买份保险求心安 做了心脏手术保险公司却不给赔
来源：半岛网-城市信报
原标题 [心脏搭支架保险不给赔(图)]
保险公司出具的理赔决定通知书
　　“当初，这张保单确实给了我很大的希望，但是如今它却让我无比绝望。”发出这样感慨的人叫隋军，是青岛的一名夜班出租车司机。　　隋先生三年前购买了一款寿险产品，去年年底，他突发冠心病做了心脏支架手术，然而，保险公司却“确认不属于理赔范围”，要单方面终止合同，并且只退回其中两年的保费。隋先生不能接受并欲将保险公司告上法庭 。　　A 怕万一购买保险，结果真出事了　　三年前，保险对他来说还没什么概念，他只记得那时，家里经常会出现一位满脸笑容的保险推销员来找母亲聊天，每次都是聊聊家常便开始推销保险产品，久而久之，他知道了保险的用处和这家保险公司。　　日，在业务员锲而不舍的沟通之下，老隋的母亲签下了一份保险合同，合同中对于人身、重疾、意外都分别给予保障，交的年数再多还可以返还养老金。为此，他们每年都需要支付6000元保费，并且最少要连交10年，母亲还贴心地把被保险人那栏写上了他的名字。老隋说，“其实知道后挺不愿意的，因为咱也不了解保险是什么，心里老是不踏实，怕被骗，母亲安慰说，不怕一万就怕万一，咱们都使使劲每年省下这6000块钱，万一真遇到点什么事情，起码还有个保障。”　　谁想到老隋母亲的“就怕万一”竟然发生了。2011年12月份，老隋突发严重冠心病住了院，医生做了检查并且填写了病历，询问病史时老隋迷迷糊糊回答了一番，医生最后的结论是需要立刻进行心脏支架手术。　　老隋说，当时家人一片慌乱，筹集住院医药费的时候，他和母亲就想起了这份保险，“那感觉真想溺水时身边出现了一个救生圈。”　　B 保险公司不赔偿还解除合同　　出院后，老隋在家调养了大半年，恢复差不多后，家人认真盘算了他住院期间的医药费，一共是5万多元，赶紧向保险公司递交了详细材料，等着合同里规定的12万元的大病赔付款下来。然而就在日，楼下的信箱里出现了这家保险公司青岛分公司给他邮寄了一封信，打开一看是张“理赔决定通知书”，他说，看完寥寥数行冷冰冰的字，他一下绝望了。　　通知内容简单来说有三条：保险公司不予理赔；终止合同；扣除了第一年所交的保费，只退两年保费。　　关于决定的理由，说明里这样写：“经审核，被保险人目前情况不符合保险合同约定的保险金给付条件，故歉难给付该险种项下保险金；同时，被保险人投保前已患病，而在投保时未书面告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《保险法》第16条约定，故处理决定如上。”老隋说，这之后，家人怕他再生气，瞒着他找过保险公司，但保险公司的回复是维持通知书中的决定。无奈，老隋找到了雅君律师事务所，律师杨琳萍给这家保险公司青岛分公司发了律师函 ，并一同前往公司协商过，然而工作人员的态度是：“不解释，我们是工作人员，没有权利做出回应。”　　老隋经常拿着保险公司寄来的这张理赔决定通知书一遍遍研究，他不明白为什么等来的是这个结果？　　老隋这边的说法　　―记者看了一下这份决定书，从其中的内容可以看出，保险公司做出拒赔等一系列决定的理由有二：第一，是老隋的病不符合保险金给付条件，第二是老隋投保前已患病。而在老隋看来，这些理由莫名其妙，“我明明白白签的合同投的保险，他们怎么能说不赔偿就不赔偿？”　　老隋说，“医院和社保都已经认定是大病了，可他们偏偏说这个手术没开胸，不算是大病，难道技术进步了可以通过微创手术来解决，就不是大病了？那为了满足他们大病的条件，我是不是要通过开胸手术的方式才可以获得保险的赔偿？”　　关于我投保时是否患病的事，具体是有没有患病，我并不敢百分百确认，但我敢确定的是在签合同的时候，我是不清楚的，最重要的是保险法也有规定在投保人交2年保费后，不可以随意解除合同。　　记者找到了当时办理老隋保险的保险公司业务人员，她也颇有不解：“隋先生的事情发生后，我也一直在研究这几个争执不下的问题，站在客户的角度说，到底算不算大病我也并不是非常专业，但如果因为被保险人采取了不同的治疗方式就认定排除在大病的范畴外，应该是不成立的。”　　另外，代理律师杨琳萍也表示，对于保险公司所说可以与投保人解除合同，我个人认为有失偏颇。　　保险公司的说法　　―在保监局及保险行业协会两个部门监督之下，保险公司也做出了书面的回函，内容如下：　　信访人隋军于日以自己为被保险人投保智赢人生保险12万元，附加智赢重疾险12万元，年交保费6000元，共计交保费3次，保费合计18000元。　　