乳山人力资源单位职工养老保险补缴补缴保险办法执行

山东乳山退休、退职的企业职工养老金调整方案
【网络综合-山东乳山退休、退职的企业职工养老金调整方案】:乳山退休、退职的企业职工养老金调整方案已有依据。具体内容如下: 经人力资源社会保障部、财政部同意及省政府批准,对日前已按规定办理退休、退职手续并按月领取基本养老金的企业退休、退职人员(不含按鲁政办发〔2011〕64号文件等有关规定,办理一次性补缴参保手续的人员,下同)的基本养老金水平进行调整提高。 调整水平和办法: (一)普遍调整。对符合条件的退休人员,按以下三部分计算增加养老金; 1、定额调整。每人每月增加125元。 2、余缴费年限挂钩调整。根据退休人员缴费年限长短划分为7个档次,月增加额为30至90元(具体见下表。) 缴费年限增加额(元/月) 15年及以下30 16年 ~ 20年40 21年 ~ 25年 50 26年 ~ 30年60 31年 ~ 35年 70 36年 ~ 40年 80 41年以上90 缴费年限含视同缴费年限,但不含特殊工种折算增加的年限。缴费年限不足1年的,按1年计算。 3、与本人养老金水平挂钩调整。按2014年12月本人月基本养老金的3.3%计算增加。 (二)适当倾斜。在普遍调整的基础上,对下列人员再给予适当倾斜: 日前,年满70周岁不满75周岁(以办理退休手续时按规定确定的出生年月计算,下同)、年满75周岁不满80周岁和年满80周岁以上的退休人员,每人每月分别提高20元、40元和80元。其中,日至12月31日期间达到70周岁、75周岁和80周岁的,每人每月再分别提高250元、150和280元。 (三)退职人员的调整办法。对符合条件的退职人员,按退休人员普遍调整的办法分三部分增加养老金。第一部分按退休人员标准的80%计算增加,即每人每月增加100元;第二部分和第三部分按与退休人员相同的办法增加。 同时,对符合本通知第二条第(二)款规定的年龄条件的退职人员,参照该项的规定执行。 咨询电话:6610946 敬告:如上传有误,以正式文件为准;如政策调整,以调整后的政策为准。不能读取语音阅读器
上海市城镇职工基本医疗保险办法
(日上海市人民政府令第92号发布,根据日《上海市人民政府关于修改&上海市城镇职工基本医疗保险办法&的决定》修正,根据日上海市人民政府令第52号公布的《上海市人民政府关于修改&上海市农机事故处理暂行规定&等148件市政府规章的决定》修正并重新发布)
  第一章 总则
  第一条 (目的和依据)
  为了保障职工基本医疗需求,根据《上海市贯彻&国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定&的实施方案》,制定本办法。
  第二条 (适用范围)
  本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
  本办法所称的职工,包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
  第三条 (管理部门)
  市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门,负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
  市卫生、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责,协同做好基本医疗保险管理工作。
  本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
  上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构,负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。
  第二章 登记和缴费
  第四条 (登记手续)
  用人单位按照市人力资源社会保障局的规定,向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
  用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内,向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
  社会保险经办机构在办理本条 前两款规定的手续时,应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核,并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市人力资源和社会保障局。
  第五条 (职工缴费基数的计算方式及缴费比例)
  在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的,以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。
  在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
  第六条 (用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例)
  用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
  用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费,并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。
  第七条 (医疗保险费的列支渠道)
  用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。
  第八条 (征缴管理)
  用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理,按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。
  第三章 个人医疗帐户、统筹基金和附加基金
  第九条 (基本医疗保险基金)
  基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
  用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法第十一条规定计入个人医疗帐户外,其余部分纳入统筹基金。
  第十条 (个人医疗帐户的建立)
  市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后,应当为职工建立个人医疗帐户。
