2014年新农合（居民医保）主要政策解答
<font style="font-size: 18 line-height: 20 font-weight: color:#14年新农合（居民医保）主要政策解答
一、2014年新农合人均筹资标准是多少？筹资对象有哪些？何时开始？在何处办理？需要哪些手续？
　　1.筹资标准
　　2014年新型农村合作医疗（简称新农合）人均筹资标准是600元，其中农民个人交纳130元，低保、五保户和重点优抚对象个人应缴纳部分由市和区财政各承担50%，市、区、镇三级财政对每个参保对象共补助470元，不参加不补助。在我区城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）和新农合政策是一样的，一样的筹资标准，一样的报销政策，一个管理部门。
　　2.筹资对象
　　① 具有我区户籍、没有参加城镇职工医保的常住人口和外出务工人员，要求以户为单位参加。如家庭人口中有人参加城镇职工医疗保险，其本人就不需要参加新农合，但家庭其它成员都要全部参加。特别提醒：不要重复参加新农合。
　　② 在我区常住的外地人口，参加我区新农合需先向所在镇（开发区）合管办申请，经审核通过后，方可参加。这类人员需全额交纳参保费用600元。
　　3.筹资时间
　　常住人口从日开始，至日止。
　　具有我区户籍的外出务工人员，可由家人代为交纳，交款截止日期为2014月2月底，过后不再收取个人筹资款（2014新出生的婴儿除外）。
　　4.办理地点
　　① 户口所在地村（居）委会；
　　② 城区学校学生由教育局统一组织，各学校负责收取。
　　5.办理手续
　　① 参保对象要向村（居）委会提供户口本上准确的个人基本信息：姓名、性别、出生年月、身份证号、家庭地址等；为避免重复制卡，要向经办部门提供有效新农合卡相关信息。
　　② 城区学校学生要向学校提供户口本和卡面上有&城区学校&标识的新农合卡，以便学校填报参合学生基本信息。
　　二、2014新农合具体报销比例有哪些？如何计算？和上年相比有哪些调整？对群众受益有什么影响？
　　1.《2014新农合（居民医保）报销比例一览表》
　　（*详见附表。印刷时在此处插入附表。）
　　2. 报销受益举例说明
　　如有一个参保对象在区人民医院住院治疗，住院医药费用经审核有2万元可纳入核算范围，报销受益计算如下：
　　[（起付线）] * 75%
　　= 19600 * 75%
　　= 14700（元）
　　实际报销受益1.47万元。这里需要说明的是纳入报销范围的医药费用越多，得实惠越明显。由于新农合属于基本医疗保障，保障能力有限，只能适度缓解因病致贫、因病返贫，不能全部指望新农合解决老百姓看病就医费用负担问题。
　　3. 2014年报销政策调整主要体现在五个方面
　　① 区外指定医院普通门诊可享受报销，报销比例10%，每日15元封顶。这在我区新农合报销政策中是第一次，是撤县设区、让参合群众享受同城待遇的重要举措。
　　② 门诊报销年封顶提高到了600元，比2013年增加了100元，休现在本区级和区外指定医院门诊报销年封顶由2013年的200元提高到了300元，增加了参合群众受益。
　　③ 大额门诊报销起付线降低了500元，由2013年的1500元降低到了1000元，增加了参合群众受益。
　　④ 全面启动江苏省卫生厅指定的20个重大疾病病种基本医疗保障政策，相关参合对象看病就医得实惠将更加明显。
　　⑤ 继续稳步推进城乡居民大病保险工作，符合该政策的大病患者将得到更多实惠。
　　三、新农合定点（指定）医疗机构有哪些？看病时需注意什么？
　　1.区内定点医疗机构
　　区人民医院、区中医院、区精神病防治院、镇卫生院（社区卫生服务中心、分中心）、镇村卫生一体化管理的社区卫生服务站、区疾控中心、区妇幼保健所、区计划生育指导站、毛公埠梁氏医院、溧水中山医院。如有调整，另行公告。
　　2.省市指定医疗机构
　　江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、东南大学附属中大医院、南京军区南京总医院、中国人民解放军第八一医院、中国医学科学院皮肤病院、江苏省口腔医院、江苏省肿瘤医院、南京市第二医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、南京市中医院、南京市儿童医院、南京明基医院、南京同仁医院、镇江第四人民医院、苏州医科大学附属第一医院、苏州医科大学附属儿童医院、南京爱尔眼科医院，南京医科大学附属眼科医院、南京医科大学附属第二医院。如有调整，另行公告。
　　3. 在定点（指定）医疗机构就诊需注意