2013年1月份，信访人申请重大疾病险理赔，其提交日至日因“脑梗死、高血压病3级、2型糖尿病”以及日至日因“冠心病、心绞痛、心功能2级、高血压3级、2型糖尿病”在解放军401医院住院的病历材料。经评估审核，被保险人目前病情不符合我公司附加智赢重疾险赔付范畴；客户在投保20天后即住院治疗，经核实，其在投保前患高血压病且药物治疗，在投保时未如实告知，该未告知事项严重影响我司承保决定。按照保险合同及保险法相关规定，公司做出拒付重大疾病保险金并解除保险合同的处理决定。　　被保险人目前身体状况未达到条款约定的重大疾病标准，且投保时存在未如实告知情况，公司做出拒付重大疾病保险金并解除保险合同的处理决定，考虑客户日确诊脑梗后又交了12000元保费，该部分保费为发生事故之后所交，公司可正常退还。　　争执焦点　　收到保险公司的书面回复后，记者再次联系了这家保险公司青岛分公司客户服务部申华，就具体有争论的问题进行了采访，并附上投诉人及代理律师的说法。　　1　　被保险人是否符合保险金给付条件？　　被保险人：目前，医院以及社保都认定心脏冠状动脉支架属于大病，保险公司以没开胸不是大病为由拒赔不合理。　　保险公司：支架在我们看来是一种检查手段，并不属于我们保险范围之内，不存在治疗方式之说。另外，关于医院和社保，医院在病情认定的可信度上我不想评价，社保范围比较广，不能相提并论，当时客户来咨询的时候，就告知过客户不属于我们的理赔范围。　　2　　被保险人签合同前是否已经患病？　　被保险人：保险公司的理由是病历上医生标注有高血压史，我自己不敢保证没有，但我确认自己不知道有这个病，而且也从没吃过相关的药物。　　代理律师：诉讼行为中有“谁主张谁举证”的规则，原告没有证据证明自己有无病史，但被告保险公司提出，他们也应该拿出可靠证据。目前来说，我们看到的对他们有利的材料只是医生的一张病历，然而，当时是医生询问而不是检查得出的结论，原告在无意状态下做出的回复，并非事实；第二，这份病历是2011年，也就是说在2010年签订合同后出具的病历。　　保险公司：还有一份病历是2010年，也就是我们签合同20多天以后，并且在病历上也标明了，有高血压病史的资料，并非刚刚患病。　　3　　保险公司能否单方面停止合约？　　被保险人：退一万步说，他不认可我的大病理赔，我有这个病史，那这个保险公司也没有权利单方面解除合同，合同里除了大病外还有意外伤害、身故保险金，他们怎么保证承保的这些内容不会发生？　　代理律师：保险法规定，在投保人交保费2年后，保险公司没有权利停止合约。　　保险公司：《保险法》第16条规定，客户应该对身体状况做如实告知，如无告知，保险公司有权利解除合同。关于两年不能停止合同之说，被保险人在日的病历就标明了有病史，那时签合同并未到两年。　　对于隋先生投诉的问题，保险公司会继续与他协商，看能否有更好的解决办法，而对于解决结果，保监局及保险行业协会将继续监督。　　文/图 记者 丁辉 李冰
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客服邮箱：投保人不履行如实告知义务,保险人有权解除合同--《人民司法》2008年02期
投保人不履行如实告知义务,保险人有权解除合同
【摘要】：【裁判要旨】基于人身保险合同保险标的之特殊性,订立保险合同必须以诚实信用为原则,如实告知义务则是基于诚实信用原则而为投保人设定的法定义务。保险法第十七条对投保人的如实告知义务进行了明确规定,投保人如在订立保险合同时故意将关于保险标的的重要事实,即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实加以隐瞒,保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,而且有权不退还保险费。此时,保险公司的免责并不属于合同中特别约定的某些免责范围内,而是投保人违反法定的如实告知义务而导致解除合同的直接法律后果。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：D922.284【正文快照】：
[案情] 原告:郑群娣。 被告:中国人寿保险股份有限公司珠海分公司(以下简称人保珠海公司)。 日,郑群娣的丈夫韦德明作为投保人与人保珠海公司签订康宁定期保险合同,该合同由保险单及所附条款、声明、批注、批单以及与合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书及其
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