  第十一条 (个人医疗帐户的资金计入)
  在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
  用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计入个人医疗帐户。
  用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准,按照不同年龄段有所区别。
  在职职工的年龄段划分为:
  (一)34岁以下的;
  (二)35岁至44岁的;
  (三)45岁以上的。
  退休人员的年龄段划分为:
  (一)退休至74岁以下的;
  (二)75岁以上的。
  用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整,由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证后报市人民政府,经市人民政府同意后公布执行。
  第十二条 (个人医疗帐户资金的停止计入)
  职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的,停止按本办法第十一条规定计入资金。
  第十三条 (个人医疗帐户资金的使用和计息)
  个人医疗帐户资金归个人所有,可跨年度结转使用和依法继承。
  个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
  个人医疗帐户年末资金,按照有关规定计息,并计入个人医疗帐户。
  第十四条 (个人医疗帐户资金的查询)
  职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况,市人力资源社会保障局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。
  第十五条 (附加基金)
  用人单位缴纳的地方附加医疗保险费,全部纳入地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)。
  第四章 职工就医和医疗服务的提供
  第十六条 (定点医疗机构和定点零售药店的定义)
  本办法所称的定点医疗机构,是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市人力资源社会保障局审核后,准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。
  本办法所称的定点零售药店,是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市人力资源社会保障局审核后,准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。
  第十七条 (定点医疗机构和定点零售药店的服务要求)
  定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务,并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
  第十八条 (诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准)
  本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定,由市人力资源社会保障局会同有关部门根据国家规定制定。
  第十九条 (职工的就医和配药)
  职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
  职工可以在定点医疗机构配药,也可以按照规定到定点零售药店配药。
  职工的就业地或者居住地在外省市的,以及在外省市急诊的,可以到当地医疗机构就医。
  第二十条 (医疗保险凭证)
  职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时,应当出示其医疗保险凭证。
  定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
  任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
  第五章 医疗费用的支付
  第二十一条 (职工享受基本医疗保险待遇的条件)
  用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。
  用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的,在批准的缓缴期内,职工不停止享受基本医疗保险待遇。
  应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
  用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算,由市人力资源社会保障局另行规定。
  职工到达法定退休年龄、办理退休手续后,可领取养老金的当月,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分,按照其在职最后一个月的计入标准计入;其医疗费用的支付,按照退休人员的基本医疗保险规定执行。
  本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员,不受本条 规定的限制。
  第二十二条 (在职职工门诊急诊医疗费用)
  在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用,由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准,超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):
  (一)日前出生、在日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付70%,其余部分由在职职工自负。
  (二)日至日出生、在日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付60%,其余部分由在职职工自负。
  (三)日后出生、在日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%,其余部分由在职职工自负。
  (四)日后新参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%,其余部分由在职职工自负。
