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医保政策法规练习题(1)答案
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你可能喜欢苍南县人民政府办公室关于进一步完善苍南县大病保险制度的实施意见发布日期：　　信息来源：苍南县　　　　作者：　　访问次数:　　字号：[
苍南县人民政府办公室文件
&苍南县人民政府办公室关于进一步完善
苍南县大病保险制度的实施意见
各乡镇人民政府，县政府直属各单位：
为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政发〔2014〕122号和《温州市人民政府办公室关于进一步完善温州市大病保险制度的实施意见》(温政办〔2015〕81 号)精神，进一步完善我县医疗保障制度，建立多层次的医疗保障体系，在已实施城乡居民大病保险制度基础上，经县人民政府同意，现就进一步完善我县大病医疗保险制度提出如下实施意见。
一、工作目标
按照省、市大病保险制度建设的要求，以人人享有基本医疗保障为目标，统筹规划、分步实施。在现行基本医疗保障体系基础上，进一步完善我县大病医疗保险制度，提高我县医疗保障水平，切实减轻参保人员的大病医疗费用负担。
本实施意见所称大病保险含职工和城乡居民大病保险。我县大病保险制度暂设两年过渡期（2015年-2016年），即在现行实施城乡居民大病保险的基础上，建立职工大病保险。过渡期内职工与城乡居民大病保险基金统收统支，缴费与待遇实行差异化设置。按照构建基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的医疗保障体系要求，加强制度整合。待条件成熟时，纳入市级统筹，实现以市为单位的统一政策体系、统一筹资标准和待遇水平以及基金的统收统支。
二、政策措施
（一）参保范围
参加职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业参保人员）和城乡居民基本医疗保障的参保人员统一纳入大病医疗保障制度范围。
（二）筹资机制
按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，并根据大病保险基金运行情况，适时调整筹资标准。所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例承担。职工医保、城乡居民医保参保人员的大病保险费按年一次性从职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保障基金中整体划拨。其中，职工个人缴费部分从个人账户中划转，没有建立个人账户的由参保人员个人缴纳，地税部门负责职工大病保险的征收工作（退休人员大病保险费由工资&养老金&发放单位按年一次性代扣代缴）。灵活就业人员单位承担部分由其个人缴纳。
职工大病保险单位、个人的总筹资标准为年人均40元，其中单位承担28元，个人承担12元。城乡居民大病保险筹资标准为年人均30元，其中政府承担21元，个人承担9元。
2015年度作为政策特殊过渡期，职工医保、城乡居民医保参保人员的大病保险费按年一次性从职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保障基金中整体划拨，参保人员不再缴纳。
大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建帐，分别核算，专款专用。
（三）保障水平
1．待遇内容。我县大病保险按照自然年度进行结算。一个自然年度内，参加大病医疗保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，参保人个人累计负担的合规医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用，超过我县大病保险起付标准的部分，纳入大病保险支付。对于浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品，按照《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）精神，从2015年1月1日起纳入2015年度医保结算范围。参保人员在定点医疗机构和相关药店发生符合大病保险支付范围的费用，由参保人员与定点医疗机构和相关药店直接刷卡结算；应由个人支付的医疗费用，由定点医疗机构和相关药店直接向参保人员收取。浙江省大病保险特殊药品具体为：
甲磺酸伊马替尼
Novartis Pharma Schweiz AG
培美曲塞二钠
Eli Lilly & Company
AstraZeneca UK Limited
盐酸多柔比星脂质体
上海复旦张江生物医药股份有限公司
西妥昔单抗
德国默克公司（ Merck KGaA）
正大天晴药业集团股份有限公司
抗人T细胞兔免疫球蛋白
ATG- Fresenius S
Fresenius Biotech GmbH
曲妥珠单抗
Genentech Inc.