　　① 在区内定点医疗机构就诊，一定要持新农合医疗卡即看结报，事后不再办理报销（外伤等特殊原因除外）；
　　② 去省市指定医疗机构就诊，需区级定点医院出具转院证明，携带有效身份证件、新农合卡和病历等材料到镇（开发区）合管办办理转外就诊登记手续，因未主动转诊造成的经济损失，由患者本人或家庭承担。
　　四、大额门诊适用对象有哪些？如何申请？
　　1．适用对象
　　门诊慢性病（31种）、门诊特殊病（3种）。详见《溧水区新型农村合作医疗参合人员门诊慢性病（门诊特殊病）准入申请表》中疾病种类。
　　填写《溧水区新型农村合作医疗参合人员门诊慢性（特殊）病准入申请表》，由区级医疗机构专家鉴定准入后，到所在镇（开发区）合管办登记，由区合管办统一存档。已办理过申请准入手续的，不需重复办理。
　　3．特别提醒
　　① 如果您今年纳入可报销范围的门诊医药费用不超过1000元，建议您在定点医疗机构即看结报为妥。因为大额门诊政策有个1000元的起付线，在1000元之内的门诊费用是不报销的；
　　② 大额门诊纳入可核算的医药费用必须与疾病诊疗相关联，无关联的医药费用需自费；非区内定点医疗机构（或省市指定医院）医药费用，不能纳入核算，需自费。
　　③ 门诊慢性病（门诊特殊病）患者属于外出务工类人员，在异地就诊发生的门诊医药费用，符合报销规定的，可纳入大额门诊费用核算；
　　④ 已即看结报过的门诊医药费用不再纳入大额门诊核算。不在大额门诊核算范围内的医药费用不享受该政策报销。
　　五、定额补助包括哪些内容？如何办理？
　　1.补助项目
　　肺结核病人完成疗程后定额补助。
　　2.补助金额
　　肺结核病人按规定完成门诊督导化疗疗程后，经审核给予当年定额补助500元。
　　3.办理手续
　　肺结核病人凭区人民医院出具病情诊断证明和所在镇社区卫生服务中心出具的完成疗程证明，经区疾控中心认定后，到所在的镇（开发区）合管办办理定补手续。
　　六、外出务工类别的对象有哪些？报销时需注意什么？
　　1. 外出务工类别对象
　　有外出务工者，随子女长期异地居住者，学生异地就读者和外出期间急诊者。
　　2. 报销手续
　　① 门诊医药费用报销需持原始门诊发票、门诊病历和新农合医疗卡到所在镇（开发区）合管办去办理；
　　② 住院医药费用报销需持原始住院发票、费用清单和出院小结等材料到所在镇（开发区）合管办去办理；提供的材料需医院盖章确认。
　　③ 报销时需提供相应的务工单位证明（或暂住证）、异地居住地村（居）委会证明、学生证或急诊病历等。
　　七、新农合基本用药目录有哪些？需特别注意什么？
　　1.基本用药目录
　　① 镇村两级定点医疗机构基本用药目录是我区&基药&品种
　　② 区级定点医疗机构使用《溧水区新型农村合作医疗基本药物目录（2012年版）》，如本区级公立医院改革涉及药品补偿政策变化，根据实际情况，作适当调整；
　　③ 区外三级医疗机构执行国家基药、省增补基药和2009版新农合目录，诊疗项目执行《南京市城镇职工医保诊疗项目》。
　　2.诊疗项目、医用材料
　　区级定点医院住院病人属基本医疗范围内的诊疗项目、医用材料费用，以及纳入报销范围内的药品，按75%纳入可核算范围，特别指出不能报销的除外；单个医用材料价格纳入审核范围最高不超过2万元。
　　3.特别提醒
　　① 我区新农合基本用药目录可到镇（开发区）合管办咨询；
　　② 超基本用药、诊疗项目和医用材料目录的，患者需自费；
　　八、今年新农合有哪些诊疗项目和范围不可以报销？
　　1.工伤及交通事故；
　　2.自杀、自残；
　　3.违法乱纪所发生的医药费用；
　　4.出境期间看病费用；
　　5.医疗事故费用；
　　6.输血（含血液成份）费用;
　　7．服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费；出诊费、
　　检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
　　8.非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
　　9.医用材料类：义肢、助听器、畸形鞋垫、肾托、胃托、钢丝背心、各种腰围等康复性器具，《南京市关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（宁人社[号）规定的除外；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器材。