  第二十三条 (退休人员门诊急诊医疗费用)
  退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用,由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准,超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):
  (一)日前已办理退休手续的,门急诊自负段标准为300元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付90%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;其余部分由退休人员自负。
  (二)日前出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的,门急诊自负段标准为700元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付75%;其余部分由退休人员自负。
  (三)日至日出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的,门急诊自负段标准为700元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付65%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付60%;其余部分由退休人员自负。
  (四)日后出生、在日前参加工作并在日后办理退休手续的,门急诊自负段标准为700元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。
  (五)日后参加工作并在之后办理退休手续的,门急诊自负段标准为700元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。
  第二十四条 (门诊大病和家庭病床医疗费用)
  职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(以下统称门诊大病医疗)所发生的医疗费用,在职职工的,由统筹基金支付85%;退休人员的,由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。
  职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。
  第二十五条 (在职职工的住院、急诊观察室医疗费用)
  在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为1500元。
  在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%。
  在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由在职职工自负。
  第二十六条 (退休人员的住院、急诊观察室医疗费用)
  退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。日前退休的,起付标准为700元;日后退休的,起付标准为1200元。
  退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付92%。
  退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由退休人员自负。
  第二十七条 (统筹基金的最高支付限额及以上费用)
  统筹基金的最高支付限额为70000元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病或者家庭病床医疗费用,在最高支付限额以下的,由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。
  统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。
  第二十八条 (部分特殊病种的医疗费用支付)
  职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,全部由统筹基金支付。
  职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过部分的费用由统筹基金支付50%,其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
  第二十九条 (不予支付的情形)
  有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:
  (一)职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;
  (二)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;
  (三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;
  (四)国家和本市规定的其他情形。
  第六章 医疗费用的结算
  第三十条 (医疗费用的记帐和帐户划扣)
  职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理:
  (一)属于统筹基金和附加基金支付的,定点医疗机构应当如实记帐;
  (二)属于个人医疗帐户资金支付的,定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣,个人医疗帐户资金不足支付的,应当向职工收取。
  定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用,应当向职工收取。
  第三十一条 (医疗费用的申报结算)
  定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用,每月向指定的区、县医保办结算。
  定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用,每月向指定的区、县医保办结算。
  职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用,凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
