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近日，记者从市卫生局新农合办获悉，根据我省出台的《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》，我市新农合大病保险10月1日正式启动。什么是新农合大病保险？如何报销？带着疑问，记者采访了市卫生局党组成员、副局长程保庄。
　　记者：什么是新农合大病保险？
　　程局长：新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。
　　记者：启动新农合大病保险的基本原则有哪些？
　　程局长：一是健全机制，统筹推进。引入商业保险机构承办新农合大病保险，充分发挥新农合基本医疗保障与大病保险的协同互补作用，加强制度之间的衔接，完善新农合大病保障机制。
　　二是统一方案，即时结报。新农合大病保险实行省级统筹，全省统一资金管理、统一补偿政策、统一组织实施，在省级新农合管理信息系统统一增加大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能。对符合补偿条件的参合患者，大病保险与新农合基本医疗同步实行即时结报和提供“一站式”服务。
　　三是收支平衡，保本微利。科学测算，规范运作，合理制订大病保险补偿方案，合理控制商业保险机构盈利率，最大限度提高资金使用效益，控制资金风险，实现商业保险机构保本微利运作。
　　记者：新农合大病保险报销资金来源和人均额度、统筹层次？
　　程局长：新农合大病保险资金由新农合基金支付，不再额外向农村居民收取费用，并根据新农合筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病保险筹资水平，2014年筹资标准为14元。新农合大病保险实行省级统筹，以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金，提高资金使用效率，增强大病保险资金抗风险能力。
　　记者：新农合大病保险关于哪些人、哪些费用可以报销？
　　程局长：新农合大病保险保障对象为全市当年参合人员；筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。
　　保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用，以下费用不纳入保障范围：
　　1.超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围以外的药物费用；
　　2.《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用；
　　3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用；
　　4.按病种付费及重大疾病病种超出限额（定额）标准应由医疗机构承担的费用；
　　5.意外伤害患者医疗费用。
　　记者：新农合大病保险的补偿标准和保险年度是什么？
　　程局长：1.起付线、补偿比例及封顶线。2014年度，大病保险起付线为1.5万元，1.5~5万元（含5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万元~10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度内补偿封顶线为30万元。在省外住院的参合患者，经新农合补偿后，其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用，纳入大病保险补偿范围。年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只支付一次新农合大病保险起付线。起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。
　　2．保险年度。新农合大病保险与新农合运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。
　　记者：新农合大病保险什么时间启动？
　　程局长：日起全面启动新农合大病保险工作。日至9月30日期间发生的合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补偿范围，住院参合患者可到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。
　　记者：新农合大病保险的资金如何管理与拨付？
　　程局长：新农合大病保险资金是新农合基金的重要组成部分，除按规定盈利率扣除商业保险机构的盈利外，只能用于对参合住院患者医疗费用的补偿，实行收支两条线管理，专账核算，封闭运行，分季度预付，年终结算。
　　商业保险机构依据财务管理有关规定，设立新农合大病保险资金账户。省财政部门根据新农合经办机构申请，分季度将新农合大病保险资金预拨给商业保险机构，年终统一结算。
　　记者：新农合大病保险怎样报补（补偿手续、补偿地点）？
　　程局长：商业保险机构服务网点通过省级新农合管理信息系统为参合患者进行补偿费用结算。商业保险机构在各统筹地区设置至少一个服务网点，为省外住院及省内非即时结报参合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务人员提供“一站式”结算服务。
