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你可能喜欢表1第一章至第六章各章节的条款分布；目录；第一章医院功能任务...............；一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机；二、科学规范的内部管理机制...........；三、承担政府指令性任务.............；四、应急管理..................；五、临床医学教育及科研.............；六、具有承担公立医
第一章至第六章各章节的条款分布
第一章 医院功能任务 ..............................................................................................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求..............................1
二、科学规范的内部管理机制....................................................................................................................3
三、承担政府指令性任务...............................................................................................................................5
四、应急管理...................................................................................................................................................7
五、临床医学教育及科研.............................................................................................................................10
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）..................................11
第二章 医院服务 ....................................................................................................................................13
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...................................................................................................13
二、门诊流程管理.........................................................................................................................................14
三、急诊绿色通道管理. ...............................................................................................................................15
四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................................................................19
五、基本医疗保障服务管理.............................................................................................................21
六、保障患者合法权益.................................................................................................................................22
七、投诉管理.................................................................................................................................................24
八、就诊环境管理.........................................................................................................................................25
第三章 患者安全 ....................................................................................................................................27
一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................................................27
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................................................29
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................................................30
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................................................32
六、临床“危急值”报告制度....................................................................................................................33
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... .................................................................................34
八、防范与减少患者压疮发生....................................................................................................35
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................................................................36
十、患者参与医疗安全............................................................................................................................37
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................38
三、医疗技术管理........................................................................................................................................43
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................46
五、住院诊疗管理与持续改进.....................................................................................................................48
六、手术治疗管理与持续改进.....................................................................................................................54
七、麻醉管理与持续改进............................................................................................................................58
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................................................................63
九、感染性疾病管理与持续改进................................................................................................................66
十、中医管理与持续改进............................................................................................................................69
十一、康复治疗管理与持续改进................................................................................................................71
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）....................................................................................................73
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.........................................................................................75
十四、药事和药物使用管理与持续改进....................................................................................................78
十五、临床检验管理与持续改进................................................................................................................88
十六、病理管理与持续改进.........................................................................................................................96 十七、医学影像管理与持续改进...............................................................................................................103 十八、输血管理与持续改进......................................................................................................................106 十九、医院感染管理与持续改进..............................................................................................................112 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）..................................................................118 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）...........................................................................................124 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）..................................................................................127 二十三、病历（案）管理与持续改进......................................................................................................131
第五章 护理管理与质量持续改进........................................................................................................136
一、确立护理管理组织体系.......................................................................................................................136
二、护理人力资源管理...............................................................................................................................138
三、临床护理质量管理与改进...................................................................................................................141
四、护理安全管理.......................................................................................................................................145
五、特殊护理单元质量管理与监测...........................................................................................................147
第六章 医院管理 ...................................................................................................................................151
一、依法执业...............................................................................................................................................151
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. .........................................................................153
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...................................................155
四、人力资源管理.......................................................................................................................................156
五、信息与图书管理...................................................................................................................................159
六、财务与价格管理...................................................................................................................................162
七、医德医风管理.......................................................................................................................................166
八、后勤保障管理.......................................................................................................................................168
九、医学装备管理.......................................................................................................................................173
