自己打听到的22万元相去甚远，王志刚开始对长春公司产生了不信任感。
　　???几天后，龚新龙和王志刚一起来到小红门附近，这里有长春公司北京办事处的一个办公地点。王志刚说，当时保险公司的人不跟他谈，只跟龚新龙谈，最后要他交出所有治疗、鉴定的材料原件，以办理理赔。
　　???王志刚没答应这个要求，他了解到，这个北京办事处只办理投保，不办理理赔，理赔必须将材料提交给长春公司审核之后，才能将赔款返回来，至于何时能拿到赔款没有确切时间。他还了解到，龚新龙的车在2006年4月底发生过一起车祸，当时定损金额为8000多元，但北京办事处目前只向龚新龙兑现了7000元赔偿。龚新龙证实了这一说法。
　　???“如果拿走我的材料，最起码要给我保险公司盖章的理赔文件呀。”王志刚说，什么证明都不出具，就把材料交到长春审核，将来有问题没法办。他最终拒绝了这种理赔方式。
　　???伤者胜诉未得赔款
　　???龚新龙拿不出20万元，外地的保险公司理赔复杂，王志刚没了办法。最后，龚新龙建议王志刚起诉。起初1万多元的律师费让王志刚有些含糊，不过他最终还是无奈地选择了请律师起诉。
　　???2007年9月，以丁丽霞的名义，王志刚一纸诉状将龚新龙和长春公司告上朝阳法院。负责此案的律师汪家聪说，案情十分简单，事实也比较清楚，余下的问题只有保险公司赔多少、赔款的时间。当时，根据有关法规，他们在诉状中要求被告支付赔偿金共计元。
　　???2007年11月，此案开庭审理，对案件事实双方并无太大争议。第二次开庭时，法官建议双方庭外和解，当事人均表示同意。同年11月13日，朝阳法院做出民事调解，龚新龙赔偿1.8万元，长春公司赔偿17万元，赔款须在日前到位。
　　???有了法院出具的司法文书，王志刚放心了。2007年12月下旬，当弟弟王春强向他表示赔偿款还没到账的担忧时，王志刚还安慰弟弟，让他放心。
　　???日，赔偿款并未到账。律师汪家聪联系长春公司，但对方称还要进行最终审核。
　　???据中国人保财险吉林省分公司的一名人士透露，2007年年底，长春公司高层出现人事调动，造成一些工作遗漏。这应该是当时未在规定时间支付赔偿的真正原因。
　　???不过，王志刚并不知道这些变化，他只知道钱还没有到账。他很着急。王志刚找律师，汪家聪又多次联系长春公司，得到的最终回复是，赔偿款还在审核，现在无法给予赔偿。
　　????法院强制执行讨赔款
　　????日，汪家聪向朝阳法院申请了强制执行。3月，经朝阳法院传唤，长春公司委派律师到庭。该律师称，公司尚需办理一系列理赔手续方可赔偿，最早也要在2008年4月底赔付。
　　????4月2日，朝阳法院执行法官到长春公司北京办事处核实情况，工作人员声称公司现在没钱给付，拒绝履行。7天后，执行法官查封了长春公司北京办事处位于朝阳区小红门天马汽车城内的办公室，并将搜查到的5800元中的5000元查扣。
　　???当时，北京办事处一名自称定损员的赵某说，公司在北京没有银行账户，没有账目，也没有保险清单，保费以及理赔费用均由位于长春的总部直接收付。
　　???4月18日，汪家聪接到法院的通知，长春公司已经将17万元赔偿款汇出，打入了法院账户，下星期伤者家属就能拿到这笔钱。汪家聪将消息告诉了王志刚，王志刚这才松了一口气。
　　????低保费背后的管理漏洞
　　????中国人保财险吉林省分公司的一名人士透露，北京办事处最初只服务一个建筑公司。这家长春的建筑公司是长春公司的客户。几年前，该公司承担了几项北京的大工程，有一些大货车进京工作，于是保险公司派员过来服务，后来他们开始接这家建筑公司以外的业务。
　　???对于丁丽霞案反映出的问题，朝阳法院表示，中国人民财产保险股份有限公司长春市西安大路支公司系登记设立于吉林省长春市的保险公司分支机构，其为跨行政区划于北京招揽保险业务，该办事机构不具备现金储备等理赔必要能力，无直接审批理赔权限，在理赔中增加了当事人的审批环节和时间成本，而中国人民财产保险股份有限公司对其长春市西安大路支公司的上述情况则缺乏有效监管。
　　???在北京，长春公司并非唯一承揽保单的外地保险公司。据了解，北京机动车保有量约350万辆，且多数是小轿车，此类车辆保险的利润丰厚。对于事故率高、赔付金额较高的大货，北京的保险公司并不感冒，保费也相对较高，这为很多外地保险公司提供了一定市场。