　　参合患者住院就医，合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机构服务网点办理补偿手续。
　　10月1日起，在新农合跨区域即时结报医疗机构出院的参合患者，符合新农合大病保险补偿条件的，与基本医疗一起在医疗机构同步实行即时结报，大病保险补偿费用由定点医疗机构垫付。对符合大病保险补偿条件的参合患者，跨区域即时结报定点医疗机构应同时打印大病保险补偿结算票据。定点医疗机构每月定期将大病保险补偿患者费用信息形成《新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单》，连同大病保险补偿结算票据（第三联），与所在地相应商业保险机构指定的服务网点结算大病保险补偿费用。
　　今年1月1日至9月30日出院的参合患者、10月1日后非即时结报出院患者，经新农合基本医疗补偿后，个人合规自付医疗费用超过1.5万元的，可于10月8日后到参合地商业保险机构服务网点或新农合经办机构提交大病保险补偿申请，并提供身份证及复印件、合作医疗证及复印件、新农合基本医疗补偿结算单、银行卡或存折复印件等大病保险补偿结算所需材料。商业保险机构服务网点按规定对参合患者提交的新农合大病保险补偿申请材料进行审核，对符合大病保险补偿条件的患者，及时办理补偿手续。对符合大病保险补偿条件，但未提交补偿申请的，要及时告知参合患者提交大病保险补偿申请，确保2015年6月底前，全部完成2014年度大病保险补偿工作。
　　下面，根据单次住院、多次住院和省外住院三种情况举例说明：
　　案例一：单次住院达到大病保险报销情况
　　参合住院患者张××，于2014年因病在省级某医院住院治疗，医疗总费用40.5万元，新农合政策范围内费用36.36万元，新农合补偿后合规自付医疗费用：16.36万元。其大病保险补偿费用：（）×50%+（00）×55%+（000）×65%=86340（元）。
　　案例二：多次住院达到大病保险报销情况
　　参合住院患者张××，于2014年3月第一次在县级医疗机构住院医疗费用6800元，新农合政策范围内医疗费用6500元，第二次在市人民医院住院医疗费用15000元，新农合政策范围内医疗费用13000元，第三次在省级医院住院医疗费用45000元，新农合政策范围内费用41000元。三次住院新农合报销后累计合规自付医疗费用达到22850元，超过15000元。
　　其大病保险补偿费用：（）×50%=3925（元）。
　　案例三：对于在省外住院的参合患者报销情况
　　参合住院患者张××，于2014年在省外医院住院医疗费用96000元，新农合基本医疗按30%进行保底补偿28200元，自付医疗费用67800元，合规自付医疗费用6=33900元。
　　其新农合大病保险补偿费用：（）×0.5=9450（元）。
　　记者：周口市新农合大病保险承办机构是哪家、报销点设置?
　　程局长：经河南省卫生计生委公开招标方式确定了中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，周口市新农合大病保险具体由中国人寿保险股份有限公司周口分公司承办。在周口市城区设置4个新农合大病保险报销点，各县农合办设置一个独立窗口作为新农合大病保险报销点。周口市卫生局与中国人寿保险股份有限公司周口分公司已于10月24日召开了协调会。
　　记者：目前哪些医院已启动新农合大病保险报补工作?
　　程局长：市级直补医院如周口市中心医院、周口市中医院、周口协和骨科都已开通大病保险报补。
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参加农合大病保险 把钱交到哪里？
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Haoxiana, All Rights Reserved2015年我国全面推行城乡居民大病保险制度最新消息
> 2015年我国全面推行城乡居民大病保险制度最新消息
2015年我国全面推行城乡居民大病保险制度最新消息
&&&&来源:社保频道
　　广东甘肃安徽等地已完成大病医保试点&& 大病保险全覆盖 制度设计来护航
　　步入2015年，广东、甘肃、安徽等地已开始全面推行城乡居民大病保险制度。根据《政府工作报告》的部署，今年城乡居民大病保险制度将全面实施。如何做好制度设计，构建稳定的筹资渠道，与现有医保体系协同发力，让百姓敢看大病，防范因病致贫、返贫现象的发生，将成为全面推进大病医保必须解决的问题&
　　随着国人慢性病、重病发病率的增加，很多家庭为支付医疗费用承受巨大经济压力，呼唤城乡居民医保体系从&保中病&向&保大病&倾斜的声音日益强烈。今年的《政府工作报告》提出，2014年，我国实现城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。2015年要全面实施城乡居民大病保险制度。
　　目前，广东、甘肃、安徽等地已结束试点工作，开始全面推行城乡居民大病保险制度。业内专家指出，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要挑战，需在推进中进一步完善制度设计。
　　防范因病致贫的利器