十、院务公开管理.......................................................................................................................................177 十一、医院社会评价...................................................................................................................................179
二、住院患者病种监测指标.......................................................................................................................181
三、单病种质量指标...................................................................................................................................195
四、重症医学（ICU）质量监测指标.........................................................................................................200
五、合理用药监测指标..............................................................................................................................204
六、医院感染控制质量监测指标..............................................................................................................207 附件 1
二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准...........................................................................211 附件 2
二级综合医院医技科室基本技术项目.................................................................................219 附件 3
“住院患者”的体验与感受调查表......................................................................................221
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章 医院服务
三、急诊绿色通道管理
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编号审评标准级别C发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C担本区域急危重症的诊疗。C健、康复独立设置。C三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2。C。B0。B声）可提供24小时急诊诊疗服务。A。A0。C确应对不同突发公共事件的标准操作程序。C确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。C备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。B编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。C1、受援的二级医院，应将达标工作任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。C2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。C3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。B用当年案例证实在以下二方面能有提升（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。B（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。A腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。C药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。C括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。C施落实到位。B存在问题与缺陷有改进措施。A危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）编制各类应急预案。（★）政府指令的受援的二级医院，应将达标工作任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）二级综合医院评审标准实施细则（核心条款）页，共7页C患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。C权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。B查、总结、反馈，有改进措施。A持续改进有成效。C见箱、投诉电话等。C职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。C疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。C诉负责制，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。B查、总结、反馈，有改进措施。A科科主任均应参加通报会。A药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。C姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。C有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别患者身份。A查、总结、反馈，有改进措施。C步安全核查，并正确记录（1）第一步麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。C持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。B5。A职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。C清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。CB查、总结、反馈，有改进措施。B0。A不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）页，共7页C急值项目及内容，能够有效识别和确认危急值。C确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。C置并记录。B信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。C良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。C0件。B查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。B良）事件。B5件。B5。A良）事件直报系统及数据库。A0件。A良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。C不良事件呈报实行非惩罚制度。C疗质量安全事件报告暂行规定的规定。B激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。A医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。C醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。C据监管情况，定期更新授权项目。B岗位的管理要求。B有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。C括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。C职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。A手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。C计划再次手术相关管理制度与流程。C计划再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标。C计划再次手术指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。C职能部门对非计划再次手术有监测、原因分析、反馈、整改。A有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。C位职责和相关技术规范、操作规程。C入和转出标准及转出流程。C次性医用耗材管理和使用的规范与流程。C责、规范及标准、流程的培训。C科符合指征≥80。B重程度评分的重症标准达20。B科符合指征≥90。A重程度评分的重症标准达30。A实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行危重程度评分。（★）严格执行危急值报告制度与流程。（★）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（★）页，共7页C相应的设备。C确有效浓度范围、物品浸泡时间等。C管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。C科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。A分析、评价、反馈及整改措施。A现院感控制的改进成效。C1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。C1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。B全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。B师、职能部门员工均知晓履职的要求。B核工作有记录。B予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。B予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。A随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95。C对申请单和切片核查是否相符。C于不清楚的内容及时联系送检医师。C要遗漏病变。C有相应记录。C向临床医师说明迟发的原因。C由上级医师复核，并签署全名。C有相应的记录和签字。C5。B7。B点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。A9。A续改进病理诊断质量。严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）抗菌药物临床应用管理责任制。（★）页，共7页C1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。C监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。C三证齐全。C毁，有记录。C记录。B科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。C到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。C输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。C录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100。C库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。C库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。C科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）对血库领出血液进行检查核对。（★）有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）页，共7页C点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。C制定针对性的控制措施。C）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。C日感染率呼吸机相关肺炎（日感染率尿路感染（日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。C术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。B析、报告机制，有改进措施。B存在的问题及时反馈，并提出整改建议。A点人群、主要部位的特殊感染控制有效。A点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。C码符合卫生部规定。C供技术支持，提升培训与教育质量。B）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。A把手院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施C明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。C点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。C关管理人员知晓率≥80，护士知晓率100。B行责任制整体护理模式。B握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。B劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。B0。A现有持续改进过程。A册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。C修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。C范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。B修生执业管理资料完整。A用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。C要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。C在决议中有记载。C3.三重一大事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。B重一大信息，职工知晓率≥80。B三重一大相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。采用卫生部发布的疾病分类出院病案进行分类编码。（★）优质护理服务落实到位。（★）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）页，共7页C、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。C、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。C、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。B括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。B手术与介入等）授权制度与程序。B为继续聘用的依据。C、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。C、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。C期定级维护保养，且台账清晰。C查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。C、气等后勤保障应急预案，并组织演练。B有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。A序、到位，无安全事故。A运行日志。C运行日志与监测的原始记录。C水处理系统通过环保部门评价。B职能部门依据相关标准和规范进行监管。A育制度和应急预案。C消防安全管理措施和管理人员岗位职责。C期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。C时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。C火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。C要部位防范与监管，有监管记录。B少每年一次）进行特殊部门的消防演练。B握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。B班人员有火灾时的应急分工。A医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。C命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。C命支持类装备时刻保持待用状态。B职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。A急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）消防安全管理。（★）用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）页，共7页
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