　　10.治疗类项目：气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　11.其它：各种不育（孕）、性传播疾病、性功能障碍的诊疗项目，因犯罪、打架、斗殴、酗酒、酒后摔伤、酒后驾驶、无照驾驶、近视眼增强视力治疗、自购药品、医药费用复印件、非指定（定点）医院的税务监制章发票（包括指定医院合作经营单位的税务监制章发票）、&基药&和《溧水区新型农村合作医疗基本药物目录》以外的药品、医药费用涉及纠纷，由责任方承担的部分，以及蓄意违章违法违规所发生的费用等。
　　九.2014年报销的流程和手续有哪些？
　　1.普通门诊
　　在区内具备网络即看结报条件的定点医疗机构持新农合有效卡就诊，实行即看结报，由定点医疗机构直接予以审核报销，没有携带新农合有效卡，则事后不再给予报销。因外伤等特殊原因不能即看结报的，须提供相关证明材料，到镇（开发区）合管办，经审核通过后按规定审核报销；外出务工类别的按有关规定进行审核办理。
　　2.大额门诊
　　半年或一年集中符合规定的门诊医药费发票（定点医疗机构或省市指定医院门诊医药费发票）、携带新农合有效卡、身份证件等有关材料到所在镇（开发区）合管办办理审核报销。大额门诊对象仅限于已经获得门诊慢性病或门诊特殊病准入资格的患者。
　　3.住院报销
　　① 在区内定点医疗机构持新农合有效卡和身份证件就诊，实行即看结报，由定点医疗机构直接办理审核报销，没有携带新农合有效卡，则事后不再给予报销。因外伤等特殊原因不能即看结报的，须提供相关证明材料，到镇（开发区）合管办，经审核通过后按规定审核报销。
　　② 在外住院治疗符合报销政策的，须携带相关材料（门诊病历、住院病历或小结/记录、原始发票、费用明细等，提供的材料需医院盖章确认）到所在镇（开发区）合管办，经审核通过后按规定报销。与我区合管办签订协议的省市指定联网医院、具备即看结报条件的，按有关程序办理。也可按程序办理即看结报。
　　4.报销发放
　　2014年镇（开发区）合管办所有新农合报销费用仍在&一折通&发放。
　　十、如新农合卡丢失或不能正常使用等，到哪里去补办和咨询？
　　1.新农合卡业务管理
　　如果您的新农合医疗卡丢失或不能正常使用等，请携带当年度参保的交款收据和户口本（身份证）到所在地的镇（开发区）合管办咨询。
　　2.新农合卡有关说明
　　① 如您2014年没有续保新农合，那您手中的新农合卡将会关闭，不能使用。
　　② 如您2014年续保了新农合，以前使用有效的新农合卡继续使用，不需要重复制卡。
　　③ 如您是第一次参加新农合，所在镇（开发区）合管办会为您制作一张新农合卡（现这种情况已很少）。
　　④ 2014年城区学校参保学生有关新农合卡事宜说明:
　　在城区学校参保过新农合，2014年又续保的学生，不再制作新卡，原&城区学校&标识的新农合卡开通后继续使用，学生升级、转校都不受影响；2014年未续保的学生，原&城区学校&标识的新农合卡将不能使用。
　　未在城区学校参加过新农合、2014年在城区学校新参保的学生（主要是4所幼儿园新入园的学生），将为其制作一张新的&城区学校&标识的新农合卡，在学校发放；
　　在城区学校参加过新农合、2014年又续保的学生，如&城区学校&标识的新农合卡遗失，请携带有效身份证件到永阳镇合管办去咨询、补办。
　　十一.违反新农合政策规定，骗套取新农合资金等，承担什么法律责任？
　　根据2011年3月江苏省人大常委员会公告第79号颁布的《江苏省新型农村合作医疗条例》有关规定：
　　1．参合人有关法律责任：
　　以伪造证明材料、使用他人新型农村合作医疗证件就医等手段骗取补偿费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；违反本条例规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　2．定点医疗机构有关法律责任：
　　① 定点医疗机构明知就医人使用他人新型农村合作医疗证件，仍为其提供医疗服务，致使补偿费用被骗取的，由卫生行政部门对定点医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
　　② 医疗机构提供虚假证明材料，为他人骗取补偿费用提供条件的，由卫生行政部门对医疗机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。
　　③ 定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新型农村合作医疗基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。
　　④ 定点医疗机构未按照新型农村合作医疗定点服务协议提供医疗服务，或者进行不合理检查、治疗和用药的，由卫生行政部门责令改正；拒不改正的，予以通报，经办机构应当与其解除新型农村合作医疗定点服务协议。
