关节囊外间接复位及锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折33例　
作者单位：(江西省高安市人民医院， 江西 高安 330800)【关键词】& 间接复位;肱骨;骨折;锁定钢板;内固定
肱骨近端骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的4%～5%[1]，骨折类型不同治疗方法及预后也不相同，对于移位明显的骨折脱位者多需手术治疗。传统的切开复位内固定如张力带、三叶草或t型钢板固定等具有剥离广泛、血运破坏大和固定不牢固等缺点，影响患者早期功能锻炼。我科采用经关节囊外间接复位及锁定钢板内固定材料置入治疗肱骨近端、、型骨折33例，取得满意的疗效。现报告如下。
　　1 对象和方法
　　1.1 对象 我院2006年1月至2008年12月采用经关节囊外间接复位及锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折33例，男15例，女18例，年龄38～81岁，平均67.1岁。neer[2]分型：型骨折10例，型14例，型9例，患者均经x线片确诊，伤后至来诊时间1～3 d，平均1.5 d。
　　1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，将患者置于沙滩椅体位，患肢用扶手支撑，铺巾后患肢可以在术中自由活动，能满足术中前后位和腋位的透视。采用三角肌间隙胸大肌入路，三角肌内缘纵型小切口，将头静脉连同少量三角肌拉向内侧，并注意保护。显露肱骨近端，避免剥离骨膜，清除血肿。尽量保护关节及肩袖组织血运，复位时，先让助手牵引患肢，或使用单齿拉钩肱骨干部的骨折处向下牵引，此时肱骨近端骨折部位与肱骨干之间出现一个空间，可以使用小型骨膜剥离器通过此空间伸入肱骨头下方，撬拨肱骨头骨块，在c臂x光机透视下确认复位后，用2～3枚克氏针将肱骨头骨块临时固定在肩胛盂上。选择适当长度的肱骨近端锁定钢板，安置于肱骨大小结间沟后侧，钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm。先用3.5 cm皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干，在钢板近端安装带螺纹的钻头导向器，在其引导下，向肱骨头固定锁定螺钉4枚，注意螺钉长度不应穿过关节面，然后再锁定肱骨干，骨质疏松明显或骨折粉碎程度高予以自体髂骨填支撑，对于肩袖破裂撕脱者，用1条1号可吸收缝合线缝到小结节的肩胛下肌附着点，2条1号可吸收缝合线分别缝在大结节的冈上肌和小圆肌附着点，将上述3条可吸收线打结固定于接骨板的缝合孔上，间接复位大小结节。c臂x光机透视下活动肩关节灵活，骨折复位佳，内固定可靠，放置负压引流，逐层闭合切口。术后屈肘90&悬吊胸前固定。
　　1.3 术后处理 术后第2天拨引流管，第2天开始耸肩运动，第3天适量肩关节被动活动，如被动摆动锻炼，不允许内外旋转活动，防止患肩脱位;2周后允许患者做头顶牵拉绳索等主动、被动锻炼;1个月后进行爬墙锻炼。锻炼应注意循序渐进，并定期复查x线片。
　　2 结 果
　　术后x线片显示，骨折对位对线均良好，钢板螺钉位置未偏移。neer评分：优16例，良11例，中3例，差1例，优良率为81.8%。术后10～14 d切口拆线，均为一期愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.5个月。33例患者术后内固定物无腐蚀、松动、断裂，无切口感染，无排斥反应。
　　3 讨 论
　　肱骨近端骨折粉碎程度增加，骨折后肱骨头的血运遭破坏，肱骨头坏死率高。我们使用关节囊外间接复位技术，经c臂x光机透视下，采用小切口撬拨复位，基本上不需要对关节囊作剥离，肩袖止点得以保存，减少肱骨头坏死率，减少肩关节粘连的机会。
　　肱骨近端骨折多为老年患者，其骨质较疏松，易发生螺钉松动。张长青等[3]指出，锁定钢板在治疗肱骨近端骨折具有较高的优越性。肱骨近端锁定钢板锁定设计具有多角度稳定性。戚珊红等[4]对成角锁定钢板治疗肱骨干骨折的生物力学研究认为，近端的螺钉孔的锁定成角设计，钢板与螺钉孔成一定角度，同时螺钉孔依次相互交错，使钢板与螺钉之间具有成角稳定性，使螺钉与钢板对于肱骨头有良好的支撑使用。其次，传统的钢板最近端的两枚螺钉垂直于钢板，而锁定钢板锁定螺钉方向是向上约10&，这可以使术者将钢板放置得比普通钢板更低一些，减少在肩部外展时钢板进入肩峰下间隙导致肩峰下撞的可能性。再次，传统的钢板固定在皮质骨上的压力造成接骨板下皮质骨血运障碍，而锁定钢板不要求完全贴附骨皮质，对接骨板下骨皮质血流影响降到最低限度，有利于骨痂形成[5]。还有，肱骨近端锁定钢板有缝合孔设计，对于型或型骨折，多数伴大小结节的骨折移位，故术中可将骨块通过钢丝或丝线固定于钢板的缝合孔上，有利于大小结节复位及术后对抗肌肉拉力。
　　应用体会：(1)先要对骨折进行详细的影像学检查，包括不同角度的x线检查，有条件的行ct三维重建，使术者对骨折的类型有所了解，以便顺利完成手术。(2)必须重视植骨，特别是骨质疏松明显、骨折粉碎程度高、骨折骨不连的患者。(3)术中要重视肩袖操作的修复。ko等[6]认为，肌肩袖修复得好坏决定肱骨近端骨折治疗的近期疗效，对附着于骨折线的软组织与关节囊，应尽可能保留。肱骨近端锁定钢板的缝合孔设计，有利于修复肩袖、关节囊和小骨折块的重建。(4)手术治疗复杂肱骨近端骨折的目标，必须是在不破坏血供的前提下解剖重建，术中尽量避免过多剥离软组织以保护血运，最大限度恢复骨与关节的生物力学环境。(5)保证骨折良好复位，尤其关节内骨折及关节脱位的解剖复位很重要。(6)正确选择标准螺丝钉与加压螺丝钉，进行适宜的锁定内固定术，钻孔必须经钻头导向器进行，以免破坏钢板上的针孔螺纹而丧失锁定功能，肱骨头至少需要3枚锁定螺钉，近端肱骨干至少要4枚皮质螺钉固定，才能保证坚强固定。(7)注意术后肩关节的功能锻炼。早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早的功能锻炼也是肱骨近端骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施。
摘自：　　
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关节镜下应用可吸收螺钉和钢板悬吊固定两种方法重建膝关节交叉韧带的临床对比研究
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