重组人凝血因子 VIIa
丹麦诺和诺德公司
利妥昔单抗
Roche Diagnostics GmbH
英夫利西单抗
Shire Pharmaceutical Contracts Limited
尼妥珠单抗
百泰药业生物有限公司
醋酸兰瑞肽
IPSEN PHARMA BIOTECH
Lilly France
今后，纳入我县大病保险支付的特殊药品，根据浙江省大病保险特殊药品目录调整情况予以相应调整。参保人员在浙江省外使用或购买大病保险特殊药品的，按浙江省准入谈判价格列入医保费用计算。大病保险特殊药品的适用人群、适应症、用法用量、支付标准等按规定执行、严格把关。
2．待遇标准。一个自然年度内，我县大病保险设一个起付标准，原则上起付标准参照上一年度温州市城乡居民人均收入水平确定，大病保险的最高补偿限额暂按起付标准的10倍（含）设定。 2015年度我县大病保险补助起付标准确定为3.26万元，大病保险的最高补偿限额统一调整为起付标准的10倍（含），参保人员在一个自然年度内发生的经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围，报销比例按以下标准执行：
（1）职工大病保险起付标准以上的合规费用，由大病保险基金和个人分担。职工大病保险基金实行分段报销：高于起付标准且低于起付标准5倍（含）部分，报销比例为60%；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍（含）部分，报销比例为70%。
（2）城乡居民大病保险起付标准以上至起付标准10倍（含）的合规费用，报销比例为50%。
2015年度作为政策特殊过渡期，我县城乡居民大病保险本着有利于参保人的原则，实行新老政策对比结算,就高不就低。按《苍南县人民政府办公室关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苍政办〔2013〕266号）执行的，结算期间为2015年4月至12月；按本实施意见执行的结算期间为2015年1月至12月（应扣除2015年1月至3月属于2014医保年度的已报销金额）。2016年1月1日起，执行本实施意见，不再进行新老政策对比结算。
过渡期满后，职工大病保险和城乡居民大病保险缴费和待遇另行确定。
（四）经办管理
我县大病保险继续执行委托商业保险公司承办的方式。由于我县之前已出台城乡居民大病保险政策并通过公开招投标委托商业保险公司承办，目前尚在合同期内，故继续委托原中标单位承办我县大病保险，待合同期满后按有关规定再公开招投标，重新确定承办单位。由于政策调整所带来的原合同内容变更，由合同双方根据原合同相关条款约定另行协商，并报县政府审定。县人力社保部门应加大对承办大病保险商业保险公司的日常监管，建立完善以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。进一步完善医疗即时结报制度，尽快实现基本医疗保险、大病医疗救助和大病保险&一站式&结算。
三、工作要求
（一）认真组织实施
大病保险工作涉及多个部门和多项制度衔接，各乡镇及有关部门要切实加强对大病保险工作的组织领导，按照收支平衡的原则，科学测算，合理确定具体筹资标准、待遇水平。县人力社保部门要切实履行牵头部门职责，会同有关部门认真做好政策制订、组织协调、指导监督等工作；财政（地税）部门要做好财政专户资金拨付、大病保险费征收和对大病保险开展财政监督等工作；卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为的监管；市场监管部门要加强对药品供应渠道的监管，完善风险防控措施；保险监管部门要加强对商业保险公司承办行为和服务质量的监管；医保经办机构要做好大病保险会计记账、财务核算和协议执行情况监督等工作。同时，加强部门间的沟通协作，互通信息，形成合力；加强宣传，及时做好不同阶段大病保险工作的政策引导工作，确保我县大病保险工作有序推进。
（二）加强动态监管
相关部门要科学制定实施方案，做好数据测算、分析，特别是要做好过渡时期大病保险与基本医疗保险之间的政策衔接。要做好特殊药品的信息维护和有关业务的系统开发，确保业务、技术实施到位。要强化风险评估，及时掌握可能出现的风险情况，提出应对措施和解决方案。要加强对大病保险特殊药品的动态监管，做好数据统计分析工作，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。
四、实施时间
本实施意见从2015年1月1日起施行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 苍南县人民政府办公室
&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&2015年12月7日
& 抄送：县委、县人大常委会、县政协办公室。
& 苍南县人民政府办公室&&&&&&&&&&&& &&&&&&&2015年12月7日印发
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建议：电脑显示的分辨率；IE浏览器6.0以上 浙ICP备号-1老婆自己缴纳的医疗保险，住院保胎治疗，请问可以报销吗?_百度知道
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　　自己缴纳的医疗保险，住院保胎治疗可以报销。　　具体可咨询当地医保部门，各地政策不一。　　报销的条件有以下几点: 　　(一)合作医疗指定医疗机构就医; 　　(二)原始发票 　　(三)医保卡和本人身份证　　其他注意事项：　　(一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。　　(二)报销比例:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过2000元，2000元以上的部分大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。退休人员累计超过1300元，1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%，70周岁以上的大额医疗互助基金支付80%，个人自付20%。一个自然年度内最高支付限额2万元。 　　(三)就医管理:普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。　　(四)报销流程:一个自然年度内累计超过起付标准，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核，结算，支付工作。 　　(五)申报材料:普通门诊、急诊收据，医疗保险处方(处方双划价)，检查治疗的费用明细。 　　(六)申报日期:每月1-20日，当月费用次月申报，当年费用需再次年1月20日前申报。
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我老婆辞职了，人士就说，生孩子就不给报销了不给报销，必须要有单位缴费的才行
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