  第三十二条 (医疗费用的核准与拨付)
  区、县医保办对申请结算的医疗费用,应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审,并将初审意见报送市人力资源社会保障局。
  市人力资源社会保障局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市人力资源社会保障局在作出暂缓支付决定后,应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。
  经市人力资源社会保障局核准的医疗费用,市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付;经市人力资源社会保障局核准不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。
  第三十三条 (医疗费用的结算方式)
  市人力资源社会保障局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式,与定点医疗机构结算医疗费用;超出结算标准的医疗费用,由医疗保险基金与定点医疗机构按照规定分担。
  第三十四条 (申请费用结算中的禁止行为)
  定点医疗机构、定点零售药店或者个人,不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用。
  第三十五条 (监督检查)
  市人力资源社会保障局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店、个人的有关医疗费用结算情况进行监督检查,被检查单位和个人应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。
  个人门诊急诊就医的次数或者发生的费用明显超出正常情况的,市人力资源社会保障局可以对其采取改变费用结算方式的措施。
  第七章 法律责任
  第三十六条 (定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任)
  定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定,或者违反其他医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,市人力资源社会保障局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款;情节严重的,可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。
  定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的,市人力资源社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。
  第三十七条 (个人违法行为的法律责任)
  个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定,或者违反其他医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,市人力资源社会保障局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、100元以上1万元以下罚款。
  第三十八条 (医保管理部门违法行为的法律责任)
  人力资源社会保障行政部门和市医保中心工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金流失的,由市人力资源社会保障局追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。
  第八章 附则
  第三十九条 (医疗保险基金的管理和监督)
  统筹基金和附加基金的管理和监督活动,依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户,实行统一管理,单独列帐,专款专用,并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。
  统筹基金和附加基金的年度预算和决算,由市人力资源社会保障局会同市财政局按规定编制,报市人民政府批准后执行。
  第四十条 (其他人员的基本医疗保险)
  本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。
  失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险,按照国家和本市的有关规定执行。
  第四十一条 (延长工作年限人员的特别规定)
  到达法定退休年龄,根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员,按照在职职工的基本医疗保险规定执行;办理退休手续后,按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。
  第四十二条 (社会化管理过渡期)
  本办法实施之日起的一年内,为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期,过渡期的具体操作办法另行规定。
  第四十三条 (门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额的调整)
  门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额,应当结合实际情况适时调整。具体调整方案由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证后报市人民政府,经市人民政府同意后公布执行。
  第四十四条 (施行日期)
  本办法自日起施行。市人民政府以前发布的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。青岛市人力资源和社会保障局关于实施《青岛市社会医疗保险办法》有关问题的通知
制发机关:青岛市人力资源和社会保障局
发布日期:
编  号:青人社发[2014]19号