　　⑤ 违反本条例规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　3．经办机构、个人缴费收缴单位及工作人员有关法律责任：有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给新型农村合作医疗基金、参加人造成损失的，依法承担赔偿责任。违反本条例规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　① 未按照规定为参加人办理登记注册的；
　　② 未按照规定将筹集的新型农村合作医疗基金存入财政专户，或者将新型农村合作医疗基金用于参加人医药费用补偿以外的支出的；
　　③ 未按照规定支付新型农村合作医疗补偿费用的；
　　④ 有违反本条例规定的其他行为的。
　　十二、2014年新农合政策除了补偿之外还有哪些惠民政策？
　　根据年度基金使用情况适当调整新农合基本目录，开展城乡居民大病保险等工作。
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&(&平均办理速度 8&天&&平均办理质量 4.98&分&&诉求办理总量 1271&件&)
处理结果：
&&&&一、咨询人日带即将分娩的妻子到铁岭县医院进行门诊检查，所花费用503.00元，其中超声图文报告5.00元，属于自费项目，新农合不予报销，本次可报金额是498.00元，县医院门诊报销比例为30%，该患者本次报销金额是149.4元钱是没有错误的。
&&&&目前，铁岭市新农合门诊补偿政策在村、乡、县、市定点医院给报销，报销比例分别为：80%、40%、30%、25%，市外其它定点医院所有门诊一律不予报销，村级门诊每人每年21元封顶，可以家庭为单位捆绑使用。
&&&&二、参患农民咨询在省内异地医院就诊新农合与城镇居民保险报销哪个更多些，报销比例是多少？
&&&&新农合根据铁岭市卫生局、市民政局、市财政局《关于做好全市新型农村合作医疗有关工作的通知》（铁市卫发[2011]13号）文件要求，一般疾病要求在市内定点医院治疗，确因病情需要到市外上一级医院治疗，要求开具转诊审批单，急诊和外出打工人员，在市外除省内定点外，其它定点和非定点医院住院补偿比例相应下浮10%和20%，门诊将不予补偿。
&&&&铁岭市新农合报销比例：
&&&&省级医院：0-1000元补偿比例30%，1001元以上补偿比例为40%；
&&&&市级医院：0-1000元补偿比例30%，元补偿比例为55%，10000元以上补偿比例为50%；
&&&&县级医院：0-800元补偿比例40%，801-10000元补偿比例为70%，10000元以上补偿比例为55%；
&&&&乡级医院：0-500元补偿比例40%，501-2000元补偿比例为80%，2000元以上补偿比例为60%。
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相关信息公开新农合和城镇居民医疗保险哪一个报销比例高些?
新农合和城镇居民医疗保险哪一个报销比例高些?
09-11-01 &
现在我国城市还没有完全实现医疗保险制度。农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等几种形式。
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1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式; &#160; 2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险; &#160; 3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大; &#160; 4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销. &#160; 5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够20年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保， 缴一年享受一年，不缴费不享受。 &#160; 综上区别，本人认为，缴城镇职工社会医疗保险是最划算、最安全、也是最长久的医疗保险。
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