　　2012年8月，保监会等6部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对于基本医保不能报销的合规医疗费用，可以再报销至少50%，并不额外增加个人所缴纳的保费。保监会披露数据显示，截至2014年底，16家保险公司在全国27个省份的2000多个县开展大病保险，覆盖人口达7亿人。在各地具体执行中，大病医保并非简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力进行对比，判定是否会因病致贫、返贫。
　　&&大病&与&小病&是相对的概念，并非只有大病医保才能治大病。实际上，包括职工医疗保险、城居保、新农合等，都可以保大病。&中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵对《经济日报》记者解释说，由于基本医疗保险有一个封顶线，超出这个封顶线后，参保人就可能遇到支出困难。作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，大病保险制度有利于化解重特大疾病的风险，防止&因病致贫&现象发生。
　　在北京市卫生计生委主任方来英看来，大病保险制度是一项真正缓解群众因病致贫的政策。以北京市为例，2014年建立了大病保险制度，截至9月底，北京市各区县完成大病保险筹资近1.24亿元，共计补偿15471人。
　　&大病是城乡居民因病致贫、因病返贫的重要原因。加快推进大病保险制度全覆盖，也是全面建成小康社会、提升人民群众幸福指数的应有之义。&浙江省人力资源和社会保障厅厅长吴顺江认为，要将推进大病保险制度全覆盖列入解决民生问题实事中，并在尽可能短的时间内全面推进。
　　稳定筹资渠道很关键
　　业内专家表示，在城乡居民医保基金&满负荷&运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大，压力不容乐观。同时，医疗费用快速增长给大病医保基金的可持续性带来挑战。
　　中国医学科学院皮肤病研究所病理科主任孙建方认为，全面开展城乡居民大病保险，适当提高筹资标准是必要的一步。既要普遍提升医疗保障支付的比例和范围，又要逐渐缩小城乡居民、不同群体在医疗保障中的差距，缓解老百姓生大病后负担过重的后顾之忧。
　　褚福灵介绍说，大病保险模式在实施过程中的一些问题，需要引起重视。一方面，城乡居民大病保险仍属于基本医疗保障范畴，缺乏与之相衔接的补充健康保险;另一方面，城乡居民大病保险资金来源主要是基本医保基金的结余。长期来看，由于各地筹资能力不同，大病保险的可持续发展还需要国家建立长期稳定的筹资机制。
　　&完善城乡居民重特大疾病保障机制，应构建基本保险、补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系,共同发力化解大病风险。&褚福灵说。
　　此外，世界银行高级卫生经济专家张硕认为，各地在执行政策的过程中，应建立稳定的财政投入预算机制，先试点，再扩大范围。在推进大病保险工作的同时，也要同步推进医药、医疗等方面改革，加大对医疗费用的监控，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格控制。
　　统筹城乡医保的先行者
　　&由于现行城乡居民医保分为城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两种，在多数地区两种居民医保并未实现统筹，导致医疗保险制度存在城乡差异，对行政管理效率提高、人力资源的流动造成不利影响。因此，正在规划中的大病保险应率先实现城乡统筹，作为城乡医保体系合并的&先行者&。&老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙说。
　　2014年，全国多地结合本地实际情况，开展了统筹城乡医疗保障的探索实践，省级层面，现已有天津、重庆、青海、宁夏、山东、浙江、广东、新疆生产建设兵团等8个省份基本实现了城乡医保统筹。
　　此外，记者了解到，2014年，浙江省在整合全省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，在全国率先将参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员，统一纳入大病保险制度范围。
　　谢子龙建议，目前各地大病医保普遍处于制度设计或试点阶段，各地可以大病医保制度为契机，实现覆盖城镇居民和农村居民的统一的大病统筹制度，然后逐步推动城镇职工与城镇居民的大病医保统筹，最终实现覆盖城乡所有人群的大病医保统筹制度。在大病医保统筹时，应实现筹资标准、医保待遇一致，使不同身份的参保人员享受到相同的保障。
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业内人士解读2015年社会医疗保险待遇享受政策
　　“新的社会办法实施后，参保人员可以享受哪些待遇？”10月17日，本报对业内人士结合实际案例解读《青岛市社会医疗办法》进行了报道，而后不少读者拨打本报热线询问政策变化后可以享受的待遇，为此，记者详询了平度市人社局副局长张明波，他告诉记者，社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、保险待遇和大病医疗救助待遇。据介绍，三项待遇合计，参保人年最高保障额度普遍提高10万以上，年最高保障额度达90多万。　　案例一：　　王女士拨打本报热线咨询：新的社会医疗保险办法实施后，参保人员可以享受哪些待遇？　　答：社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇。一个年度内，职工和居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为 20万元和18万元；大病医疗最高支付限额为 60万元；大额救助最高支付限额为 10万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。　　案例二：　　“我多年来一直参加新农合，身体不好，经常住院，并且办理了大病门诊。如果我明年参加居民医保，请问住院和大病门诊还有起付线吗？”　　答：基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为 200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。　　案例三：　　“我退休八年了，听说医疗保险在住院报销方面出了新政策，是吗？”　　答：是。城镇职工参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上，年度累计在4万元以下的部分，在退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%，退休(职)后支付比例分别为95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，退休(职)前统一支付比例为 95%，退休(职)后统一支付比例为97%。　　案例四：　　“我是新安苑小区的老王，今年53岁了 ，2015年我可能要住院进行心脏病手术治疗。请问住院费报销比例是多少？”　　答：居民社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为 90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，支付比例提高5个百分点。　　案例五：　　“我父亲、母亲分别参加了职工医保和居民医保。两人前几年身体不好，都办理了门诊大病。想问一下2015年社会医疗保险门诊大病的报销比例是多少？”　　答：参保人一个年度内在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：　　(一)职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90% 、88% 、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%；　　(二)居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为 75% 、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。　　案例六：　　周女士和她的对象分别参加了职工医保和新农合，询问2015年在门诊看病拿药还能报销吗？　　答：参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：　　(一)职工社会医疗保险参保人，支付比例为60%，一个年度内最高支付1120元；(二)居民社会医疗保险参保人，一档缴费的成年居民支付比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。　　周女士可以按照职工医保享受待遇，其对象可以按照居民医保享受待遇。　　案例七：　　“我父亲患有高血压脑梗塞多年，每年治疗花钱不少。听说新的社会医疗保险办法还有大病救助，能给介绍一下详细政策吗？”　　答：参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用；(三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。　　符合上述规定范围的医疗费用，由大病医疗救助资金按照以下标准支付：　　符合第(一)项的医疗费用纳入特药特材救助，支付比例为70%；符合第(二)、(三)项的医疗费用以及第(一)项个人按照比例负担的医疗费用纳入大额救助。大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。　　案例八：　　“我是参加新农合的，明年参加居民社会医疗保险后，原来的新型农村合作医疗卡还能不能用？”　　答：原来的新农合卡将不能使用。市门将协调负责制发卡的银行，在日前为参保人员及时制发“青岛市社会保障卡”，保证参保人员就诊使用。　　平度市“青岛市社会保障卡”的制作、发放和日常运行维护等经办服务工作，由市社会保险经办机构委托社会保障卡合作银行具体承办。有关这方面的业务，参保人员可拨打市政务服务热线电话12345和发卡银行客户服务热线电话((,)：95588；(,)：95599；(,)：95566；(,)：95559；青岛银行：96588；(,)：95533)进行联系。　　目前，《办法》还有许多配套的规定尚未正式出台。广大参保群众如果有需要咨询的事情，可以拨打如下咨询电话：平度市职工医疗保险管理中心：369172。平度市农村合作医疗管理中心：360760。另外，也可以登录平度市人力资源和社会保障局网站，网址：http://www./，在“政策法规”板块查阅相关政策。 本报记者 张雪松 通讯员 吕丽萍
（责任编辑：HN666）
10/23 01:1510/23 00:2210/17 08:2409/22 13:24
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