各区、市人力资源和社会保障局,各定点医药机构,各有关单位:  为贯彻落实《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号,以下简称《办法》),现就有关问题通知如下:  一、关于参保与缴费  (一)职工社会医疗保险  1.自日起,非本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险(以下简称职工医保),需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请;此前已经参保缴费的可继续参保缴费。灵活就业人员基本医疗保险缴费基数,按照本人基本养老保险缴费基数执行。  2.关于基本医疗保险最低缴费年限认定及补缴问题。  参保职工在本市职工医保制度实施以前,凡参加本市职工基本养老保险的,其养老保险的缴费年限(含视同年限)视同职工医保缴费年限;未实行职工基本养老保险的,其符合国家规定的工作年限视同职工医保缴费年限。职工医保制度实施以后,按实际缴纳职工医保费的时间计算缴费年限。职工医保制度实施以前的视同缴费和实施以后的实际缴费年限之和,为本人累计缴费年限。军队转业、复员人员,其军龄视同职工医保缴费年限。  本市职工医保制度实施时间,按参保人参加职工医保所在区划分别确定:市南区、市北区(含原四方区)、李沧区、胶州市以日为线;即墨市以2001年5月为线;莱西市以2002年06月为线,平度市以2003年11月为线;城阳区、黄岛区、崂山区以日为线;军队机关事业单位以日为线。  日《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发〔号)实施前,转入的基本养老保险缴费年限(含视同年限)视同基本医疗保险缴费年限;日人社部发〔号实施后,按转出地确认的基本医疗保险缴费年限(含视同年限)累计。  职工医保参保人符合退休(职)条件办理退休(职)手续时达不到最低缴费年限的,可以办理一次性补缴。其中,因单位欠缴造成缴费年限不足的,由用人单位和职工分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴;其他原因造成缴费年限不足的,由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数,按照办理退休(职)时政策规定的缴费比例和差额年限补缴。原按"城镇非从业人员"身份参加本市城镇居民基本医疗保险的,其2014年度及以前个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费可抵减一次性补缴额。  基本医疗保险缴费年限不足且办理退休(职)手续时未按规定办理一次性补缴的,退休(职)后不享受职工社会医疗保险待遇。退休(职)后又要求办理补缴的,按照退休(职)时应当补缴的一次性补缴额予以补缴,并从补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇。  3.关于特殊情况退费处理。因重复缴费、超龄缴费、退保等特殊情况需做职工社会保险退费处理的参保人,退费期间已经享受职工社会医疗保险统筹待遇的,原已缴纳的职工社会医疗保险费不予退还。其中退费后按规定享受职工基本养老保险待遇和退休人员社会医疗保险待遇期间除外。  (二)居民社会医疗保险  1.各类学校、学前教育机构负责本校(园)学生儿童的参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。原参加新型农村合作医疗的中小学校、学前教育机构的农村户籍的学生儿童,由所在区(市)政府指定统一的代收机构,原则上由所在的学校、学前教育机构代收。  其他居民以户为单位,由其户籍所在地的街道办事处(镇人民政府)、街道人力资源和社会保障服务中心(以下称街保中心)和居(村)民委员会负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。其中,市内三区居民在三区范围内可通过街保中心就近办理参保缴费。  2.非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险(以下简称居民医保),需其父母一方正在参加本市社会保险并连续缴费满一年以上。父母一方属经区(市)级及以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调入人员;驻青部队现役军人、自主择业军转干部及退伍军人,不受参加本市社会保险时间限制。  在《办法》实施前,已经参加原城镇居民基本医疗保险的非本市户籍的学前教育机构在册儿童,2015年可继续参保缴费,从2016年起按《办法》规定执行。  3.具有本市各类学校学籍的非中国籍的"大学生"、"少年儿童"可按《办法》规定参加本市居民医保,享受同等待遇。学前教育机构在册的非中国籍少年儿童,按非本市户籍少年儿童参保规定办理。  4.关于居民医保补缴问题。以日居民医保启动时间为线,符合参保条件未及时参保或中断缴费的参保居民,以后年度参保时应确认其符合参保条件的初始年度(婴儿、新入学大学生、户籍迁入人员等新符合参保条件的居民,按《办法》第四十三条规定应当参保的截止时间所在年度认定),扣除本人参加本市职工医保或外地基本医疗保险的年度后,核定个人应当补缴年度,并按规定补缴历年应由个人缴纳的居民医疗保险费。其中成年居民历年补缴档次,按补缴时当年参保缴费档次确定。  5.关于特殊情况退费处理。参保居民缴费后,在待遇享受期开始之前,因死亡、出国定居或户口迁出本市等特殊情况可申请退费,退费后不再享受退费年度的居民医保待遇。进入待遇享受期后,个人已缴纳的居民医疗保险费不予退还。  二、关于基金财务管理  (一)基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金实行市级统筹、分级管理。其中市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区实行市级统筹、统收统支;即墨市、胶州市、平度市、莱西市暂实行分别统筹,适时纳入市级统筹。大病医疗救助资金实行市级统筹、统收统支。  (二)各级社会保险费代收机构应于每月21日前将代收的医疗保险费全部上解至区(市)社会保险经办机构基金收入户。属于市级统筹、统收统支的医保基金,各区(市)社会保险经办机构应于每月23日前全部上解至市级征缴经办机构收入户中,市级征缴经办机构应于每月月末前全部上解至市级医疗保险财政专户;属于暂分别统筹的医保基金,各区(市)征缴经办机构应于每月月末前全部上解至同级医疗保险财政专户。  (三)社会医疗保险经办机构应开设支出户银行账户,由财政部门根据医疗保险经办机构两个月的基金支出额拨付支出账户备付金,用于医疗保险待遇支出。医疗保险经办机构每月按照实际支出额度向财政部门报送用款预算,由财政部门从医疗保险财政专户向支出户划拨资金。医疗保险经办机构应于每月5日前向财政部门申请拨付当月支出户备付金,财政部门应于每月10日前将资金拨付到位。  (四)社会医疗保险基金参与青岛市社会保险基金保值增值运营,基金银行账户利息计算由社会保险经办机构与资金存储银行通过谈判协商约定,当年筹集的部分,不得低于活期存款利率;上年结转的基金本息,不得低于3个月期整存整取存款利率;存入社会保障财政专户的沉淀资金,不得低于3年期零存整取存款利率。  (五)各区(市)应建立基金运行情况分析和风险预警制度,及时发现基金运行中存在的风险并提前预警,按照规定程序向相关部门报告,研究确定解决方案,确保基金的安全运行。  (六)崂山区、城阳区、黄岛区(含原胶南市)农村居民纳入市级统筹前,原新农合基金超支部分由各区财政负责解决。  三、关于社会医疗保险待遇管理  (一)用人单位整体欠缴职工社会保险费的,欠缴期间其在职职工医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关规定予以负担;单位整体补交后,按规定与社会医疗保险经办机构结算。其中整体欠缴用人单位的退休人员、在职死亡人员,单位和个人按规定补齐社会保险费后,补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销;与整体欠缴用人单位解除或终止劳动关系的人员,单位和个人按规定补齐社会保险费6个月后,补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销。  (二)原在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后,在职工医保待遇6个月等待期内,按规定享受职工基本医疗保险个人帐户待遇,并可继续按规定享受原居民医保待遇,其中原居民医保待遇享受期终止的,可按原居民医保缴费及待遇标准补缴补报。一个年度内,已享受的居民医保待遇纳入职工社会医疗保险最高支付限额、门诊大病病种限额、门诊统筹最高支付限额管理。  (三)参保人员跨年度住院发生的医疗费,原则上按出院日期所在年度政策及待遇标准结算;住院期间参保类别、缴费档次变化的,医疗费原则上按出院日期所在年度政策及待遇标准结算。  四、关于医保业务管理  (一)关于持卡就医  自日起,参保人持社会保障卡就医、购药实行全市定点医疗机构直接联网即时结算。未申领或启用加载金融功能社会保障卡的人员,原劳动保障卡和居民医保卡可继续使用;原新农合人员可持过渡卡办理医保身份确认和费用结算。参保人持加载金融功能社会保障卡入院的,可以不出示居民身份证。  按照市政府有关部署和要求,加载金融功能的社会保障卡逐步取代定点医疗机构的"就诊卡",参保人在定点医疗机构实现就医、购药、防病"一卡通"。  (二)关于医疗保险"三个目录"  自日起,职工和居民社会医疗保险参保人执行统一的药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围。  基本医疗保险药品目录按通用名管理,除100mL以上含药大容量输液药品(不含诊断用药)和未列入药品目录的西药品种组成的复合药物外,药品通用名和剂型等与药品目录所列一致的品种在定点医药机构直接联网结算。市人力资源社会保障行政部门根据临床实际和基金使用情况适时对所列药品自负比例、最高限价、最高价格和限定支付范围等及药品目录的大容量输液药品、复合药物品种和定点医院的院内自制剂品种进行调整。  市人力资源社会保障行政部门根据临床实际和基金使用情况适时调整医疗服务项目目录、医疗服务设施范围的支付范围和支付标准。经物价部门新核定的医疗服务项目和医疗服务设施,市人力资源社会保障行政部门可在试行半年后,经专家论证,符合条件的纳入医疗保险支付范围。  (三)关于住院分娩医疗费  参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险的参保人,符合计划生育政策、在定点医疗机构住院分娩,凭青岛市社会保障卡、身份证、计划生育服务手册办理入院手续后,享受住院分娩报销待遇,支付标准分别为1000元/人和800元/人,医疗费总额达不到支付标准的,按实际医疗费支付。住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额,个人负担部分不纳入大病医疗保险和大病医疗救助范围。上述人员住院分娩有合并症的,住院分娩医疗费与合并症分别结算,治疗合并症发生的费用按照社会医疗保险住院待遇标准结算。  上述人员配偶符合《青岛市城镇职工生育保险办法》第十七条规定条件,且本人住院分娩医疗费报销金额低于其配偶应享受生育补助金标准的,由生育保险基金按规定予以补足差额。  (四)关于门诊大病  《办法》实施后,职工和居民社会医疗保险参保人按照统一的门诊大病病种范围和审批标准申办门诊大病资格。《办法》实施前原新农合已经审批、不属于社会医疗保险门诊大病病种范围内的门诊大病患者仍按原标准享受待遇,但不再审批新的相关病种门诊大病。  (五)关于大病医疗保险起付标准  2015年参保职工和参保居民大病医疗保险的起付标准,分别暂按15000元和20000元执行。  (六)关于大病医疗救助  职工和居民社会医疗保险参保人享受统一的大病医疗救助待遇,并在定点医药机构直接联网结算。  特药、特材准入实行竞争性谈判、政府采购。纳入救助的特药、特材品种每年根据资金运行情况和临床实际情况适时调整。市社会保险经办机构建立特药、特材责任医师备案制度,实行动态管理,有关情况定期向社会公布。  (七)关于单位补充医疗保险备案。  鼓励有条件的企业及非财政收支统管的事业单位建立补充医疗保险制度。补充医疗保险实施方案应由用人单位职工(代表)大会讨论决定,报当地人力资源社会保障行政部门。补充医疗保险费在工资总额5%以内部分,企业可以直接从成本中列支,由用人单位按照有关规定管理或委托商业保险机构管理。  五、关于新旧制度平稳过渡问题  (一)职工和居民社会医疗保险参保人均以日为限,此前发生的医疗费仍按原政策规定报销,此后发生的医疗费统一改按新政策规定报销。参保人医疗费跨日的,应分开结算,其住院医疗费按一次住院负担起付标准。  (二)原城镇职工医保和城镇居民医保参保人的医疗年度统一截止到日,自日起统一改按自然年度执行。参保人在2014医疗年度内发生的住院次数累加到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内发生的门诊大病医疗费合并到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内负担的统筹范围内费用和统筹范围外费用,分别合并到2015年度计算大病医疗保险和大病医疗救助的起付标准;在2014医疗年度内已经享受的住院和门诊大病报销待遇,不抵减2015年度报销额度。  (三)《办法》实施初期,原城镇医保和新农合定点医疗机构暂统一纳入社会医疗保险定点管理,再逐步按照相关文件进行规范管理。  六、本通知自日起实施,有效期至日。
如果您对该文件有疑问,可以通过方式咨询相关单位
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