　　???多次代理保险案件的律师汪家聪说，这类外地保险公司北京办事处，最大的问题在于管理混乱，理赔程序增多，时间拉长，理赔金额还没有保障。丁丽霞的案子不是汪家聪代理的第一起外地保险公司在京揽业务引发的纠纷，却是理赔过程最曲折的一起。
　　????保险公司赔款终于到位的消息也让龚新龙了了一桩心事，漫长的理赔终于接近尾声了。不过，费劲的理赔并没有让龚新龙放弃外地保险公司，今年，龚新龙投保的是一家陕西的保险公司。
　　???“我那车，外地保险公司的保费比北京的要低五六千块钱，别人我不知道，但对我这样的个体户来说，这不是小数目。”龚新龙说，“我对保险的要求不高，只要出事以后有人管就行了。”
　　???面对“理赔便捷保费高”和“理赔麻烦保费低”这两种情况，龚新龙选择了后者。不过，朝阳法院的法官建议，“公众在购买保险时最好选择有实力的、理赔有保障的保险公司。”朝阳法院还对新闻界表示，“法院将在适当时候向相关部门发送司法建议，促进保险公司异地承揽业务行为的规范。”?????本报记者王一波
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保险代理人询问对象错误，保险公司败诉作者：胡学朋&&&&&&在一般的人身保险合同中，都有投保人和被保险人，投保人和被保险人可以是同一人，也可以不是同一人。不同的身份在法律及保险合同中承担的权利和义务是不一样的，法律规定其承担相应义务而没有履行的，则承担不利的法律后果，法律没有规定其承担相应义务的，则不承担相应的法律后果。近日，社旗县法院审结一起人身保险合同纠纷案，法院在查明案件事实的基础上，依法判决被告郑州某保险公司给付原告李某保险金5.1万元。&&&&案件事实：日，原告李某通过被告郑州某保险公司的业务员谢某的介绍下，与郑州某保险公司签订安康宝提前给付重大疾病保险一份，承保的疾病范围包含急性心肌梗塞，该份保险的投保人和受益人均为李某，受益比例是100%，保险金额为5.1万元，被保险人为李某的父亲李大鹏。在签订该合同时，原告李某并不在现场，谢某就有关情况向李大鹏进行了询问，并就人身保险投保单中的有关勾选项目进行了勾选，勾选完毕签字时李某才回到家中，谢某没有就被保险人李大鹏的基本状况和身体状况向原告李某进行询问，只是告知被保险人李大鹏保险公司会对被保险人年龄在50岁以上的身体状况进行抽检。&&&&日，被保险人李大鹏经社旗某医院门诊诊断为冠心病入院，于日至1月18日在该院住院治疗；日被保险人李大鹏经社旗某医院诊断为急性心肌梗塞，经医治无效死亡。李某于日将被保险人李大鹏死亡的事实通知被告保险公司要求索赔，被告保险公司以“投保前疾病（冠心病）未如实告知”为由解除与李某的合同关系，不退还保险费，不支付保险金。原告李某认为被告保险公司的拒赔行为侵犯了自身的合法权益，于是将被告保险公司诉至法院。&&&&法院判决：社旗法院在查明案件事实的基础上，依法判决被告郑州某保险公司赔付原告李某保险金5.1万元；判决生效后，被告郑州某保险公司已主动履行了判决确定的义务。&&&&法官说法：&& （一）依法成立的保险合同，自成立时生效，各方应严格依照合同的约定全面履行合同义务，违反约定应承担相应的法律责任。在本案中，被保险人李大鹏在保险期间内患上急性心肌梗塞而死亡，这种疾病属于保险合同约定的保险责任范围，被告保险公司应当依据保险条款的约定支付原告李某5.1万元的保险金。&& （二）根据保险法第十七条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”之规定可知，承担如实告知义务的主体是投保人，就本案而言是原告李某，因保险公司的保险代理员谢某没有就被保险人李大鹏的有关情况向李某进行询问，而是对李大鹏进行了询问，对保险人没有询问的事项，投保人李某无主动告知的义务；对于被保险人李大鹏是否存在如实告知义务及没有履行如实告知义务的后果，法律尚无明确的规定，因此，不能得出李某存在“投保前疾病未如实告知”的事实。&& （三）根据保险法第一百二十七条第一款“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任”。谢某是被告保险公司的代理人，谢某的行为视为保险公司的行为，谢某没有对李某进行询问，对涉及该保险的相关事实没有了解清楚而同意承保，因此该行为所产生的相应后果应由保险公司来承担。责任编辑：H &&&&文章出处：南阳中院&&&&
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